cartella clinica elettronica vs cartella clinica … · cartella clinica elettronica vs cartella...

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE “AMEDEO AVOGADRO”

DIPARTIMENTO DI MEDICINA TRASLAZIONALE Scuola di Medicina

Corso di Laurea in Infermieristica Presidente: Prof. Gian Carlo Avanzi

Tesi di Laurea

CARTELLA CLINICA ELETTRONICA Vs CARTELLA CLINICA CARTACEA: ANALISI E

VALUTAZIONE DEL SISTEMA DI DOCUMENTAZIONE

Relatore: Dott. Fabio Capuzzi Correlatore: Dott. Simone Pulvirenti

Candidato: Fabio Bellusciola

Matricola:

10030729

Anno Accademico 2011 - 2012

“La disumanità del computer sta nel fatto che, una volta programmato e

messo in funzione, si comporta in maniera perfettamente onesta”.

Isaac Asimov

“Ho un rapporto catastrofico con la tecnologia: se passo sotto ad un lampadario a gocce, si mette a piovere”. Woody Allen

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4b criticità 28 Cap 5 CONCLUSIONE 29

SITOGRAFIA 31

BIBLIOGRAFIA 32

LEGENDA ACRONIMI/ABBREVIAZIONI 34 ALLEGATI 35 Allegato a “griglia osservazionale” 35 Allegato b “griglia osservazionale formato Excel” 41 Allegato c “Progetto di tesi” 46 RINGRAZIAMENTI 50

Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea

Analisi e valutazione del sistema di documentazione

1

PREMESSA

“La cartella clinica elettronica è un sistema informatico integrato al servizio delle aziende

ospedaliere che, attraverso la digitalizzazione della cartella clinica, consente la condivisione,

l'aggiornamento e la visualizzazione delle informazioni cliniche e sanitarie del paziente, in

modo semplice e veloce”. (da "La cartella clinica digitale”, aa. 2007/2008, M.Vinella)1.

Questo strumento permette un miglior continuum assistenziale da parte di tutti gli operatori

sanitari. Si suppone che l’innovazione dell’informatica ponga le basi per una qualità

assistenziale sempre più ottimale. Tale strumento offre la possibilità di eseguire, in qualsiasi

momento, attività di ricerca da parte del personale infermieristico.

“Gli studi compiuti principalmente negli ultimi 30 anni evidenziano, con dati quantitativi, che

spesso la cartella clinica completa non è disponibile durante la visita (fino al 30% delle visite)

e che per esempio gli esami di laboratorio vengono molte volte ripetuti perché i risultati non

sono resi disponibili al medico in modo tempestivo. Quando le cartelle sono disponibili,

spesso i dati essenziali non sono presenti (ad esempio, in uno studio sui medici di medicina

generale è stato riscontrato che l'età del paziente mancava nel 10% dei casi, che i farmaci non

erano trascritti nel 30%, che la diagnosi mancava nel 40%).

Infine, quando le cartelle ci sono e i dati sono presenti, il tempo richiesto per trovare

l'informazione necessaria può essere causa di frustrazione per gli operatori sanitari” (da “La

cartella clinica elettronica", "Electronic Patient Record” di A . Rossi Mori, Maceratini).2

Negli Stati Uniti, è stato pubblicato un rapporto della National Academy of Science (Institute

of Medicine 1991), commissionato dal Congresso, in cui un Comitato di esperti Statunitensi

arrivava alla conclusione che una cartella clinica elettronica (Computer-based Patient Record-

CPR oppure Electronic Health Record-EHR) rappresenta “una tecnologia essenziale per la

sanità”, e quindi proponeva una serie di raccomandazioni per una sua rapida realizzazione,

successivamente trasformate in legge. Tale documento era centrato su:

• Linee guida e protocolli di assistenza domiciliare;

• Standard e integrazione di dati;

• Evoluzione della cartella clinica (consenso informato, pianificazione dell’assistenza al

paziente, protocolli diagnostici e terapeutici, soddisfazione dell’utente, valutazione

della terapia, compliance del paziente, valutazione della qualità).

Come conseguenza, è stato fondato un Istituto per la cartella clinica elettronica (Computer

based Patient Record Institute - CPRI), con il contributo di finanziamenti pubblici e privati


Analisi e valutazione del sistema di documentazione 2

(industrie e associazioni professionali); oramai tutti i principali ospedali si sono dotati di un

HIM (Department of Health Information Management), con lo scopo di ridefinire ruoli

strategici, esecutivi e gestionali per il trattamento automatico dell'informazione sanitaria.3

In un recente studio statunitense, tra l'otto per cento e il dodici per cento degli ospedali USA

ha riferito di aver avuto un EHR di base, con meno del due per cento degli ospedali in

possesso di un sistema più completo. Con il recente aumento degli incentivi ospedalieri per

l'uso significativo di EHR, l'adozione a livello nazionale di EHR è destinato a crescere

notevolmente nel prossimo futuro. (“How the Electronic Health Record Will Change the

Future of Health Care” by Jeremiah G. Ronquillo).4

In Italia e più precisamente in Lombardia, tra il 2006 e il 2008, viene svolta una ricerca

finalizzata sullo “sviluppo e la diffusione di una cartella clinica elettronica condivisa per la

rianimazione”. (rapporto finale 30/06/2010, di G. Bertolini e M. Tavola) 5

Cap 1

INTRODUZIONE La cartella clinica costituisce il documento ufficiale e legalmente riconosciuto che registra le

azioni cliniche effettuate sul paziente ricoverato in ospedale. Per documento s’intende

un’entità su cui sono impressi segni significanti di una realtà, giuridicamente rilevante o

suscettibile di esserla, a suo mezzo esternata e di cui serba memoria.

Secondo la Legge 241/90, si tratta della rappresentazione grafica, fotocinematografica,

elettromagnetica o di qualunque altra specie, del contenuto di atti, quindi opera dell’uomo e

risultato di un’attività manuale e intellettuale. La Cartella Clinica è un documento che incorpora elementi di carattere clinico (relativo alle

parti compilate dal medico) di carattere terapeutico (quelle ad opera dell'infermiere) di

carattere amministrativo e gestionale. Ogni attività svolta dal personale sul paziente è riportata

nella cartella clinica che diventa lo strumento fondamentale di condivisione del lavoro per

tutto il personale. Ogni figura professionale compila per ogni passaggio terapeutico lo schema

funzionale di propria competenza in tempi e modi diversi secondo le proprie necessità ed

esigenze. Quando il paziente viene dimesso, le informazioni raccolte consentono non solo di

compiere le procedure di rendiconto previste per l’Asl e per gli uffici amministrativi, ma

anche di fornire quei dati che consentono alla Direzione la possibilità di eseguire bilanci e

consuntivi. Essa è quindi uno strumento fondamentale sia per l'Azienda Ospedaliera, che può

cosi archiviare i dati riguardanti tutti i ricoveri e desumerli, all'occorrenza, per fini statistici o

gestionali oltre che condividerli con gli altri operatori coinvolti nel processo di diagnosi e



cura, sia per il paziente, che ha così modo di conoscere tutti gli aspetti inerenti al suo ricovero

e patologia.1

Le cce sono state progettate principalmente come copia delle cartelle cliniche cartacee, questo

organizzarsi da soli non ha prodotto un unico formato standard di salvataggio o archiviazioni

dei dati sensibili, indispensabile per la condivisione e consultazione fra le diverse strutture

sanitarie e fra i vari reparti. Questo tassello fondamentale trova riposte in una cartella

informatizzata condivisa per la rianimazione come il software M 3 (vedono approfondimenti

al capitolo 2d) che è frutto, sempre in evoluzione, di una ricerca finalizzata e non di

un’attività commerciale.

È noto dalla letteratura che la sostituzione della tradizionale cartella clinica cartacea con una

in formato elettronico, a condizione che quest’ultima sia ben progettata, produce innumerevoli

vantaggi. È stato anzitutto dimostrato, in quasi tutte le casistiche descritte, che gli ovvi

miglioramenti in termini di leggibilità e comprensibilità della documentazione clinica hanno

drasticamente ridotto l’incidenza di errori. Vi sono anche interessanti esperienze in cui alla

cartella clinica elettronica è stato associato un sistema automatico di allerta. Nei diversi casi

riportati in letteratura, tale sistema di allerta era stato concepito per rammentare al clinico o

all’infermiere la potenziale indicazione a determinate procedure assistenziali, o per assisterli

in specifici momenti decisionali. Indipendentemente dalla natura del sistema, nella

maggioranza dei casi questi strumenti hanno prodotto un tangibile miglioramento nella qualità

dell’assistenza fornita (vedono approfondimento capitolo 3g1, immagine 6). Una cartella

clinica elettronica, inoltre, se progettata correttamente, consente di tenere traccia di ogni

operazione effettuata, con il positivo risultato di poter ricostruire chiaramente tutti i processi

assistenziali e permettere così anche una trasparente attribuzione di responsabilità. Per finire,

è stata anche segnalata, sempre come riferimento all’introduzione della cartella clinica

elettronica, un’importante riduzione di ridondanza nella documentazione clinica. Tale

ridondanza è principalmente da imputare all’esistenza, comune in Terapia Intensiva (TI), di

una doppia cartella clinica cartacea: medica e infermieristica, dove sono spesso duplicate le

stesse informazioni. L’elevata complessità dell’assistenza erogata nei reparti di TI, che ne

condiziona anche l’altissimo costo, rende i vantaggi appena descritti non solo più stringenti

ma anche più facili da raggiungere, perlomeno rispetto a quanto ci si può attendere in altri

reparti, dove l’assistenza è meno tecnologizzata e quindi meno incline alla standardizzazione.

Oggi, all’interno della stessa struttura sanitaria, vi sono diverse cce e a volte in uno stesso

reparto esistono più di una cce senza che queste siano interagibili fra loro.

Per questo motivo s’intende svolgere un lavoro di ricerca organizzativa che confronta la

cartella clinica cartacea con quella elettronica.



Gli obiettivi di questa ricerca sono quindi (elaborati nel progetto di tesi; Allegato C):

• Confrontare la cartella clinica elettronica della Rianimazione dell’ospedale Alessandro

Manzoni di Lecco alla cartella clinica tradizionale cartacea del Centro di

Rianimazione “Morano” dell’Azienda Ospedaliera universitaria “Maggiore della

Carità” di Novara.

• Approfondire le conoscenze e dimostrare l'efficacia e l’efficienza della cartella clinica

computerizzata rispetto alla cartella tradizionale cartacea. Provare che lo strumento

garantisca il mantenimento delle funzioni fornite dalla cartella cartacea offrendo però

l'opportunità di accedere con maggiore efficienza alle funzioni proprie dei sistemi

informatizzati.

• Proporre le basi di una possibile interfaccia dello strumento nella realtà della S.C.D.U.

Rianimazione dell’azienda Ospedaliero-Universitaria "Maggiore della Carità" di

Novara.

Cap 2

MATERIALI E METODI

2a Disegno di studio

• Tipo di ricerca e oggetto di studio. Si compie un’analisi organizzativa e comparativa che

ha come oggetto di studio i due contesti lavorativi: la Rianimazione generale dell’azienda

Ospedaliera “A. Manzoni” di Lecco; la rianimazione generale dell’Azienda Ospedaliero-

Universitaria “Maggiore della carità” di Novara.

Le due rianimazioni messe a confronto mostrano differenze organizzative e funzionali non

poco rilevanti ai fini della ricerca.

La tabella (tabella a 1) di seguito illustrata, riporta le differenze principali (per

approfondimenti vedono capitolo 4b-criticità).

Situazione 2011 LECCO NOVARA NUMERO RICOVERI

305 864

TASSO OCCUPAZIONE POSTI LETTO

89,60% 86,50%



GIORNATE DI DEGENZA MEDIA

7,9 5,2

GIORNATE DI VENTILAZIONE INVASIVA (media)

2 4,4

INDICE DI GRAVITA' SAPS II

40,7 41,2

NIV FUORI DALLA TI

NP 389

NIV IN TI NP 184

tabella a 1

• Autorizzazione alla raccolta dati. È stata richiesta l’autorizzazione a entrambe le

Direzioni Sanitarie per compiere il lavoro di ricerca nelle rispettive realtà. Inoltre sono

stati raccolti in esclusiva dati puramente statistici che per nulla coinvolgono

l’interessamento di dati sensibili, identificativi e personali (rispetto Privacy).

• Osservazione diretta. È stata svolta un’osservazione diretta dell’utilizzo delle cartelle

cliniche da parte dei medici (anestesisti e rianimatori) e infermieri di area critica. Questa è

stata svolta durante tirocinio pratico-formativo e tirocinio opzionale-osservativo. Tale

osservazione ha consentito di far emergere quelle velature d'informazione utili nello

spiegare gli Item della griglia d’osservazione (vedono allegato A) ed eventuali

approfondimenti non valutabili dalla griglia stessa.

• Periodo osservativo e di raccolta dati. I dati sono stati raccolti direttamente dal

candidato sul campo durante il mese di Giugno, per quanto riguarda la rianimazione di

Lecco, e nel mese di Luglio, per le rilevazioni presso la rianimazione di Novara.

2b popolazione È stato scelto il campione delle cartelle secondo randomizzazione che è avvenuta

selezionando le prime cento cartelle cliniche archiviate con numero finale pari in entrambe le

realtà dell’anno corrente. Si totalizza così un numero di duecento cartelle selezionate e prese

in considerazione per il lavoro di ricerca.



2c Strumenti

• È stata creata una tabella d’osservazione (allegato A). La griglia osservazionale è

composta da nove macro aree che si suddividono per Item (equivalgono agli

argomenti rappresentanti le parti fondamentali che compongono una cartella clinica),

creati ad Hoc, utili per la valutazione. Alle domande di ogni Item, dopo scrupolosa

valutazione, si attribuisce risposta SI/NO/NON VALUTABILE ed eventuali NOTE. Le macro aree valutate sono:

1) Rintracciabilità e ricerca;

2) Anagrafica del paziente ricoverato;

3) Accettazione del paziente nel reparto;

4) Diario clinico giornaliero;

5) Procedure diagnostico-terapeutiche;

6) Presidi e manovre di assistenza infermieristica effettuati sul paziente;

7) Parametri vitali;

8) Terapia farmacologica;

9) Dimissione/trasferimento/decesso.

• La stessa griglia osservazionale è stata riprodotta in formato Excel, “griglia

osservativa Excel” (vedono allegato B). Con il programma apposito destinato alla

sommatoria è stato possibile attribuire un punteggio per le risposte di ogni Item. Il SI

ha valore di 2 punti, per la positività della risposta. Il NO riportato con punteggio 0,

perché la risposta negativa rispecchia negatività. Infine il NON VALUTABILE pari

ad 1 punto, perché qualora non ci siano i termini necessari per l’attribuzione di un

punteggio si conferisce la media matematica tra il punteggio del si ed il punteggio del

no. In questo modo maggiore è il numero del risultato per ogni Item maggiore sarà la

positività per l’obiettivo della ricerca. Lo stesso vale per la somma dei risultati di tutti

gli Item di una macro area e infine anche per la somma dei punteggi di tutti i risultati

di tutte le macro aree (TOTAL SCORE).

Più il risultato sarà basso e più la valutazione è negativa.

Il punteggio riportato è il risultato di media matematica di tutti i risultati delle risposte

date, così da lavorare con numeri più bassi e verrà utilizzato il valore “P” (punteggio).

Inoltre varrà elaborata la positività in percentuale (positività massima=100%).

• Per illustrare in modo sintetico i risultati dei dati raccolti sono state create tabelle

riassuntive contenenti le somme dei punteggi dei singoli Item. Queste permetteranno



di raggruppare i punteggi degli Item delle singole macro aree confrontando

direttamente le due realtà (formato “Excel”).

• Per illustrare in maniera schematica i risultati si utilizzano: grafici a barre 3D per i

risultati di ogni singola macro area presa in esame; grafico a linea 3D per mostrare

l’andamento dinamico del complessivo dei risultati di tutte le macro aree;

istogramma a cilindri raggruppati 3D per mostrare il complessivo dei risultati di tutte

le macro aree prese in esame confrontando direttamente le due realtà; l’istogramma a

colonne in pila 3D per mostrare il totale del punteggio delle due realtà messe a

confronto; infine il grafico a torta 3D per mostrare il punteggio totale di positività e

negatività delle due realtà prese singolarmente ai fini degli obiettivi di ricerca. Tutti i

grafici sono stati realizzati con il programma Microsoft Excel.

2d Cartella clinica elettronica: Margherita 3

Screenshot a

L’immagine sopra illustrata (Screenshot a) mostra la pagina iniziale della cartella

informatizzata Software M 3.

Si può notare così la piantina del reparto, i pazienti che occupano i posti letto e, nella parte a

sinistra della pagina, gli allarmi principali.



I progressi dall’anno 2002 ad oggi. Nel 2002 il GiViTi ha avviato il progetto Margherita Due. Si tratta di una raccolta dati

elettronica che permette di perseguire due obiettivi: la valutazione continua della qualità

dell’assistenza e del consumo di risorse nelle Terapie Intensive partecipanti. S’intendeva così

realizzare una cartella clinica elettronica che consentisse di aumentare la comprensibilità della

documentazione clinica, ridurre errori di consegna e interpretazione, mostrare processi

condivisi, ottimizzare l’uso delle risorse, assistere medici e infermieri in alcuni processi

decisionali particolarmente critici, confrontare i processi assistenziali, valutare in continuo la

qualità dell’assistenza. Si è trattato quindi di un lavoro multicentrico, dettato da esigenze

fortemente condivise nel territorio nazionale. A seguito degli ottimi risultati raggiunti con

Margherita Due, il GiViTi ha promosso l’evoluzione del progetto in Margherita Tre. La nuova

cartella ha lo scopo rappresentare uno strumento unico per il reparto, condiviso da medici e

infermieri, per aumentare il più possibile le interazioni fra il personale. Il software Margherita

Tre è una cartella clinica elettronica creata appositamente per le terapie intensive. Tale

software è stato sviluppato attraverso i fondi per la ricerca finalizzata del Ministero della

Salute, esercizio anno 2006.

Il gruppo ha definito e condiviso

regole, priorità e contenuti della

cartella. Scopo prioritario del

progetto è di sviluppare un software

che oltre alle utilità cliniche consenta

anche di eseguire analisi

epidemiologiche non solo di esito ma

anche di processo. La cartella clinica

di Margherita Tre è stata realizzata con Microsoft Visual Studio .NET e utilizza SapDB come

base dati. SapDB è un software che non comporta costi di licenza. I vari sistemi di supporto

clinico sviluppati e integrati nella cartella sono realizzati con gli stessi prodotti informatici o

con sistemi compatibili con la cartella stessa quindi con l’impiego di macchine adeguate

all’utilizzo dello stesso, in termini di potenza e versatilità nell’ambiente di area critica.

La realizzazione informatica di Margherita Tre è a cura dell’Unità di Metodologie

Informatiche per la ricerca clinica, Laboratorio di Epidemiologia clinica dell’Istituto di

Ricerche Farmacologiche Mario Negri. Per quanto concerne i costi di licenza, il software è

distribuito gratuitamente a tutte le unità operative iscritte al GiViTI, la cui iscrizione è peraltro

gratuita. L’assistenza tecnica al software è erogata via connessione remota. La progettazione,

sia a livello di contenuti sia di software, è compatibile con le linee guida sui requisiti della

infermieri 45%

informatici 5%

epidemiologi5%

medici 45%



9

cartella clinica elettronica già disponibili, o in via di definizione, a livello regionale. Tutti i

più moderni standard per la sicurezza e la riservatezza del dato sono stati applicati.

Il progetto Margherita è diventato quindi un progetto nazionale condiviso da un’ampia rete

di Terapie Intensive che intendeva realizzare una cartella clinica elettronica la quale

consentisse di aumentare la comprensibilità della documentazione clinica, ridurre errori di

consegna e interpretazione, esplicitare processi condivisi, ottimizzare l’uso delle risorse,

assistere medici ed infermieri in alcuni processi decisionali particolarmente critici,

confrontare i processi assistenziali, valutare in continuo la qualità dell’assistenza. Si è trattato

quindi di un lavoro multicentrico, dettato da esigenze fortemente condivise nel territorio

nazionale. (capitolo tratto da: tesi di C. Frigerio)6

Cap 3

RISULTATI

3a Rintracciabilità e ricerca

L’articolo del nostro profilo professionale, entrato in vigore attraverso il Decreto Legislativo

739/94, recita:

“L’infermiere contribuisce alla formazione del personale di supporto e concorre direttamente

all’aggiornamento relativo al proprio profilo professionale e alla ricerca.” (Profilo

Professionale infermiere, 1994)7

Articolo 11, capo 3° del codice deontologico IPASVI, 2009:

“L'infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e

competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull'esperienza e la

ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa

alla ricerca e cura la diffusione dei risultati”.

Articolo 12 capo 3° del codice deontologico IPASVI, 2009:

“L’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale

per l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull’assistito”. (codice deontologico

infermiere, IPASVI 2012)8.

La possibilità quindi di svolgere lavoro di ricerca in modo semplice e veloce permette, non

solo di guardare verso un futuro di professionalità sempre più consapevole, ma anche il

raggiungimento di un obiettivo di assistenza personalizzata sempre più ottimale.



A Lecco

La cce si trova in ogni posto del reparto dove è presente un computer con Software “M 3” (dal

letto del paziente alla sala infermieri, dallo studio medici alla centralina).

Questo conferisce ottima reperibilità, media punteggio P=2 (100% di positività).

Consultare le parti della cartella risulta semplice per il 100% dei casi delle cce, punteggio pari

a 2). Infatti la cce ha una ordinata e precisa suddivisione in MODULI (100% di positività).

Nella cce la scrittura risulta chiara nel 100% dei casi (P=2), grazie alla la scrittura digitale

(100% delle risposte date SI).

Le cce risultano accurate e complete nel 100% dei casi esaminati, P=2 (100% di positività).

A Novara

Reperire la ccc risulta invece meno agevole. Le ccc sono riposte sopra un armadio, all’interno

di faldoni numerati, P=1 (100 risposte date NV=50% di positività).

La ccc risulta sovente non ordinata e per consultare una singola parte della cartella bisogna

aprire l’intero faldone, P=1 (100 risposte date NV=50% di positività).

La ccc nel 61% dei casi evidenzia una scrittura non chiara (P=0,66). Risultano solamente

alcune parti prestampate a computer (come per esempio prescrizione terapia,ecc..) mentre per

il diario clinico o giornaliero infermieristico, e non solo, la scrittura è manuale. Le ccc

risultano meno accurate e complete rispetto alle cce (considerando le dimenticanze e la

scrittura non sempre chiara) gli si conferisce punteggio corrispondente al non valutabile, P=1

(100 risposte date NV=50% di positività).

Lecco Novara

Reperibilità 2 1

Consultazione 2 1

Chiarezza scrittura 2 0,66

Accuratezza e completezza 2 1

TOTALE 8 3,66

tabella 1



Grafico 1

Il grafico (Grafico 1) rappresenta la somma dei risultati ottenuti nella macro area “ricerca e

rintracciabilità”. Il punteggio che più si avvicina allo zero è “negativo” secondo gli obiettivi

preposti dallo studio, mentre a otto corrisponde criterio di assoluta positività.

Come si può osservare l’ospedale di Lecco ha raggiunto un punteggio pari a 8 P (che

corrisponde all’aver ottenuto il 100% di positività=max positività).

Novara ha ottenuto un punteggio pari a 3,66 P (che corrisponde al 45,75% di positività).

3a (1) Grandi opportunità dell’informatizzazione

Screenshot b

0 2 4 6 8

LECCO

NOVARA

RINT

RACC

IABILITA

' ERICERC

A



Tavola sinottica Screenshot a 1

Lo screenshot sopra illustrato (Screenshot a 1) mostra la “Tavola sinottica”. Questa offre la

possibilità di avere un grafico lineare sul percorso clinico del paziente rappresentante i

parametri vitali che si vogliono prendere in considerazione.

La Ts è un’opportunità esclusiva per fare ricerca in modo veloce sull’andamento clinico del

paziente. Il medico avrà la possibilità di modificare i propri trattamenti sensibilizzato in

maniera concreta dal grafico.

Anche l’infermiere troverà giovamento dalla creazione di queste Ts per monitorare e

comunicare tempestivamente eventuali complicanze reali o potenziali.



3b Anagrafica del paziente ricoverato

A Lecco

Nei casi esaminati a Lecco, per le cce, l’anagrafica del paziente è presente nel 100% delle

cartelle prese in considerazione, P=2 (corrispondenti al 100% di positività).

A Lecco è presente un’interfaccia dell’anagrafica del paziente intra-ospedaliera, tale risposta

affermativa conferisce P=2 (100% di positività).

A Lecco non è presente un’interfaccia di anagrafica intra-aziendale, P=0 (0% positività).

A Novara

Nei casi esaminati a Novara, per quanto riguarda le ccc, l’anagrafica del paziente è presente al

100%, P=2 (100% di positività).

A Novara è presente un’interfaccia dell’anagrafica del paziente intra-ospedaliera, tale risposta

affermativa conferisce P=2 (100% di positività).

A Novara non è presente un’interfaccia di anagrafica intra-aziendale, P=0 (0% positività).

0 1 2 3 4

LECCO

NOVARA

ANAG

RAFICA

PZ

RICO

VERA

TO

Grafico 2

Lecco Novara

Presenza anagrafica 2 2

Interfaccia intra‐ospedaliera 2 2

Interfaccia intra‐aziendale 0 0

TOTALE 4 4

tabella 2



Per il totale dei punteggi ottenuti dalla valutazione della macro area “anagrafica del pz

ricoverato” si è totalizzato un punteggio di 4 P (corrispondente al 66,6% di positività) per

entrambe le realtà.

La positività assoluta corrisponde ai 6 P.

3c Accettazione paziente in reparto

A Lecco

Nelle cce prese in considerazione è presente nel 100% dei casi la data del ricovero (2 P);

l’orario del ricovero è presente nel 100% dei casi nella cce (P=2) come è presente anche la

provenienza del paziente nel 100% dei casi (2 P).

Inoltre a Lecco è presente la Diagnosi clinica nel 100% delle cartelle esaminate (P=2); il

numero telefonico presente anch’esso nel 100% dei casi (2 MP); infine è presente uno spazio

dedicato agli oggetti personali, tale risposta affermativa gli conferisce P=2.

Nella cce è presente lo spazio dedicato a probabili allergie del paziente e la risposta

affermativa comporta l’assegnazione di 2 P.

Lecco Novara

Data Ricovero 2 2

Orario Ricovero 2 1,66

Provenienza 2 2

Diagnosi 2 2

Numero Telefonico 2 2

Oggetti personali 2 2

Allergia 2 2

TOTALE 14 13,66

Tabella 3



A Novara

Nelle ccc prese in considerazione è presente nel 100% dei casi la data del ricovero (2 P);

mentre l’orario del ricovero è presente nell’83% dei casi (1,66 P).

Per le ccc raccolte la provenienza del paziente è presente nel 100% dei casi (2 P).

A Novara, nelle ccc, è presente la Diagnosi clinica nel 100% delle cartelle esaminate (P=2); il

numero telefonico presente anch’esso nel 100% dei casi (2 P); è presente uno spazio dedicato

agli oggetti personali, tale risposta affermativa gli conferisce 2 P.

Nella ccc è presente lo spazio dedicato a probabili allergie del paziente e la risposta

affermativa comporta l’assegnazione di 2 P.

Osservazione diretta. L’accettazione del paziente ricoverato nella rianimazione di Novara

avviene tramite compilazione di un modulo prestampato (“Modulo dati anagrafici”).

All’interno verranno inserirti i dati anagrafici del degente (compresa professione, grado

d’istruzione, stato civile) e i recapiti telefonici delle persone/famigliari da contattare in caso di

bisogno. Questo verrà in seguito allegato alla fotocopia della carta d’identità e tesserino

sanitario all’interno della cartella clinica (qualora mancasse la fotocopia della carta d’identità,

non sarà possibile chiudere la cartella e le spese di cure e degenza saranno addebitate al

paziente stesso). A Lecco l’accettazione avviene tramite il caricamento dell’anagrafica del

paziente direttamente su M 3. Questo passaggio ha valore rispetto al piano Regionale.

Inoltre, grazie al M 3, qualora ci fosse un’allergia a un farmaco verrebbe immediatamente

collegato il prontuario farmaceutico aggiornato on line direttamente vicino al farmaco

interessato. Sul cartaceo questo lavoro sarebbe eseguito manualmente dall’operatore e questo

passaggio comporterebbe sicuramente a un impiego maggiore di tempo e a un rischio

maggiore di commettere errori legati alla “mano dell’uomo”.

Grafico3

0 2 4 6 8 10 12 14

LECCO

NOVARA

ACCETTAZ

IONE

PZ IN

REPA

RTO



Il report dei risultati per la macro area “accettazione del pz in reparto” è rappresentato nel

grafico precedente (Grafico3). Come si può osservare Lecco ha sommato 14 P (corrispondente

al 100% di positività=max positività), mentre Novara ha realizzato 13,66 P (97.87% di

positività).

La positività assoluta è pari a 14 P.

3d Diario clinico giornaliero

A Lecco

Nella rianimazione di Lecco, la cce è formata da un diario unico, questo attribuisce punteggio

massimo di 2 P.

Inoltre nella cce è presente un esame obiettivo svolto su prototipo d’immagine e tale

peculiarità corrisponde a risposta affermativa e quindi 2 P. Come dimostrato in letteratura,

una cartella unica permette, oltre che a una maggiore collaborazione tra le figure

professionali, anche una decrescita di ripetizioni e d’impiego di risorse.

A Novara

La cartella è divisa per medici e infermieri e ciò corrisponde a risposta negativa, quindi P=0.

Nella ccc è presente un esame obiettivo svolto su prototipo d’immagine e tale peculiarità

corrisponde a risposta affermativa e quindi 2 P.

0 1 2 3 4

LECCO

NOVARA

DIAR

IO CLINICO

Grafico 4

Lecco Novara

Cartella unica 2 0

Esame obiettivo 2 2

TOTALE 4 2

tabella 4



Nella sintesi dei risultati (Grafico 4) per la macro area “diario clinico giornaliero” si ha:

Lecco 4 P che corrispondono al 100% di positività=max positività.

Novara 2 P che corrispondono al 50% di positività.

La positività assoluta corrisponde a 4 P.

3e Presidi e manovre di assistenza infermieristica

A Lecco

La pianificazione infermieristica a Lecco è basata su diagnosi infermieristiche approfondite

dai ricercatori che si occupano del “margherita 3”. Queste sembrano rappresentare un punto di

unione tra metodologia NANDA e il metodo Cantarelli. La cce acquista, in tal modo, 2 P per

risposta affermativa.

La cce prevede una scala per la valutazione delle lesioni da pressione (P=2).

Nella cce esiste un grafico, dove sono inserite tutte le procedure infermieristiche (P=2) e dove

sono riportate le date d’inizio delle stesse che, con un calcolo automatico, determinano le date

di scadenza con un sistema di allarme per eventuali ritardi/non esecuzione (P=2.)

A Novara

Non sono utilizzate diagnosi infermieristiche riconosciute da EBN e per tale risposta negativa,

è attribuito P=0.

Novara prevede una scala per la valutazione delle lesioni da pressione (P=2).

Nella ccc è presente un foglio prestampato, dove inserire le procedure infermieristiche

eseguite e da rinnovare. tuttavia in tutti i fogli non vengono inserite le procedure legate

all’assistenza infermieristica di base (es. igiene del cavo orale, bagno a letto, etc., etc..), P=0.

Lecco Novara

Pianificazione Infermieristica 2 1

Date di scadenza procedure 2 1

Scala per lesioni da pressione 2 2

Registrazione tutte le procedure 2 0

TOTALE 8 4

Tabella 5



A Novara le date di scadenza delle procedure, sono segnalate prevalentemente sul foglio

prestampato ma a volte solo sul “foglio delle consegne” o in base all’esperienza

dell’operatore. Questo non offre la possibilità di attribuire un valido punteggio (P=1).

0 2 4 6 8

LECCO

NOVARA

ASS. IN

FERM

IERISTICA

Grafico 5

Secondo il report dei risultati per la macro area presidi e manovre di assistenza infermieristica

riportato nel grafico (Grafico 5):

Lecco ha totalizzato 8 P (corrispondenti al 100% di positività=max positività), mentre

Novara ha totalizzati 4 P (50% della positività assoluta).

La positività assoluta corrisponde a 8P.

3e (1) Grandi opportunità nell’informatizzazione Screenshot a 2



Pianificazione infermieristica

Screenshot a 3

Lo screenshot precedente (Screenshot a 3) mostra il foglio elettronico per la gestione dei presidi

di competenza infermieristica. Come si può costatare il sistema offre una visione sempre

allargata di ciò che si compie sul paziente. Sono segnalate le manovre effettuate (E verde)

quelle non eseguite (pallino rosso) oppure le sostituzioni (S verde). Questa funzione offre

un’enorme possibilità di avere sempre chiara la gestione del paziente dal punto di vista

infermieristico che, insieme alle diagnosi e alle manovre, risponde al criterio dell’infermiere

come diretto responsabile dell’assistenza infermieristica in piena autonomia.

Un’altra pagina che ha composizione simile all’immagine in precedenza illustrata mostra tutte

le manovre infermieristiche effettuate sul paziente. Questa ha un sistema di allarme per le

manovre non effettuate e permette di avere un quadro dinamico sulla gestione del paziente

basata su diagnosi infermieristiche.



3f Parametri vitali

A Lecco

È possibile registrare dal monitor, in formato digitale, i parametri vitali direttamente sulla cce.

A questa funzione viene attribuito il punteggio di 2 P.

Il sistema informatico elettronico inoltre registra da monitor direttamente i parametri ogni

minuto. Sarà a discrezione dell’operatore servirsi dei dati maggiormente utili ai fini

dell’assistenza. Risposta item=2 P.

A Novara

I parametri vitali sono riportati manualmente su una “termometrica”. Questo conferisce un

punteggio di 0 P.

A Novara i dati rimangono in memoria fino alle 24h successive tanto da non poter avere una

registrazione automatica dei trend stessi, 0 P.

0 1 2 3 4

LECCO

NOVARA

PARA

METRI VITALI

Grafico 6

I risultati di questa macro area mostrano (Grafico 6) come il 100% delle risposte risulta

affermativa rispetto alle griglie compilate a Lecco (totale di 4 P=max positività).

Mentre Novara totalizza 0P (corrispondente al 0% di positività).

La positività assoluta corrisponde ai 4 P.

Lecco Novara

Registrazione diretta da monitor 2 0

Presenza di sistema di memorizz. Trend 2 0

TOTALE 4 0

Tabella 6



3g Terapia farmacologica

A Lecco

Sulle cce le prescrizioni mediche sono sempre chiare e leggibili grazie alla scrittura digitale

nel 100% dei casi (2 P).

La cce possiede un sistema di allarme per una mancata somministrazione (2 P). Lo stesso

sistema di allarme esiste per la mancata prescrizione “rintracciabile” della prescrizione stessa

(2 P).

Il foglio terapia della cce è direttamente collegato ad un prontuario farmacologico sempre

aggiornato. Questo conferisce a lecco 2 P.

A Novara

Sulle ccc le prescrizioni mediche sono sempre chiare e leggibili grazie alla scrittura digitale

nel 100% dei casi (2 P).

La ccc non possiede un sistema di allarme per la mancata somministrazione e questa

mancanza è pari a punteggio P=0. Anche per la mancata prescrizione non esiste un vero

allarme e quindi punteggio P=0.

Sulla prescrizione medica si usano principi attivi e alcuni nomi commerciali. Questo non

rappresenta un vero prontuario farmacologico ma non gli si può attribuire una risposta del

tutto negativa. Il punteggio sarà quindi dato su risposta Non Valutabile, Punteggio=1 P.

Lecco Novara

Prescrizione medica chiara e leggibile 2 2

Sistema di allarme per non somministrazione 2 0

Sistema di allarme per mancata prescrizione 2 0

Prescrizione diversi nomi commerciali e

principio attivo

2 1

TOTALE 8 3

Tabella 7



0 2 4 6 8

LECCO

NOVARA

TERA

PIA FA

RMAC

OLO

GICA

Grafico 7

A Lecco si ha al 100% di positività=max positività. Attribuendo per questa macro area un

totale di 8 P.

A Novara vengono totalizzati 3 P che corrispondono al 37,5% di positività.

La positività assoluta corrisponde a 8 P.

3g (1) Grandi opportunità nell’informatizzazione

Ritardo nella somministrazione o non somministrazione

Screenshot a 4



Il sistema di allarme per il ritardo nella somministrazione o somministrazione (Screenshot a 4)

non eseguita è un sistema insostituibile per la diminuzione drastica nell’errore. Come si può

vedere dall’immagine precedente, che illustra il foglio elettronico della terapia che segue il

tempo, segnala in verde ciò che è stato eseguito e in rosso quello che non è ancora stato

eseguito.

3h Dimissione/Trasferimento

A Lecco

La dimissione del paziente è sempre presente in maniera ottimale ma in formato cartaceo.

Questo non conferisce quindi negatività e gli si attribuiscono 2 P.

Nelle cce consultate, si ha nel 100% dei casi il trasferimento del paziente in maniera ottimale.

A Novara

4 cartelle su 100 erano sprovviste di dimissione. Quindi totalizza 1,96 P (96% di positività).

Nelle ccc consultate, si ha nel 100% dei casi il trasferimento del paziente in maniera ottimale.

0 1 2 3 4

LECCO

NOVARA

DIMISSIONE

/TRA

SFERIM

ENTO

Grafico 8

Lecco ottiene il 100% di risposte date SI, totalizzando 4 P=max positività .

Lecco Novara

Dimissione in maniera ottimale 2 1,96

Trasferimento in maniera ottimale 2 2

TOTALE 4 3,96

Tabella 8



Novara ottiene il 98% della positività, corrispondenti a 3,96 P.

La positività massima corrisponde a 4 P.

Osservazione diretta. A Lecco il foglio di dimissione è stampato in formato cartaceo e fatto

firmare dal medico. Dopo di che, una copia è inserita nella cartella stampata e l’altra

consegnata al paziente.

Il foglio di dimissione viene così stampato per gli stessi motivi che sono stati enunciati nei

capitoli precedenti. Una mancata uniformità negli strumenti di raccolta dati clinica sia nei

diversi Ospedali ma anche negli stessi reparti della medesima azienda non permette la

registrazione digitale.

3i Report risultati

02

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8Lecco

Novara

Grafico 9

Il grafico a linea 3D, precedentemente illustrato, (Grafico 9) rappresenta in modo dinamico tutti

i punteggi ottenuti dalle macro aree rappresentati singolarmente dai grafici a barre. Questo

permette di avere le due realtà direttamente a confronto parallelamente.

Come si può osservare dalla legenda con la fascia blu si vuole rappresentare il percorso dei

risultati di Lecco mentre, con la fascia rossa, è rappresentato il percorso lineare dei risultati di

Novara.

Come si può costatare la linea blu si trova, lungo quasi tutto il percorso, sopra la linea rossa.

Questo sta a dimostrare la maggiore positività della cce di Lecco rispetto alla ccc di Novara.



0

2

4

6

8

10

12

14

LECCO

NOVARA

Grafico 10

L’istogramma a cilindri raggruppati (Grafico 10) vuole mostrare in sintesi tutti i risultati dei

punteggi delle macro aree mettendo a confronto diretto le due realtà per ogni singola macro

area. Sull’asse delle ordinate abbiamo il punteggio in numeri con positività in ordine

ascendente (verso l’alto) mentre sull’asse delle ascisse tutti i titoli delle macro aree esaminate.

Inoltre, come si può osservare dalla legenda, in rosso avremo i cilindretti dei risultati di

Novara mentre in blu i cilindretti dei risultati di Lecco. Come si può costatare i cilindretti

dedicati a Lecco e quindi alla cce sono, tranne in un caso eccezionale, più alti. Questo

corrisponde a maggiore positività per la cce della Rianimazione di Lecco.

Grafico 11

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#!"

$!"

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(!"

)*++,"'&" -,./0/"%&1$2"

!"!#$%&'"()%

3+,0*"



Il grafico a colonne 3D in pila (grafico 11) mostra il punteggio totale (SCORE) ottenuto dalla

somma di tutti i punteggi delle macro aree di Lecco (cce) e Novara (ccc).

Il punteggio massimale (equivalente alla positività massima) è di 56 P.

Come si può osservare dal grafico la colonna rappresentativa Lecco è notevolmente più alta

della colonna rappresentativa di Novara. Questo perché Lecco ha sommato 54 P

(corrispondenti al 96,4% di positività) mentre Novara ha ottenuto punteggio totale di 34,28 P

(che corrisponde al 63,21% di positività).

Nei grafici a torta 3D sotto riportati sono mostrati i punteggi totali ottenuti per entrambe le

cartelle (cce; ccc). Nel grafico (grafico 12) viene rappresentato il punteggio totale di Novara in

rosso (34,28 P) mentre in rosa la differenza ottenuta dalla sottrazione del punteggio massimo

(56 P) ed il punteggio totale totalizzando 21,27 P. Nel grafico (grafico 13) invece è riportato il

punteggio totale di Lecco in rosso (54 P) e in rosa la differenza ottenuta dalla sottrazione del

punteggio massimo (56 P) ed il punteggio totale, ottenendo 2 P.

grafico 12 grafico 13



Cap. 4

DISCUSSIONE

4a Analisi dei dati Come mostrato nei grafici (grafico 12; grafico 13) Novara ha totalizzato, secondo il report dei

risultati, 34,28 P (che corrispondono al 61,21% della positività assoluta); Lecco ha ottenuto

invece, secondo i risultati, un totale di 54 P (che corrispondono al 96,42% della positività

assoluta). Come si può osservare nel grafico a colonne 3D (Grafico 11), la colonna che mostra il

punteggio di Lecco è significativamente più alta rispetto alla colonna che rappresenta il

punteggio di Novara. La positività massima ai fini degli obiettivi di ricerca è evidenziata dalla

tendenza al limite massimo di 56 P, che corrisponde al 100% di positività.

La diminuzione del rischio all’errore è dimostrata dal punteggio della macro area dedicata alla

terapia farmacologica. La cce mostra maggiore positività accumulando 8 P rispetto ai 3 P

della ccc. Questo grazie al sistema di allarme sia sulla prescrizione che sulla

somministrazione.

La rintracciabilità risulta ottimale per quanto riguarda la cce così come la possibilità di fare

ricerca, testimoniato dal report sulla macro area “rintracciabilità e ricerca” dove Lecco

raggiunge 8 P mentre Novara 3,66 P. Questo grazie alla presenza della cce a letto del paziente

ed al riconoscimento tramite “nome utente” e “password” richieste nell’apertura della cartella.

La precisione e l’accuratezza nella compilazione e la chiarezza riguardante la scrittura non

sono paragonabili grazie alla scrittura digitale rispetto alla manuale e all’obbligo che la cce

attua sulla compilazione dei moduli predefiniti. Questo è dimostrato dai risultati delle macro

aree: “Rintracciabilità e ricerca”, dove Lecco raggiunge 8 P e Novara 3,66 P; “accettazione

del paziente in reparto” dove Lecco totalizza 14 P mentre Novara 13,66 P.

La cce presenta una cartella clinica unica per medici e infermieri che, come dimostrato in

letteratura, è più adeguata al lavoro di equipe, per una migliore continuità assistenziale e

perciò per la qualità dell’assistenza stessa.

La cce, grazie ai moduli predefiniti e alla capacità di registrare automaticamente i parametri

vitali direttamente dal monitor, permette di velocizzare la compilazione della “termometrica”.

Il risparmio di tempo non vuol dire minor lavoro per il personale ma è l’opportunità di

eseguire maggiore assistenza personalizzata ai pazienti del reparto (un’igiene del cavo orale in



più può ridurre i rischi di polmonite batterica). Tutto ciò è dimostrato dalla macro area

“parametri vitali” dove Lecco ottiene 4 P mentre Novara 0 P.

4b Criticità Per comprendere meglio una possibile integrazione della cartella informatizzata in un reparto

di Rianimazione come quello di Novara, bisogna tener conto di quei punti “critici” che dalla

“griglia osservazionale” stessa non sono considerati. Questi possono essere riconosciuti

solamente dopo un’osservazione diretta dell’utilizzo dello strumento in reparto da parte del

personale qualificato.

Costi. Il Software “M 3” non ha un vero e proprio costo di programma e istallazione. Ha

solamente un costo annuale di manutenzione e il costo degli strumenti informatici per

l’istallazione ed il funzionamento.

La cce ha l’incombenza, come punto a sfavore, di dover essere fotocopiata per intero prima di

essere archiviata o qualora dovesse seguire un paziente durante un qualsiasi trasferimento. Ciò

accade perché, ancora oggi, non vi è un sistema unificato d’informatizzazione per il percorso

clinico del paziente. Di fatti una registrazione digitale (su cd), universalmente valida,

risolverebbe il problema delle stampe cartacee apportando all’azienda stessa un risultato di

minor spreco.

Prescrizione orale. La prescrizione orale è un punto critico sul quale bisogna soffermarsi. In

caso di prescrizione orale in regime d’urgenza l’infermiere, responsabile della

somministrazione, deve inserire, dopo la sua password e nome utente, il nome del medico che

ha eseguito la prescrizione. Cosi ogni qualvolta il medico andrà ad aprire il programma “M 3”

si troverà davanti al sistema di allarme di mancata prescrizione. Questo diminuisce

drasticamente il rischio di errore ma… chi assicura il fatto realmente accaduto da testimoniare

con eventualità davanti ad un magistrato? Esime questo da uno straordinario clima di fiducia

tra i membri dell’equipe della Rianimazione di Lecco. FIDUCIA senza la quale questo

sistema non avrebbe nascita.

Struttura reparto. In orario diurno a Lecco vi è un rapporto infermiere:pazienti = 1:3, a

Novara invece lo stesso rapporto risulta essere 1:2. Bisogna però considerare che a Novara vi

è la presenza dello shock room (con due posti letto per le urgenze) che si occupa dei grandi

traumatismi con entrata diretta dalla strada. Tutto ciò diminuisce drasticamente il rapporto

succitato. Da considerare inoltre l’orario notturno che penalizza maggiormente la presenza del

personale avendo un rapporto, senza urgenze, di 1:4.

Come si evidenzia nella tabella (tabella 1) l’indice di gravità SAPS 2° risulta di 40,7 per Lecco

e 41,2 per Novara. La gravità del paziente di Novara è determinata dall’indirizzo



neurotraumatologico e la presenza così di numerosi casi di post-operati neurochirurgici

complessi.

Cap. 5

CONCLUSIONE Vivendo sul campo l’esperienza propria di uno studente in infermieristica del terzo anno di

corso in entrambe le realtà e utilizzando un sistema di raccolta dati come la griglia

osservazionale e una scrupolosa osservazione diretta si è potuto confrontare le due cartelle e

arrivare a tale lavoro di ricerca.

Maggior efficacia della cce. Secondo i dati resi noti nel capitolo 3 “risultati” che mettono a

diretto confronto la cce e ccc e l’elaborato nel capitolo 4a “analisi dei dati” si può riconoscere

la grandiosa opportunità offerta da un sistema di informatizzazione.

Così come dimostrato con la cce, si riduce notevolmente il rischio clinico.

La responsabilità è sempre incorniciata in un sistema di riconoscimento (nome utente e

password), migliorando così l’aspetto medico-legale. La cce migliorerebbe anche l’utilizzo

delle risorse del personale, porterebbe a una qualità assistenziale sempre migliore con il

lavoro di ricerca e si avrebbe una maggior qualità nel rapporto con la gestione amministrativa.

Maggior efficienza della cce? Il lavoro di ricerca non ha portato concretamente a dati

che esprimano l’economicità della cce rispetto alla ccc ma si può supporre… Per

comprendere meglio però gli aspetti conclusivi e se questi possono corrispondere o meno

all’obiettivo dell’elaborato di tesi “Proporre le basi di una possibile interfaccia dello

strumento nella realtà della S.C.D.U. Rianimazione dell’azienda Ospedaliero-Universitaria

Maggiore della Carità di Novara” bisogna dar spazio alle criticità espresse nel capitolo

precedente 4b “criticità”. In un momento storico di crisi generalizzata e riduzione dei

finanziamenti pubblici potrebbe essere inopportuno l’inserimento di una cce che comporta

costi iniziali discreti ma importanti. È anche vero che inserire un progetto di “ricerca

finalizzata” per la Rianimazione, accrescerebbe quel prestigio che solo la ricerca stessa

sarebbe in grado di donare. Guardando in un’ottica futura, sarebbero costi ammortizzabili

nell’arco degli anni. Si avrebbe un minor spreco per le fotocopie e il personale sarebbe

avvantaggiato nel lavoro di archiviazione. La cce consentirebbe minori tempi di compilazione

e maggior possibilità di fare ricerca, concedendo maggiore tempo per il lavoro di assistenza

vera e propria. Questo porterebbe a diminuire le complicanze e di conseguenza a ridurre i

costi di degenza per un risparmio dell’azienda. La maggior complessità del paziente e il



30

il rapporto Infermiere-pazienti di Novara, non sarebbe ottimale per l’inserimento della cce

perché questa avrebbe bisogno di tempo per essere compresa ed utilizzata correttamente.

Dal tirocinio opzionale svolto a Lecco devo dire però che, qualora inserito in un contesto

lavorativo, sarebbe più semplice imparare a gestire una cartella informatizzata rispetto ad una

cartella cartacea ( per l’ordine, per la scrittura sempre leggibile e per la capacità che essa offre

nel saper guidare l’operatore nelle sue azioni).

La cce però non deve essere pensata come un sistema sostitutivo alla figura professionale ma

come strumento che agevoli il lavoro dell’OS.

Il Dott. Mario Tavola, responsabile della Rianimazione Generale dell’Ospedale Alessandro

Manzoni di Lecco ha, infatti, affermato che una cce pone una guida sostanziale per il lavoro

dell’OS ma non toglierà mai la capacità decisionale della coscienza di un professionista.



SITOGRAFIA

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[consultata il 22/06/2012]

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INTRODUZIONE DELLA CARTELLA CLINICA INTEGRATA

INFORMATIZZATA NEL CENTRO RIABILITATIVO VILLA BERETTA-

OSPEDALE VALDUCE”, [Tesi] di L. Pastorelli. [consultato il 15/06/2012]

• 8Federazione Nazionale Collegio IPASVI, “Codice deontologico dell’infermiere

(2009)”. (Articolo 11, capo 3°; Articolo 12 capo 3°). A cura del Comitato Centrale, A

cura del Comitato Centrale, A.Silvestro, M. Bozzi, D. Massai, B. Mangiacavalli, G.

Rocco, L.Sasso, F. Vallicella. [consultato il: 15/09/2012]

• 7“Profilo professionale dell’infermiere”, entrato in vigore attraverso il Decreto

Legislativo 739/94. [consultato il: 15/09/2012]

• SISS-Sistema Informatico Socio Sanitario, Regione Lombardia, “Linee guida

Regionali per la cartella clinica elettronica aziendale” (21/12/2011). Redatto da R.

Castelli, A. Cavicchioli, P. Locatelli, C.Vella, N. Restifo, F. Sacripanti. Emesso da

F.Sirtori. [consultato il: 08/06/2012]

• 5Laboratorio di Epidemiologia Clinica, Centro di Coordinamento GiViTI Istituto di

Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” Ranica-Bergamo, riassunto del protocollo di

studio preparato da: G. Bertolini, (formato PDF), Ricerca Finalizzata (2004)

“Margherita Tre: una cartella clinica elettronica per migliorare la Terapia Intensiva”

[consultato il: 12/06/2012]

• 5GiViTi (Gruppo Italiano per la valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva).

Ricerca finalizzata 2006, “Margherita-4: sviluppo e diffusione di una cartella clinica

elettronica condivisa per la rianimazione” (rapporto finale 30/06/2010), di G. Bertolini

e M. Tavola. [consultato il 16/06/2012]



LEGENDA ACRONIMI

EHR Electronic health record

CPR Computer-based patient record CPRI Computer-based patient record istitute

HIM Departement of healt information

GiViTi Gruppo Italiano per la valutazione degli Interventi in Terapia

Intensiva

ABBREVIAZIONI

CCC cartella clinica cartacea

CCE cartella clinica elettronica

OS operatore sanitario

M3 Software Margherita 3

3D tridimensionale

TI terapia intensiva

P punteggio NP non pervenuto

MAX massimo NV non valutabile



ALLEGATI

Allegato a: “ GRIGLIA OSSERVAZIONALE”



Allegato b: “ GRIGLIA OSSERVAZIONALE” (formato “excel”

per elaborazione sommatoria).



Allegato C: “ PROGETTO DI TESI”



RINGRAZIAMENTI

Ringrazio la mia famiglia (anto, Billy e Dony) che mi hanno dato le possibilità

economiche e non solo per affrontare questi tre anni di Università e di gestire al

meglio le trasferte compresa Lecco.

Ringrazio il Relatore Fabio Capuzzi che mi ha saputo correggere al momento

opportuno, che mi ha guidato nelle scelte e mi ha agevolato il lavoro di ricerca.

Ringrazio il Correlatore Simone Pulvirenti che è sempre stato disponibile nei

momenti di black-out totale.

Ringrazio in ultimo l’intera equipe di Lecco per la disponibilità ma in modo

speciale la Caposala Clara Ripamonti, il Responsabile Dott. Mario Tavola ed il

pazientissimo affiancatore Arturo.

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