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carpetas familiares

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LA PAZ Año: ___________________________________ SEDES: ___________________________ Red de Salud: ____________________________________ Municipio: ___________________________________ Establecimiento: ____________________________________ Ambito Geográfico: ________________________ Urbano: _____ Rural: _____ Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito: ____________________________ Número de Carpetas Revisadas: _____________ Revisadas: _________________________ Número de instrumentos utilizados: ____________________________ CARPETAS FAMILIARES I. DATOS GENERALES (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTALRELACION Idiomas Hablado AYMARA 0 0 QUECHUA 0 CASTELLANO 0 0 0 Materno AYMARA 0 0 CASTELLANO 0 QUECHUA 0 0 0 Kilometros < 1 0 0 1-Feb 0 2-4 0 >4 0 Tiempo a pie < 30 minutos 0 0 30 - 50 minutos 0 1 - 2 horas 0 >2 horas 0 < 30 minutos 0 0 30 - 50 minutos 0 1 - 2 horas 0 AYMARA 0 Auxiliar en enfermeria 0 0 Licenciado(a) en enfermeria 0 Médico(a) 0 IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTALRELACION A. Tipo de vivienda 1. Vivienda individual 0 0 2. Departamento 0 3. Cuartos o habitaciones sueltas 0 4. Choza/Pahuichi/casa rústica 0 5. Ambiente no destinado para habita 0 1. Propia 0 0 2. Anticrética 0 3. Alquiler 0 4. Cuidador remunerado 0 5. Otros 0 1. Una o dos personas 0 0 2. Tres 0 3. Cuatro 0 4. cinco 0 5. Seis o más 0 IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTALRELACION D. Abastecimiento de agua 1. Agua por cañería 0 0 2. Pileta pública 0 3. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna 0 4. Acequia/río 0 5.Charcos/ Atajados/Curichi 0 E. Eliminación de excretas 1. Servicio higiénico en domicilio 0 0 2. Servicio higiénico público 0 3. Letrina 0 4. Pozo ciego 0 5. Aire libre 0 F. Manejo de Basura 1. Recojo domiciliario 0 0 2. Basura enterrada 0 3. Calle/campo abierto 0 4. Quemado 0 5. Río/Quebrada 0 G. Ingreso Familiar 1. Le permite ahorrar 0 0 2. Satisface necesidades 0 3. Satisface necesidades básicas 0 4. A veces no alcanza 0 5. Insuficiente 0 0 0 3. Consumo diario de frutas y verdur 0 4. Consumo diario de aceite 0 5. Consumo diario de sal yodada. 0 1. Universitaria 0 0 2. Técnico 0 3. Secundaria 0 4. Básica 0 5. Sin Instrucción 0 Rango de riesgo Bajo 28 a 61 puntos 0 0 Medio 62 a 126 puntos 0 Alto 127 a 165 puntos 0 V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTALRELACION Nro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA 0 0 Menores de 5 años 0 0 Mujeres embarazadas 0 Mayores de 60 años 0 0 Habito de Fumar 0 Obesidad 0 Sedentarismo 0 Alimentación no adecuada 0 Promiscuidad 0 Consumo excesivo de alcohol 0 Consumo de drogas 0 Higiene personal no adecuada 0 Riesgos laborales 0 Otros 0 0 Lepra 0 Enfermedad de Chagas 0 VIH / SIDA 0 Leishmaniasis 0 hepatitis 0 Otras 0 Neoplasmas malignos 0 Diabetes mellitus 0 Hipertensión arterial 0 Asma 0 0 0 0 Insuficiencia renal crónica 0 Desnutrición crónica 0 Otras 0 Discapacidad Intelectual 0 Fisica 0 Sensorial 0 Multiple 0 <5 MASCULINO FEMENINO 5-9 MASCULINO 0 0 FEMENINO 0 10-19 MASCULINO 0 FEMENINO 0 20-29 MASCULINO 0 FEMENINO 0 30-59 MASCULINO 0 FEMENINO 0 60 o + MASCULINO FEMENINO <5 MASCULINO 0 0 FEMENINO 0 5-9 MASCULINO 0 FEMENINO 0 10-19 MASCULINO 0 FEMENINO 0 20-29 MASCULINO 0 FEMENINO 0 30-59 MASCULINO 0 FEMENINO 0 60 o + MASCULINO 0 0 FEMENINO 0 <5 MASCULINO 0 FEMENINO 0 5-9 MASCULINO 0 FEMENINO 0 10-19 MASCULINO 0 FEMENINO 0 20-29 MASCULINO 0 FEMENINO 0 30-59 MASCULINO 0 FEMENINO 0 60 o + MASCULINO 0 FEMENINO 0 <5 MASCULINO 0 FEMENINO 0 5-9 MASCULINO 0 FEMENINO 0 10-19 MASCULINO 0 FEMENINO 0 20-29 MASCULINO 0 FEMENINO 0 30-59 MASCULINO 0 FEMENINO 0 60 o + MASCULINO 0 FEMENINO 0 VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTALRELACION Violencia intrafamiliar 0 Tabaquismo ACTIVO 0 PASIVO 0 Maltrato infantil 0 Consumo excesivo de alcohol 0 Consumo de drogas 0 VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTALRELACION Funcional 0 0 Disfuncional 0 VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTALRELACION Sin problema de salud 0 0 0 0 IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTALRELACION Ayuda Educativa 0 Ayuda Terapéutica 0 Ayuda Comunitaria 0 X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTALRELACION Residencia temporal Sí 0 0 No 0 Lee Sí 0 0 0 No 0 No Corresponde 0 Escribe Sí 0 0 0 No 0 No Corresponde 0 Nivel de instrucción Primaria sin concluir 0 0 0 Primaria concluida 0 Secundaria concluida 0 Técnico concluido 0 Universitario concluido 0 Ocupación <14 0 14 o + 0 <14 14 o + 0 <14 14 o + 0 <14 0 14 o + 0 <14 0 14 o + 0 <14 0 14 o + 0 <14 0 14 o + 0 <14 0 14 o + 0 <14 0 14 o + 0 <14 0 14 o + 0 <14 0 14 o + 0 <14 0 14 o + 0 <14 0 14 o + 0 <14 14 o + 0 <14 14 o + 0 Sí 0 0 No 0 No corresponde 0 XI. MEDICINA TRADICIONAL(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTALRELACION Siempre 0 0 A veces 0 Nunca 0 XII. NACIMIENTOS(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL Sexo Masculino 0 Femenino 0 Parto Dentro Establecimiento 0 Fuera Establecimiento 0 Atendido por Personal establecimiento 0 Partera 0 Familiar 0 ¿Tiene certificación de nacimi Sí 0 No 0 XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL Defunciones por mes Enero 0 Febrero 0 Marzo 0 Abril 0 Mayo 0 Junio 0 Julio 0 Agosto 0 Septiembre 0 Octubre 0 Noviembre 0 Diciembre 0 Nro. de Defunciones Institucional 0 No institucional 0 Neonatal (< 28 días) 0 Con Certificado de Defunción 0 Otorgado por Médico 0 Autoridad 0 Otro 0 Sin Certificado de Defunción 0 XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL Causa Probable IRAs 0 EDAs 0 Embarazo/ Parto/ Puerperio 0 Malaria 0 TB 0 Corazón 0 Cáncer 0 Accidente de Tránsito 0 Accidente Laboral 0 Homicidio 0 Suicidio 0 Intoxicaciones 0 Mordedura de Ofidios 0 Desconoce /No Sabe 0 Otras 0 FIRMA DEL RESPONSABLE Distancia y tiempo desde la vivienda hasta el establecimiento de salud Tiempo en movilidad Cargo del Responsable de llenado B. Tenencia de Vivienda C. No. de personas / cuarto H. Consumo diário de alimentos I. Nivel de Instrucción de la madre Problemas de salud Factores de riesgo Enfermedades Transmisibles Problemas de salud Enfermedades No Transmisibles Grupo de Riesgo I Grupo de Riesgo II ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DEL GRUPO DE RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE CLARO. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN NIÑOS MENOREES DE 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO Grupo de Riesgo III Grupo de Riesgo IV Con problema de salud a predominio de: SE PINTARA DE COLOR CELESTE CUANDO COINCIDAN EL NUMERO DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA MENOS LOS MENORES DE 5 AÑOS QUE ENTRA EN EL GRUPO QUE NO CORRESPONDE ( EN LAS CASILLAS DE LEE Y ESCRIBE) Y MENOS LO ANALFABETOS QUE ENTRA EN EL GRUPO DE (NO LEEN Y ESCRIBEN) Contribuye a la economía familiar Recurre a la Medicina Tradicional

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Encuestas para recolección de datos en poblaciones rurales

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S 1LA PAZAo:___________________________________SEDES:___________________________Red de Salud:____________________________________Municipio:___________________________________Establecimiento:____________________________________Ambito Geogrfico:________________________Urbano:_____Rural:_____Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito:____________________________Nmero de Carpetas Revisadas:_____________Revisadas:_________________________Nmero de instrumentos utilizados:____________________________CARPETAS FAMILIARESI. DATOS GENERALES (F)1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950SUB TOTALRELACIONIdiomasHabladoAYMARA00HabladoQUECHUA0HabladoCASTELLANO0Hablado0Hablado0MaternoAYMARA00MaternoCASTELLANO0MaternoQUECHUA0Materno0Materno0Distancia y tiempo desde la vivienda hasta el establecimiento de saludKilometros< 100Kilometros1-Feb0Kilometros2-40Kilometros>40Tiempo a pie< 30 minutos00Tiempo a pie30 - 50 minutos0Tiempo a pie1 - 2 horas0Tiempo a pie>2 horas0Tiempo en movilidad< 30 minutos00Tiempo en movilidad30 - 50 minutos0Tiempo en movilidad1 - 2 horas0Tiempo en movilidadAYMARA0Cargo del Responsable de llenadoAuxiliar en enfermeria00Licenciado(a) en enfermeria0Mdico(a)0IV. DETERMINANTES DE SALUD (F)1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950SUB TOTALRELACIONA. Tipo de vivienda1. Vivienda individual002. Departamento03. Cuartos o habitaciones sueltas04. Choza/Pahuichi/casa rstica05. Ambiente no destinado para habitar0B. Tenencia deVivienda1. Propia002. Anticrtica03. Alquiler04. Cuidador remunerado05. Otros0C. No. de personas /cuarto1. Una o dos personas002. Tres03. Cuatro04. cinco05. Seis o ms0IV. DETERMINANTES DE SALUD (F)1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950SUB TOTALRELACIOND. Abastecimiento de agua1. Agua por caera002. Pileta pblica03. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna04. Acequia/ro05.Charcos/ Atajados/Curichi0E. Eliminacin de excretas1. Servicio higinico en domicilio002. Servicio higinico pblico03. Letrina04. Pozo ciego05. Aire libre0F. Manejo de Basura1. Recojo domiciliario002. Basura enterrada03. Calle/campo abierto04. Quemado05. Ro/Quebrada0G. Ingreso Familiar1. Le permite ahorrar002. Satisface necesidades03. Satisface necesidades bsicas04. A veces no alcanza05. Insuficiente0H. Consumo dirio de alimentos1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados02. Consumo diario de alimentos de origen animal03. Consumo diario de frutas y verduras04. Consumo diario de aceite05. Consumo diario de sal yodada.0I. Nivel de Instruccin de la madre1. Universitaria002. Tcnico03. Secundaria04. Bsica05. Sin Instruccin0Rango de riesgoBajo 28 a 61 puntos00Medio 62 a 126 puntos0Alto 127 a 165 puntos0V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I)1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950SUB TOTALRELACIONNro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA00Problemas de saludFactores de riesgoMenores de 5 aos00Mujeres embarazadas0Mayores de 60 aos00Habito de Fumar0Problemas de saludFactores de riesgoObesidad0Problemas de saludFactores de riesgoSedentarismo0Problemas de saludFactores de riesgoAlimentacin no adecuada0Problemas de saludFactores de riesgoPromiscuidad0Problemas de saludFactores de riesgoConsumo excesivo de alcohol0Problemas de saludFactores de riesgoConsumo de drogas0Problemas de saludFactores de riesgoHigiene personal no adecuada0Problemas de saludFactores de riesgoRiesgos laborales0Problemas de saludFactores de riesgoOtros0Problemas de saludEnfermedadesTransmisiblesTuberculosis(pulmonar y extrapulmonar)0Problemas de saludEnfermedadesTransmisiblesLepra0Problemas de saludEnfermedadesTransmisiblesEnfermedad de Chagas0Problemas de saludEnfermedadesTransmisiblesVIH / SIDA0Problemas de saludEnfermedadesTransmisiblesLeishmaniasis0Problemas de saludEnfermedadesTransmisibleshepatitis0Problemas de saludEnfermedadesTransmisiblesOtras0Problemas de saludEnfermedades NoTransmisiblesNeoplasmas malignos0Enfermedades NoTransmisiblesDiabetes mellitus0Enfermedades NoTransmisiblesHipertensin arterial0Enfermedades NoTransmisiblesAsma0Enfermedades NoTransmisiblesCardiopatias(isqumica, hipertensiva, reumtica)0Enfermedades NoTransmisiblesEnfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis)0Enfermedades NoTransmisiblesEnfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC)0Enfermedades NoTransmisiblesInsuficiencia renal crnica0Enfermedades NoTransmisiblesDesnutricin crnica0Enfermedades NoTransmisiblesOtras0DiscapacidadIntelectual0DiscapacidadFisica0DiscapacidadSensorial0DiscapacidadMultiple0Grupo de Riesgo I


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