carte lp gine ona

Schema generală de examinare, pregătire şi prezentare a unui caz în specialitatea obstetrică-ginecologie

Regulamentul actual impune desfăşurarea concursului la proba clinică în trei etape consecutive:

A. Examinarea pacientei.B. Timpul de gândire pentru expunerea cazului.C. Prezentarea cazului în faţa comisiei.

Sunt alocate pentru fiecare etapă 20 de minute de pregătire. Acest timp limită, asociat cu starea emotivă inerentă unei probe de concurs, atât a candidatului cât şi pentru pacient, poate fi respectat cu condiţia ca pregătirea acestei probe să fie făcută după o schemă generală aprofundată şi exersată de candidat şi adaptată fiecărei afecţiuni în parte.

Există un principiu general valabil, ce consideră că se prezintă bolnavul, nu boala, datele de pregătire teoretică aplicându-se la cazul respectiv, făcându-se conexiuni şi cu afecţiuni asociate bolii de bază.

Timpul fiind limitat, candidatul trebuie să fie antrenat pentru a nu omite anumite etape din examinarea pacientei şi a nu zăbovi prea mult asupra unor elemente neesenţiale ce ar duce la epuizarea prematură a timpului afectat.

Înainte de începerea probei clinice, fiecare candidat trebuie să verifice dacă ţinuta sa este adecvată secţiei în care se va desfăşura proba, dacă are cel puţin două instrumente de scris, şi alături de instrumentarul specific examenului de specialitate ce va fi oferit de către comisie (pense, valve, specul, mănuşi sterile, stetoscop obstetrical, pelvimetru, bandă metrică) materiale absolut necesare unui examen obiectiv (stetoscop, ciocan de reflexe, ac de reflexe). Comisia va oferi candidatului foi ştampilate cu antetul unităţii. Deoarece timpul de examinare şi de gândire este limitat, solicitarea a mai mult de 3 foi este inutilă, redactarea pe ele trebuie să fie succintă, logică şi ordonată, restul datelor se dezvoltă pe perioada de gândire şi expunere. Prea multe pagini scrise încurcă expunerea cazului din cauza emoţiilor. Candidatul trebuie să facă o expunere coerentă.

Vom prezenta o schemă generală în condiţii de concurs, adaptată pe afecţiuni obstetricale şi ginecologice.

1

A. Examinarea pacienteiA.1. AnamnezaÎntr-o perioadă de 20 de minute trebuiesc obţinute date suficiente

pentru stabilirea unui diagnostic final. Candidatul este nevoit să-şi împartă timpul rezervând anamnezei aproximativ 5 minute, examenului obiectiv general de ansamblu - 5 minute, examenului obstetrical sau ginecologic - 5 minute, solicitarea datelor de la comisie - aproximativ 5 minute. Cu excepţia necesităţii obţinerii datelor în minim 5 minute, restul timpilor acordaţi etapelor de examinare pot fi adaptaţi fiecărui caz în parte, în funcţie de specificul ginecologic sau obstetrical şi al simplităţii sau complexităţii cazului.

Anamneza debutează cu obţinerea datelor civile de la pacientă:-nume, prenume-vârstă-mediul de provenienţă-profesiunea

Este etapa în care medicul ia contact cu bolnavul captându-i încrederea prin folosirea unui limbaj adecvat, utilizând întrebări precise ce nu-l vor face să piardă din timp şi nici să apară situaţia în care pacienta conduce anamneza.

Sunt solicitate în continuare motivele internării, ele fiind notate în ordinea importanţei lor.

Candidatul trebuie să afle date legate de antecedentele pacientei:-heredocolaterale-personale: -fiziologice

-obstetricale-patologice: -generale

-ginecologice-epidemiologice

Pentru a evita omisiuni, datele vor fi obţinute prin întrebări dirijate, insistându-se pe antecedentele ce au legătură cu o patologie ginecologică sau obstetricală suspicionată.

Nu trebuie omise aprecierea condiţiilor de viaţă şi muncă (alimentaţia, expunerea la noxe profesionale, fumatul, alcoolul şi consumul de droguri, deplasări cu mijloace de transport, blocuri fără lift).

Urmează apoi istoricul bolii, ce începe cu aprecierea momentului debutului, caracterul lui brusc sau insidios, aprecierea manifestărilor clinice cu evoluţia în timp, de la debut la internare, de la internare la examinare, solicitându-se de la bolnavă date despre tratamentele urmate în ambele etape.

2

Se stabileşte astfel un prim diagnostic, orientat de anamneză, în aproximativ 5 minute de la debutul probei.

A.2. Examenul obiectiv pe aparate şi sistemeAcesta impune candidatului situarea iniţial în partea dreaptă a

pacientei. Examenul va fi complet, dar va insista mai mult asupra suspiciunii patologice oferite de anamneză. Trebuie efectuat cu blândeţe, respectând pudoarea pacientei, dezbrăcarea făcându-se pe segmente. Pentru a evita timpi pierduţi, se mai pot pune întrebări în această perioadă, întrebări ce completează aprecierea clinică a stării aparatului examinat, atât de la bolnav cât şi după terminarea examinării pacientei, de la comisie.

Considerăm că este mai avantajoasă examinarea pe segmente, după o tehnică generală rapidă, completă şi sistematică.

În primul timp (T1) candidatul stă în picioare, în dreapta pacientei, ce este culcată pe pat, examinând-o din faţă. Se apreciază:

-starea generală-tipul constituţional-semnele meningeale (redoarea cefei)

În timpul doi (T2) paienta este ridicată blând în poziţie şezândă şi dezbrăcată până la nivelul abdomenului. Se face examenul segmentelor cefalic şi cervical: inspecţia pilozităţii, a conjunctivelor, cercetarea reflexului oculo-motor, cercetarea punctelor dureroase (sinusale, otice, mastoidiene), palparea glandelor parotide şi submaxilare, a lanţurilor ganglionare locale, aprecierea semnelor Chwostek şi Weiss, palparea glandei tiroide şi examenul cavităţii bucale (limba, dentiţia, mucoasa bucală şi amigdalele – cu spatula).

În următorul timp (T3) candidatul trece în spatele pacientei făcând o inspecţie a tegumentelor, aprecierea motilităţii coloanei cervicale şi a sensibilităţii întregii coloane prin percutare. Urmează examenul aparatului respirator cu aprecierea formei toracelui, cercetarea vibraţiilor vocale, examinarea prin percuţie şi ascultaţie.

În următorul timp (T4) pacienta este culcată pe spate, candidatul în dreapta ei face inspecţia atentă a toracelui şi abdomenului, percuţia atentă a ficatului şi a ariei matităţii precordiale, se ascultă cu stetoscopul cordul, palpând simultan pulsul arterei radiale.

În acest moment, fiind vorba de un examen ginecologic sau obstetrical, se examinează şi glandele mamare, apreciind eventuale asimetrii, aspectul areolei şi a mamelonului, se palpează cu blândeţe toate cadranele sânului şi se exprimă mamelonul, urmărind efectul manevrei.

În continuare urmează examenul abdomenului, apreciindu-i forma, volumul, reflexele cutanate, aspectul cicatricii ombilicale, sensibilitatea la

3

palparea epigastrului, a ficatului, făcându-se adaptat la caz şi palparea cadranelor abdominale, sensibilitatea lojilor renale şi percuţia pentru ascită.

În specialitatea de obstetrică acest examen nu poate fi standardizat, el trebuind să fie completat şi orientat după tehnica Leopold, ce va fi descrisă ulterior.

În următorul timp (T5) pacienta este îmbrăcată la nivelul toracelui şi a abdomenului şi dezbrăcată pentru examenul membrelor inferioare, urmărindu-se prin inspecţie aspectul tegumentelor, desenul venos periferic şi eventualele leziuni trofice locale. Se palpează ganglionii din triunghiul Scarpa şi spaţiu popliteu, pulsul la nivelul arterei tibiale posterioare şi a arterei pedioase, se apreciază forţa musculară, sensibilitatea cutanată, mobilitatea articulară, reflexele articulare (rotuliene, achiliene şi plantare).

Examenul general pe aparate şi sisteme este complet după ce sunt examinate membrele superioare. Pacienta este pusă în poziţie şezândă, urmărind prin inspecţie aspectul tegumentelor, a unghiilor, palparea lanţurilor ganglionare, mobilitatea articulaţiilor şi aprecierea reflexelor bicipital şi stiloradial.

A.3. Examenul sferei genitalePacienta va fi anunţată că urmează examenul sferei genitale, ce

este completat în mod obligatoriu cu examenul sânului, tehnica lui fiind detaliată amănunţit la schemele de prezentare pe afecţiuni obstetricale şi ginecologice ce vor fi prezentate ulterior.

După examenul obiectiv este stabilit un diagnostic sugerat de anamneză şi impus de datele clinice.

A.4. Solicitarea datelor de la comisieÎn ultimile 5 minute rămase candidatul va solicita de la comisie

date paraclinice, ce vor fi notate imediat şi grupate logic pentru stabilirea diagnosticului final.

Indiferent de cazul clinic examinat, se solicită obligatoriu de la comisie:

-curba termică-frecvenţa pulsului-tensiunea arterială-diureza-numărul şi aspectul scaunelor

Explorările şi analizele de laborator curente, completate în funcţie de caz cu cele specifice şi de excepţie, trebuie solicitate într-o ordine logică şi în dinamică se vor cere date în legătură cu evoluţia şi perioada

4

tratamentului urmat, eventuala intervenţie chirurgicală la care a fost supusă persoana, protocolul operator şi evoluţia postoperatorie.

Modalitatea de solicitare a analizelor trebuie să fie completă, dar adaptată fiecărui caz pentru stabilirea diagnosticului final.

Argumentarea lui în stabilirea metodelor de diagnostic diferenţial şi al afecţiunilor asociate este absolut necesară. Dacă nu se ajunge la epuizarea celor 20 de minute oferite acestei probe şi mai este timp pot fi solicitate date suplimentare de la pacientă şi comisie.

B. Perioada de gândire pentru pregătirea expunerii cazului clinic în domeniul obstetricii-ginecologiei

Timpul limitat de gândire de 20 de minute impune o bună pregătire teoretică atât în specialitate cât şi o gândire medicală cu o concentrare a datelor acumulate şi integrarea lor în diagnosticul clinic.

În funcţie de specificul grafologic, de gradul de emotivitate şi capacitatea de sinteză, pe perioada obţinerii datelor anamnestice de la bolnavă, completate cu datele examenului clinic (ce trebuie memorate) şi a datelor explorărilor paraclinice obţinute de la comisie, 20 de minute nu oferă suficient timp pentru a reface şi finaliza o expunere. De aceea este util de a nota şi respecta jaloanele principale pentru o expunere, sub controlul lor realizând o spaţiere în timp după o cronometrare ce să permită ocuparea şi nu depăşirea timpului acordat.

Atât la un caz obstetrical cât şi la un caz ginecologic, timpul de expunere pentru datele oferite de anamneză şi stabilirea diagnosticului de suspiciune nu trebuie să depăşească 5 minute. Dacă atunci când se face anamneza aceste date sunt luate complet, într-o ordine stabilită obţinută prin antrenament, şi notate coerent, în timpul de gândire ele pot fi folosite foarte rapid pentru interpretare, integrându-se automat în expunere.

Examenul obiectiv general de ansamblu şi al sferei genito-mamare, cu sau fără examenul obstetrical, nu permit candidatului notarea datelor obţinute în cele 10 minute, de aceea este momentul unei concentrări maxime pentru a le memora. La examenul obiectiv general nu se specifică decât ceea ce s-a găsit patologic, dar examenul obstetrical sau al sferei genito-mamare trebuie descris complet, pentru stabilirea unui al doilea diagnostic, sugerat de anamneză şi impus de examenul obiectiv. Expunerea acestor date clinice trebuie gândită pentru o perioadă de aproximativ 8 minute.

Pentru stabilirea diagnosticului final este nevoie de explorările paraclinice. Solicitarea şi notarea lor într-o ordine logică, dinamică, completă, dar nu exagerată, scurtează perioada de gândire. În timpul de

5

gândire pot apărea în memoria candidatului şi analize nesolicitate ce ar argumenta diagnosticul, ce pot fi amintite ca adjuvante în timpul expunerii sub formula: „aş mai fi avut nevoie de ....”.

Se stabileşte diagnosticul final care este prezentat comisiei. Argumentarea lui, discutarea problemelor de diagnostic diferenţial, cu referiri la datele de laborator utile şi câteva cuvinte despre etiopatologia şi particularităţile cazului trebuie organizate până la aproximativ minutul 12 al unei expuneri generale.

Rămân 8 minute pentru expunerea evoluţiei cazului fără sau sub tratament.

Organizat astfel timpul, pregătit pentru orice situaţie, cele 20 de minute ajung pentru redactarea diagnosticului final pe o hârtie ce este înmânată comisiei, cu semnătură pentru identificare.

C. Metodologia de expunere a unui caz

Pentru o expunere completă, timpul de pregătire nu permite mai mult de 2-3 pagini, care pentru a depăşi emotivitatea candidatului trebuie numerotate. Timpul de expunere este înregistrat de ceasul comisiei, de aceea, în caz de dubiu al sensului mersului acelor ceasornicului, se poate folosi şi ceasul propriu cu îndemnul de a fixa limba lui la oră fixă pentru a nu fi nevoit în timpul expunerii să faci şi matematică.

În ideea amintită anterior, a faptului că este vorba de o probă practică, se foloseşte linia personală de expunere („eu cred că este vorba de ...”, „eu voi administra ...”).

Depăşind emoţiile, este bine ca în timpul expunerii datele de anamneză să fie prezentate succint, accentuându-se pe acuzele bolii de bază, iar din datele de laborator, deşi cerute complet de la comisie, nu se specifică decât valorile patologice.

La susţinerea diagnosticului pozitiv sunt utilizate toate datele anamnestice, clinice şi paraclinice ce vin în sprijinul diagnosticului principal şi al afecţiunilor asociate.

Pentru diagnosticul diferenţial se face o enumerare a afecţiunilor mai frecvente, cu argumente clinice şi paraclinice pentru fiecare caz în parte.

Analiza particularităţilor cazului constă într-o individualizare a lui în funcţie de datele etiopatogenetice, clinice şi paraclinice a evoluţiei, pornindu-se de la premisa că nici o bolnavă nu seamănă cu alta în evoluţia unei afecţiuni.

În capitolul de evoluţie a cazului fără tratament se apreciază factorii ce ar determina apariţia unor complicaţii, incidente sau accidente.

6

Această analiză trebuie să pornească de la datele oferite de anamneză şi examenul obiectiv legate de teren, stare clinică, factori etiologici, boala de bază şi afecţiunile asociate.

Tratamentul va cuprinde o schemă individualizată a pacientei, enumerând toate metodele terapeutice utilizabile: repaus, regim igieno-dietetic, tratament medicamentos, tratament chirurgical, recuperare balneo-fizioterapeutică, apreciind evoluţia cea mai favorabilă, notând dozele şi preparatele folosite. Trebuiesc menţionate incidentele şi accidentele posibile, evitarea şi tratarea lor. Se apreciază prognosticul evoluţiei clinice a cazului, a momentului externării din spital, indicaţiile de tratament ambulator, profilaxia recăderilor şi a cronicizării, reintegrarea la locul de muncă, familie şi societate.

În continuare vor fi prezentate tipuri de examinare, pregătire şi expunere de cazuri clinice în profilul obstetrică ginecologie, care sperăm că vor fi utile pregătirii generaţiei de medici rezidenţi într-o profesiune atât de dificilă în care doar la examenul teoretic este oferită şansa timpului de gândire de 20 de minute.

7

Prezentarea generală a unui caz clinic al unei gravide în trimestrul I-II de sarcină

AnamnezaAm avut de examinat pe:-nume, prenume, vârstă, stare civilă, domiciliu, profesie, internată in clinică la data de, pentru:

Motivele internării Antecedente heredo-colaterale: fraţi, surori, părinţi

Soţul Antecedente personale fiziologice:

menarha (descrisă complet), durata ciclurilor, regularitatea, caracter, căsătorită de… ani, viaţă sexuală, orgasm, anticoncepţionale

alarha, telarha, pubarha Antecedente personale patologice: generale, ginecologice. Antecedente personale obstetricale: avorturi, naşteri (cum au

decurs, la termen sau nu, greutate, sex, prezentaţia, lăuzia) Condiţii de viaţă şi muncă: locuinţă, efort fizic, salar, toxice, noxe Istoric al sarcinii: luat pe trimestre, DUM, (PMF, DPN), luare in

evidenţă, dispensarizare, vaccinări

I DIAGNOSTIC: istoricul ne sugerează o sarcină normală/patologică

Examen obiectiv Examen obiectiv general de ansamblu:

Tip constituţional, facies, tegumente şi mucoase, vergeturi, varice, edeme, înălţimea =, greutatea =

Examen obiectiv general pe aparate: Echilibrată respirator, cardio-vascular, puls, TA, hepato-

renal Examenul obiectiv al sferei genito-mamare (după clismă, sondaj,

toaletă) Inspecţia: -sâni ,cu secreţie sau nu;

-abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici, linie albă

Palpare: înălţimea fundului uterin, circumferinţa abdominală, craniu, pelvis, spate, tonus uterin, miscări active, auscultaţia BCF, sufluri

EV: -inspecţia vulvei: pilozitate, vulvăa, rect-continutul vaginului, col, pliuri păstrate

8

TV: pereţii vaginali, col, uter, anexe TR Pelvimetria externă (după trimestrul II)

II DIAGNOSTIC anatomo-clinic: nG nP, S.S…., cu/fără patologie, boli asociate

Explorări de laborator: puls, temperatura, TA, greutate, scaune, diureza, vărsături Ht, Hb, număr hematii Grup sangvin, Rh, RBW, glicemie, analiza generală a urinii

(A,P,Z,sediment) altele: ALAT, ASAT, clearance creatininic, FO, TAR - la

nevoie urina: albuminurie, ionograma, corpi cetonici, urobilinogen,

pigmenţi biliari sânge: ionograma, rezerva alcalină, VSH, azot ecografie test de sarcină reactia Zeiwang secreţia vaginală test la xilină

III DIAGNOSTIC Sugerat Impus Confirmat

Exemple:-nG nP, S.S…, Ab (iminent, incipient, incomplet - după caz +/- cauza) +/- boli asociate-nG nP, S.S…,disgravidie precoce, stadiu +/- boli asociate-nG nP, S.S…, HTA indusă de sarcină, forma, complicaţii

Argumente pentru dgiagnostic pozitiv: …….

Diagnostic diferenţial: nGnP din anamneză al sarcinii – alte amenorei, pentru tumori (fibrom, chist

ovarian, glob vezical, rinichi ectopic) al vârstei sarcinii – DUM, PMF, înălţimea funduluu uterin,

ecografie al fătului viu

9

al membranelor intacte – la EV, TV, reacţia Zeiwang, ecografie

al hemoragiei – disfuncţionale, organice al bolilor asociate

Particularitatea cazului

Etiopatogenia bolilor asociate:

Conduita: Evoluţia fără tratament- unde se ajunge Evoluţia cu tratament: ce urmărim şi cu ce mijloace

Psihoprofilaxia – extemporanee, metoda informării, masaj loco dolenti

Regim igieno-dietetic Regim medicamentos: etiologic, simptomatic, pato-

genetic Dirijarea travaliului Chirurgical

- pregătire- indicaţii de anestezie şi tehnica chirurgicala- evoluţie intraoperatorie si urmărire imediată- urmărire postoperatorie

Balneofizioterapie

Evoluţie şi prognostic: ne putem aştepta (se apreciază evoluţia cea mai favorabilă)

Incidente Accidente - ce dăm la fiecare dintre ele Complicaţii

Prognostic Mama Făt

Imediat Tardiv (q. ad vitam, prognostic funcţional,

prognostic social)

Recomandări curativo-profilactice la externare: se va ţine cont de criterii clinice şi de laborator regim, repaus, tratament, concediu medical, dispensarizare,

prevenire recidive

10

Reintegrare în muncă aprecierea capacităţii de muncă schimbarea serviciului, reducerea programului planificare familială

Particularităţi specifice de prezentare a unui caz de avort de trimestru I

Anamneza trebuie să cuprindă date despre: domiciliu, profesia, statut marital date despre soţ:

antecedente heredo-colaterale antecedente personale patologice – boli venerice condiţii de viaţă şi muncă - noxe

motivele internării: expuse în ordinea importanţei lor antecedente heredo-colaterale, în special:

-de sarcină-diabet zaharat, hemofilii-boli de sistem

antecedente personale fiziologice: menarha, alarha, telarha, pubarha durata ciclurilor, regularitatea lor existenţa vieţii sexuale şi a mijloacelor de protecţie DUM

antecedente personale obstetricale: DUM descrierea: -sarcinilor anterioare

-naşterilor anterioare-a feţilor anteriori-a lăuziei

descrierea avorturilor anterioare: -vârsta-cauza

antecedente personale patologice: generale ginecologice obstetricale epidemiologice

11

condiţii de viaţă şi muncă: toxice, noxe, fumat, alcool, droguri alimentaţie domiciliu, venit lunar

Istoricul bolii: DUM, vârsta sarcinii, data probabilă a naşterii primele semne de sarcină (dacă au apărut) şi evoluţia lor simptome de avort: -durere, sângerare

-dispariţia simptomelor subiective de sarcină

altă patologie asociată, expunere la noxe dacă s-a făcut sau nu o dispensarizare corectă:

- examen clinic general- stabilirea riscului obstetrical- examinări paraclinice:-Hb, Ht, grup sangvin, Rh

-test Wasserman sau VDRL-test SIDA-examenul secreţiei vaginale-examen sumar de urină, cu sediment-examen citologic al colului-examen stomatologic

- vitaminizări şi administrare de iodură de potasiu

I DIAGNOSTIC: Anamneza îmi sugerează diagnosticul de xG xP, sarcină săptămâna ..., avort iminent/ incipient/ incomplet, de etiologie ...

Examen obiectiv: examen obiectiv general:

se subliniază modificările patologice semnele de impregnare gravidică:

-cloasma gravidică-areola mamară hiperpigmentată-areola mamară secundară-tuberculii Montgomery-reţeaua venoasă Haller-hiperpigmentaţia liniei albe

examen local al sferei genito-mamare: semne obiective de sarcină:

- semnul Hegar – înmuierea istmului uterin- semnul McDonald – mobilitatea accentuată a corpului

faţă de col

12

- semnul Buddin-Noble – umplerea fundurilor de sac vaginale de către corpul uterin

- semnul Bonnaire – consistenţa păstoasă a corpului uterin

- semnul Piscacek – aspect asimetric al uterului- semnul Holtzapfel – uterul scapă greu din mână

aproximarea dimensiunilor uterului:- în luna I cât o mandarină- în luna II cât o portocală- în luna III cât un grapefruit

aspecte sugestive pentru avort şi stadiul acestuia:- prezenţa de sânge, părţi embrionare în vagin- col uterin deschis sau nu

II DIAGNOSTIC: Examenul obiectiv ne orientează spre diagnosticul de xG xP sarcină săptămâna ..., avort .... stadiu, patologie asociată.

Examinări paraclinice: obligatorii:

Ht, Hb, grup sangvin, Rh (şi al soţului) RBW, VDRL, test HIV examen sumar de urină cu sediment examen citologic al colului exmenul secreţiei vaginale examen stomatologic

examinări cu viză etiologică: -dozări hormonale-determinări legate de sindromul TORCH

ecografia:-stabileşte diagnosticul de sarcină, viabilitate, vârstă gestaţională-modificări de col-lichid amniotic, anomalii morfologice

Examinările paraclinice confirmă diagnosticul de sarcină, vârstă, evoluţie, stadiul avortului

III DIAGNOSTIC:Diagnostic pozitiv: xG xP sarcină săptămâna ..., avort .... stadiu, patologie asociată.

Argumente pentru diagnostic pozitiv:

13

diagnosticul de sarcină: sugerat de anamneză: amenoree, semne subiective de sarcină susţinut de examenul obiectiv: modificări locale (dimensiune,

consistenţă, formă) ale colului confirmat de examinările paraclinice: ecografia

evolutivitatea: sugerat de anamneză: persistenţa semnelor subiective de

sarcină susţinut de examenul obiectiv: concordanţa dimensiunilor

uterului cu amenoreea confirmat de examinările paraclinice: ecografia

vârsta sarcinii: sugerat de anamneză: amenoreea susţinut de examenul obiectiv: dimensiunile uterului confirmat de examinările paraclinice: ecografia

avort: sugerat de anamneză: dureri, sângerări susţinut de examenul obiectiv: modificări de col (deschis) confirmat de examinările paraclinice: ecografia

Diagnostic diferenţial: pentru sarcină – alte cauze de: -amenoree

-simptome digestive, urinare-modificări locale

ecografia confirmă diagnosticul pentru avort: diagnosticul diferenţial al:

durerii: -cauze ginecologice-cauze neginecologice

sângerării durerii cu sângerare: -molă

-sarcină ectopică-fibrom

Diagnostic de stadiu – avort:-iminent-incipient-în curs-efectuat-incomplet

Diagnosticul de formă clinică: avort spontan avort provocat

14

avort accidental avort habitual

Diagnostic etiologic: pentru avortul accidental: -traumatism fizic/psihic

-boală intercurentă (bacteriană, virală, parazitară)

pentru avortul habitual: origine genetică origine endocrină: -insuficienţa corpului galben

-hipo/hipertiroidism-hiperandrogenism

origine uterină origine imunologică

Diagnostic final: xG xP sarcină săptămâna ... în evoluţie, stadiu avortului +/- cauza avortului, boli asociate.


Evoluţie fără tratament: regresie spontană (în formele incipiente) către avort şi complicaţiile acestuia

Complicaţiile avortului: imediate: -hemoragia

-infecţia tardive:-sinechii uterine şi consecinţele lor: -tulburări menstruale

-infertilitate-obstrucţii tubare şi consecinţele lor: -sarcină ectopică

-infertilitate sindroame algice pelvine traumatisme psihoafective anomalii de inserţie placentară

Tratament: justificat de:

evolutivitatea sarcinii şi stadiul incipient al avortului complicaţiile determinate de resturile placentare

obiective: pentru sarcină în evoluţie:-înlăturarea cauzei

15

-combaterea contracţiei uterine (medicaţie, doză, durată)

pentru avort incomplet:-îndepărtarea resturilor placentare prin chiuretaj uterin-combaterea infecţiei şi a hemoragiei prin tratament cu antibiotice şi la nevoie hemostatice

mijloace: -medicale-chirurgicale

tratament profilactic: -protejarea faţă de diferite agresiuni-evitarea situaţiilor predispozante-dispensarizare corectă

tratament etiologic: -al bolilor asociate materne-al bolilor locale:

-în afara sarcinii: -miomectomii-metroplastii

-în sarcină: cerclaj uterin-al deficienţei endocrine:

-progesteron-extracte de tiroidă

tratament patogenetic1. Sarcină în evoluţie, avort în stadiu incipient – tocoliză: tratamentul cu simpaticomimetice este ineficient până la 25 de

săptămâni antispasmodice: sulfat de Mg Diazepam p.o. 3 x 5 mg/zi Papaverină: -p.o. 4-5 x 100 mg/zi

-i.m. 3 x 40 mg/zi Scopolamină i.m. 20 mg/zi2. Avort incomplet: chiuretaj uterin (anestezie locală) tehnica chiuretajului uterin antibioprofilaxie: Doxiciclină 2 x 1 cpr./zi – 5 zile prevenirea hemoragiei: Ergomet 3 x 1 f/zi, i.v.

Complicaţiile chiuretajului: în timpul intervenţiei: -reacţie anafilactică la anestezic

-perforaţie uterină postavort: -hemoragie prin atonie

-infecţie

Prognostic:

16

al următoarelor sarcini – funcţie de condiţiile existente al sarcinii următoare – controlul factorilor agresori

Reintegrare în familie, societate, la locul de muncă.

Perioada de contracepţie şi metoda indicată.

Prezentarea generală a unui caz clinic de gravidă în trimestrul III de sarcină

AnamnezaAm avut de examinat pe:

17

-nume, prenume, vârstă, stare civila, domiciliu, profesie, internată în clinica la data de, pentru…

Motivele internării Antecedente heredo-colaterale: -fraţi, surori, părinţi

-soţul Antecedente personale fiziologice:

menarha, durata ciclurilor, regularitatea, caracter, căsătorită de.., viaţă sexuală, anticoncepţionale


decurs, la termen sau nu, greutatea, sex, prezentaţia, lăuzia) Condiţii de viaţă şi muncă: locuinţa, efort fizic, salar, toxice, noxe,

regim alimentar Istoric al sarcinii: luat pe trimestre, DUM, PMF, DPN, luare în

evidenţă, vaccinări (antitetanos), vitaminizări, control +/- patologie de sarcină

I DIAGNOSTIC: istoricul ne sugerează o sarcină normală/patologică

Examen obiectiv Examen obiectiv general de ansamblu:

Tip constituţional, facies, tegumente şi mucoase, vergeturi, edeme, înălţime, greutate

Examen obiectiv general pe aparate: Echilibrată respirator, cardio-vascular, hepato-renal

Examen obiectiv al sferei genito-mamare (după clismă, sondaj, toaletă) Inspecţia: -sâni cu secreţie la expresia manuală;

-abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici, linie albă

Palpare: înălţimea fundului uterin, circumferinţa abdominală, palpare Leopold (craniu, pelvis, spate, tonus uterin, mişcări active), auscultaţia BCF

EV: -inspecţia vulvei: pilozitate, vulva, orificiu anal-vagin, col (dilataţia), membrane, lichid amniotic, prezentaţia

TV: vagin, col, membrane, prezentaţie, palparea promontoriului, liniile nenumite, spinele ischiatice,arcurile superioare, diametrul biischiatic, pelvimetrie internă

Scor Bishop Pelvimetrie externă, romb Michaelis

18

II DIAGNOSTIC anatomo-clinic: nG nP, S.S…., cu/fără patologie, boli asociate

Explorări de laborator: puls, temperatura, TA, greutate, înălţime, scaune, diureza Ht, Hb, număr hematii grup sangvin, Rh, RBW, glicemie status la internare speciale: - ecografie

-amnioscopie-dozări hormonale: estriol, pregnandiol, HCG, HPL (hormon lactogen placentar)-secreţia vaginală !!-examen bacteriologic din col-test la novocaină-roll over test, NST (non-stress test)-scor biofizic-OCT test (ocitocin stress test)


nG nP, S.S…, cu/fără patologie, unică/gemelară, făt viu/mort, în aşezare, poziţie, prezentaţie, membrane, bazin, travaliu declanşat sau nu, cu/fără disgravidie +/- boli asociate.

Argumente pentru diagnostic pozitiv

Diagnostic diferenţial: Al sarcinii – alte amenorei, pentru sarcina abdominală, tumori

(fibrom, chist, glob vezical) – nGnP din anamneză Al vârstei sarcinii – DUM, PMF, înălţimea fundului uterin,

circumferinţa abdominală, ecografie Al prezentaţiei Al bazinului – normal/patologic (pe baza pelvimetriei) Al fătului viu Al membranelor intacte – la EV, TV, reacţia Zeiwang,

ecografie

19



Conduita: Evoluţia fără tratament - unde se ajunge (distocie

mecanică/dinamică) Evoluţia cu tratament: ce urmărim şi cu ce mijloace

Psihoprofilaxia extemporanee, metoda informării (şcoala mamei)

Regim medicamentos: pentru combaterea suferinţei fetale , combaterea durerii şi fricii

Dirijarea travaliului Chirurgical:

- pregătire- indicaţii de anestezie şi tehnica

chirurgicală- evoluţie intraoperatorie şi urmărire

imediată- urmărire postoperatorie

Evoluţie şi prognostic: ne putem aştepta Incidente Accidente Complicaţii

Pentru fiecare perioadă separat: -dilataţie-expulzie-delivrenţă-perioada a IV-a

Ce recomandăm şi cum urmărim lăuzia


Imediat Tardiv (q. ad vitam, prognostic funcţional, prognostic

social)

20

Recomandări curativo-profilactice la externare: regim, repaus, repaus sexual, concediu postnatal

Reintegrare în muncă dupa concediu

Planificare familială

Particularităţi de prezentare la un caz de gravidă în trimestrul III cu disgravidie tardivă

Anamneza: vârsta (sub 20 sau peste 35 de ani), mediu, profesie, numărul

mariajelor motivele internării antecedente heredo-colaterale:

pe linia soţului părinţi cu HTA mama, sora cu disgravidie tardivă

antecedente personale fiziologice, în plus: primigestă durata căsătoriei în raport cu momentul obţinerii sarcinii (de

obicei interval scurt) antecedente personale patologice:

obstetricale: -molă hidatiformă-disgravidie anterioară (nu este element de risc)

generale (afecţiuni cardiace, renale) ginecologice

Istoricul bolii: DUM, primele mişcări fetale, data probabilă a naşterii luare în evidenţă, vaccinări, vitaminizări apariţia triadei: -TA

-proteinurie-edeme

Cu descriere: -momentul instalării-modul de evoluţie

21

-tratamentul recomandat de medic, urmat sau nu-evoluţia sub tratament

creştere în greutate alte afecţiuni pe durta sarcinii

I DIAGNOSTIC: Anamneza sugerează diagnosticul de xG xP Sarcină săptămâna ... în evoluţie complicată cu HTA indusă de sarcină/HTA secundară.

Examen obiectiv: examen obiectiv general (subliniem doar ceea ce este patologic):

examen general: -stare generală, temperatură-elementele de graviditate-edeme albe, nedureroase, ce nu remit în clinostatism

aparat respirator – edem pulmonar sau nu aparat cardio-vascular:

-TA sistolică crescută cu peste 30 mm Hg-sau TA diastolică crescută cu peste 20 mm Hg-alte elemente patologice

aparat digestiv: ficat cu hepatomegalie de stază (regulat, ferm, uşor sensibil, diferit de ficatul cirotic – mic, dur)

SNC: hiperreflexie osteo-tendinoasă examen local: -edem vulvar

-hidramnios-hipertonie uterină

II DIAGNOSTIC: Examenul obiectiv susţine diagnosticul de: xG xP Sarcină săptămâna ... în evoluţie, făt unic, situaţie obstetricală, disproporţie feto-pelvină sau nu, travaliu declanşat sau nu, HTA indusă de sarcină/preexistentă sarcinii.

Examinări paraclinice (în afara testelor uzuale pentru o gravidă de trimestrul II sau III):

monitorizarea TA proteinurie trombociţi reticulociţi, produşi de hemoliză radiografie pulmonară EKG ecografie abdominală

22

pentru sindromul renal: -uree, creatinină, acid uric-proteine serice-urocultură-probe de concentrare renală

GOT, GPT fund de ochi

III DIAGNOSTIC:Diagnostic pozitiv: xG xP Sarcină săptămâna ... în evoluţie, făt unic, situaţie obstetricală, disproporţie feto-pelvină sau nu, travaliu declanşat sau nu, HTA indusă de sarcină/ preexis-tentă sarcinii.

Argumente pentru diagnostic pozitiv: xG xP sarcină în evoluţie făt unic situaţie obstetricală disproporţie feto-pelvină travaliu nedeclanşat

Toate ca la o sarcină de trimestru II sau III, argumentat prin:-sugerat de anamneză-susţinut de examenul obiectiv-confirmat de examinările paraclinice

HTA de sarcină: sugerat de anamneză:

-vârstă foarte tânără sau foarte avansată-primiparitate-apariţia triadei: HTA, edeme, proteinurie-momentul instalării (trimestrul II sau III)-absenţa antecedentelor vasculo-renale

susţinut de examenul obiectiv:-creştere în greutate cu peste 20%-caracterul edemelor-caracterul TA, crescută, dar nu exagerat-lipsa semnelor clinice pentru o altă patologie ce ar justifica simptomatologia (valvulopatie, ciroză, pielonefrită)

confirmat de explorările paraclinice:-evidenţierea HTA, proteinuriei-excluderea altor cauze de HTA, proteinurie-examenul oftalmologic exclude altă afectare vasculară veche

23

Diagnostic diferenţial: al sarcinii (ca la o gravidă de trimestrul II sau III) al edemelor:

posturale: dispar în decubit, nu se asociază cu creştere în greutate sau HTA

cardiace: -edeme cianotice, care se reduc în repaus-patologie cardiacă

renale: -proteinurie importantă-sindrom de insuficienţă renală

varicoase: edeme de stază, prezenţa varicelor de natură inflamatorie: roşii, dureroase cirotice: ficat mic, dur, alterarea timpilor de coagulare

al proteinuriei: fiziologică (sub 0,3 g/24 ore) de cauză renală: -apare şi hematurie, piurie

-alterarea capacităţii de concentrare a urinii-creşterea ureei, creatininei

al HTA: esenţială: antecedente familiale, nu asociază edeme, proteinurie stenoza arterei renale coarctaţia de aortă feocromocitom: -HTA pulsatilă

-roşeaţa feţei, transpiraţii-dureri precordiale

sindrom Cushing afecţiuni renale: -glomerulonefrită (apare hematurie)

-pielonefrită: piurie, alterarea capacităţii de concentrare a urinii, eventual febră

Diagnostic de formă clinică: HTA indusă de sarcină dacă există 2 elemente din triada HTA,

edeme, proteinurie preeclampsie, dacă apare triada completă:

formă medie: -TA de 140/90 – 160/100 mm Hg-proteinurie sub 4 g/24 ore-edeme pretibiale

formă severă: -TA peste 160/100 mm Hg-proteinurie peste 4 g/24 ore-edeme extinse-alte afectări organice (în special SNC)

24

eclampsie – prezenţa convulsiilor

Diagnostic definitiv


Evoluţia fără tratament: naştere normală complicaţii materne:

-eclampsia-sindrom Hellp: -hemoliză

-enzime hepatice crescute-trombociţi scăzuţi

-decompensare cardiacă cu edem pulmonar acut-coagulopatii-insuficienţă renală

complicaţii fetale: -hipotrofie fetală-suferinţă fetală-moarte fetală-naştere prematură-dezlipire de placentă

Tratament: justificare: preeclampsia poate evolua spre diferite complicaţii cu

potenţial letal matern sau fetal obiective: -evitarea convulsiilor şi a altor complicaţii materne

-naşterea unui făt normal mijloace: -măsuri generale

-măsuri obstetricale-măsuri medicale

Tratament profilactic: dispensarizarea gravidei: -examen sumar de urină

-controlul greutăţii-edeme-monitorizarea TA

depistarea pacientelor cu risc

Tratament curativ1. Formă uşoară: măsuri generale: -repaus în decubit lateral

-regim alimentar 2500-3000 kcal/zi, bogat în proteine

25

-monitorizare atentă materno-fetală:-greutate, TA-probe de laborator recoltate de 2 ori/săptămână-numărul mişcărilor fetale/oră-cardiotocografie-ecografie

măsuri medicale: tranchilizant minor – Diazepam 10 g x 2-3/zi obstetrical: naştere pe cale naturală cu monitorizare fetală2. Formă medie (în plus faţă de forma uşoară): măsuri generale: uşoară sedare măsuri medicale: -tranchilizant minor

-diuretic intermitent – Furosemid-Nifedipin 10 mg x 3-4/zi

obstetrical: evoluţie până la termen cu naştere pe cale naturală3. Formă severă (în plus faţă de cea medie): măsuri generale: uşoară sedare + monitorizare foarte atentă măsuri medicale:

-tranchilizant major-diuretic i.v.-hipotensoare (Metildopa, Hidralazină)-heparină-MgSO4 1-10 g/zi, sub controlul:

-reflexelor-respiraţiei (peste 12/min.)-diurezei

obstetrical: sarcină peste 35 săptămâni: amniotomie şi perfuzie ocitocică;

în caz de eşec – secţiune cezariană sarcină sub 35 de săptămâni:

-dacă răspunde la tratament – se aşteaptă până la termen-nu răspunde la tratament – se induce naşterea

4. Eclampsie – obiective: oprirea convulsiilor şi primul ajutor:

-diazepam 1-2 f i.v. + 1 f la 8-12 ore-MgSO4 2-3 f i.v. + 1-2 f la 6 ore

asigurarea ventilaţiei - intubaţie corectarea dezechilibrelor metabolice şi electrolitice: perfuzie cu:

-soluţie de bicarbonat-glucoză tamponată cu insulină-Dextran

în funcţie de complicaţii, atitudine obstetricală:

26

evacuarea uterului (doar după 3-8 ore fără convulsii) amniotomie şi perfuzie ocitocică secţiune cezariană

Prognostic: matern: în funcţie de severitatea formei de disgravidie fetal: funcţie de severitate (mai rezervat) următoarea sarcină – neafectată

Particularităţi de prezentare a unui caz de iminenţă de naştere prematură

Anamneza: vârsta (sub 20 ani sau peste 35 ani), domiciliu, profesie motivele internării:

-contracţii uterine cu caracter dureros, regulate-pierdere de lichid amniotic

antecedente heredo-colaterale: boli ereditare antecedente personale fiziologice antecedente personale patologice:

-boli generale-boli osoase (atenţie la naştere)-boli genitale: -tumori uterine

-sinechii uterine-infecţii locale

condiţii de viaţă şi muncă: -stare socio-economică-loc de muncă-consum de toxice

Istoricul sarcinii: DUM, primele mişcări fetale (corespunzător amenoreei sau

nu), data probabilă a naşterii dispensarizare, vaccinări, vitaminizare existenţa patologiei generale:

-obstetricală în timpul sarcinii (evoluţie şi tratament)-hemoragie-HTA, proteinurie, edeme

creşterea în greutate expunere la agenţi agresori în timpul sarcinii simptomatologia actuală:

27

-momentul debutului-tipul acuzelor la început-evoluţie-adresare la medic (diagnostic, tratament, evoluţia sub tratament)

I DIAGNOSTIC: Anamneza sugerează diagnosticul de xG xP Sarcină săptămâna ... în evoluţie, iminenţă de naştere prematură.

Examenul obiectiv: examenul obişnuit al unei gravide de trimestrul III + evidenţierea

patologiei asociate atenţie la: -scurtarea, ştergerea, ramolirea colului

-ruperea membranelor

II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susţine diagnosticul de: xG xP Sarcină săptămâna ... în evoluţie, iminenţă de naştere prematură.

Examinări paraclinice: obişnuite pentru o gravidă de trimestrul III pentru diagnosticul membranelor rupte: -cristalografia

-ecografia pentru determinarea suferinţei fetale: ecografia pentru determinarea viabilităţii:

-nucleii de osificare-monitorizare cardiotocografică

pentru diagnostic etiologic: -glicemie-probe hepatice-RBW-IDR la tuberculină-examen bacteriologic/parazitologic-proteina C reactivă

III DIAGNOSTIC: Examinările paraclinice confirmă diagnosticul de xG xP Sarcină săptămâna ... în evoluţie, suferinţă fetală sau nu, membrane rupte sau nu, imineţă de naştere prematură, boala cauzală.

Diagnostic pozitiv şi argumente pentru diagnostic pozitiv: ca la o gravidă de trimestrul III, în plus iminenţa de naştere prematură:

sugerat de anamneză: -contracţii regulate

28

-durere-sângerare-pierdere de lichid amniotic

susţinut de examenul obiectiv: -modificări de col-membrane rupte

diagnostic etiologic: -sugerat de anamneză-susţinut de examenul obiectiv-confirmat de examinările paraclinice

Diagnostic de stadiu: ameninţare de naştere prematură (subclasificată în coeficienţi de

risc după Papiesnick) fără risc de naştere prematură (1-5) risc parţial de naştere prematură (5-10) risc mare de naştere prematură (peste 10)

naştere prematură

Diagnostic diferenţial: al sarcinii (vezi gravida de trimestrul III) al iminenţei de naştere prematură: -dureri osteo-articulare

-dureri de cistită al bolilor asociate


Evoluţia: favorabilă – naştere la termen naştere prematură

Se stabileşte în funcţie de: -coeficientul de risc Papiesnick-cauza iminenţei de naştere prematură-vârsta sarcinii

Tratament:

1. Atitudinea în cazul riscului scăzut de naştere prematură justificat de:

absenţa modificărilor locale majore: -col dilatat sub 3 cm-membrane întregi

absenţa bolilor materne care contraindică menţinerea sarcinii:-eclampsie

29

-boli cardiace, renale-boli sistemice grave

absenţa afectării fetale imaturitate pulmonară (raportul lecitină/sfingomielină)

obiective: -anularea contracţiilor-asigurarea naşterii cu minim de traumatism-repaus, psihoprofilaxie

mijloace: -medicale-obstetricale

profilaxia: combaterea factorilor favorizanţi:-preconcepţionali

-prenatali măsuri igienice tratament medical, chirurgical al bolilor asociate

schemă de tratament medical pentru iminenţa de naştere prematură: mimetice orale: -Izosuprin 2-3 tb.

-Terbutalină 2,5 mg x 4/zi-Ritodrină 20 mg x 4/zi

antiprostaglandinice: -Indometacin 25 mg x 4/zi-Ibuprofen 400 mg x 4/zi

În situaţiile acute: antiprostaglandinice şi mimetice orale antispasmodice: -Papaverină tablete sau fiole

-Buscopan tablete-diazepam tablete sau fiole

progesteron blocante ale canalelor de calciu: Nifedipin Dexametazonă: -la sarcină sub 34 săptămâni

-pentru prevenirea bolii membranelor hialine (dacă naşterea se anticipează a avea loc după 24 ore şi în mai puţin de o săptămână)

Tratamentul factorilor etiologici sau patogenetici asociaţi evoluţie, complicaţii, incidente, accidente naştere la termen

2. Atitudinea în cazul naşterii premature: naşterea prematură va avea loc dacă:

modificările locale sunt avansate boli materne severe maturitate pulmonară fetală prezentă suferinţă fetală

dacă travaliul nu este oprit:

30

monitorizare atentă precauţie la perfuzia ocitocică analgezie minimă administrare profilactică de vitamina K reanimare intrauterină: -oxigen

-glucoză-bicarbonat de Na

în timpul expulziei: -asepsie riguroasă-perineotomie largă-forceps dacă întârzie expulzia-controlul manual al cavităţii uterine

asitenţa nou-născutului perineorafia

Dacă există contraindicaţii pentru naşterea pe cale vaginală se va practica secţiunea cezariană.

3. Atitudinea în cazul rupturii premature de membrane – în funcţie de vârsta sarcinii:

la o sarcină sub 36 de săptămâni: repaus la pat igiena riguroasă a perineului nu se examinează prin tact vaginal controlul temperaturii Ampicilină sau antibiotic după antibiograma din col monitorizare prin proteina C reactivă

la o sarcină peste 36 de săptămâni: Dexametazonă pentru profilaxia bolii membranelor hialine dacă declanşarea travaliului întârzie pest 18-24 ore:

-declanşarea naşterii-în caz de eşec al declanşării naşterii – secţiune cezariană

Prognostic: matern în funcţie de: -bolile asociate

-particularităţile obstetricale fetal, funcţie de: -vârsta sarcinii

-cauza declanşării naşterii premature

31

Prezentarea unui caz clinic de lăuză

Anamneza:Am avut de examinat pe:-nume, prenume, vârstă, stare civila, domiciliu, profesie, internată în clinica la data de, pentru…



Menarha (descrisă complet), durata ciclurilor, regularitatea, caracter, căsătorită de.., viaţă sexuală, anticoncepţionale



regim alimentar Istoric al sarcinii (luat pe trimestre, DUM, PMF, luare în evidenţă,

vaccinări, vitaminizări, control +/- patologie de sarcină) şi al naşterii.

I DIAGNOSTIC: din anamneză mă orientez spre lăuzie ziua …, ce a survenit după o naştere normală/cezariană a unui făt viu/mort, sex …, greutate…, Apgar…

Examen obiectiv: Examen obiectiv general de ansamblu:

Tip constituţional, facies, tegumente, vergeturi, edeme, varice, înălţime, greutate

Examen obiectiv general pe aparate: Echilibrată respirator, cardio-vascular, puls, TA, hepato-

renal Examen obiectiv al sferei genito-mamare (după clismă, sondaj,

toaletă) Inspecţia: -sâni cu secreţie la expresia manuală;

-abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici, linie albă-plaga perineală-aspectul lohiilor

32

Palpare: înălţimea fundului uterin, tonus uterin EV:

-inspecţia vulvei: pilozitate, perineu, vulva, orificiu anal-lohii, vagin, col

TV: vagin, col, uter, anexe TR

II DIAGNOSTIC anatomo-clinic (sugerat de anamneză şi impus de examenul obiectiv)

Explorări de laborator: puls, temperatura, TA, greutate, înălţime, scaune, diureza Ht, Hb, număr hematii probe de coagulare grup sangvin, Rh, RBW, glicemie secreţia vaginală examen bacteriologic din col radiografie toracică


Argumente pentru diagnostic pozitiv: Lăuzie ziua …, boli asociate

Diagnostic diferenţial: Mastita Endometrita Flebita Boli febrile infecţioase



Fiziopatologia lăuziei

Conduita: Evoluţia fără tratament Evoluţia cu tratament: ce urmărim şi cu ce mijloace

Psihoprofilaxia

33

Regim igieno-dietetic, alăptare corectă Regim medicamentos: ergomet, oxistin, pomezi locale

+/- antibiotice, vitamine, antitermice, muls, susţinerea sânului, röntgenterapie

Chirurgical:- pregătire- indicaţii de anestezie şi tehnica chirurgicală- evoluţie intraoperatorie şi urmărire imediată- urmărire postoperatorie

Supravegherea lăuziei: -sâni, uter, lohii, emonctorii, plaga-puls, TA, temperatură

Evoluţie şi prognostic: ne putem aştepta Incidente

de plagă de uter de sân (agalactie, hipogalactie, galactoree)

o cu diagnostic diferenţial, tratament Accidente Complicaţii


Imediat Tardiv (q. ad vitam, prognostic funcţional, prognostic

social)

Recomandări curativo-profilactice la externare: regim, repaus, repaus sexual, concediu postnatal

Reintegrare în muncă dupa concediu

Planificare familială

34

Particularităţi specifice de prezentare a unui caz de lăuzie

Prezint în faţa comisiei cazul unei lăuze ziua ..., survenită după o naştere ... (spontană/ patologică, a unui făt cu greutatea ..., sex ..., Apgar ..., complicată sau nu).

Anamneza: profesie, vârstă, mediu de provenienţă, stare maritală motivele internării – în ordinea importanţei antecedente heredo-colaterale antecedente personale fiziologice antecedente personale patologice antecedente personale obstetricale: avorturi, naşteri, lăuzia condiţii de viaţă şi muncă:

domiciliu, acces uşor la medic, telefon grad de instruire, dacă respectă indicaţiile medicului venit lunar mediu toxice: abuz de cafea, alcool, medicamente, droguri

Istoricul sarcinii şi al lăuziei: DUM – amenoree de „x săptămâni”, primele mişcări fetale,

data probabilă a naşterii, monitorizarea evoluţiei sarcinii vârsta gestaţională la care a născut patologie apărută în timpul sarcinii dispensarizare corectă sau nu dacă a prezentat elemente patologice în sarcină: -HTA

-edeme-proteinurie

creşterea în greutate (la începutul sarcinii, la sfârşitul sarcinii) cum a decurs naşterea:

o pe cale naturală:- perioada de dilataţie, cu sau fără anestezie

peridurală- expulzia/ momentul din care moaşa i-a spus să

împingă- dirijarea naşterii cu sau fără expulzie ocitocică- monitorizarea naşterii sau nu- utilizarea de forceps- delivrenţa, controlul integrităţii părţilor moi

35

- epiziorafie- date legate de starea fătului

o prin secţiune cezariană:- motivaţia intervenţiei chirurgicale- intervalul de timp de la apariţia suferinţei fetale

până la intervenţie- tipul de anestezie- descrierea intervenţiei- durata de la administrarea anestezicului până la

extragerea copilului- durata totală a intervenţiei- existenţa unor incidente/accidente descrise la

mamă sau făt esenţa lăuziei imediate:

-prezenţa globului de siguranţă-stare generală, temperatură, puls, TA-echilibrare cardio-vasculară-declanşarea secreţiilor de colostru

lăuzia propriu-zisă:-evoluţia stării generale, puls, TA-reluarea diurezei, a tranzitului intestinal-existenţa durerii – localizare (abdomen, pelvis, plagă, membre inferioare), descrierea intensităţii, existenţa fenomenelor psihotice asociate

I DIAGNOSTIC: Anamneza îmi sugerează: lăuzie fiziologică ziua ..., după naştere ce a decurs natural/secţiune cezariană, în urma unei sarcini la termen sau nu, a unui făt de sex ..., greutate ..., scor Apgar...

Examen obiectiv: examen obiectiv general – ne interesează în expunere doar ce

găsim patologic: stare generală, (a)febrilă tegumente umede, impregnate gravidic +/- hematoame mucoasă gingivală edemaţiată, sângerează uşor tiroidă crescută uşor în volum aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, puls amplu,

bradicardie uşoară, HTA (primele zile) examenul local al sferei genito-mamare:

sâni – cu modificări gravidice:-tuberculi Montgomeri

36

-areolă mamară hiperpigmentată-prezenţa areolei mamare secundare-reţeaua vasculară Haller hipertrofiată-existenţa sau nu a ragadelor-la exprimare – secreţie de lapte/colostru

abdomen: -uşor destins-diastaza musculaturii abdominale-uter involuat cu „x” centimetri sub ombilic (corespunzător sau nu cu ziua de lăuzie), contractat, dur, nedureros

lohii: -coloraţie-cantitate-miros

vulva – violacee, edemaţiată perineu – destins, dehiscent plaga – suplă, neinfiltrată, fără sensibilitate, curată

II DIAGNOSTIC: Lăuzie fiziologică ziua ..., după naştere ce a decurs natural/secţiune cezariană, în urma unei sarcini la termen sau nu, a unui făt de sex ..., greutate ..., scor Apgar...

Examinări paraclinice: TA, puls, diureză, curba termică probe biologice: -Hb, Ht (în dinamică)

-grup de sânge, Rh-TS, TC, trombociţi-glicemie, uree-examen sumar de urină

dacă Rh-ul este negativ, test Coombs direct la făt în primele 2 zile

III DIAGNOSTIC:Diagnostic pozitiv: Lăuzie fiziologică ziua ..., după naştere ce a decurs natural/secţiune cezariană, în urma unei sarcini la termen sau nu, a unui făt de sex ..., greutate ..., scor Apgar..., plagă perineală ..., secreţie lactată declanşată

sugerat de anamneză susţinut de examenul obiectiv confirmat de examinările paraclinice

Argumente pentru diagnostic pozitiv: stare generală bună afebrilitate (sub 38ºC, măsurată de 4 ori/zi)

37

caracterele lohiilor şi ale uterului ziua X pe baza involuţiei uterului secreţie lactată declanşată plagă postepiziotomie restul modificărilor corespund unei stări fiziologice rezultat pe de o

parte a unui efort foarte mare (naşterea), iar pe de altă parte începutul revenirii organismului la starea de dinaintea sarcinii

examinările paraclinice confirmă caracterul fiziologic al lăuziei

Diagnostic diferenţial: este inutil

Diagnostic definitiv: Lăuzie fiziologică ziua ... după naştere pe cale vaginală ce a decurs normal/secţiune cezariană determinată de ..., secreţie lactată prezentă, plagă după epiziorafie.

Evoluţie: ne putem aştepta la o evoluţie a lăuziei fiziologică sau patologică.1. Lăuzia fiziologică cuprinde: -lăuzia imediată

-lăuzia propriu-zisă (10-12 zile)-lăuzia îndepărtată (6-8 săptămâni)

Organismul suferă un proces de dezintegrare a elementelor gravidice, cu excepţia lactaţiei, până în momentul în care îşi reia starea de dinainte de sarcină.

Se urmăreşte: starea generală: -uşor astenică iniţial (1-2 zile)

-îşi revine treptat sub metode de counseling temperatura: - uşor crescută (38ºC), se măsoara de 4 ori/zi

în primele 2 zile temperatura este crescută prin resorbţia produşilor de catabolism

în ziua 2-3 temperatura este crescută datorită furiei laptelui

furia laptelui – fenomen fiziologic posibil (ziua 2-3) constă din: -turgescenţa sânilor

-creşterea temperaturii tratament necesar: -comprese reci

-analgetice-oxistin spray-toaletă locală

uterul devine în 12 zile organ intrapelvian orificiul intern al colului se închide în 12 zile orificiul extern al colului se închide în 20 de zile

aspectul lohiilor:

38

aspect: -1-3 zile sangvinolente-4-5 zile serosangvinolente-ulterior seroase

cantitate: scade progresiv până la dispariţie miros: fad, indiferent de perioada lăuziei

mica menstruaţie: fenomen fiziologic ce poate apare în ziua 20-25 ce constă în pierderea de lohii în cantitate mai abundentă după supt (durează 1-3 zile)

plaga perineală – cicatrizare rapidă după 7 săptămâni:

dacă nu alăptează apare menstruaţia dacă alăptează:

-se menţine amenoreea până la sfârşitul perioadei de alăptare (80%)-cicluri neregulate (15%)-cicluri regulate (5%)

2. Lăuzia patologică: hemoragii pe cale vaginală având următoarele cauze:

în lăuzia imediată: -retenţie placentară-atonie uterină-leziune organică (col, vagin)

tardiv: acoperirea insuficientă a zonei de placentaţie (ziua 12)

infecţii puerperale: localizate:

-vulvo-vaginite: lohii mirositoare, cremoase-endometrite: în plus: temperatura peste 38ºC, uter subinvoluat, dureros, necontractat-metrita: în plus apare şi alterarea stării generale-infecţii ale plăgii perineale

propagate: -anexite-parametrite-peritonite

generalizate - septicemia afecţiuni ale sânului: -ragade

-limfangită-galactoforită-mastită

39

-abces tromboflebită, se caracterizează prin:

-dureri în membrele inferioare-edem al membrului afectat-creşterea în volum a membrului-semn Homans pozitiv-temperatură peste 39ºC-puls căţărător

hemoragii pelviene neexteriorizate, caracterizate prin: durere difuză în pelvis variaţii ale hematocritului peste 10%

3. În caz de secţiune cezariană se vor enumera complicaţiile postoperatorii ca la orice intervenţie pe sfera genitală.

Particularitatea cazului: se va expune în funcţie de evoluţia clinică a fiecărei paciente.

Conduită terapeutică: justificată de posibilitatea evoluţiei spre lăuzie patologică,

existând în această perioadă o serie de factori favorizanţi: organism fragil după naştere (care este epuizantă) plagă de epiziotomie + multiple leziuni de dimensiuni

insensizabile lohiile sunt bun mediu de cultură

obiectivele tratamentului: monitorizarea principalilor parametri ce stabilesc caracterul

fiziologic al lăuziei măsuri generale pentru prevenirea lăuziei patologice instruirea pacientei despre:

-probleme de igienă personală-îngrijirea nou-născutului-alăptatul după un regim corect-identificarea semnelor de alarmă ce sugerează lăuzia patologică

protecţia psihică pe durata internării – monitorizare:

temperatură controlul sânilor

40

controlul uterului controlul lohiilor controlul emonctoriilor (diureză, scaun) controlul plăgii perineale

măsurile generale privesc (la un caz de naştere pe cale vaginală): regimul alimentar: normal, echilibrat + 800 kcal. (datorită

alăptării):-în primele 2 zile lacto-vegetarian-următoarele 3 zile regim normal-se evită: ceapa, usturoiul, alcoolul, tutunul

îngrijirea sânilor:-supt raţional, cu pauză nocturnă-spălare cu acid boric 1-2%, glicerină boraxată-expunerea sânilor la ultraviolete şi masarea lor-în caz de apariţie a ragadelor:

-sistarea suptului la acel sân o zi-se mulge sânul respectiv-soluţie de nitrat de argint

plaga perineală:-toaletă vulvo-vaginală de 4 ori/zi şi după fiecare emisie de scaun-urină-pungă cu gheaţă (eventual)

mobilizare precoce + gimnastica lăuzei în final pacienta predată medicului de familie pe baza

biletului de ieşire

Recomandări la externare: evitarea eforturilor fizice mari şi a statului în şezut (dacă există

plagă perineală) atenţionare din nou asupra:

-toaletei personale-îngrijirii nou-născutului-recunoaşterii semnelor de alarmă ale lăuziei patologice

repaus sexual 6 săptămâni revine la control peste 6 săptămâni contracepţie la începutul vieţii sexuale (fie prin IUD, fie prin

prezervativ; exclus contraceptivele orale combinate) informaţii pentru spaţializarea temporală a unei alte sarcini

Prognostic: -matern

41

-fetal

Reintegrare în: -familie-societate-locul de muncă

Prezentarea unui caz clinic de ginecopată

Anamneza:Am avut de examinat pe:-nume, prenume, vârstă, stare civila, domiciliu, profesie, internată în clinică la data de, pentru…



menarha, durata ciclurilor, regularitatea, caracter, căsătorită de.., viaţă sexuală (orgasm, libidou), anticoncepţionale

alarha, telarha, pubarha DUM !!!

Antecedente personale patologice: generale, ginecologice. Antecedente personale obstetricale: avorturi, naşteri (cum au


regim alimentar Istoricul bolii

42

I DIAGNOSTIC: din anamneză mă orientez spre o patologie: de statică uterină infecţioasă tumorală sterilitate

Examen obiectiv: Examen obiectiv general de ansamblu – reliefând ceea ce este

patologic: Tip constituţional, facies, tegumente şi mucoase, vergeturi,

edeme, înălţime, greutate Examen obiectiv general pe aparate:

Echilibrată respirator, cardio-vascular, hepato-renal, orientată temporo-spaţial, TA, puls, temperatură, diureză

Examen obiectiv al sferei genito-mamare (după clismă, sondaj, toaletă)

Inspecţia:-sâni cu sau fără secreţie la expresia manuală-abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici, linie albă

Palparea, percuţia, auscultaţia abdomenului EV:

-inspecţia vulvei: pilozitate, aspectul OGE, clitoris, aspectul mucoaselor – coloraţie, beanţa vulvei, glanda Bartholin-conţinutul vaginului, pereţi cu pliuri păstrate, col, semnul valvei

TV: pereţi vaginali supli, col (orientare, consistenţă, canal cervical), uter (situaţie, mărime, formă, consistenţă, sensibilitate la mobilizare şi la prehensiune), fundurile de sac posterior şi laterale, lojile anexiale

TR

II DIAGNOSTIC clinico-anamnestic: morfologic, etiologic, stadiu, boli asociate

Explorări de laborator: Ce este făcut Ce ar mai trebui făcut pentru diagnostic şi diagnostic

diferenţial

43


Ex.:-polifibromatoză uterină complicată cu … + boală asociată-prolaps vaginal/uterin grad …, asociat cu incontinenţă urinară/fibrom-metropatie hemoragică juvenilă/preclimacterică/în climax de cauză … +/- boli asociate-tumoră anexială probabil chistică/solidă/endocrină/de retenţie (foliculară)-sterilitate primară/secundară de cauză …

Argumente pentru diagnostic pozitiv (anamneza, examen obiectiv, laborator)

Diagnostic diferenţial: Al tumorii Al hemoragiei Al incontinenţei urinare

şi investigaţiile ce ne-ar ajuta la diagnosticul diferenţial


Etiopatogenia cazului

Conduita: Evoluţia fără tratament- unde se ajunge Evoluţia cu tratament: ce urmărim şi cu ce mijloace

Regim igieno-dietetic Regim medicamentos: etiologic, patogenetic,

simptomatic (ce dăm, cât dăm) Balneo-fizioterapie Chirurgical:

Pregătire: radere, clismă, toaletă vaginală, diazepam, atropină cu 30 minute înainte preoperatorRisc anestezic (ASA), tipul anestezieiIncizie, tehnică chirurgicalăIncidente: anestezice (laringospasm, bronhospasm, sincopă, reacţii anafilactice, hipo- hipertensiune

44

arterială, aritmii), intraoperatorii (lezare de vase, anse, uretere, vezică)Urmărire postoperatorie: regim alimentar 3-4 zile, analgezice, diureză, scoaterea firelor, restabilirea tranzitului

Evoluţie şi prognostic: apreciem evoluţia cea mai favorabilăNe putem aştepta la: Incidente Accidente -ce recomandăm la fiecare în parte Complicaţii

-Complicaţii postoperatorii imediate:-derapare de ligatură-atonie intestinală (miostin, clismă)-infecţii locale/generale-tromboflebită-evisceraţie cu peritonită

-Complicaţii postoperatorii tardive: eventraţie, recidivă

Prognostic Imediat Tardiv (vital, prognostic funcţional, prognostic social)

Cronicizare, sechele, recădere

Recomandări curativo-profilactice la externare: se va ţine cont de starea clinică şi de laborator: regim, repaus, concediu medical, tratament, control, dispensarizare

Aprecierea capacităţii de muncă: reintegrare, schimbarea locului de muncă, reducerea programului, pensionare

Prezentarea unui caz clinic de sterilitate

Anamneza:Am avut de examinat pe:

45

-nume, prenume, vârstă, stare civila, domiciliu, profesie, internată în clinica la data de, pentru…



menarha, durata ciclurilor, regularitatea, caracter, căsătorită de.., viaţă sexuală (orgasm, libidou), anticoncepţionale

alarha, telarha, pubarha DUM !!!

Antecedente personale patologice: generale, ginecologice. Antecedente personale obstetricale: avorturi (număr, modul în care

au decurs, vârsta gestaţională), naşteri (cum au decurs, la termen sau nu, greutatea, sex, prezentaţia, lăuzia)

Condiţii de viaţă şi muncă: locuinţa, efort fizic, salar, toxice, noxe, regim alimentar

Istoricul bolii

I DIAGNOSTIC: din anamneză mă orientez spre o: Sterilitate:

Primară Secundară

De cauză: -feminină-masculină

Infertilitate

Examen obiectiv: Examen obiectiv general de ansamblu – reliefând ceea ce este

patologic: Tip constituţional, facies, pilozitatea, dispoziţia adipozităţii,

înălţime, greutate Examen obiectiv general pe aparate:

Echilibrată respirator, cardio-vascular, hepato-renal, orientată temporo-spaţial, TA, puls, temperatură, diureză

Examen obiectiv al sferei genito-mamare (după clismă, sondaj, toaletă)

Inspecţia:-sâni cu sau fără secreţie la expresia manuală-abdomen: pilozitate, vergeturi, adipozitate, cicatrici, linie albă

Palparea, percuţia, auscultaţia abdomenului

46

EV: -inspecţia vulvei: pilozitate, aspectul OGE, clitoris-conţinutul vaginului, pereţi cu pliuri păstrate, col

TV: pereţi vaginali supli, col (orientare, consistenţă, canal cervical), uter (situaţie, mărime, formă, consistenţă, sensibilitate la mobilizare şi la prehensiune), fundurile de sac posterior şi laterale, lojile anexiale

TR

II DIAGNOSTIC sugerat de anamneză şi impus de datele clinice

Explorări de laborator: solicitate ambilor parteneri în funcţie de suspiciunea de factor etiologic (vezi capitolul de investigaţii)


Argumente pentru diagnostic pozitiv (anamneza, examen obiectiv, laborator)

Diagnostic diferenţial:


Etiopatogenia cazului

Conduita: Evoluţia fără tratament- unde se ajunge Evoluţia cu tratament: ce urmărim şi cu ce mijloace, în funcţie

de caz: Regim igieno-dietetic Regim medicamentos: etiologic, patogenetic,

simptomatic (ce dăm, cât dăm) Balneo-fizioterapie Chirurgical:

Evoluţie şi prognostic: apreciem evoluţia cea mai favorabilăNe putem aştepta la: Incidente Accidente -ce recomandăm, la fiecare în parte

47

Complicaţii

Prognostic

Recomandări curativo-profilactice la externare

Particularităţi de prezentare a unui caz pentru o pacientă ce necesită intervenţie chirurgicală ginecologică

Mijloacele de tratament sunt: -generale-medicale-chirurgicale

Tratamentul medical se adresează: -etiopatologiei bolii-simptomatologiei-complicaţiilor determinate de boală

Tratamentul chirurgical este justificat de insuficienţa metodei terapeutice aplicate anterior.

Obiective: ameliorarea suferinţei îndepărtarea cauzei generatoare de acuze

Tipul intervenţiei propuse depinde de afecţiunea de bază.

Motivarea tipului de intervenţie este la latitudinea medicului.

48

Pregătirea preoperatorie: explicarea necesităţii operaţiei şi a riscurilor intervenţiei obţinerea avizului scris pentru intervenţie alimentaţie preponderent lichidă în preziua operaţiei + clismă

evacuatorie şi 1 tabletă diazepam (seara) raderea pilozităţii pubiene baie dacă se permite meşă în vagin (la histerectomie totală) degresare cu alcool sondă urinară

Poziţia operatorului, ajutoare, tip de incizie, tehnica chirurgicală

Complicaţii intraoperatorii: anestezice: -bronhospasm

-edem glotic-embolii pulmonare, cerebrale-tulburări de ritm cardiac

ale poziţiei Trendelenburg:-compresiunea organelor toracice-bronhoplegie-pareze brahiale

ale intervenţiei propriu-zise:-hemoragii prin derapare de ligatură-lezarea ureterului (la ligatura pediculului lombo-ovarian, a arterei uterine sau a ligamentelor uterosacrate)-lezarea vezicii urinare-lezarea anselor intestinale sau a sigmei

Complicaţii postoperatorii: imediate:

parietale: -hematom-supuraţie-serom-evisceraţie-hernie

ocluzie funcţională intestinală: peritonită tromboflebită aderenţe

tardive: evisceraţie eventraţie

49

recidivă

Îngrijirea postoperatorie: în primele două zile pe secţia ATI – controlul funcţiilor vitale,

Ht, Hb, diureza drenaj după o zi suprimarea sondei vezicale (+/- urocultură) reechilibrare hidro-electrolitică ceaiuri amare se începe tratamentul cu Fraxiparină 5000 U/zi (la pacientele

peste 50 ani, obeze, cu varice) calmante în funcţie de necesitate controlul plăgii (pansamentul schimbat o dată pe zi)

După revenirea tranzitului intestinal – transfer din ATI în secţia de operate regim alimentar iniţial hidrolactat, ulterior bazat în principal pe

vegetale toaleta zilnică a plăgii antianemice continuă tratamentul cu Fraxiparină 5 zile, sub controlul

probelor de coagulare controlul plăgii şi scoaterea firelor de sutură la 7 zile

postoperator

Recomandări la externare: repaus fizic moderat repaus sexual (6 săptămâni) concediu medical 21 de zile tratament cu antianemice sub controlul Ht, Hb tratament hormonal în funcţie de vârsta bolnavei (şi

conservarea sau nu a anexelor) control ginecologic la 6 săptămâni reintegrare în viaţa de familie, societate, servici

Particularităţi de prezentare a unui caz defibrom uterin

Anamneza:

50

vârsta 35-40 ani, domiciliu, profesiune antecedente heredo-colaterale antecedente personale:

fiziologice patologice:-generale

-ginecologice-obstetricale

Reţinem în mod particular: cicluri anovulatorii sterilitate, nuliparitate intervenţii pe sfera genitală HTA, obezitate

istoricul bolii: fibrom asimptomatic simptomatologie determinată de fibrom:

-mod de instalare-evoluţie-patologie asociată-tratamente + rezultate

o hemoragie: hipermenoree, menometroragiio leucoreeo hidroreeo durere = traduce patologie asociată:

-endometrioză-complicaţii ale fibromului: -necrobioză

-inclavare-torsiune

simptome determinate de complicaţii ale fibromului:o compresiune vezicală: -polakiurie

-disurie-retenţie de urină

o compresiune rectală – constipaţieo hemoragieo creştere în volum a abdomenului

I DIAGNOSTIC: Anamneza sugerează: sângerare la o femeie de 40 de ani asociată cu o patologie ginecologică determinată de: ....

Examen obiectiv: examen clinic general:

constituţie normală tendinţă la obezitate sau diabet

51

sâni (dimensiune, simetrie, secreţie, mameloane); noduli mamari

evidenţiere HTA desen venos varicos +/- alte tare

examen local (după clismă, toaletă, sondaj vezical) abdomen: crescut în volum pe seama unei formaţiuni de

dimensiuni ...., consistenţă fermă, omogenă, nedureroasă, mobilă faţă de planurile superioare

EV: -col-evidenţierea tendinţei la prolaps-atenţie la nodulul acuşat prin col

TV:-localizarea tumorii-descrierea tumorii: -fermă, dură

-regulată-corp comun cu uterul-nedureroasă

-stabilirea caracterelor marginii inferioare dacă nu se palpează în totalitate

II DIAGNOSTIC: Examenul clinic sugerează o formaţiune tumorală pelviabdominală, având caractere benigne, ce pare a aparţine de uter.

Examinări paraclinice: cele de rutină (profil biologic) pentru diagnostic: histerometria, biopsia de endometru, citologia histerosalpingografia ecografia pentru evidenţierea complicaţiilor: -urografia pre/postmicţională

-rectoscopia, irigografia pentru patologia asociată colposcopia mamografia

III DIAGNOSTIC:Diagnostic pozitiv:

sugerat de anamneză: -vârstă-nuliparitate-antecedente heredo-colaterale de fibrom-simptomatologie (sângerare progresivă/ bruscă)

52

impus de examenul clinic: tumoră pelviabdominală cu caractere benigne, ce aparţine de uter

confirmat de examinările paraclinice:-ecografia (în principal)-chiuretajul uterin pentru aprecierea cavităţii

Diagnostic diferenţial: pentru tumora abdominală:

tumoră a peretelui abdominal (se palpează şi la contracţia musculaturii abdominale)

glob vezical (pacientă examinată după micţiune) rinichi ectopic – urografie tumoră mezenterică tumoră ovariană: -consistenţă inegală

-şanţ de delimitare faţă de uter-mişcarea tumorii nu se transmite la col-ecografia

sarcina: -amenoree-palparea părţilor fetale-ecografie

inflamaţii anexiale: -anamneză (trecut inflamator)-tumoră dureroasă-exlorări de laborator (VSH)-ecografia

retroversie flexie uterină fixată cancer de corp uterin: -vârsta

-sângerare + miros fetid-alterarea stării generale-chiuretajul bioptic

pentru menometroragii: metroragie funcţională: -debut brusc

-perioade anterioare de amenoree cancer de corp uterin: -vârstă avansată

-sângerare neregulată resturi ovulare polip endouterin: sângerare + durere + hidroree

Diagnostic anatomo-clinic: după număr: -nodul unic

-noduli multipli-fibromatoză difuză

după raportul cu uterul: -de col

53

-istmic-fundic

raport anatomic: -submucos-intramural-subseros

forma topografică: -abdominal-pelvian:-anterior

-posterior -lateral: -supravaginal

-în ligamentul largDiagnostic de stadialitate:

necomplicat complicat cu: -hemoragie, anemie

-compresiune-degenerescenţă

Diagnostic final: fibrom uterin (diagnostic anatomo-clinic), complicat cu ...., asociat cu ...

Particularitatea cazului (consideraţii fiziopatologice)

Evoluţie: rămâne stabil până la menopauză, când regresează creşte în volum

Complicaţii: mecanice – compresiuni: -abdominale (fibrom gigant)

-vezică-rect-ureter

torsiune vasculare: -teleangiectazii

-necrobioză aseptică infecţioase: necrobioză septică degenerescenţă edematoasă degenerescenţă grasă calcifiere degenerescenţă sarcomatoasă

Tratament: Justificat de: -simptomatologie

-posibila evoluţie

54

Obiective: -ameliorează simptomatologia-îndepărtează cauza

Mijloace: -medicale-chirurgicale

A. Tratamentul medical : tratament conservativ sau tratament preoperator tratament progestativ: -diminuarea creşterii tumorii

-tratamentul menoragiei tratament cu androgeni tratament cu estrogeni vasoconstrictor: Ergomet tratament cu agonişti de GnRH: Buserelină 1 f inj./lună tratamentul anemiei: -antianemice

-transfuzie (la Hb < 7 g%, Ht < 25%)

B. Tratament chirurgical : justificat de:

-prezenţa complicaţiilor: -compresive-degenerescenţă-hemoragie necontrolabilă medicamentos-sterilitate

-creştere în volum (mai mare decât o sarcină de 12 săptămâni) tipul intervenţiei:

miomectomie histerectomie totală

accidente, complicaţii chirurgicale şi anestezice îngrijire postoperatorie

B.1. Miomectomia: pentru femeia tânără, sub 35 ani, ce doreşte păstrarea funcţiei

gestaţionale + nodul unic + fără afecţiuni asociate complicaţii suplimentare faţă de histerectomie (risc mai mare):

hemoragie hematom flebită posibilitatea recidivei

se poate realiza: -histeroscopic-laparoscopic-prin laparotomie

moment operator: prima săptămână după terminarea menstruaţiei

55

Tehnica: celiotomie Pfannenstiel asigurarea hemostazei + izolare enuclerea nodulului sutura uterului celiorafie

B.2. Histerectomia totală indicaţii: -tumoră voluminoasă

-tulburări asociate-vârsta peste 40 de ani- +/- anexectomie, funcţie de vârstă (peste 45 de ani, leziuni asociate)

complicaţii suplimentare:-sindrom dureros prin aderenţe-cicatrice vaginală dureroasă-celulită-tulburări determinate de castrarea chirurgicală

Tehnica: celiotomie Pfannenstiel sau mediană (în funcţie de

dimensiunile fibromului) asigurarea hemostazei + izolare pensare, ligatură şi secţionare a:

1. ligamentelor rotunde2. pediculul lombo-ovarian3. ligamentele utero-sacrate4. aretera uterină şi artera cervicovaginală

histerectomie se scoate meşa din vagin sutura vaginului restant schimbarea mănuşilor celiorafie

Prognostic: vital al operaţiei funcţional în funcţie de tipul intervenţiei social (favorabil)

56

Particularităţi de prezentare a unui caz deprolaps genital

Anamneza: antecedente heredo-colaterale: -prolaps

-colagenopatii antecedente obstetricale – naşteri (evoluţia naşterilor: vârsta

gestaţională, greutatea fătului, prezentaţia, lăuzia, complicaţii) antecedente personale patologice:-intervenţii pe sfera genitală

-boli pulmonare-ascită

condiţii de viaţă şi muncă: tutun, eforturi fizice mari istoricul bolii:

prezenţa la vulvă a unei formaţiuni tumorale ce se accentuează la efort şi dispare în repaus

o momentul apariţieio modalitatea de evoluţieo scurgerio durerio tulburarea vieţii sexuale

incontinenţă urinară de eforto pierdere de urină la efort, în ortostatismo pierdere diurnă, concomitent cu efortulo pierde o cantitate micăo se accentuează progresiv

retenţie de urină dificultăţi la defecare

I DIAGNOSTIC: anamneza sugerează .....


excluderea afecţiunilor severe ce contraindică intervenţia chirurgicală

examen neurologic: reflexul bulbocavernos examen psihiatric: -tulburări de comportament

-stări depresive examen genital (se realizează cu vezica plina, în ortostatism):

prolaps exteriorizat (gradul III):o formaţiune ovoidă prolabând prin vulvă, orientată

spre posterior, centrată de orificiul cervical

57

o +/- exocervicităo există şanţ de delimitare între tumoră şi foseta

navicularăo la palpare: col subţire, uter mic

prolaps neexteriorizat (grad I, II):o la inspecţie vulvă larg deschisă, perineu cicatricial,

îngusto EV: -bombarea peretelui anterior

-bombarea peretelui posterior-aprecierea colului

o TV: -vaginul-bombarea pereţilor anterior şi posterior

II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susţine diagnosticul de prolaps anterior şi posterior +/- IUE

Examinări paraclinice: bilanţ preoperator (analizele de rutină) pentru diagnosticul pozitiv al prolapsului:

-probe urodinamice-cistografie-histerometrie

pentru diagnostic diferenţial: -examen de urină, urocultură-cistometrie

pentru leziuni asociate: -examen citologic-biopsie de endometru

III DIAGNOSTIC:Diagnostic pozitiv: prolaps genital + IUE:

sugerat de anamneză: -antecedente obstetricale-boli ce determină creşterea presiunii abdominale-simptomatologie

susţinut de examenul obiectiv: descrierea formaţiunii confirmat de examinările paraclinice: probe urodinamice

Diagnostic diferenţial: al prolapsului:

chist bartholinian chist al glandei Skene chist vaginal inversiune uterină polip cervical

58

Toate nu sunt influenţate de efort. al incontinenţei urinare:

disinergia detrusorului:-pierdere de urină la câteva secunde după efort-senzaţie imperioasă de urinare-persistă şi noaptea-pierdere de urină în jet

fistulă urogenitală afectarea sistemului nervos periferic infecţii urinare joase poliurie

Forma anatomo-clinică - varietatea şi gradul: prolaps uterin grad I, II sau III prolaps vaginal: -colpocel

-colpocistocel: -exteriorizat-neexteriorizat

-elitrocelAsocieri:

prolaps cu IUE incontinenţă de materii fecale elongaţie de col fibrom uterin cancer

Diagnostic etiologic: obstetrical patologie ce determină creşterea presiunii abdominale patologie ce alterează calitatea colagenului menopauza

Diagnostic final: Prolaps (formă anatomo-clinică) + asocieri + diagnostic etiologic

Evoluţia – spre: prolaps total complicaţii: ulceraţii, infecţii retenţie de urină infecţii urinare încarcerare vindecare (gradul I prin fibrozare la menopauză)

59

Tratamentul: justificat de: -simptomatologie

-prezenţa complicaţiilor-afecţiunile asociate

obiective: -amendarea simptomatologiei-reluarea poziţiei normale a organelor genitale interne

mijloace: -medicale-chirurgicale

A. Tratamentul medical: preoperator tratamentul infecţiilor vaginale tratament trofic hormonal

B. Tratamentul chirurgical : obiective: -repunerea organelor genitale prolabate

-reconstituirea mijloacelor de susţinere-restabilirea contenţiei

pregătire preoperatorie stabilirea mijlocului anestezic Tehnica:B.1. Colpoperineorafie anterioară cu colpoperineoplastie posterioară şi miorafia ridicătorilor anali:

-reducerea cistocelului-reducerea rectocelului-miorafia ridicătorilor anali

B.2. Tripla operaţie de la Manchester:-amputaţia colului-reducerea cistocelului-reducerea rectocelului-miorafia ridicătorilor anali

moment operator: -în afara fluxului menstrual-în afara sarcinii-după tratamentul afecţiunilor asociate

complicaţii:-intraoperatorii-postoperatorii: -generale

-recidivă (20-30%)-tulburări urinare

60

-dispareunie-afectarea funcţiei de reproducere

îngrijiri postoperatorii (vezi partea generală)

Recomandări la externare (suplimentar): evitarea efortului educarea micţiunii tratament hormonal trofic

Prognostic: în raport cu precocitatea tratamentului

Particularităţi de prezentare a unui caz de cancer de col uterin

Anamneza: vârsta (40-50 ani), mediu, profesie motivele internării:

sângerare neregulată, frecvent după contact sexual leucoree

antecedente heredo-colaterale: încărcătură oncologică pe linie familială

antecedente personale fiziologice: menarha precoce menopauza tardivă debut precoce al vieţii sexuale + parteneri multipli absenţa mijloacelor de protecţie tip prezervativ naşteri şi avorturi multiple

antecedente personale patologice: leziuni cervicovaginale frecvente diabet zaharat obezitate

condiţii de viaţă şi muncă: nivel de instruire redus rasă fumat

Istoricul bolii (tipul de debut şi evoluţia): leucoree (îşi modifică aspectul) cu miros fetid hemoragie: -după contact sexual

-în afara menstruaţiei durere (în stadiu avansat)

61

I DIAGNOSTIC: Anamneza mă orientează spre o leziune cervicovaginală (sângerări la contact) la o bolnavă cu risc oncologic.

Examen obiectiv: examen obiectiv general: specificat ce este patologic examen local:

EV:-aspectul conţinutului vaginal-col ce prezintă: -ulceraţie

-eroziune-leucoplazie-tumoră vegetantă cu muguri cărnoşi, friabili

-col ce sângerează la atingere TV: -col dur, friabil, hipertrofic

-funduri de sac vaginale indurate, scurtate, sensibile sau nu-uter cu mobilitate redusă, anexe libere

TR: -ligamente uterosacrate indurate-parametre indurate-întinderea indurării în raport cu excavaţia

II DIAGNOSTIC: Examenul clinic stabileşte diagnosticul de eroziune/ tumoră localizată la col cu caractere maligne (dură, nedureroasă, infiltrativă), infiltrând regiunile din jur până la ....

Examinări paraclinice: de rutină, pentru starea biologică pentru diagnostic:

colposcopia (atipii, mozaic, punctuaţie, leucoplazie, glande cu guleraş, vase în tirbuşon)

examen citologic biopsia: -epiteliom pavimentos

-epiteliom glandular pentru extindere:

histeroscopie cistoscopie urografie rectoscopie ecografie abdominală (ficat) radiagrafie pulmonară

III DIAGNOSTIC:

62

Diagnostic pozitiv: sugerat de anamneză (debut precoce al vieţii sexuale, parteneri

multipli, antecedente heredo-colaterale + simptomatologie) susţinut de examenul clinic confirmat de examinările paraclinice (biopsie)

Diagnostic diferenţial: al tumorii:

polip cervical acuşat şi sfacelat ulceraţii TBC, sifilitice fibrom de col chist Naboth

colposcopic: ectropion zone de regenerare chist Naboth colpită micotică, parazitară

Diagnostic de stadialitate: Stadiu 0 – carcinom intraepitelial Stadiu I A – microcarcinom invizibil cu ochiul liber Stadiu I B – cancer limitat la col Stadiu II A – invazie până în 1/3 superioară a vaginului Stadiu II B – invazia parametrelor fără a atinge pereţii excavaţiei Stadiu III A - invazie dicolo de 1/3 superioară a vaginului Stadiu III B - invazia parametrelor până la pereţii excavaţiei Stadiu IV A – invazia vezicii sau a rectului Stadiu IV B – metastaze la distanţă

Diagnostic histopatologic: după origine:

epiteliom: -pavimentos-glandular

adenocarcinom papilar adenocarcinom mixt (cu celule epiteliale) carcinom cu celule clare

după gradul de diferenţiere: ridicat, moderat, redus

Diagnostic final: Cancer de col (formă histopatologică) stadiu ... + boli asociate

Evoluţie rapidă la femeia tânără, lentă la femeia vârstnică:

63

propagare: prin contiguitate: col endocavitar, uter, vagin, parametre,

vezică, rect limfatic: stadiile I, II, III la distanţă pe cale vasculară

complicaţii: stenoză ureterală – insuficienţă renală fistule vezicale, rectale ale metastazelor la distanţă

deces prin: alterare biologică determinată de neoplazie uremie hemoragie masivă anorexie

prognosticul depinde de: vârstă radiorezistenţă forma histologică gradul de diferenţiere stadiu clinic asocierea cu sarcina

Conduită: în caz de dubiu = repetare examen citologic, colposcopie, biopsie dacă diagnosticul este clar = tratament în funcţie de stadiu:

intervenţie chirurgicală, chimioterapie, radioterapie

Tratament: justificat de: -evoluţia bolii

-apariţia complicaţiilor mijloace: -radioterapie

-tratament chirurgical-chimioterapie

Tratamentul chirurgical: justificare: este metoda cea mai eficientă din punct de vedere

oncologic obiective:

-eliminarea tumorii şi a altor teritorii afectate neoplazic-prevenirea complicaţiilor

tipul de intervenţie: histerectomie totală simplă (stadiu I A – invazie puţin

probabilă)

64

limfadenocolpohisterectomie totală lărgită cu anexectomie bilaterală (stadiu I B – invazie probabilă având în vedere caracterul limfotrop al cancerului de col)

pregătire preoperatorie anestezie generală cu intubaţie oro-traheală + risc anestezic ASA descrierea intervenţiei:

incizie mediană puboombilicală, hemostază parietală secţionarea aponevrozei, a peritoneului, izolare izolarea ţesuturilor conjunctive periuterine, perivaginal histerectomie totală sutura vaginului limfadenectomie staţiile limfatice I, II ale colului uterin drenajul pelvisului celiorafie

complicaţii intraoperatorii, postoperatorii îngrijire postoperatorie conduita viitoare (radiolog, chimioterapeut, oncolog, histopatolog)

Particularităţi de prezentare ale unui caz decancer de corp uterin

Anamneza: vârsta 50-60 de ani motivele internării: metroragie în climax (cel mai frecvent) antecedente heredo-colaterale: predispoziţie familială antecedente personale fiziologice:

menarha precoce menopauza tardivă ciclu menstrual neregulat sterilitate

antecedente personale patologice: tumori ovariene obezitate, HTA, diabet zaharat boli hepatice

Istoricul bolii – debut şi evoluţie: sângerare (ce nu cedează la tratament hemostatic) leucoree – precede cu câteva luni sângerarea

65

durere – apare tardiv subfebrilităţi, anemie

I DIAGNOSTIC: Anamneza sugerează neoplazia în contextul hemoragiei în climax


obezitate, diabet zaharat, HTA hirsutism cancer mamar (frecvent asociat)

examen local: EV: secreţie sangvinolentă TV: -col crescut în volum, infiltrat

-uter mărit de volum (pentru menopauză)-uter imobil

II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susţine posibilitatea cancerului de corp uterin în contextul sângerării în climax, constituţie metabolică particulară hiperestrogenică (HTA, obezitate, diabet) şi a uterului mărit de volum.

Examinări paraclinice: de rutină – profil biologic pentru diagnostic: biopsie sub histeroscop

III DIAGNOSTIC:Diagnostic pozitiv:

sugerat de anamneză: antecedente heredo-colaterale, sângerare în climax

susţinut de examenul clinic: uterul la tuşeul vaginal, conformaţia metabolică

confirmat de examinările paraclinice: biopsie

Diagnostic diferenţial (al hemoragiei în climax): polip uterin fibrom uterin tumori ovariene secretante metrită senilă cancer de col vasculopatie

66

coagulopatie leziuni traumatice

Diagnostic anatomopatologic: formă: -localizată

-difuză diferenţiere: -bine diferenţiat

-slab diferenţiat

Diagnostic de stadialitate: stadiu 0 – carcinom in situ stadiu I – localizat la corp stadiu II – invadează colul stadiu III – depăşeşte uterul stadiu IV – invadează vezica, rectul sau metastaze la distanţă

Extindere (lentă): locală: la miometru, trompă, ovar limfatică, după invazia colului hematologică – la ficat, plămâni

Complicaţii: extinderea la pereţii uterului – perforaţie extinderea la col – stenoză, piometrie extindere la parametre – stenoză ureterală – insuficienţă renală complicaţii pulmonare, hepatice

Tratament - chirurgical: justificare: este metoda cea mai eficientă din punct de vedere

oncologic obiective:

-eliminarea tumorii şi a altor teritorii afectate neoplazic-prevenirea complicaţiilor

tipul de intervenţie: limfadenocolpohisterectomie totală lărgită cu anexectomie bilaterală

pregătire preoperatorie anestezie generală cu intubaţie oro-traheală + risc anestezic ASA descrierea intervenţiei:

incizie mediană puboombilicală, hemostază parietală secţionarea aponevrozei, a peritoneului, izolare izolarea ţesuturilor conjunctive periuterine, perivaginal histerectomie totală

67

sutura vaginului limfadenectomie staţiile limfatice I, II ale colului uterin drenajul pelvisului celiorafie

complicaţii intraoperatorii, postoperatorii îngrijire postoperatorie conduita viitoare (radiolog, chimioterapeut, oncolog, histopatolog)

Prognostic: bun la vârstă tânără, stadiu redus

Particularităţi de prezentare a unui caz de tumoră ovariană

Anamneza: vârsta (peste 50 de ani jumătate din tumorile ovriene sunt maligne) motivele internării – nespecifice antecedente personale fiziologice:

menarha precoce menopauza tardivă nuligeste sterilitate

antecedente personale patologice – nespecifice condiţii de viaţă şi muncă: talc, azbest Istoricul bolii . evoluţie lentă, mult timp nespecifică:

fenomene digestive necaracteristice tulburări menstruale, metroragii reapariţia ciclurilor menstruale la menopauză dureri necaracteristice fenomene compresive: vezicale, rectale creşterea în volum a abdomenului uneori abdomen acut prin: -torsiune – dureri atroce

-ruptură – durere sincopală-infectare

I DIAGNOSTIC: Anamneza orientează diagnosticul spre tumoră genitală posibil ovariană având caractere benigne (evoluţie lungă, stare generală bună) sau maligne.

Examen obiectiv:

68

examen obiectiv general: sindrom de stare generală alterată, scădere în greutate paloare edeme, varice defeminizare, masculinizare atrofia glandei mamare ascită adenopatie inghinală tulburări cardiace, respiratorii

examen genital: modificări ale sânilor status abdominal: -abdomen mărit de volum

-circulaţie venoasă superficială accentuată (compresiune venoasă profundă)-tumoră delimitabilă sau nu, consistenţă, sensibilitate, mobilitate

status pelvian:-tumoră ce bombează în unul din fundurile de sac vaginale-separată de uter printr-un şanţ-mobilizarea tumorii nu se transmite colului-nedureroasă-deviază uterul

II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susţine diagnosticul de tumoră genitală parauterină având caractere benigne sau maligne +/- ascită + afecţiuni asociate.

Examinări paraclinice: de rutină pentru diagnosticul de tumoră ovariană (patologie de ovar):

ecografie (prezenţa chistului, septuri, zone solide, bilateralitatea, ascită, hidronefroză, metastaze)

radiografie histerosalpingografie celioscopie

pentru diagnosticul caracterului tumorii: ecografie citologie din lichidul de ascită dozări hormonale: -estrogeni – tecom, tumori de granuloasă markeri tumorali: -CA 125 – cancere ovariene epiteliale (80%)

-HCG, HPL (hormon lactogen placentar) – coriocarcinom

69

-FP – tumoră de sinus endodermal-CEA, CA 15-3, CA 19-9

pentru diagnostic diferenţial şi de localizare evaluare de fineţe a stării biologice: EKG, etc.

III DIAGNOSTIC:Diagnostic pozitiv: Tumoră ovariană

sugerat de anamneză: evoluţie până la dimensiuni mari fără simptomatologie, modificări de ciclu (tumoră secretantă), ascită

susţinut de examenul clinic: localizare, şanţ de delimitare faţă de uter

confirmat de examinările paraclinice: ecografie

Caracterul benign sau malign: sugerat din anamneză:

dezvoltare în timp relativ scurt alterarea stării generale scădere în greutate

susţinut de examenul obiectiv – caracterele tumorii: mobilă sau nu regulată sau neregulată consistenţă bilateralitate ascită adenopatie mobilitate

confirmat de examenul paraclinic: ecografie – caracterele maligne lichid din puncţia ascitei cu reacţie Rivalta examen histologic din lichidul de puncţie markeri tumorali (CA 125, etc.)

Tipul histologic: semne din anamneză: modificări de ciclu = tumoră secretantă examinări paraclinice:

examen bioptic dozări hormonale, markeri tumorali:

-estrogeni – tecom, tumoră de granuloasă-CA 125 – cancere ovariene epiteliale (80%)-HCG, HPL (hormon lactogen placentar) – coriocarcinom-FP – tumoră de sinus endodermal

70

Diagnostic diferenţial: sarcina – amenoree, ecografie SEU, hidrosalpinx – trecut inflamator, durere, mobilitate redusă,

probe de laborator, ecografie tumoră intraligamentară – fixă, se dezvoltă spre vagin, urografia fibrom pediculat ptoza renală – urografia ascită – matitate pe flancuri, circulaţie colaterală, cicatrice

ombilicală ştearsă fibrom gigant – mobilizabil cu colul retenţie de urină tumoră de perete abdominal – se palpează şi după contracţia

musculaturii abdominale peritonită – trecut inflamator, durere, probe de laborator

Evoluţia, funcţie de tipul tumorii (benignă/malignă), gradul de diferenţiere, tipul histologic, stadiu:

involuează evoluţie lentă staţionar evoluţie rapidă – diseminare din aproape în aproape, limfatică,

vasculară complicaţii: -torsiune

-ruptură-infectare-malignizare

Prognostic: funcţie de tipul de tumoră

Tratament: justificare:

tumoră malignă – caracterul letal al bolii tumoră având caractere cu suspiciune de malignitate tumoră benignă: -risc de complicaţii

-nu involuează-complicaţii tumorale-tumoră funcţională, consecinţele disfuncţionalităţii

obiective: extirparea tumorii

71

mijloace – în funcţie de caracterele tumorii: chirurgical radioterapie chimioterapie tratament hormonal imunoterapie

Conduită terapeutică:1. Tumoră benignă cu dimensiuni peste 7 cm, complicaţii tumorale sau tumoră funcţională

tipul intervenţiei: ovarectomie anexectomie histerectomie totală cu anexectomie bilaterală (vârstă

înaintată, leziuni asociate) pregătire preoperatorie anestezie generală cu intubaţie oro-traheală tehnica operatorie:

incizie mediană + hemostază parietală secţionarea aponevrozei + izolarea plăgii secţionarea peritoneului + pregătirea câmpului operator exteriorizarea tumorii în afara abdomenului + evidenţierea

pediculului secţionarea pediculului între 2 pense curbe, ligatura lui cu

fir neresorbabil nu se recurge la drenaj reconstituire anatomică a peretelui abdominal

complicaţii intraoperatorii complicaţii postoperatorii îngrijiri postoperatorii recomandări la externare (tratament hormonal)2. Tumoră cu suspiciune de malignitate: în plus (faţă de 1.) recoltarea lichidului de ascită sau de lavaj

peritoneal3. Tumoră malignă: mijloace terapeutice:

chirurgicale radioterapie chimioterapie

tipul intervenţiei: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală +

omentectomie (stadiu I, II)

72

histerectomie totală cu anexectomie bilaterală + omentectomie + reducerea tumorii sub 2 cm (stadii mai avansate)

ovarectomie/anexectomie (dacă femeia este tânără, doreşte copii, stadiu I A, celălalt ovar este sănătos, carcinom de tip epitelial)

pregătire preoperatorie anestezie generală cu intubaţie oro-traheală descrierea intervenţiei (în plus):

lavaj peritoneal pentru citologie recoltarea lichidului de ascită biopsii multiple din: -mezenter

-peritoneul parietocolic-ganglionii limfatici-de pe peritoneaul diafragmatic

examinarea suprafeţei ficatului complicaţii postoperatorii îngrijiri postoperatorii conduită viitoare:

strategie comună (radiolog, chimioterapeut, oncolog) control la 6 luni: -CA 125 (în special)

-eventual laparoscopie

73

Explorări paraclinice solicitate la un caz de obstetrică

Analize obligatorii efectuate cu ocazia primei consultaţii Hb, Ht, hematii, trombociţi grup de sânge, Rh (şi la soţ dacă există posibilitatea

incompatibilităţii) glicemie reacţia Bordet-Wasserman sau VDRL test HIV teste serologice pentru boli infecţioase: -toxoplasma

-listeria-chlamydia-herpes

examenul secreţiei vaginale examen citologic Babeş-Papanicolau examen sumar de urină examen ecografic: -localizarea sarcinii

-vârsta sarcinii, viabilitatea-prognostic de sarcină

examen stomatologic examen genetic în funcţie de vârsta pacientei

Teste screening pentru anomalii genetice teste serologice pentru diagnosticul defectelor de tub neural:

fetoproteina; dacă este crescută – explorare ecografică test serologic pentru sindromul Down:

fetoproteina (scăzută) estriol neconjugat (scăzut) hCG crescut

o factor de risc matern: vârsta mamei peste 35 anio dacă se îndeplinesc condiţiile – măsurare ecografică a

pliului nuchal proceduri invazive:

amniocenteza recoltarea de vilozităţi coriale (biopsie placentară) cordonocenteza (recoltarea de sânge fetal)

analiză cromozomială – kariograma momentul optim pentru screening ecografic al anomaliilor

structurale – la 18-20 de săptămâni de gestaţie

74

Teste specifice pentru disgravidia precoce: Hb, Ht, hematii, leucocite, trombociţi (în caz de suspiciune de

afecţiuni hepatice) uree, creatinină glicemie teste hepatice (ASAT, ALAT) electroliţi hCG (suspiciune de molă, sarcină multiplă) examen sumar de urină corpi cetonici urinari ecografie – pentru diagnosticul de viabilitate +/- urocultură +/- coprocultură

Teste specifice pentru sarcina ectopică: hemoleucogramă ecografie (abdominală, vaginală, Doppler) culdocenteza diagnostică puncţia directă în formaţiunea latero-uterină sau în zona de

maximă împăstare anexială reacţia de sarcină (este pozitivă în 50% din cazuri)

diagnosticul hormonal confirmă existenţa sarcinii, fără a preciza sediul extrauterin sau intrauterin

chiuretajul bioptic (evidenţierea modificărilor deciduale ale mucoasei uterine)

radiografia abdominală pe gol (pentru sarcina abdominală – formă foarte rară)

laparoscopie – diagnostică şi terapeutică

Teste specifice pentru iminenţa de avort, iminenţa de naştere prematură:

hematologice: -Hb, Ht, hematii, leucocite, trombociţi-grup sangvin, Rh-proteina C reactivă (suspiciunea infecţiei)

explorarea funcţiei hepatice examen sumar de urină +/- urocultură ecografie pentru modificări de col (lungime, grosime) non-stress test

75

cardiotocogramă (pentru contracţii uterine) TA mişcările fetale active

Teste specifice pentru sarcina prelungită cronologic: diagnosticul insuficienţei placentare:

amnioscopie determinarea Doppler a fluxului placentar monitorizarea BCF, a mişcărilor fetale active

diagnosticul funcţiei placentare – teste farmacodinamice: testul la efort matern proba la ocitocină

ecografie:-aprecierea lichidului amniotic după indexul amniotic-profilul biofizic-examinare Doppler

radiografie fetală – prezenţa nucleilor de osificare amniocenteza tardivă

Teste specifice pentru sarcina multiplă: ecografie dozări hormonale (crescute): -reacţia de sarcină

- hCG cardio-tocografie

Teste specifice pentru ruperea prematură a membranelor: Hb, Ht, leucocite, grup sangvin, Rh VSH proteina C reactivă reacţia Zeiwang ecografie antibiogramă din col non-stress test mişcările fetale active

Teste specifice pentru sarcina complicată cu tromboflebită: venografie examinare Doppler periferică

76

probe de coagulare

Teste pentru depistarea gravidelor cu risc de apariţie a HTA induse de sarcină:

testul postural (Roll-over test efectuat în săptămânile 28-32) testul la angiotensină

Teste specifice pentru HTA în sarcină: Hb, Ht, hematii (hemoconcentraţie în caz de edeme) leucocite, trombociţi (trombocitopenie în cazuri foarte severe) ionograma serică explorarea tulburărilor de coagulare proteinuria pe 24 ore (peste 0,3 g/24 ore), excluderea altor cauze

de proteinurie acid uric examenul urinii pe 24 ore (volum, electroliţi, acid uric) ALAT, ASAT (în cazuri severe) ecografie (starea fătului, a rinichilor fetali, a vezicii urinare) non-stress test

Teste specifice pentru diabet în sarcină: Hb glicozilată:

peste 12% se asociază cu risc de anomalii fetale reflectă controlul diabetului în ultimele 4 săptămâni

glicemia funcţia renală (afectarea gravă a acesteia se asociază cu mortalitate

perinatală crescută) examen sumar de urină ecografia non-stress test mişcările fetale active

Teste specifice pentru incompatibilitatea în sistemul Rh: dozări seriate, la 2-3 săptămâni, ale anticorpilor liberi în ser (test

Coombs indirect) dozarea bilirubinei în lichidul amniotic dozarea Hb fetale (prin cordonocenteză)

77

monitorizarea stării fetale: non-stress test mişcările fetale active ecografie ecografie Doppler

testul Kleihaller

Explorări paraclinice solicitate la un caz de ginecologie

Explorări curente pentru o ginecopată: Ht, Hb, hematii, leucocite, trombociţi grup sangvin, Rh VSH glicemie uree, creatinină lipide, colesterol ASAT, ALAT coagulogramă reacţia Wasserman/VDRL examen sumar de urină eaxmenul secreţiei vaginale antibiogramă din col examen citologic Babeş-Papanicolau +/- colposcopie, limfografie, urografie, recto-sigmoido-

colonoscopie EKG radiografie toracică examen de interne examen chirurgical examen citologic al ascitei

Teste specifice solicitate în cancerul de col uterin: examen citologic Babeş-Papanicolau colposcopia biopsia ţintită chiuretajul biopsic fracţionat limfografia

78

cistoscopia urografia intravenoasă rectoscopia irigografia, irigoscopia – colonoscopia venografia ecografie abdominală radiografie pulmonară

Teste specifice solicitate în cancerul de corp uterin: histerometrie, chiuretaj bioptic, aprecierea cavităţii şi a

materialului extras histeroscopie histerosalpingografie ecografie pelviană ecografie abdominală cistoscopie rectoscopie radiografie pulmonară

Teste specifice solicitate în incontinenţa urinară: glicemie, test de toleranţă la glucoză orală examen citologic Babeş-Papanicolau uree, creatinină electroliţi uretrocistoscopie examen sumar de urină + urocultură teste urodinamice: -uroflow-metrie

-volum rezidual-cistometrie de umplere-cistouretrografie micţională-videocistouretrografie

examen neurologic electromiografie

Teste specifice solicitate în prolapsul pelvigenital: uree, creatinină electroliţi examen sumar de urină + urocultură ecografie renală

79

ecografie pelviană teste urodinamice examen citologic Babeş-Papanicolau la prolaps de gradul III: biopsie şi examen histopatologic din

leziunea de decubit

Teste specifice solicitate în cazul fibromului uterin: histerometrie chiuretaj uterin bioptic cu aprecierea cavităţii uterine şi a

materialului extras histerosalpingografia ecografia histeroscopie laparoscopie urografie radiografie abdominală simplă examen citologic Babeş-Papanicolau, colposcopie

Teste specifice solicitate pentru menometroragie: Ht, Hb, hematii grup sangvin, Rh feritina serică (confirmarea deficitului de Fe) leucocite (BIP) trombociţi coagulogramă teste endocrine:

TSH LH/FSH: -raport crescut = ovare micropolichistice

-raport scăzut = preclimax culturi din: -secreţia vaginală

-secreţia cervicală (Chlamydia)-secreţie uretrală-secreţie rectală

teste pentru TBC examen citologic Babeş-Papanicolau/colposcopie ecografie (transvaginal) biopsie endometrială histeroscopie

80

Teste specifice solicitate pentru infertilitate/sterilitate: Ht, Hb, hematii, leucocite, trombociţi VSH glicemie lipide, colesterol examen sumar de urină examenul secreţiei vaginale, pH vaginal modificările mucusului cervical, pH-ul mucusului examen citologic Babeş-Papanicolau test postcoital al mucusului cervical anticorpi antispermici din mucus ecografie (transvaginal, cu foliculometrie) histerometrie histerosalpingografie histeroscopie chiuretaj biopsic laparoscopie + testarea permeabilităţii trompelor curba termică bazală serologie pentru: -HIV

-hepatită B-Chlamydia-rubeolă

dozări hormonale: -progesteron seric-LH, FSH-prolactina

Pentru soţ: -spermogramă-test postcoitalteste imunologice (ale spermei)

Explorări paraclinice solicitate pentru bolile asociate

Explorări paraclinice solicitate în cazul bolilor aparatului respirator: radiografie toracică probe funcţionale respiratorii teste alergologice eozinofile examenul sputei EKG 1 antitripsina angiografie (embolii)

81

gaze sangvine:-Pa O2

-Pa CO2

-pH-Sa O2

-HCO3

puncţie pleurală IDR la PPD

Explorări paraclinice solicitate în cazul bolilor aparatului cardiovascular:

coronarografie EKG radiografie toracică ecocardiografie + ecografie transesofagiană fibrinogen, ASLO Pentru HTA:

EKG radiografie toracică radiografie cardiacă fund de ochi, TAR probe renale: -clearence creatininic

-urografie lipide, colesterol acizi graşi liberi ionogramă serică şi urinară catecolamine plasmatice şi urinare renina plasmatică

Explorări paraclinice solicitate în cazul bolilor aparatului digestiv: ecografie abdominală gastroscopie recto-colonoscopie coprocultură, examen coproparazitologic radiografie abdominală pe gol Ba pasaj irigoscopie, irigografie amilaze serice şi urinare lipaza serică arteriografie (în cazuri de hemoragii digestive): -celiacă

-mezenterică

82

secreţie gastrică bazală test de absorbţie a D-galactozei test de toleranţă la lactoză lipide fecale

Explorări paraclinice solicitate în bolile hepatice: ASAT, ALAT fosfataza alcalină probe de disproteinemie ecografie scintigrafie hepatică puncţie biopsie hepatică bilirubină serică şi urinară pigmenţi şi săruri biliare urinare proteinograma cu electroforeză 1 antitripsina anticorpi antimitocondriali (ciroză biliară primară) GT profil hepatic: -antigen HBs

-antigen HBc-anticorpi anti HBe-ADN viral (virus hepatitic B)-IgM anti HBc

Explorări paraclinice solicitate în bolile aparatului renal: ecografie puncţie biopsie renală scintigrafie urografie angiografie uretrografie clearence creatininic examen sumar de urină urocultură proba Addis proteinurie/24 ore ionogramă serică şi urinară electromiografie uree, creatinină acid uric

83

lipide, colesterol

Explorări paraclinice solicitate în stări septicemice: proteinemie proteinogramă cu electroforeză fibrinogen coagulogramă exudat faringian urocultură coprocultură bilicultură culturi din: -col

-plăgi-plagă operatorie-abcese metastatice

radiografie pulmonară radiografie abdominală pe gol hemoculturi pletismografie de impedanţă (tromboflebite) venografie

Explorări paraclinice solicitate în patologia endocrinologică şi bolile de sistem:

ACTH – plasmatic aldosteron seric şi urinar anticorpi antitiroidieni biopsie tiroidiană cortizol plasmatic şi urinar test de supresie la Dexametazonă estrogen seric şi urinar 17-hidroxi corticosteroizii urinari hormonii paratiroidieni computer tomografia de şa turcească T3, T4

biopsie ganglionară cupru urinar (boala Carlson) test de deshidratare (diabet insipid) EEG

84

imunglobuline serice anticorpi antinucleari chimio- şi radioterapii

Explorări paraclinice solicitate în diabet: glicemie test de toleranţă la glucoza orală glicozurie corpi cetonici urinari ionogramă serică şi urinară fund de ochi, TAR lipide, colesterol anticorpi: -anti insulinici

-anti celule B-anti receptori insulinici

hemoglobina glicozilată insulinemie, test de toleranţă la insulină

Explorări paraclinice solicitate în anemii: Ht, Hb, hematii, leucocite, trombociţi reticulocite frotiu din sângele periferic puncţie medulară sideremie capacitate totală de legare a fierului chimism gastric anticorpi anti celulă parietală gastrică test Coombs direct (anemii hemolitice) glucozo-6 fosfat dehidrogeneza Hb S (siclemie)

Explorări paraclinice solicitate în coagulopatii: timp de sângerare (TS), timp de coagulare (TC) TQ, TH trombociţi fibrinogen APTT (valori normal 25’-36’)

85

timpul de protrombină antitrombina III serică (stări de hipercoagulabilitate) timpul de liză a euglobulinelor fibrinopeptidul A (CID subclinic) produşi de degradare ai fibrinei

Modalităţi de expunere teoretică

Naşterea în pelviană

Prezint în faţa dumneavoastră conduita pe care o adopt în cazul naşterii în prezentaţie pelviană.

DefiniţiePrin definiţie prezentaţia pelviană este atunci când fătul în aşezare

longitudinală se prezintă la strâmtoarea superioară cu polul caudal.Există:

prezentaţie pelviană completă prezentaţie pelviană decompletă: -modul feselor

-modul genunchilor

86

-modul picioarelor

Date anatomicePentru a realiza această intervenţie sunt necesare cunoaşterea unor date referitoare la:

ovoidul fetal filiera pelvi-genitală, segmentul inferior, vagin forceps

Ovoidul fetal - în aplicarea de forceps ne interesează repere situate la nivelul:

capului: sutura sagitală, fontanela mare, fontanela mică diametrele antero-posterioare:

-suboccipito-bregmatic = 9,5 cm-occipito-frontal = 12 cm-supraoccipito-mentonier = 13,5 cm-occipito-mentonier = 13 cm

diametrele verticale: -fronto-mentonier = 8 cm-submento-bregmatic = 9,5 cm-mento-bregmatic = 11 cm

diametrele transverse: -biparietal = 9,5 cm-bitemporal = 8 cm

circumferinţa mare (38 cm), circumferinţa mică (34 cm) gâtului - lungime 5-6 cm trunchiului: -diametrul biacromial = 12 cm

-diametrul sterno-dorsal = 9,5 cm bazinul fetal: -diametrul bitrohanterian = 9 cm

-diametrul sacro-pretibial = 12 cm

Filiera pelvi-genitală - în acest caz suntem interesaţi de: bazinul osos, bazinul moale, segmentul inferior, vagin.

Bazinul osos - format din 4 oase, împărţit de liniile nenumite în: bazinul mare şi bazinul mic (bazin obstetrical, pelvis, escavaţie)Escavaţia prezintă 3 strâmtori: Strâmtoarea superioară - delimitată de promontoriu, marginea

anterioară a aripioarelor sacrului, linia nenumită, iminenţa iliopectinee, marginea superioară a ramurilor orizontale ale pubelui şi a corpului pubelui şi simfiza pubiană. Strâmtoarea superioară prezintă următoarele diametrele:

- antero-posterior:-promonto-suprapubian = 11 cm

87

-promonto-subpubian = 12 cm-promonto-retropubian (conjugata vera) = 10,5-11 cm

-oblice: -oblic stâng = 12,5 cm-oblic drept = 12 cm

-transverse: -transvers maxim = 13,5 cm-transvers median = 12,8 cm

Strâmtoarea mijlocie-situată pe un plan inferior strâmtorii superioare, are diametrele:

-antero-posterior = 12 cm-transvers = 12 cm-oblice (stâng şi drept) = 12 cm

Strâmtoarea inferioară - delimitată de vârful coccisului, ligamentele sacrosciatice, ramurile ischio-pubiene, marginea inferioară a simfizei pubiene. Prezintă următoarele diametre:

-antero-posterior: -coccisubpubian = 9,5 cm, iar prin retropulsia coccisului poate ajunge la 11-12 cm

-transvers = 11 cm-oblice = 11 cm

Bazinul moale - îmbracă la exterior şi în interior bazinul osos; fiind o formaţiune musculo-aponevrotică dispusă în două planuri, străbatute de trei hiatusuri (uretra, vaginul şi rectul): planşeul pelvin - muşchii ridicători anali planşeul perineal (diafragm urogenital), format din muşchii:

transvers profund al perineului, ischiocavernos, bulbocavernos, transvers superficial, sfincter anal extern, sfincter striat al uretrei. Liniile biischiatice separă topografic perineul anterior de cel posterior.

vascularizaţia vulvei provine din arterele ruşinoase interne şi externe.

inervaţia vulvei provine din nervii: ruşinosi interini, abdomino-genitali, genito-crurali.

Uterul - organ pelvian, la termen ajunge de la 50-70g înaintea gravidităţii la aproximativ 1000-1500g şi o capacitate de 4-5 l. Este constituit din segmentul superior (corpul uterin) şi segmentul inferior. Raporturi: -anterior: vezica urinară

-posterior: promontoriul, sacrul, rectul-lateral: ureterele-fundul uterului vine în contact cu intestinele

Segmentul inferior:

88

formaţiune anatomică tranzitorie, dezvoltat pe baza istmului în ultimele trei luni de sarcină. În travaliu, concomitent cu dilataţia va contribui la formarea canalului cervico-segmentar.

este vascularizat de artera uterină (ramură din hipogastrică) şi de ramuri din artera ovariană

inervaţia este asigurată de plexul hipogastric inferior Vaginul - conduct musculo-membranos ce se întinde de la col la

vulvă. Devine canal în expulzie. Raporturi:

-anterior: porţiunea terminală a ureterelor, vezica, uretra-posterior rectul-lateral: ţesut conjunctiv pelvisubperitoneal continuat de la parametre

Vascularizaţia: ramuri din arterele uterine (cervico-vaginala), artera rectală mijlocie, artera vaginală mijlocie, artera ruşinoasă internă

Inervaţia: nervii provin din plexul hipogastric inferior (ganglion Lee Frankenhauser) şi plexul sacrat (nervii ruşinosi)

(până la acest nivel expunerea se face în aproximativ 7 minute)

Frecvenţa prezentaţiei pelviene: ~3% din naşteri

Factori etiologici materni: -malformaţii uterine

-tumori praevia-distocii de bazin-multiparitatea

anexiali: -cordon scurt-placenta praevia-hidramnios, oligoamnios

fetali: -prematuritate-hidrocefalie-gemelaritate

Diagnosticul clinic manevrele Leopold auscultaţia BCF tuşeul vaginal (evident în travaliu) ecografic

89

Diagnosticul diferenţial prezentaţia facială prezentaţia craniană cu bosă voluminoasă prezentaţia umerală

Mecanismul naşterii concepţia clasică:

-naşterea pelvisului - angajare, coborâre, degajare-naşterea umerilor - angajare, coborâre, degajare-naşterea craniului - angajare, coborâre, degajare

concepţia modernă: capul cu umerii formează un bloc unitar

Concepţia clasică stă la baza manoperelor de ajutor manual.

(suntem în minutul 10 al expunerii)

Conduita în asistenţa naşterii în prezentaţie pelviană în perioada de dilatare:

se corectează eventualele tulburări de dinamică uterină se monitorizează starea fătului se urmăreşte evoluţia dilataţiei se păstrează integritatea membranelor până la dilatare

completă în perioada de expulzie:

se montează o perfuzie ocitocică la dilatare completă se rup artificial membranele monitorizarea BCF oxigenoterapie profilactică la apariţia pelvisului în vulvă, parturienta se aşează pe masa

ginecologică în momentul degajării fesei posterioare se face epiziotomie

Pregătire a parturientei: sondarea vezicii urinare, igienă cu soluţii antiseptice

a zonei perineale a medicului: pregătire ca pentru orice altă intervenţie chirurgicală;

prezenţa obligatorie şi a medicului anestezist şi pediatru a instrumentarului:

masă, câmpuri sterile, pensă, portac, ac şi material de sutură, foarfecă, valve, pense de col

masa pentru nou-născut, sondă de aspiraţie, pensă, aţă sau clemă pentru cordon

90

Conduita1. Naştere spontană - nu reuşeşte întotdeauna şi este necesar:

ajutor manual marea extracţie mica extracţie


2. Ajutorul manual Bracht este ajutorul dat la naştere membrelor superioare şi capului. Se

aşteaptă naşterea spontană a pelvisului şi a trunchiului fetal până la vârful omoplaţilor, nu se atinge fătul. Se realizează priza inversă pe făt (cu ambele mâini, cu policele aşezat pe coapsă şi celelalte degete pe sacru) şi se rastoarnă fătul pe abdomenul mamei în timp ce un ajutor apasă suprasimfizar.

dacă umerii nu se degajă uşor datorită ridicării braţelor pe lângă cap se execută menevrele:

Müller: fătul se prinde cu mâna ventrală de picioare şi este tras în jos până se evidenţiază umărul anterior. Mâna dorsală, cu policele în axilă, indexul şi mediusul în atele pe humerus apasă plica cotului realizând flexia membrului superior ce se degajă. Apoi fătul se trage în sus şi se extrage după acelaşi procedeu şi membrul superior posterior.

Pajot: fătul se prinde cu mâna ventrală de picioare şi se ridică. Mâna dorsală este introdusă în cavitatea sacrată, cu policele în axilă, indexul şi mediusul în atele pe humerus apasă plica cotului realizând flexia membrului superior ce se degajă. Apoi se transformă umărul anterior în posterior prin rotaţia fătului în plan ventral cu 180º iar umărul anterior devenit posterior se extrage prin metoda descrisă anterior.

3. Marea extracţie - intervenţie obstetricală manuală executată în cavitatea uterină, în situaţia în care pelvisul se află la strâmtoarea superioară cu scopul extragerii pe căi naturale a fătului atunci când se impune terminarea rapidă a naşterii. Folosind membrul inferior ca şi tractor, manevra execută artificial mecanismul naşterii în prezentaţie pelvină, respectiv naşterea celor 3 segmente ale ovoidului fetal: pelvis, trunchi şi umeri, cap.

91

4. Mica extracţie - intervenţie obstetricală manuală prin care se extrage fătul în prezentaţie pelviană, pelvisul fiind angajat sau parţial degajat în escavaţie.

Se dezobstruează căile respiratorii superioare fetale prin aspiraţie, se pensează şi se suturează cordonul ombilical. Nou-născutul se predă medicului neonatolog.

Expulzia placentei se face de obicei natural (extracţie manuală a placentei în cazul realizării marii extracţii). Controlul integrităţii părţilor moi. Epiziorafie.


Incidente tulburări de dinamică uterină, pauză de contracţii ridicarea braţelor retracţia colului pe gâtul fetal acroşarea bărbiei în simfiză

Accidente materne: -imediate: rupturi de părţi moi, rupturi de col

-tardive: fistule, cicatrici vicioase fetale:

imediate:-fracturi de membre, claviculă, mandibulă, înfundări de oase craniene-luxaţii ale membrelor-leziuni de părţi moi: muşchii coapsei, sternocleidomastoidian

-hemoragii cerebrale-asfixia şi moartea fetală

tardive: pareze şi paralizii de plex brahial

Prognostic: matern/fetal

Naşterea spontană în prezentaţie pelviană este posibilă dar pot surveni o serie de complicaţii care o situează la limita dintre eutocic si distocic.

92

Versiunea internă

Prezint în faţa dumneavoastră conduita pe care o adopt în cazul realizării versiunii interne.



Ovoidul fetal - ne interesează repere situate la nivelul: capului:

sutura sagitală, fontanela mare, fontanela mică diametrele antero-posterioare:

93










- antero-posterior:-promonto-suprapubian = 11 cm-promonto-subpubian = 12 cm-promonto-retropubian (conjugata vera) = 10,5-11 cm




-antero-posterior = 12 cm-transvers = 12 cm-oblice (stâng şi drept) = 12 cm


94






inervaţia vulvei provine din nervii: ruşinosi interini, abdomino-genitali, genito-crurali.

Uterul - organ pelvian, la termen ajunge de la 50-70g înaintea gravidităţii la aproximativ 1000-1500g şi o capacitate de 4-5 l. Este constituit din segmentul superior (corpul uterin) şi segmentul inferior. Raporturi: -anterior: vezica urinară

-posterior: promontoriul, sacrul, rectul-lateral: ureterele-fundul uterului vine în contact cu intestinele

Segmentul inferior: formaţiune anatomică tranzitorie, dezvoltat pe baza istmului în

ultimele trei luni de sarcină. În travaliu, concomitent cu dilataţia va contribui la formarea canalului cervico-segmentar.

este vascularizat de artera uterină (ramură din hipogastrică) şi de ramuri din artera ovariană

inervaţia este asigurată de plexul hipogastric inferior Vaginul - conduct musculo-membranos ce se întinde de la col la

vulvă. Devine canal în expulzie. Raporturi:

-anterior: porţiunea terminală a ureterelor, vezica, uretra-posterior: rectul-lateral: ţesut conjunctiv pelvisubperitoneal continuat de la parametre

Vascularizaţia: ramuri din artera uterină (artera cervico-vaginală), artera rectală mijlocie, artera vaginală mijlocie, artera ruşinoasă internă

95

Inervaţia: nervii provin din plexul hipogastric inferior (ganglionul Lee Frankenhauser) şi plexul sacrat (nervii ruşinoşi)


DefiniţieIntervenţie obstetricală manuală executată în cavitatea uterină cu

scopul de a transforma o prezentaţie fetală nefavorabilă naşterii (transversă) într-una favorabilă (longitudinală, pelviană - versiunea podalică). În mod obişnuit este urmată de marea extracţie.

Istoric primele însemnări despre această manevră se gasesc în carţile lui

Hipocrat, care recomandă versiunea cefalică versiunea podalică este recomandată prima dată de Celsius numai

pentru feţii morţi în secolul XVI - manevra este reluată de Ambroise Paré codificarea ştiinţifică a menevrei a fost făcuta de Weigand în 1812 în România - primele încercări sunt realizate de dr. Capşa la

Institutul Maternitatea din Bucureşti, în 1857

FrecvenţaPrognosticul fetal rezervat, accidentele materne, rezolvarea mai

uşor şi mai sigur a distociilor prin operaţia cezariană a redus incidenţa acestei manevre obstetricale.

Noţiuni de fiziopatologie intervenţia se execută în anestezie profundă, contracţia uterină

lipseşte aproape complet - se poate produce deflectarea craniului, care în escavaţie se accentuează printr-un contact mai mare al frunţii cu coccisul şi perineul posterior. Totodată se poate produce şi ridicarea pasivă a braţelor, ce determină dificultăţi de extracţie.

excitaţiile musculo-cutanate determină mişcări respiratorii intrauterine ale fătului

excitaţiile cordonului ombilical determină vasoconstricţia vaselor funiculare cu reducerea circulaţiei fetoplacentare

extragerea fătului prin filiera pelvi-genitală determină stază cerebrală şi edem cerebral.


96

Indicaţii singura indicaţie ramasă valabilă este prezentaţia transversă la

cel de-al doilea făt din gemelară ce nu s-a verticalizat după naşterea primului făt

Contraindicaţii neîndeplinirea condiţiilor executării versiunii interne

Condiţii făt viu, nu prea mare diagnostic exact de varietate de poziţie uter cu tonus relaxat, perete uterin fără cicatrici col dilatat complet membrane intacte sau rupte de puţin timp bazin eutocic, fără obstacol praevia în filiera pelvigenitală

Pregătire preoperatorie a parturientei: poziţie pe masa ginecologică, golirea emonctoriilor,

igienă cu soluţii antiseptice a zonei perineale, aplicare de câmpuri sterile

a medicului: pregătire ca pentru orice altă intervenţie chirurgicală; prezenţa obligatorie şi a medicului anestezist şi pediatru

a instrumentarului: masa, câmpuri sterile, pensă, portac, ac şi material de sutură,

foarfecă, valve, pense de col masa pentru reanimarea nou-născutului, sonda de aspiraţie,

pensă, aţă sau clemă pentru cordon

Anestezia: generală, profundă


Tehnica Timpii preoperatori:

verificarea diagnosticului de prezentaţie şi poziţie aprecieri asupra filierei pelvi-genitale

Timpii opreratori:1. Introducerea mâinii “bune” şi apucarea piciorului “bun”

-mâna introdusă este aceea de partea căreia se găseşte pelvisul, iar piciorul apucat este cel inferior în varietăţile

97

dorso-anterioare şi cel superior în varietăţile dorso-posterioare-după autorii moderni se introduce mâna dreaptă şi se prinde piciorul accesibil

2. Evolutia fătului (răsturnarea)-piciorul prins se tracţionează în jos în timp ce mâna abdominală ajută evoluţia fătului împingând capul în sens opus direcţiei de tracţiune-tracţiunea se face în jos şi posterior până când genunchiul a apărut la vulvă-în acest moment versiunea propriu-zisă este realizată şi se continua cu: marea extracţie

3. Marea extracţie = intervenţie obstetricală manuală executată în cavitatea uterină, în situaţia în care pelvisul se află la strâmtoarea superioară cu scopul extragerii pe căi naturale a fătului atunci când se impune terminarea rapidă a naşterii. Folosind membrul inferior ca şi tractor manevra execută artificial mecanismul naşterii în prezentaţie pelvină, respectiv naşterea celor 3 segmente ale ovoidului fetal: pelvis, trunchi şi umeri, cap.

A. Extracţia pelvisului are 3 subtimpi:a) Angajarea pelvisului - se face cu diametrul bitrohanterian într-unul din diametrele oblice prin tracţiune în jos şi posterior de membrul inferior folosit ca tractorb) Coborârea pelvisului - se face prin tracţiune în jos în continuarec) Degajarea pelvisului - la strâmtoarea inferioară pelvisul se orientează cu diametrul bitrohanterian în diametrul antero-posterior. Se degajă întâi coapsa anterioara prin tracţiune în jos, apoi cea posterioară (şi restul membrului inferior). În momentul degajării coapsei posterioare se face epiziotomia.

B. Extractia umerilor are tot 3 subtimpi:a) Angajarea umerilor - fătul se prinde cu ambele mâini (cu policele pe regiunea sacrată şi restul degetelor pe coapse) şi se tracţionează în jos şi posterior astfel încât diametrul biacromial ajunge în diametrul oblic al strâmtorii posterioare.b) Coborârea şi rotaţia umerilor - se continuă tracţiunea în jos, umerii orientându-se în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare.

98

c) Degajarea umerilor - se degajă întâi umărul anterior până când vârful său apare sub simfiză, apoi se degajă membrul superior printr-o uşoară mişcare înapoi. Dacă acesta nu se degajă se introduce policele în axilă, mediusul şi indexul în atelă pe humerus, se efectuează o mişcare de apăsare în plica cotului astfel încât braţul “ va şterge faţa fătului”. Umărul posterior se degajă în sus, fătul prins de ambele picioare cu o mână. Dacă membrul superior nu se degajă se procedeaza ca pentru umărul anterior. Dacă nici aşa nu reuşim, printr-o rotaţie de 180º transformăm umărul posterior în anterior.

C. Extracţia capului- angajarea, coborârea şi degajarea lui se face prin manevra Mauriceau: fătul se aşează călare pe antebraţul operatorului care introduce indexul şi mediusul în gura fătului, la baza limbii, în timp ce cealaltă mână se aşează cu indexul şi mediusul “în furcă” pe gâtul fetal. Se execută succesiv:

-flectarea capului prin apăsarea limbii şi angajare cu sutura sagitală în diametrul oblic-coborârea prin tracţiune în jos şi rotire cu occiputul înainte-degajarea prin tracţiune în jos până occiputul apare sub simfiză apoi tracţiune orizontal şi în sus astfel încât se dagajă bărbia, gura, nasul, fruntea, bregma.

Se dezobstruează căile respiratorii superioare fetale prin aspiraţie, se pensează şi se suturează cordonul ombilical. Nou-născutul se predă medicului neonatolog.

Extracţia manuală a placentei cu verificarea integrităţii părţilor moi, controlul cu valvele a integrităţii lor.

Epizio/perineorafia


Incidente procidenţa de braţ - se pune un laţ pe el şi va fi extras după

extragerea trunchiului procidenţa de cordon - va grăbi intervenţia

99

prinderea unei mâini în loc de picior - se renunţă şi se căuta piciorul

greutate în prinderea piciorului - se aprofundează narcoza, mâna se introduce mai profund în uter

alunecarea piciorului - se repetă manevra de prindere imposibilitatea extracţiei fătului datorită retracţiei uterului pe

acesta - impune secţiune cezariană incidentele marii extracţii:

incidente în extracţia pelvisului:-angajare dificilă - orientare necorespunzătoare a pelvisului - se va reorienta în diametrul bun-apucarea piciorului “rău”-coborâre dificilă-dificultăţi de degajare

incidente în extracţia umerilor:-neangajarea umerilor, ridicarea braţelor

incidente în extracţia craniului:-craniu deflectat-acrosarea bărbiei în simfiză-blocarea craniului în escavaţie-retracţia colului pe gâtul fetal

Accidente materne:

imediate: -ruptură uterină-ruptură de col-rupturi de părţi moi-şoc obstetrical-sincopă anestezică

tardive: fistule, cicatrici vicioase fetale:

imediate: -fracturi şi luxaţii ale membrelor-hemoragii cerebrale-asfixii-sincopă şi moarte fetală

tardive: -sechele nervoase-fracturi vicios consolidate-pareze, paralizii de plex brahial

Asistenţa mamei în perioada a IV-a şi în lăuzie (antibiotice)

100

Prognostic imediat - matern/fetal tardiv - matern/fetal (procentul cel mai mare de mortalitate fetală

dintre toate intervenţiile obstetricale ~ 30%)

NotăManopera se poate executa în timpul expunerii sau se lasă la sfârşit

1-2 minute pentru demonstraţie.

Aplicarea de forceps

Prezint în faţa dumneavoastră conduita pe care o adopt în cazul aplicării de forceps

DefiniţieEste o manoperă obstetricală prin care se urmăreşte extragerea

fătului viu din filiera pelvi-genitală atunci când cauze materne sau fetale impun terminarea rapidă a naşterii.



101

Ovoidul fetal - în aplicarea de forceps ne interesează repere situate la nivelul:

capului: sutura sagitală, fontanela mare, fontanela mică diametrele antero-posterioare:










- antero-posterior:-promonto-suprapubian = 11 cm-promonto-subpubian = 12 cm-promonto-retropubian (conjugata vera) = 10,5-11 cm




-antero-posterior = 12 cm

102

-transvers = 12 cm-oblice (stâng şi drept) = 12 cm







inervaţia vulvei provine din nervii: ruşinosi interni, abdomino-genitali, genito-crurali.

Segmentul inferior - formaţiune anatomică tranzitorie, dezvoltat pe baza istmului în ultimele trei luni de sarcină. Este vascularizat de artera uterină.

Vaginul - conduct musculo-membranos ce se întinde de la col la vulvă. Devine canal în expulzie. Raporturi:

-anterior: porţiunea terminală a ureterelor, vezica, uretra-posterior rectul-lateral: ţesut conjunctiv pelvisubperitoneal continuat de la parametre

Vascularizaţia: ramuri din arterele uterine (cervico-vaginala), artera rectală mijlocie, artera vaginală mijlocie, artera ruşinoasă internă

Inervaţia: nervii provin din plexul hipogastric inferior (ganglion Lee Frankenhauser) şi plexul sacrat (nervii ruşinosi)


103

Istoric au existat preocupări încă din perioada lui Hippocrat pentru găsirea

unor instrumente pentru terminarea rapidă a naşterii 1600 Peter Chamberlein a fost primul care a folosit un instrument

sub formă de pensă, constituit din două linguri (cu o singură curbură) cu mânere, pentru extragerea fătului din filiera pelvigenitală. Ideea a fost ţinută secret aproape un secol, apoi vânduta unui medic olandez care o face cunoscută publicului

în decursul timpului acestui instrument i se aduc îmbunătăţiri: Levret şi Smelie adaugă la curbura cefalică deja imaginată

curbura pelviană Tarnier separă prehensiunea de tracţiune introducând a treia

curbură, cea perineală, prin ataşarea unui tractor de forceps Demelin şi Suzor rezolvă problema alunecării lingurilor pe

craniu concepând forcepsul cu ramuri convergente Kielland concepe forcepsul pentru aplicarea la strâmtoarea

superioară, acesta având curburi mai mici primele aplicaţii de forceps în ţara noastră au fost făcute de dr.

Capşa la Spitalul Filantropia (1847)

Descriere forcepsul prezintă 2 ramuri (braţe) şi un tractor (unele) fiecare ramură prezintă o lingură fenestrată, o parte articulată şi un

mâner lingura este destinată aplicării pe craniul fetal, este fenestrată si are

2 curburi: cefalică, de-a lungul feţelor, prin care se aplică pe craniul fetal pelviană, de-a lungul marginilor, prin care se adaptează

canalului pelvian ramura stânga prezintă un şurub ce se articulează cu o scobitură de

pe ramura dreaptă mânerele sunt îndoite în formă de cârlig orientat lateral (încurbate

în afara)

Mecanism de acţiune forcepsul acţionează ca un instrument prehensor, tractor şi rotator prehensiunea trebuie sa fie solidă, netraumatizantă, perfect

adaptată. Pentru aceasta forcepsul se aplică în axul occipito-mentonier, astefel încât lingurile se situează pe regiunile parieto-malare. Aceasta este priza ideală, directă, tipică pentru făt, posibilă

104

pe un craniu coborât şi bine flectat. Priza atipică (frontomastoidiană) este traumatizantă pentru făt.

tracţiunea ideală este cea care respectă o concordanţă între cele 3 axe: axa lingurilor, axa prezentaţiei, axul bazinului, imitând mecanismul normal al naşterii.

Respectând aceste condiţii, sunt suficiente 20-25 Kg. forţă pentru coborârea şi rotarea craniului.


Indicaţiile forcepsului orice stare gravă a mamei sau a fătului ce impun terminarea rapidă

a naşterii lipsa de progresiune a travaliului:

expulzie peste 30 minute epuizare maternă după travalii lungi pacientă sub anestezie de conducere care nu are senzaţie de

screamăt şi nu colaborează paciente drogate, somnolente ce nu colaborează

cauze fetale: suferinţă fetală acută distocie de cordon (cordon scurt, circulară de cordon) naştere prematură - forceps protector (după unii autori)

cauze materne: generale: -cardiopatii compensate sau decompensate

-TBC pulmonar activ sau nu, cu sau fără pneumotorax-HTA preexistentă sarcinii cu sau fără AVC în antecedente-operaţii plastice ale peretelui abdominal-rinichi unic chirurgical-tumori laringiene-insuficienţă hepatică-coma diabetică

obstetricale:-eclampsie, preeclampsie-dezlipire prematură de placentă normal inserată-uter cicatricial-distocii de dinamică (hipotonii necorectabile)

Contraindicaţiile forcepsului neîndeplinirea condiţiilor de aplicare a forcepsului

105

lipsa indicaţiilor făt mort intrauterin disproporţie feto-pelvină

Condiţiile aplicării forcepsului făt viu diagnostic exact de prezentaţie, varietate de poziţie permeabilitatea dură: bazin suficient de larg în raport cu craniul

fetal (pelvimetrie), fără tumori praevia sau malformaţii permeabilitatea moale: col dilatat complet, vagin suplu, perineu

elastic permeabilitatea oului: membrane rupte craniu coborât sau cel puţin angajat (în prezent se acceptă aplicarea

de forceps doar pe craniu coborât, în occipitopubiană)

Pregătirea preoperatorie a parturientei: poziţie pe masa ginecologică, golirea emonctoriilor,

igienă cu soluţii antiseptice a zonei perineale, aplicare de câmpuri sterile, infiltraţie locală, epiziotomie

a medicului: pregătire ca pentru orice altă intervenţie chirurgicală; prezenţa obligatorie şi a medicului anestezist şi pediatru

a instrumentarului: masa, câmpuri sterile, forceps pregătit, pensă, portac, ac şi

material de sutură, foarfecă, valve, pense de col masa pentru nou-născut, sondă de aspiraţie, pensă, aţă sau

clemă pentru cordon

Anestezia generală intravenoasă de conducere (peridurală, rahianestezie) - depinde şi de urgenţa

indicaţiei aplicării forcepsului – poate fi chiar locală, locoregională


Tehnica aplicării forcepsului în occipito-pubiană Timpii preoperatori: - de verificare a îndeplinirii condiţiilor de

aplicare a forcepsului Timpii operatori:

1. Prezentarea forcepsului la vulvă în poziţia în care urmează să se aplice: tipic pentru făt (pe diametrul biparietal) şi tipic pentru mamă (în diametrul transvers al bazinului)

106

2. Introducerea lingurilor:-lingura stângă în mâna stângă, în partea stângă a bazinului mamei, sub protecţia mâinii drepte se introduce spre articulaţia sacroiliacă, în timp ce mânerul coboară în jos şi înafara antebraţului mâini ghid - mânerul se încredinţează în această poziţie unui ajutor-lingura dreaptă în mâna dreaptă, de partea dreaptă a bazinului mamei, sub protecţia mâinii stângi se introduce în acelaşi mod

3. Articularea lingurilor:-corect introduse, acestea se articulează perfect-dacă nu se articulează se scoate lingura mai profundă-dacă nu, se scot lingurile şi se aplică din nou

4. Controlul aplicării forcepsului - controlul părţilor moi (să nu fie prins col, vagin)5. Tracţiunea de probă - mici tracţiuni urmărind cu degetele aplicate pe craniu si forceps dacă craniul urmează mişcările forcepsului şi acesta nu derapează6. Extracţia capului:

-se realizează în timpul unei contracţii-se trage în jos forcepsul până occiputul apare sub simfiză-se prinde mânerul ca un pumnal şi se ridică în sus până se nasc progresiv fruntea, nasul, mentonul; concomitent cu cealaltă mână se apară perineul

7. Indepărtarea forcepsului - se dezarticulează şi se scot lingurile în ordine inversă cum au fost introduse

Se continuă naşterea trunchiului şi membrelor. Nou născutul se predă medicului neonatolog după pensarea şi ligaturarea cordonului ombilical.

Extracţia manuală a placentei cu verificarea integrităţii părţilor moi, controlul cu valvele a integrităţii lor.

Epizio/perineorafie Cateterizarea vezicii


Incidente deficienţe de tehnică: -imposibilitatea introducerii forcepsului

-imposibilitatea articulării lingurilor-imposibilitatea extragerii-deraparea lingurilor

107

Accidente materne:

imediate: -rupturi ale părţilor moi (col, vagin, perineu)-lezarea organelor vecine (vezică, rect, uretră, plexuri nervoase lombosacrate)

tardive: -fistule-cicatrici vicioase-dispareunie-prolaps-sechele nervoase-beanţă de col

fetale: imediate: -escoriaţii tegumentare

-echimoze-contuzii (cefalhematomul)-fracturi şi înfundări ale oaselor craniene-hemoragii intracraniene

tardive: -leziuni vicios consolidate-pareze-paralizii de nerv facial-retard psihic

Asistenţa mamei în perioada a IV-a şi în lăuzie

Prognostic: imediat - matern/fetal tardiv - matern/fetal

Notă: Aplicarea forscepsului se poate face în timpul expunerii sau se lasă 1-2 minute la sfârşit pentru demonstraţie.

108

carte lp gine ona

Documents