cartera de servicios de atención primaria 2009 - castilla y león

Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad

Cartera de Servicios de Atencin Primaria

Gerencia Regional de Salud Direccin General de Asistencia Sanitaria Direccin Tcnica de Atencin Primaria

GRUPO DE CARTERA DE SERVICIOS DE ATENCIN PRIMARIA/SACYL Javier Lpez Lozano Jos Cordero Guevara Jos Luis Palomo Garca Joaqun Fuertes Estallo Fernando Santamara Gabaldn Enrique Borras Montaner Alfredo Gonzlez Cerezo Carina Andrs Gonzalo Javier Posadas Alonso Flix Miguel Garca Jess de la Rosa Martn M Angeles Guzmn Fernndez Siro Lleras Muoz Coordinador de Equipos. G.A.P. de Avila Tcnico de salud. G.A.P. de Burgos Coordinador de Equipos. G.A.P.. de Len Coordinador de Equipos. G.A.P. de Palencia Coordinador de Equipos. G.A.P. de Ponferrada Coordinador de Equipos. G.A.P. de Salamanca Director de Enfermera. G.A.P. de Segovia Coordinadora de Equipos. G.A.P. de Soria Coordinador de Equipos. G.A.P. rea Este de Valladolid Tcnico de Salud. G.A.P. rea Oeste de Valladolid Coordinador de Equipos. G.A.P. de Zamora Tcnico S Programas Asistenciales de la D.T.A.P. Jefe S de Programas Asistenciales de la D.T.A.P.

COMIT DE REDACCIN Dez Astorgano, Antonio Fernndez Pascual, Luca Guzmn Fernndez, M Angeles Miguel Garca, Flix Teresa Romero, Gustavo de Valle Conde, Carlos

MAQUETACIN Mitre Escribano, Ernesto

Cartera de Servicios 2009

ndice de serviciosFecha de publicacin Servicios del nio y joven 101 102 103 104 106 107 110 Servicio Servicio Servicio Servicio Servicio Servicio Servicio vacunaciones infantiles de 0 a 14 aos revisin del nio sano de 0-23 meses . revisin del nio sano de 2 a 5 aos . . revisin del nio sano de 6 a 14 aos . prevencin de la caries infantil . . . . . . de asma infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . atencin y educacin al joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. .nov. .nov. .nov. .nov. .nov. .nov. 08 04 04 04 04 04 04 03 03 03 04 08 04 03 08 08 03 03 07 08 08 03 03 04 03 04 08 06 05 05 03 03 06 04 04 07

Servicios de la mujer 200 Servicio atencin a la mujer embarazada . . . . . . . . . . . . . .nov. 202 Servicio educacin maternal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 203 Servicio visita en el primer mes posparto . . . . . . . . . . . . . .nov. 204 Servicio de seguimiento de mtodos anticonceptivos . . . . . . .nov. 206 Servicio diagnstico precoz de cncer de crvix . . . . . . . . .nov. 208 Servicio diagnstico precoz de cncer de mama . . . . . . . . .nov. 209 Servicio atencin a la mujer en el climaterio . . . . . . . . . . . .nov. 210 a Servicio deteccin precoz de mujeres vctimas de violencia de gnero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 210 b Servicio atencin a la mujeres vctimas de violencia de gnero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. Servicios del adulto 301 Servicio vacunacin triple vrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 303 Servicio vacunacin de la hepatitis B a grupos de riesgo . . .nov. 304 Servicio actividades preventivas en el adulto . . . . . . . . . . .nov. 305 Servicio atencin a pacientes crnicos: hipertensin arterial . . .nov. 306 Servicio atencin a pacientes crnicos: diabetes . . . . . . . . .nov. 307 Servicio atencin a pacientes crnicos: EPOC . . . . . . . . . . .nov. 308 Servicio atencin a pacientes crnicos: obesidad . . . . . . . .nov. 309 Serv. atencin a pacientes crnicos: hipercolesterolemia . . .nov. 311 Serv. educacin a grupos de pacientes crnicos: diabetes . . . .nov. 313 Servicio atencin domiciliaria a pacientes inmovilizados . . . .nov. 314 Servicio de cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 315 Servicio atencin al bebedor de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 316a Actividades preventivas en mayores de 75 aos . . . . . . . . .nov. 316b Servicio de atencin al anciano de riesgo . . . . . . . . . . . . . .nov. 317 a Servicio atencin al cuidador familiar . . . . . . . . . . . . . . .nov. 317 b Servicio educacin para la salud a grupos de cuidadores .nov. 318 a y b Servicio vacunacin antigripal . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 319 a y b Servicio vacunacin antineumoccica . . . . . . . . . . . .nov. 320 Servicio de deshabituacin tabquica . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 321 Servicio atencin al paciente con demencia . . . . . . . . . . . .nov.

Servicio a la poblacin general 400 Servicio aplicacin de tcnicas de fisioterapia en procesos protocolizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 03 401 Servicio ciruga menor en Atencin Primaria . . . . . . . . . . . .nov. 04

Presentacin

El presente documento recoge, actualiza y adapta la Cartera de Servicios de Atencin Primaria a la realidad sanitaria de Castilla y Len y adems lo hace con una amplia participacin y consenso, no slo de los profesionales, a travs de la Sociedades Cientficas y Grupos Tcnicos que han participado en su desarrollo, sino tambin de las Asociaciones de enfermos y de Organizaciones Sociales, que han contribuido tambin con sus propuestas en aquellos aspectos que les afectan. Tal como se dice en la introduccin, debe entenderse la Cartera de Servicios de Atencin Primaria como la expresin de la Poltica Sanitaria, en tanto en cuanto debe incluir aquellas prestaciones que, de acuerdo con la normativa vigente, son susceptibles de realizarse en dicho nivel asistencial y responden, adems, a las necesidades y expectativas de la poblacin. No es, en consecuencia, un documento cerrado, ya que debe estar en todo momento sujeto a las mejoras que provienen de las propuestas de los profesionales y de los usuarios, a quienes, en ltimo trmino, se dirigen los servicios. Se apreciar de forma inmediata que este documento continua una lnea de trabajo iniciada hace aos en el Insalud, pero tambin sern perceptibles algunos cambios que ponen de manifiesto el esfuerzo de adaptacin y de incorporacin de medidas de mejora que se ha realizado por parte de los autores y colaboradores. As, por ejemplo, se han incorporado nuevos servicios orientados a impulsar las actividades preventivas en ciertos grupos etarios y a integrar actividades que tienen como objetivo contribuir a potenciar la ayuda familiar en enfermos discapacitados. Se han recogido sugerencias por parte de los profesionales y de las Sociedades Cientficas que han permitido actualizar y modificar, en algunos casos, las normas tcnicas de los diferentes servicios. Por ltimo, se est realizando un esfuerzo de pilotaje previo antes de poner en marcha, de forma generalizada, nuevos servicios. Todos estos cambios persiguen, ante todo, que la Cartera de Servicios se considere un instrumento de trabajo para los profesionales y un medio de informacin y participacin para los usuarios. Queremos agradecer a todos los participantes su colaboracin en la revisin y puesta al da de este documento y desear que, en lo sucesivo, contribuya a mejorar la calidad asistencial en Atencin Primaria.

Introduccin

CARTERA DE SERVICIOS DE ATENCIN PRIMARIA 2008La Cartera de Servicios de Atencin Primaria constituye un conjunto de servicios relacionados con problemas de salud que son ofertados por todos los Equipos y Unidades de Atencin Primaria. Representa, en consecuencia, la respuesta que desde Atencin Primaria se da a las necesidades y expectativas de salud de la poblacin de forma equitativa y homognea. Este, y no otro, debe ser el verdadero significado de un concepto que, si bien tiene ya varios aos de historia, no siempre ha sido correctamente interpretado. Por ello, aprovechando la presentacin de la Cartera de Servicios de Atencin Primaria de Castilla y Len, queremos contribuir ante todo a clarificar conceptos al tiempo que se pretende establecer las lneas de desarrollo que marcarn la Cartera en los prximos aos.

1. CONCEPTOS Y LNEAS DE DESARROLLO La definicin de una oferta asistencial accesible y equitativa propia del primer nivel asistencial, ha contribuido, ante todo, a matizar el concepto de oferta indiferenciada, de atencin a la demanda asistencial y a las necesidades de salud de la poblacin, en el sentido de delimitar y clarificar qu servicios deberan prestarse desde todos los centros de salud, por parte de los equipos de atencin primaria. De forma progresiva, la oferta asistencial se ha ido ampliando y propiciando, no siempre de forma paralela y simultnea, la incorporacin de nuevos profesionales a la Atencin Primaria (odontoestomatlogos, fisioterapeutas...). Esta evolucin cuantitativa de la Cartera de Servicios tiene que dar paso en los prximos aos a un desarrollo cualitativo, en el sentido de una mayor segmentacin y diferenciacin, orientando los servicios ofertados a colectivos de poblacin especialmente vulnerables, grupos de riesgo, grupos etarios especficos, problemas de salud de alta prevalencia, etc. Todo ello conservando, y potenciando, las caractersticas fundamentales de la oferta asistencial de Atencin Primaria: 1. Integral: en tanto que incluye actividades de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin. 2. Orientada al usuario: en tanto que se estructuran y definen los servicios en base a los usuarios que son sus principales destinatarios, teniendo en cuenta variables como la edad (atencin al nio, mujer, adulto y anciano), pero tambin factores de riesgo o condiciones que configuran grupos o colectivos vulnerables. 3. Global: en el sentido de que incluya todos aquellos servicios que, en cada momento, se orientan a la resolucin de los problemas de salud y a la satisfaccin de las necesidades y expectativas de la poblacin. No se trata de que la Cartera

de Servicios recoja todas las actividades que se realizan en Atencin Primaria, sino de que stas incluyan, de forma progresiva, toda aquellas prestaciones consideradas prioritarias y factibles de realizar en el primer nivel a asistencial. 4. Dinmica y flexible: en el sentido de que es susceptible de evolucionar a medida que lo hacen las necesidades cambiantes de los usuarios, los conocimientos cientficos y la tecnologa disponible. Es tambin flexible desde el momento en que la oferta asistencial ha de adaptarse, de manera progresiva, a cada rea de salud e inclusive a cada Zona Bsica, sin perjuicio de mantener un ncleo homogneo, garantizando de este modo una oferta equitativa en todo el territorio de Castilla y Len. La Cartera de Servicios de Atencin Primaria, consecuentemente, tiene que estar relacionada con la Poltica Sanitaria, recogiendo los objetivos del Plan de Salud y las estrategias regionales que, en cada momento, se planifiquen. En este sentido, la oferta de servicios da respuesta, desde atencin primaria, a los programas de salud de la comunidad autnoma. El programa de vacunaciones, los programas de deteccin precoz del cncer de mama y del cncer de cuello de tero, el programa del escolar, la estrategia regional contra el cncer, la estrategia regional en salud mental, el plan de coordinacin sociosanitaria (y especialmente el programa de atencin al cuidador familiar) o los programas que se desarrollen en relacin con la prevencin de enfermedades cardiovasculares, la atencin a discapacitados y al anciano, etc, tienen, en consecuencia, su correlato correspondiente en la Cartera de Servicios de Atencin Primaria. Lgicamente esta perspectiva institucional tiene que ser expresin de la perspectiva social, desde el momento en que la Cartera de Servicios est abierta a las nuevas necesidades manifestadas por la poblacin. De este modo, se ha de potenciar la orientacin al ciudadano de la Cartera de Servicios, para lo cual se iniciarn, o se potenciarn, lneas de trabajo concretas: desarrollo de guas de informacin al usuario, de cartillas de seguimiento (especialmente importantes en enfermos crnicos y ancianos que se desplazan entre Zonas Bsicas, reas de salud o inclusive entre Comunidades Autnomas diferentes), desarrollo de fichas de informacin para los pacientes (que recogen especficamente contenidos relacionados con los consejos para el cuidado y seguimiento de la enfermedad), reuniones y contactos con asociaciones, etc. Es preciso, sin embargo, aadir una tercera lnea de desarrollo de la Cartera de Servicios: su perspectiva clnica. sta ha estado tambin presente en el desarrollo de la Cartera de Servicios, desde el momento en que se incluyen las normas tcnicas, que definen, para cada servicio, las actuaciones profesionales que, de acuerdo con las evidencias cientficas existentes en cada momento, se recomiendan para garantizar un nivel de calidad cientfico-tcnico adecuado. La revisin y puesta al da de las Normas Tcnicas, su respaldo y consenso por parte de la Comunidad Cientfica y la metodologa de la evaluacin son reas susceptibles de mejora, y sern objeto de medidas concretas en los prximos aos. Pero, adems, es preciso avanzar en el desarrollo clnico de la Cartera de Servicios en el sentido de que constituya, ante todo, una herramienta de mejora de la calidad asistencial. Para ello, es preciso tener en cuenta tres elementos sobre los que pivota esta vinculacin entre la Cartera de Servicios y la calidad asistencial.

1. DOCUMENTACIN CLNICA Uno de los logros a los que ha contribuido la Cartera de Servicios es el de impulsar la utilizacin de la Historia Clnica en Atencin Primaria. En este sentido, al margen de la evolu-

cin que las nuevas tecnologas informticas vayan permitiendo y desde la observacin estricta de la legislacin vigente sobre la utilizacin de la documentacin clnica, es necesario trabajar en la adaptacin del formato y el contenido de la Historia Clnica a la prctica clnica en Atencin Primaria. El uso generalizado y la calidad de la documentacin clnica supone un primer requisito para lograr un nivel de calidad asistencial ptimo.

2. GUAS CLNICAS De utilizacin cada vez ms comn por los profesionales sanitarios, constituyen el soporte o documentacin de apoyo de cada uno de los procesos asistenciales, teniendo, adems, la potencialidad de adaptarse de forma continua a las nuevas evidencias cientficas publicadas. Recogen las normas internacionales y los requisitos de validacin aceptados por la Comunidad Cientfica (instrumento AGREE), y en su actualizacin participan de forma activa las Sociedades Cientficas. Representan, por lo tanto, el substrato ms importante de mejora continua y de revisin permanente de los requisitos y normas tcnicas de la Cartera de Servicios

3. GESTIN POR PROCESOS Si bien tradicionalmente la Cartera de Servicios se ha dotado de Normas o criterios de calidad sobre los procesos asistenciales y tambin de protocolos o guas de prctica clnica y se ha preocupado por conocer el grado de cumplimiento de las Normas Tcnicas por parte del equipo de atencin primaria, han quedado preguntas en el aire que muchos profesionales se han formulado: cmo se han realizado las diferentes actividades clnicas?, cul ha sido la contribucin de cada profesional que ha intervenido en el proceso asistencial?, las intervenciones se han realizado teniendo en cuenta las expectativas de los usuarios?, qu resultados clnicos se han alcanzado?, cules han sido los recursos empleados, en trminos de consumos y de tiempo por parte de los profesionales?. Es posible abordar alguna de estas cuestiones gracias a la Gestin por Procesos, tcnica que nos permite gestionar la Cartera de Servicios vinculndola a la prctica clnica. La clave es que este proceso de anlisis se realice por los propios profesionales, quienes, a su vez detectan reas de mejora y ponen en marcha planes de mejora en cada equipo de atencin primaria. El objetivo es mantener la variabilidad clnica dentro de unos lmites aceptables, mejorar la continuidad asistencial y la coordinacin entre los diferentes profesionales y sobre todo orientar las actividades a los resultados, teniendo en cuenta las expectativas y las necesidades de los destinatarios del proceso. En ntima relacin con los comentarios anteriores, el proceso de evaluacin debe tambin vincularse con la gestin asistencial y con la mejora de la calidad asistencial: proporciona la informacin que el profesional necesita para conocer los resultados que obtiene en la prctica clnica y permite en consecuencia mejorar su propia prctica. En consonancia con ello debemos avanzar en: recuperar la cultura de autoevaluacin de la actividad clnica, estandarizar y validar los registros clnicos, y establecer un sistema de evaluacin integral, que proporcione informacin objetiva sobre cobertura, calidad del proceso, resultados clnicos y costes derivados de la atencin. En resumen, el reto que tenemos por delante en la evolucin de la Cartera de Servicios en los prximos aos es precisamente que estas tres perspectivas: la institucional, la social y la clnica sean coherentes y compatibles entre s. Es preciso, para ello, que las prioridades institucionales y las necesidades sanitarias de la poblacin, las expectativas de los usuarios y las de los profesionales, se tengan en cuenta en la planificacin, en la implantacin y en la

evaluacin de la Cartera de Servicios. Consecuentemente, el tipo de prestaciones, los procesos asistenciales, las condiciones de accesibilidad y la informacin a los usuarios, tienen que contribuir a un objetivo comn: atender las necesidades de salud de la poblacin, con la mayor calidad posible, teniendo en cuenta los recursos disponibles.

2. NOVEDADES DE LA CARTERA DE SERVICIOS 2004-2005 DE ATENCIN PRIMARIA DE SACYL Las novedades que incorpora la Cartera de Servicios de Atencin Primaria de SACYL provienen de las siguientes reas: a) De la necesidad de potenciar y de integrar actividades de promocin y prevencin de la salud, propiciando su registro sistemtico en la Historia Clnica: en este sentido, se incorporan o actualizan algunas Normas Tcnicas relacionadas con la Atencin al nio sano y se incluyen nuevos servicios de actividades preventivas: el servicio de Atencin y Educacin al joven y el servicio de Actividades Preventivas del adulto (que integra actividades de prevencin de enfermedades cardiovasculares y de prevencin del cncer, fundamentalmente). b) Atencin a las necesidades relacionadas con los pacientes discapacitados y ancianos, que representan, en nuestra comunidad, uno de los mayores retos sanitarios: en este sentido, se irn incorporando nuevas prestaciones en el Servicio de Atencin al Anciano y en los servicios de Atencin domiciliaria a inmovilizados y a Terminales, pero, adems, se incluyen nuevos servicios dirigidos a la Atencin al Cuidador Familiar en la Comunidad en una doble vertiente, individual y grupal. Se da respuesta, de este modo, a una necesidad no cubierta, potenciando el apoyo familiar en el cuidado a enfermos discapacitados y a los ancianos. c) Integracin y protocolizacin de actividades asistenciales dirigidas a determinados colectivos, especialmente susceptibles, como los inmigrantes, nios en acogida, nios con sndrome de Down, drogodependientes, violencia domstica o familiar, malos tratos, etc. En algunos casos, esta integracin y protocolizacin de actividades afectar a los dispositivos o Unidades de apoyo a la Atencin Primaria, que desarrollan su actividad a nivel de rea o Distrito y que, en los prximos aos deben tambin diversificar su oferta (Unidades de Fisioterapia, Unidades de Salud Bucodental, Unidades de Atencin a la Mujer, etc.). Las ms de las veces, y dado que por lo general no se trata de incluir nuevas actividades sino de integrar, actualizar y consensuar intervenciones, se tratar de Guas Clnicas o Protocolos, mediante los cuales se persigue revisar y poner al da las recomendaciones clnicas, implantarlas en todos los centros y realizar el seguimiento correspondiente. Por este motivo, en muchos casos precisarn de Hojas de registro especfico, an cuando el objetivo final ser integrarlas en la Historia Clnica. d) Atencin a problemas de alta prevalencia en Atencin Primaria: este aspecto ha constituido el principal motor de evolucin y desarrollo de la Cartera de Servicios en los ltimos aos (junto con la inclusin de actividades de promocin y prevencin de la salud). Gran parte de los servicios actuales tienen su origen en la necesidad de abordar la atencin integral de los problemas de salud ms prevalentes, en especial las enfermedades crnicas (Hipertensin, Dislipemia, Obesidad, Diabetes, EPOC). En el futuro, es factible que se incluyan ms servicios con esta orientacin, pero especialmente en dos campos: en la atencin al nio y en la salud

mental. En el primero, la Cartera de Servicios se ha centrado en la prevencin y promocin de la salud, alcanzando en este sentido un nivel de desarrollo importante, tanto en cobertura como en calidad. Pero es preciso incorporar algunos servicios que aborden problemas de salud de especial relevancia en Atencin Primaria como ocurre con el servicio de atencin a nios con asma. En el caso de la salud mental, se hace necesario incluir, de forma progresiva, actuaciones encaminadas a la atencin de problemas de especial trascendencia, como la Demencia. Es preciso decir que para la inclusin de algunos de los nuevos servicios referidos anteriormente, ser necesario realizar un pilotaje previo en algunos centros de salud, que permita valorar la carga de trabajo que generan, la fiabilidad de los criterios o normas de calidad que se definan y, en la medida de lo posible, la aceptabilidad por parte de los usuarios. Esta triple evaluacin debera, adems, aplicarse en la medida en que sea factible, a otros servicios de Cartera.

3. PROCEDIMIENTOS DE REVISIN Y PUESTA AL DIA La Cartera de Servicios tiene que ser, antes que nada, una propuesta abierta y dinmica, susceptible de mejora, en consonancia con los cambios en las prioridades polticas y en las expectativas de los usuarios, con las aportaciones de los profesionales y de las Sociedades Cientficas y de las Asociaciones Sociales. En este sentido y con el propsito de canalizar eficazmente las propuestas y sugerencias de los diferentes grupos de inters, se constituyen las siguientes comisiones o grupos formales: Grupo de Cartera de SACYL: Est constituido por los responsables de Cartera de las reas de Salud, as como otros profesionales, en representacin de los Colegios profesionales o de las Sociedades Cientficas, teniendo como misin analizar las propuestas procedentes de los profesionales y emitir el informe correspondiente a la Direccin Tcnica de Atencin Primaria. Grupos Tcnicos: que se constituyen a nivel de rea de Salud o a nivel autonmico para el anlisis y el consiguiente informe sobre la conveniencia de incluir modificaciones en servicios concretos. Incorporan profesionales de las Sociedades Cientficas de Atencin Primaria y cuentan tambin con la participacin de profesionales con experiencia en los diferentes mbitos. Grupos de participacin ciudadana: Desde la Direccin Tcnica de Atencin Primaria se contactar con las diferentes asociaciones y organizaciones sociales al objeto de informar y conocer sus necesidades y expectativas en el desarrollo de la Cartera de Servicios. En todo caso, cualquier profesional, en cualquier momento, puede plantear cualquier sugerencia o propuesta que estime oportuna, a travs del Responsable de Cartera de su Gerencia, en la seguridad que se estudiar con detenimiento y se remitir el correspondiente informe. Al concluir esta introduccin, expresamente tenemos que agradecer la participacin de los profesionales en la presente revisin de la Cartera de Servicios, que esperamos sirva como herramienta para mejorar la prctica clnica y la aceptabilidad de los usuarios con los servicios prestados.

Direccin General de Asistencia Sanitaria Direccin Tcnica de Atencin Primaria Servicio de Programas Asistenciales

ObjetivoGarantizar una atencin integral y continuada al nio y joven potenciando los aspectos de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin de la salud, para conseguir el mximo bienestar fsico, psquico y social.

101Servicio Vacunaciones infantiles de 0 a 14 aos

poblacin diana

Nios de 0 a 14 aos.

criterios de inclusin

Nios de 0 a 14 aos de edad ambos inclusive, en los que se tenga constancia escrita de su estado vacunal, independientemente de que se les haya administrado la vacuna en el Centro y estn correctamente vacunados para su edad.

indicador de cobertura

Nmero de nios de 0 a 14 aos correctamente vacunados segn edad. Nmero de nios de 0 a 14 aos

nov-08

101VacunacionesEn la Historia Clnica de todo nio incluido en el servicio quedar registrado:

Vacunacin

101.1

Haber recibido la dosis de vacunas correspondientes a su edad segn el calendario vacunal.Excepcion

Contraindicacin permanente para la aplicacin de la vacuna correspondiente.

nov-08

102Servicio Revisin del nio sano 0-23 meses

poblacin diana

Nios de 0 a 23 meses.


Nios de 0 a 23 meses, ambos inclusive, en cuyas Historias Clnicas haya constancia escrita de haberles realizado, al menos, una medicin del peso, talla y sus percentiles correspondientes.

indicador de resultado

Porcentaje de nios alimentados con lactancia materna hasta los 6 meses de edad.


Nmero de nios de 0 a 23 meses incluidos en el servicio. Nmero de nios de 0 a 23 meses.

nov-04

102nio 0-23En la Historia Clnica de todo nio de 0 a 23 meses, constar:

Antecedentes Perinatales APGAR, tipo de parto, peso, longitud y permetro ceflico.

102.1

Enfermedad Congnita Realizacin de las pruebas de deteccin precoz de enfermedades congnitas segn programa acreditado.

102.2

A todo nio menor de 2 aos, se le realizarn, al menos, los siguientes controles: 1 control durante los primeros 15 das de vida. 3 controles en los 11 meses siguientes. 2 controles entre los 13 y 23 meses (ambos inclusive). En cada control se valorar, al menos:

Peso y Talla y Permetro

102.3

Medicin de peso, longitud y permetro ceflico con sus percentiles

Desarrollo Psicomotor

102.4

Mediante un test validado (Denver o similar).Excepciones

Nios encefalpatas. Nios diagnosticados de enfermedad neurolgica evolutiva.

En el primer control y en al menos uno de los 3 siguientes del primer ao, constar el resultado de:

Exploracin Fsica

102.5

Auscultacin cardio-pulmonar. Palpacin de pulsos perifricos. Exploracin de caderas. Palpacin abdominal. Exploracin de genitales. Exploracin ocular:

A partir del primer mes A partir del sexto mes

Transparencia ocular. Test de Hischberg.

nov-04

102nio 0-23En los 2 controles del 2 ao, constar el resultado de:

Exploracin Fsica

102.6

Auscultacin cardio-pulmonar. Test de Hischberg. Actitud postural y deambulacin.

Todo nio incluido en el servicio tendr registrado en la historia clnica el haber recibido Consejo/Informacin sobre:

Caries

102.7

La realizacin de profilaxis de caries.

Alimentacin

102.8

Lactancia materna, al menos, los primeros 6 meses de vida. La no introduccin de gluten antes de los 6 meses. La no introduccin de leche de vaca antes de los 12 meses.

Accidentes y Tabaco

102.9

Prevencin de accidentes ms frecuentes, segn recomendaciones de programa acreditado. Tabaquismo pasivo.

Muerte Sbita

en la 1 revisin y, al menos, en otra antes de los primeros 6 m.

102.10

Prevencin del sndrome de muerte sbita.

Todo nio incluido en el servicio tendr registrado en la Historia Clnica anamnesis dirigida a investigar:

Maltrato

en 1 revisin del 1 ao y otra del 2, presencia o ausencia de:

102.11

Factores de riesgo (o evidencia) de desatencin o desamparo*

* Factores de riesgo: Ausencia de cobertura sanitaria. Faltas reiteradas a revisiones y/o vacunaciones. No cumplimiento de pautas de tratamiento o control de enfermedad. Alimentacin, higiene y vestido inadecuado. Perodos largos sin supervisin del adulto. No facilitar perodos de descanso acordes a su edad.

nov-04

102nio 0-23

Menor con alguna discapacidad psico-fsica o enfermedad crnica (sobreproteccin-rechazo). Padres adolescentes. Bajo nivel intelectual en padre/madre. Enfermedad discapacitante psquica o fsica de padre/madre. Dependencia del alcohol u otras drogas de padre o madre. Precariedad econmica, falta de vivienda o vivienda insalubre, prisin de padres. Conflictividad familiar, familia monoparental sin apoyo. Inmigracin marginal, mendicidad.

nov-04

103Servicio Revisin del nio sano 2-5 aos

poblacin diana

Nios de 2 a 5 aos.


Nios de 2 a 5 aos, ambos inclusive, en cuyas Historias Clnicas haya constancia escrita de haberles realizado, al menos, una medicin del peso, talla y sus percentiles correspondientes en el periodo de 2 a 5 aos.


Nmero de nios de 2 a 5 aos incluidos en el servicio. Nmero de nios de 2 a 5 aos.

nov-04

103nio 2-5 aosEn

la Historia Clnica de todo nio entre 2 y 5 aos constar, al menos 1 vez: 103.1

Exploracin Fsica

Auscultacin cardiaca. Miembros inferiores: simetra, pies, marcha . Genitales.

En la Historia Clnica de todo nio entre 2 y 5 aos constar, al menos 2 veces:

Peso y Talla

103.2

Medicin de peso y talla con sus percentiles correspondientes.

Expl. Bucodental

103.3

Caries. Enfermedad periodontal.

Visin

Resultado de:

103.4

Test de Hischberg y ojo cubierto/descubierto (cover/uncover). Exploracin de agudeza visual con optotipos a nios mayores de 4 aos.Excepcin

Nios en tratamiento y/o control por oftalmlogo.

Audicin

103.5

Interrogacin a la familia sobre audicin del nio.

Desarrollo Psicomotor

103.6

Mediante test validado (Denver o similar).Excepcin

Nios encefalpatas Presencia o ausencia de:

Expl. Psicopatolgica

103.7

Trastornos en el desarrollo del habla o lenguaje. Hiperactividad. Factores de riesgo (o evidencia) de desatencin o desamparo*.

Consejo

Consejo/Informacin segn recomendaciones de programa acreditado sobre:

103.8

Alimentacin. Prevencin de accidentes ms frecuentes. La realizacin de profilaxis de caries. Higiene corporal . Proteccin solar. Tabaquismo pasivo.

* Factores de riesgo: Los descritos para el nio de 0 a 23 meses, incluyendo la no escolarizacin, absentismo o abandonos escolares.nov-04

104Servicio Revisin del nio sano 6 a 14 aos

poblacin diana

Nios de 6 a 14 aos.


Nios de 6 a 14 aos, ambos inclusive, en cuyas Historias Clnicas haya constancia escrita de haberles realizado, al menos, una medicin del peso, talla y sus percentiles correspondientes en el periodo de 6 a 14 aos.


Nmero de nios de 6 a 14 aos incluidos en el servicio. Nmero de nios 6 a 14 aos.

nov-04

104nio 6-14En la Historia Clnica de todo nio de 6, 11 y 14 aos quedar registrado:

Peso y Talla

104.1

Medicin de peso y talla y relacin peso/talla con sus percentiles correspondientes.

Visin

104.2

Resultado de exploracin de agudeza visual, mediante optotipos.Excepcin:

Nios con problemas visuales revisados por el oftalmlogo peridicamente. con conocimiento documentado de estas revisiones. Consejo/informacin segn programa acreditado sobre:

Consejo

104.3

Higiene dental. Higiene corporal . Alimentacin. Prevencin de accidentes ms frecuentes. Ejercicio fsico. Tabaquismo pasivo (en los nios de 6 y 11 aos).

En la Historia Clnica de todo nio de 6 y 11 aos, quedar registrado:

Exploracin Psicopatolgica

Presencia o ausencia de:

104.4

Trastornos en el desarrollo del habla o lenguaje. Hiperactividad. Fracaso escolar. Factores de riesgo (o evidencia) de desatencin o desamparo.

En la Historia Clnica de todo nio entre 11 y 14 aos, quedar registrado:

Exploracin Fsica

Resultado de al menos una exploracin fsica que incluya:

104.5

Auscultacin cardiaca. Desarrollo puberal. Raquis. La determinacin de una cifra de tensin arterial.

En la Historia Clnica de todo nio de 14 aos de edad, quedar registrado:

Consejo

Consejo/informacin segn programa acreditado sobre:

104.6

Alcohol y tabaco. Prevencin de embarazo. Enfermedades de transmisin sexual (incluido SIDA).nov-04

106Servicio Prevencin de la caries infantil

poblacin diana

Nios de 6 a 14 aos.


Nios de 6 a 14 aos, ambos inclusive, a los que se haya realizado una revisin bucodental que incluya el estado dental en relacin con la caries.


Nmero de nios de 6 a 14 aos incluidos en el servicio. Nmero de nios de 6 a 14 aos.

nov-04

106CariesEn la Historia Clnica o Ficha Odontolgica de todo nio de 6 a 14 aos incluido en el programa quedar registrado anualmente:

Exploracin Bucodental

106.1

Disposicin de piezas dentarias (odontograma). ndices de caries y/o CAOD. Maloclusin.

Flor Recibir

106.2

aplicacin de flor tpico profesional, si tiene un ndice COD mayor o igual a 1, o un ndice CAOD mayor o igual a 1. 106.3

Sellado En

la H.C. o Ficha Odontolgica de los nios/as con ausencia de caries, quedar registrado el sellado de fisuras de los molares permanentes recin o totalmente erupcionados. 106.4

ObturacinA

todo nio al que se le diagnostique una caries no penetrante en el primer molar definitivo se le realizar la obturacin en dicho molar.

nov-04

107Servicio de asma infantil

poblacin diana

Nios y adolescentes de 0 a 14 aos con asma activo.


Nios de 0 a 14 aos con asma activo* que hayan sido diagnosticados por una historia de sntomas asmticos recurrentes (sibilantes y/o tos y/o disnea), cumpliendo UNO de estos cuatro criterios:

Los sntomas se atribuyen a asma por sus caractersticas clnicas, y se considera que otros diagnsticos son improbables. Obstruccin del flujo areo (FEV1 FEM < 80% del valor terico) que es reversible espontneamente o con tratamiento (aumento de FEM > 15% del FEV1 > 12%). Variabilidad diaria media del FEM > 20% en medidas repetidas de FEM en un perodo de al menos dos semanas. Prueba de provocacin bronquial especfica o inespecfica (p. e. carrera libre) positiva (descenso de FEV1 FEM > 15%).

* Sntomas de asma y/o tratamiento anti-asmtico en los dos ltimos aos.


Nmero de nios de 0 a 14 aos que cumplan criterio de inclusin Nmero de nios de 0 a 14 aos.

nov-04

107asma infantilLa historia clnica de todo nio o adolescente con asma deber figurar:

Diagnstico El criterio diagnstico empleado para su inclusin en el servicio.

107.1

Estudio alrgico

107.2

Resultado de alguna prueba especfica de sensibilizacin alrgica in vitro (IgE especfica) o in vivo (prick).

En todo nio o adolescente incluido en el Servicio deber tener registrado en su Historia Clnica, al menos una vez al ao:

Clasificacin

107.3

Clasificacin de la gravedad de su estado clnico en el momento de la revisin segn alguna escala reconocida (GINA, Consenso Internacional Peditrico, GEMA)*

Funcin pulmonar

107.4

Resultado cuantitativo de una medida de funcin pulmonar, en los nios mayores de seis aos (flujo espiratorio mximo o FEV1).

Seguimiento

107.5

Comprobacin de la correcta realizacin de la tcnica de inhalacin. Plan teraputico que incluya: 107.6 - Informacin sobre evitacin de factores desencadenantes. - Tratamiento farmacolgico: nombre y dosis. - Informacin escrita sobre reconocimiento y tratamiento de las crisis en el domicilio.

Consejo

Anualmente

107.7

Recomendacin de recibir vacuna de la gripe anualmente.Excepciones Contraindicaciones de la vacuna: menores de 6 meses, reacciones previas graves a la vacuna, antecedentes de Guillain-Barr, alergia a alguno de los componentes de la vacuna.

* Ver anexo 11.

nov-04

110Servicio Atencin y educacin al joven

poblacin diana

Personas entre 15 y 19 aos.


Personas entre 15 y 19 aos, ambos inclusive, en cuya Historia Clnica est registrado el haber recibido informacin/consejo sobre utilizacin de mtodos anticonceptivos y/o prevencin de enfermedades de transmisin sexual.


Nmero de jvenes entre 15 y 19 aos incluidos en el servicio. Nmero de jvenes entre 15 y 19 aos.

nov-04

110JovenEn la Historia Clnica de toda persona entre 15 y 19 aos, al menos una vez cada 2 aos, quedar registrado:

Anamnesis

sobre:

110.1

Hbito tabquico. Consumo de alcohol mediante cuestionario (test de Crafft)* Consumo de otras drogas. Conductas de riesgo de accidentes de trfico.110.2 Hbitos alimentarios. Ejercicio fsico. Signos y sntomas de alarma de trastornos de conducta alimentaria segn protocolo.

Exploracin

Al menos una vez entre 15 y 19 aos

110.3

Peso/talla con ndice de masa corporal y una toma de tensin arterial.

Valoracin

sobre:

110.4

Problemas de relacin, conducta y/o autoestima. Rendimiento escolar o laboral. Presencia o ausencia de factores de riesgo psicosocial**

Consejo

Recibir Consejo/Informacin sobre:

110.5

Informacin y orientacin sobre anticoncepcin y sobre los mtodos anticonceptivos. Consejo sobre utilizacin correcta de la anticoncepcin postcoital. Informacin y orientacin sobre prevencin de enfermedades de transmisin sexual, que incluya al menos la utilizacin del preservativo. Consumo de tabaco. Consumo de alcohol. Consumo de otras drogas. Hbitos alimentarios. Ejercicio fsico. Prevencin de accidentes de trfico.110.6

110.7

110.8

* Ver anexo 1 ** Factores de riesgo psicosocial: - Incorporacin prematura al mundo laboral. - Prdida de padres. - Discapacidad intelectual. - Embarazo no deseado. - Sospecha o confirmacin de prostitucin.

nov-04

110Joven

En la Historia Clnica de toda persona entre 15 y 19 aos, en la que se detecte alguna disfuncin y/o situacin de riesgo quedar registrado:

Plan de Cuidados

especfico, que contendr, al menos:

110.9

Problema identificado.* Intervenciones y/o actividades en funcin del problema identificado.Excepcin

Ausencia de problemas identificados.

* Problemas Identificados sern aquellos relacionados con las disfunciones de algunos de los patrones funcionales de salud del joven:

Percepcin/control de salud. Alimentacin/nutricin. Actividad/ejercicio. Sexualidad. Autopercepcin/autoconcepto. Rol/relaciones.

nov-04

Objetivo1. Promover una maternidad responsable, evitando embarazos no deseados, a travs de la informacin y seguimiento de mtodos anticonceptivos. 2. Proporcionar a la mujer una atencin integral de calidad a lo largo del proceso de su embarazo (captacin, valoracin, seguimiento y visita posparto) para preservar la salud de la madre y del recin nacido y disminuir el riesgo de complicaciones o sus consecuencias 3. Disminuir la morbimortalidad de cncer ginecolgico en la mujer mediante el diagnstico precoz. 4. Mejorar la calidad de vida de las mujeres en el climaterio previniendo la aparicin de complicaciones y sus consecuencias.

200Servicio Atencin a la mujer embarazada

poblacin diana

Mujeres embarazadas durante el periodo de evaluacin.


Mujeres embarazadas que tengan registrado en su Historia Clnica de Atencin Primaria, al menos, una visita realizada en el periodo de evaluacin por uno o ms profesionales de la Unidad de Provisin de Atencin Primaria, en la que conste la fecha probable del parto.


Nmero de gestantes que cumplan criterio de inclusin en el periodo de evaluacin. Nmero de nios menores de 12 meses.

nov-03

200embarazadaEn la Historia Clnica de toda mujer embarazada incluida en el servicio, quedar registrada en la Primera Visita* la realizacin de:

Inclusin

200.1

Determinacin de la fecha probable del parto, debiendo constar la fecha de la ltima regla.

Riesgo Obsttrico

Valoracin del Riesgo Obsttrico que incluya, al menos:

200.2

Edad materna. Antecedentes gineco-obsttricos. Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Hbitos txicos: tabaco, alcohol y drogas. Factores psico-sociales. Riesgos laborales.

Exploracin Fsica

que incluya:

200.3

Auscultacin cardiorespiratoria. Exploracin abdominal. Exploracin ginecolgica. Medicin de peso con talla de referencia. Tensin arterial. Valoracin de signos de insuficiencia venosa en extremidades inferiores.

Bucodental

200.4

A toda mujer incluida en el servicio se le derivar en el Primer Trimestre a la Unidad de Salud Bucodental para su exploracin.Estudio analtico bsico que incluya, al menos:

Analtica

200.5

Hemograma. Glucemia. Creatinina. Cultivo de orina. Serologa: les, rubola, toxoplasma y VIH. Grupo sanguneo y Rh.

* Se considera Primera Visita la consulta realizada por un profesional de Atencin Primaria, en la que se establece y/o registra el diagnstico de embarazo. Se considera cumplido cada criterio de la/s norma/s cuando la valoracin del mismo se realiza en la 1 visita o en visitas sucesivas dentro de los 30 das siguientes.

nov-03

200embarazadaEn la Historia Clnica de toda mujer embarazada incluida en el servicio, quedar registrada la realizacin en los siguientes Controles Peridicos: 2 visitas antes de la 20 semana. 2 visitas entre la 20 y la 28 semanas. 2 visitas a partir de la 28 semana.

Exploracin Fsica

en todas las visitas se incluir:

200.6

Clculo de la edad gestacional Medicin de peso, tensin arterial y fondo uterino en centmetros.

Exploracin Feto A partir de la 16 sem.

200.7

Auscultacin del latido fetal. A partir de la 20 sem. Registro sobre la percepcin de los movimientos fetales. A partir de la 28 sem. Evaluacin de la situacin y presentacin fetal (maniobras de Leopold).bsica que incluya al menos:

Analtica

200.8

Antes de la 16 sem.

Entre la 24 y 28 sem.

Coombs indirecto si Rh negativo. O' Sullivan. En el 2 y 3 trimestre Hemograma y Glucemia. SLO en el 3 trim (antes de la 38 sem.). Antgeno de superficie de la hepatitis B. Cultivo de exudado para streptococcus agalactiaeAl menos 2 ecografas:

Ecografa

200.9

Una entre las semanas 11 y 13 y otra entre las semanas 18 y 21.

Consejo

Al menos en una visita de cada trimestre, Consejo/Informacin sobre:

200.10

Alimentacin. Ejercicio fsico. Medicacin, tabaco y alcohol. Signos y sntomas de consulta urgente. En la primera visita del primer trimestre Diagnstico prenatal de anomalas congnitas en mujeres mayores de 35 aos o con antecedentes familiares o personales de dichas anomalas. Servicio de preparacin al parto.

En el segundo trimestre

Excepcin

Personas en las que conste expresamente en su historia clnica la ausencia del hbito tabquico y/o alcohlico, independientemente de su edad.

Excepcin: 200.6; 200.7; 200.8; 200.9 y 200.10

Mujeres cuyo embarazo no fuera seguido en las fechas a las que se refiere la NT, bien por finalizacin del mismo, cambio de zona bsica o HC abierta posteriormente.

nov-03

202Servicio Educacin maternal

poblacin diana

Mujeres gestantes susceptibles de recibir educacin maternal en el perodo de evaluacin.


Mujeres gestantes cuya primera sesin de educacin maternal se haya realizado en el perodo de evaluacin y antes de la 32 semana de gestacin, incluyendo adems las mujeres ingresadas y las que hayan abortado.


Nmero de mujeres que reciben educacin maternal antes de la 32 semana de gestacin, en el perodo de evaluacin. Nmero de nios menores de 12 meses.

nov-03

202ed. maternalTodo programa de educacin maternal debe tener:

Requisitos.

Contenidos informativos sobre: - El embarazo, parto y puerperio. - Lactancia materna. - Cuidados del recin nacido. - Uso de mtodos anticonceptivos postparto. Ejercicios fsicos. Tcnicas de respiracin y pujos. Tcnicas de relajacin. Sistema de evaluacin.

Registro

Debe existir un registro especfico que comprenda:

202.1

Contenido. Fecha. Quienes lo realizan. Nmero de personas que participan.

nov-03

203Servicio Visita en el primer mes posparto

poblacin diana

Mujeres purperas.


Mujeres purperas a las que se les haya realizado una visita, tanto en el domicilio como en el centro de salud o consultorio local, en el periodo, que va desde el alta hospitalaria hasta 10 das despus de esta y antes de finalizar el primer mes posparto.


Nmero de mujeres cuya primera visita posparto se realiza en los primeros 10 das tras alta hospitalaria y antes del primer mes posparto. Nmero de nios de 0 a 12 meses.

nov-03

203PospartoEn la Historia Clnica de toda mujer incluida en el servicio, o en registro especfico, se le realizar y quedar registrado:

Registro

registro en la HC de:

203.1

La fecha del parto y la fecha de la visita. El lugar en el que se realiza la visita.

Exploracin

Resultado de la exploracin de:

203.2

Tensin arterial y temperatura. Palpacin del fondo uterino. Perin o de la herida quirrgica si hubiera sido cesrea. Problemas de miccin y deposicin. Mamas. Extremidades inferiores y edemas. Esfera emocional, encaminada a la deteccin precoz de la depresin posparto.

Enfermedad Congnita

203.3

Constancia escrita de que se ha realizado la determinacin de metabolopatas en el recin nacido o proceder a su realizacin en caso negativo (extraccin de sangre del taln).

Valoracin Psicosocial

203.4

Sobre posibles problemas psico-sociales.* A toda purpera a la que se detecte una situacin de riesgo psico-social durante su embarazo, se le realizar visita posparto en su domicilio. 203.5

Consejo

sobre cuidados de la purpera y del recin nacido:

203.6

Higiene general. Prevencin de accidentes del recin nacido. Ejercicios del suelo plvico. Anticoncepcin. Lactancia natural: idoneidad, ventajas y tcnicas. Prevencin de muerte sbita del lactante.

* Problemas psico-sociales que deben ser explorados: 1. Madres adolescentes. 2. Familias monoparentales. 3. Bebs maltratados. 4. Marginalidad social: inmigrantes, etnias, etc. 5. Drogodependencias. 6. Problemas econmicos.

nov-03

204Servicio de seguimiento de mtodos anticonceptivos

poblacin diana

Mujeres entre 15 y 49 aos de edad.


Mujeres entre 15 y 49 aos ambos inclusive, cuya historia clnica tenga registrada la utilizacin de mtodos anticonceptivos hormonales.


Nmero de mujeres entre 15 y 49 aos de edad que han recibido informacin sobre mtodos anticonceptivos hormonales. Nmero de mujeres entre 15 y 49 aos de edad.

nov-04

204AnticonceptivosEn la Historia Clnica de toda mujer que utilice anticonceptivos hormonales, quedar registrado:

Anamnesis

dirigida a descartar contraindicaciones absolutas y relativas, sobre:

204.1

Antecedentes personales. Antencedentes gineco-obsttricos. Hbitos txicos: alcohol, tabaco y drogas. Consumo habitual de medicamentos. El tipo de anticonceptivo 204.2

En los 6 primeros meses y luego, cada 2 aos

Analtica.

204.3

Glucosa. Colesterol. Triglicridos. Transaminasas. Bilirrubina y /o fosfatasas alcalinas.

Consejo

Consejo/informacin sobre:

204.4

Modo de utilizacin. Efectos secundarios.

Seguimiento

204.5

Tensin arterial. Peso. Tolerancia y problemas con el mtodo. Consejo/informacin antitabaco.Excepciones

Consejo antitabaco en mujeres no fumadoras.

nov-04

206Servicio Diagnstico precoz de cncer de crvix

poblacin diana

Mujeres de 20 a 64 aos.


Mujeres de 20 a 64 aos, ambos inclusive, en cuya Historia Clnica est registrado el resultado de una citologa y determinacin de la presencia de VPH -virus papiloma humano- segn protocolo, independientemente de donde se haya realizado la toma.


Nmero de mujeres de 20 a 64 aos con resultado de citologa realizada y VPH segn protocolo. Nmero de mujeres de 20 a 64 aos.

nov-08

206CrvixEn la Historia Clnica de toda mujer de 20 a 64 aos, quedar registrada:

Citologa

Registro del resultado (normal o no) de:

206.1

Inicialmente* Cada 3 aos Cada 5 aos Excepciones

2 citologas consecutivas con un ao de intervalo entre ellas. 1 citologa en mujeres de 20 a 34 aos. 1 citologa y VPH en mujeres de 35 a 64 aos.

Mujeres que nunca han mantenido relaciones sexuales. Mujeres que hayan sufrido histerectoma, con retirada completa del epitelio cervical. Cuando el resultado de la citologa es positiva o cuando la citologa es negativa y el VPH positivo en caso de tipos 16 y 18.

* Se entiende por inicial la fecha en la que se realiz la primera citologa y que motiv la inclusin en el servicio.

nov-08

208Servicio Diagnstico precoz de cncer de mama

poblacin diana

Mujeres entre 45 y 69 aos.


Mujeres de 45 a 69 aos, ambos inclusive, en cuya Historia Clnica est registrado el resultado de una mamografa en los dos ltimos aos.


Nmero de mujeres entre 45 y 69 aos con resultado de mamografa realizada en los dos ltimos aos. Nmero de mujeres entre 45 y 69 aos.

nov-04

208mamaEn la Historia Clnica de toda mujer incluida en el servicio, quedar registrado, cada 2 aos:

Anamnesis

sobre factores de riesgo de cncer de mama:

208.1

Antecedentes familiares de cncer de mama. Antecedentes personales de patologa mamaria.Excepcin

Mujeres que tengan realizada una mastectoma bilateral.

Mamografa.

208.2

Mamografa y su resultado.Excepcin

Mujeres diagnosticadas de cncer de mama y/o que tengan realizada una mastectoma bilateral.

nov-04

209Servicio Atencin a la mujer en el climaterio

poblacin diana

Mujeres que cumplen criterios de inclusin.


Mujeres en cuya Historia Clnica conste anamnesis que permita identificar:

Amenorrea superior a seis meses, o Amenorrea inferior a seis meses con alguno de los siguientes sntomas: sofocos, sudoracin palpitaciones, insomnio, depresin, irritabilidad, sequedad vaginal o dispareunia.


Nmero de mujeres que cumplan criterios de inclusin Nmero de mujeres entre 50 y 59 aos.

nov-04

209climaterioEn la Historia Clnica de toda mujer incluida en el servicio, quedar registrado:

Diagnstico.

209.1

Segn criterio de inclusin.

Anamnesis

que incluya

209.2

Antecedentes gineco-obsttricos (ritmo menstrual, gestaciones, abortos - vivos, enfermedades ginecolgicas previas). Referencia a uno o ms de los siguientes "Factores de Riesgo" de osteoporosis: - Tratamiento prolongado con corticoides. - Sedentarismo. - Consumo de alcohol, tabaco, caf. - Complexin delgada. - Antecedentes familiares de osteoporosis. - Nuliparidad. - Dieta pobre en calcio. Antecedentes de fracturas de Colles, costales o aplastamiento vertebral en los ltimos cinco aos. Anualmente: Sofocos. Alteraciones del sueo. Autopercepcin/autoestima/alteraciones del estado de nimo. Sequedad vaginal/dispareunia. Sexualidad. Incontinencia urinaria.

209.3

Plan de Cuidados

que incluya, al menos:

209.4

Problemas identificados o su ausencia. Intervenciones y/o actividades en funcin de los problemas identificados.

Consejo

Consejo/Informacin Anual sobre:

209.5

Aporte diettico de calcio superior a 1.200 mgr./da. Ejercicio fsico/tcnicas de relajacin. Riesgo de embarazo durante los 12 primeros meses de amenorrea. Automedicacin.Excepcin a consejo/informacin de riesgo de embarazo.

Mujeres que lleven ms de 12 meses con amenorrea.

nov-04

209climaterio Consejo

Consejo/Informacin Anual sobre:

209.6

Importancia de consultar ante la presencia de sangrado vaginal posmenopasico o, en el caso de mujeres en tratamiento hormonal sustitutivo que incluya gestgenos, presencia de sangrado atpico.

* Problemas identificados sern aquellos relacionados con las disfunciones de alguno de los patrones funcionales de salud de la mujer: - Percepcin/control de salud. - Nutricin/metablico. - Eliminacin. - Actividad/ejercicio. - Sueo/descanso. - Cognitivo/perceptivo. - Autopercepcin/autoconcepto. - Rol/relaciones. - Sexualidad/reproduccin. - Afrontamiento/tolerancia al estrs. - Valores/creencias.

nov-04

210 aServicio deteccin precoz de mujeres vctimas de violencia de genero

poblacin diana

Mujeres de 14 o ms aos de edad


Mujeres de 14 o ms aos de edad , en cuya HC conste anamnesis sobre despistaje de malos tratos.


Nmero de mujeres de 14 o ms aos que cumplan criterios de inclusin Nmero de mujeres de 14 o ms aos

nov-08

210 aviolencia gneroEn la Historia Clnica de toda mujer de 14 o ms aos de edad, quedara registrado:

Inclusin

210a.1

Resultado de anamnesis de presencia, sospecha o ausencia de malos tratos.

En la Historia Clnica de toda mujer con sospecha de malos tratos (no confirmada por la mujer), quedar registrado: Seguimiento

210a.2

Registro como sospecha y seguimiento (semestral).

nov-08

210 bServicio Atencin a las mujeres vctimas de violencia de genero

poblacin diana

Mujeres de 14 o ms aos de edad que sufren violencia de gnero.


Mujeres de 14 o ms aos de edad que reconocen sufrir malos tratos por parte de la pareja con la que mantiene o ha mantenido una relacin sentimental.


Nmero de mujeres de 14 o ms aos que cumplan criterios de inclusin Nmero de mujeres de 14 o ms aos

nov-08

210 bviolencia gneroEn la Historia Clnica de toda mujer de 14 o ms aos de edad que reconoce sufrir malos tratos quedar registrado: Valoracin Valoracin biopsicosocial: lesiones y sntomas fsicos, situacin emocional, familia, red social, situacin econmica y laboral. Valoracin de la situacin de violencia: Tipo de maltrato y evolucin del mismo; Fase del proceso de violencia. Valoracin del riesgo: Riesgo fsico extremo, Riesgo psquico, Riesgo social.

210b.1

Plan de cuidados

210b.2

Establecer un plan de intervencin y seguimiento que incluye: plan de cuidados individualizado en funcin de los problemas detectados, del riesgo, de la situacin familiar, econmica y social*.

*Mujeres en peligro extremo: - Riesgo fsico extremo: Exploracin fsica sistematizada y derivacin al Hospital. - Riesgo de suicidio: Derivacin al servicio de urgencias de Salud Mental. - Riesgo inminente de agresin grave: Contactar con el juez de guardia o, en su defecto, polica o guardia civil. *Mujeres que no se encuentran en peligro extremo: - Intervencin personalizada en funcin del riesgo. - Informar de la situacin y del ciclo de violencia. - Atencin a los problemas fsicos, psquicos y sociales. - Plantear estrategia de seguridad. - Plan de consultas de seguimiento en funcin de la fase del proceso y teniendo en cuenta situacin familiar, personas dependientes y recursos con los que cuenta. - Derivacin: trabajador social, recursos sociales, emergencias, atencin especializada. - Emitir parte de lesiones cuando proceda. - Plan de intervencin sobre los hijos.

nov-08

ObjetivoPrestar una atencin integral y continuada, dando respuesta a necesidades fsicas, psicolgicas y sociales, mediante el desarrollo de actividades de prevencin, promocin curacin y rehabilitacin. Objetivos especficos Actividades preventivas Desarrollar actividades de prevencin y promocin destinadas a evitar la aparicin de enfermedades o diagnosticar precozmente las mismas, al objeto de mejorar el pronstico y la calidad de vida de los individuos. Servicios de atencin a crnicos Disminuir la morbimortalidad y la aparicin de complicaciones por diferentes procesos, garantizando la mxima autonoma y mejorando la calidad de vida en el individuo. Servicios de atencin a la dependencia Garantizar una respuesta integral e integrada frente a las situaciones de dependencia, a travs de la sistematizacin de actividades de prevencin, del abordaje multiprofesional, continuado y permanente a la misma, as como la atencin al cuidador familiar e integracin-coordinacin de los servicios de salud con la red de Accin Social.

301Servicio Vacunacin triple vrica

poblacin diana

Mujeres de 15 a 45 aos y varones de 15 a 35 aos.


Mujeres entre 15 y 45 aos, y varones entre 15 y 35 aos, ambos inclusive, en cuya Historia Clnica figure la vacunacin de la triple vrica.


Nmero mujeres de 15 a 45 aos y varones de 15 a 35 aos vacunados de triple vrica. Nmero de mujeres de 15 a 45 aos y varones de 15 a 35 aos.

nov-03

301triple vricaEn la Historia Clnica de toda mujer entre 15 y 45 aos y varones entre 15 y 35 aos quedar registrado:

Vacunacin

301.1

Estado vacunal frente a la triple vrica. En las mujeres entre 35 y 45 aos bastar el estado vacunal o inmunitario frente a la Rubola. Las personas con inmunizacin negativa, desconocida o dudosa deben ser vacunadas.

Informacin

a la mujer que se haya administrado la vacuna triple vrica:

301.2

Deber constar que previamente ha sido informada sobre los peligros potenciales de un embarazo en el primer mes siguiente a la vacunacin y la instauracin de un mtodo anticonceptivo seguro, si procede.

nov-03

303Servicio Vacunacin de la hepatitis B a grupos de riesgo

poblacin diana

Personas de 15 o ms aos de edad que cumplen criterios de riesgo.


Personas de 15 o ms aos de edad que cumplen algn criterio de riesgo y, con constancia en la Historia Clnica o registro especfico de haber recibido al menos una dosis de vacunacin contra la hepatitis B, o con constancia de serologa positiva, (se excluyen los vacunados por el Calendario Oficial de Vacunaciones Sistemticas de la Infancia si no pertenecen a ningn grupo de riesgo).


Nmero de personas de 15 o ms aos vacunadas de la hepatitis B con alguno de los criterios de riesgo. Nmero de personas de 15 o ms aos.

nov-03

303hBEn la Historia Clnica de toda persona de 15 o ms aos de edad incluida en el servicio, o en registro especfico, constar:

Registro

303.1

La fecha de las tres dosis, en pauta 0-1-6 (segunda dosis al mes de la primera y tercera dosis al sexto mes de la primera) o la constancia de serologa positiva.

Grupo de Riesgo

303.2

El grupo de riesgo al que pertenece.

* Grupos de riesgo para vacunacin de hepatitis B: Personas que practican punciones cutneas frecuentes, no controladas mecnicamente (adictos a drogas por va parenteral, etc...). Personal sanitario y parasanitario que tenga contacto frecuente con sangre y agujas, especialmente el personal que est en periodo de formacin. Otro personal que trabaja en centros sanitarios, en funcin de su grado de exposicin a materiales o productos potencialmente infectados. Poblacin reclusa y personal que trabaja en contacto con ella. Receptores habituales de factores de coagulacin. Personas que van a ser sometidas a transfusiones mltiples. Pacientes sometidos a predilisis y hemodilisis. Personas deficientes mentales que estn acogidas en instituciones, y personal que trabaja en contacto con ellas. Poblacin con promiscuidad sexual. Convivientes y contactos sexuales de personas con infeccin aguda o crnica de virus de la Hepatitis B. Viajeros desde zonas de baja incidencia a regiones hiperendmicas y para quienes tienen un alto riesgo. Personas infectadas por VIH. Personas con hepatopatas crnicas.

nov-03

304Servicio Actividades preventivas en el adulto

poblacin diana

Personas mayores o iguales a 20 aos y menores de 75 aos.


Personas entre 20 y 75 aos con constancia de la Historia Clnica, en los ltimos 4 aos, del despistaje de al menos uno de los siguientes factores de riesgo: tabaquismo, HTA, obesidad, hipercolesterolemia.


Nmero de personas mayores o iguales a 20 aos y menores de 75 que cumplan criterios de inclusin. Nmero de personas entre 20 y 75 aos.

nov-07

304preventivasEn la Historia Clnica de toda persona en el periodo de edad citado, quedar registrado:

20-74 aos

Cada 4 aos:

304.1

Anamnesis Psicosocial* dirigida fundamentalmente a la deteccin de problemas familiares Anamnesis sobre el consumo de tabaco, cuantificado. Anamnesis sobre el consumo de alcohol, cuantificado.Excepcin

A la anamnesis sobre tabaco: personas mayores de 55 aos con anamnesis negativa de hbito tabquico.

*Ejemplo de preguntas para investigar problemas psicosociales: Cmo van las cosas en casa? Existe algun problema que le preocupe? Est usted contento/a en la relaccin con su pareja y sus familiares?

Consejo/Informacin sobre: Tabaco. La moderacin del consumo de alcohol. Dieta. Ejercicio.

304.2

Una medicin del ndice de masa corporal. Antecedentes familiares de enfermedad arteriosclertica temprana.*

304.3

*(enfermedad o muerte de origen cardiovascular, cerebrovascular, o arteriopata perifrica en familiares de 1er grado)

Despistaje de antecedentes personales y/o familiares de riesgo de cncer colorectal*

304.4

*(plipos adenomatosos tubulares 1 cm, poliposis adenomatosa familiar, colitis ulcerosa izquierda de >15 aos o pancolitis de >10 aos, cncer colorrectal familiares 1 o hereditario, y cncer de ovario o endometrio).

Segn protocolo Resultado de despistaje de cncer colorrectal a personas con antecedentes personales y familiares de riesgo.Excepcin

304.5

Personas que no presenten antecedentes personales y/o familiares de riesgo de cncer colorrectal

nov-07

304preventivas 20-34 aos

Cada 4 aos

304.6

Una medicin de la TA. Anamnesis sobre el consumo de otras drogas. 304.7 Consejo informacin dada sobre consumo de otras drogas. Consejo informacin sobre mtodos anticonceptivos. Consejo informacin ofrecida sobre enfermedades de transmisin sexual, incluyendo el uso de preservativo.

35-39 aos

304.8

Una medicin de TA. A los varones, una determinacin de colesterol total. Consejo informacin sobre mtodos anticonceptivos Consejo informacin sobre enfermedades de transmisin sexual, incluyendo uso del preservativo. 304.9

40-44 aosUna determinacin de colesterol total y clculo del Riesgo Cardiovascular (RCV) segn la gua de prevencin de riesgo cardivascular.* Cada 2 aos Una medicin de TA.

304.10

45-64 aos

304.11 Una medicin de TA Una determinacin de colesterol total y calculo del RCV. 304.12 Una medicin de TA. Anamnesis de agudeza visual y auditiva.

Cada 2 aos Cada 5 aos

65-74 aos

Cada 2 aos Cada 4 aos

*Ver anexo 12 (Tabla Score)

nov-07

305Servicio Atencin a pacientes crnicos: hipertensin arterialpoblacin dianaPersonas de 15 o ms aos de edad que cumplan criterios diagnsticos de hipertensin.


Personas de 15 o ms aos de edad que cumplan el siguiente criterio diagnstico: - Registro en la historia clnica de 3 tomas de TA separadas en un periodo mximo de 2 meses, cuyo promedio sea igual o superior a 140/90 mm Hg. - Si el paciente es menor de 19 aos, el diagnstico se establece con valores iguales o superiores al percentil 95 correspondientes a la talla y sexo de cada caso. Incluyendo en el numerador de cobertura: Pacientes con diagnstico de HTA previo.** Definicin de diagnstico de HTA previo: Existencia de alguna referencia al diagnstico, control o tratamiento de HTA en la Historia Clnica.


Porcentaje de pacientes diagnosticados de HTA con cifras de TA menores a 140/90 y 140/80 en el caso de DM2 sin nefropata.

Nmero de personas de 15 o ms aos que cumplen criterio de inclusin.


Nmero de personas de 15 o ms aos.

nov-08

305HTAEn la Historia Clnica de toda persona incluida en el servicio, quedar registrado:

Diagnstico

305.1

Segn criterio de inclusin.

Clasificacin

305.2

Todo hipertenso deber clasificarse segn RCV, grado de HTA o repercusin visceral.

Anamnesis

305.3

Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz. Antecedentes personales de diabetes, dislipemia, obesidad y enfermedad cardiovascular. Hbitos txicos: tabaco y alcohol.

Exploracin Fsica

Anual

305.4

Peso con talla de referencia. Auscultacin cardiopulmonar. Pulsos perifricos. Edemas en miembros inferiores.

Analtica

305.5 Hemograma, glucosa, creatinina, Na, K, colesterol, triglicridos, cido rico. Sistemtico de orina. Creatinina.

Desde el diagnstico y cada 5 aos

Cada 2 aos

Desde el diagnstico valoracin del RCV global en funcin del riesgo calculado*

ECG

305.6 ECG informado. ECG, si el previo es normal.

Desde el diagnstico Cada 2 aos Excepcin

Pacientes inmovilizados en el domicilio los dos ltimos aos. Al menos 1 vez al ao

Consejo

305.7

Dieta. Ejercicio fsico. Consumo de tabaco y alcohol.

*Ver anexo 12 (Tabla Score)

nov-08

305HTA Seguimiento

Al menos 3 controles anuales

305.8

Medicin de tensin arterial. Adherencia al tratamiento segn protocolo. Plan teraputico: medidas higinico-dietticas, dosis y pauta sobre frmacos.

TratamientoEl tratamiento farmacolgico inicial* de los hipertensos se realizar con un solo frmaco.Excepcin

305.9

Paciente que haya comenzado el tratamiento farmacolgico antes de noviembre de 2004.

El tratamiento farmacolgico inicial* de los hipertensos es: diurticos tiazdicos a dosis bajas**.Excepciones

305.10

Contraindicacin de las tiazidas: alergia a tiazidas o sulfamidas, insuficiencia renal, gota, embarazo. Haber producido con anterioridad efectos adversos que desaconsejen su uso. Paciente que haya comenzado el tratamiento farmacolgico antes de noviembre de 2004.

* Se entiende por inicial el primer tratamiento farmacolgico prescrito tras el diagnstico de HTA. ** Los diurticos tiazdicos a dosis bajas son: Principio activo Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Hidroclorotiazida/Amiloride Dosis baja (mg/da) 12,5 a 25 12,5 a 50 1,25 a 2,5 50/5

Las aclaraciones y excepciones a las normas de tratamiento farmacolgico, 305.9 y 305.10, se explicitarn en el manual de procedimientos para la evaluacin de Cartera.

nov-08

306Servicio Atencin a pacientes crnicos: diabetes mellituspoblacin dianaPersonas diabticas de 15 o ms aos de edad que cumplan criterios diagnsticos de diabetes.


Personas de 15 o ms aos de edad, que cumplan al menos uno de los siguientes criterios diagnsticos: - Glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dl, ms signos y sntomas clsicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso). - Glucemia basal plasmtica igual o superior a 126 mg/dl en dos o ms ocasiones. - Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr. de glucosa igual o superior a 200 mg/dl en dos o ms ocasiones. Incluyendo en el numerador de cobertura: Pacientes con diagnstico de Diabetes previo: existencia de alguna referencia al diagnstico, control o tratamiento de Diabetes en la Historia Clnica.


Porcentaje de personas diagnosticadas de DM con Hb A1c= 25 es metformina en monoterapia.

306.12

Excepciones

Contraindicacin de metformina: insuficiencia renal (creatinina en plasma > 1,5 mg/dl en varones o > 1,24 mg/dl en mujeres), insuficiencia heptica, respiratoria, cardiaca, infarto de miocardio reciente, alcoholismo, deshidratacin, embarazo, lactancia. Efectos adversos previos que desaconsejen su uso. Paciente que haya comenzado el tratamiento farmacolgico antes de noviembre de 2004.

* Se entiende por inicial el primer tratamiento farmacolgico tras el diagnstico de DM 2.

Las aclaraciones y excepciones a las normas de tratamiento farmacolgico, 306.10, se explicitarn en el manual de procedimientos para la evaluacin de Cartera.

nov-08

307Servicio Atencin a pacientes crnicos: EPOC

poblacin diana

Personas que cumplan criterios diagnsticos de EPOC.


Personas que cumplan al menos uno de los siguientes criterios diagnsticos: - Que hayan sido diagnosticados con los siguientes criterios espiromtricos: FEV1/FVC por debajo del 70% y FEV1 por debajo del 80%. - Que presenten antecedentes de hbito tabquico, tos, expectoracin y/o disnea y en cuya espirometra se aprecie una reduccin de la relacin FEV1/FVC por debajo del 70%.

*Incluyendo en el numerador de cobertura:

Pacientes diagnosticados previamente de EPOC con imposibilidad actual para la realizacin de espirometra por: - Encamados de forma irreversible. - Demencias. - Ancianos no colaboradores de forma reiterada. - Traqueotomizados. - Pacientes con angor inestable. - Problemas bucales permanentes que imposibiliten la realizacin de la espirometra. - Hemiparesias faciales.

Nmero de personas que cumplen criterios de inclusin de EPOC.


Nmero de personas mayores o iguales de 40 aos.

nov-03

307EPOCEn la Historia Clnica de toda persona incluida en el servicio, quedar registrado:

Diagnstico

307.1

Toda persona incluida en el Servicio deber haber sido diagnosticada segn el criterio de inclusin.

Anamnesis

sobre

307.2

Hbito tabquico. Riesgos laborales. Enfermedades respiratorias previas.

Exploracin Fsica

1 vez al ao

307.3

Auscultacin cardiopulmonar y presencia/ausencia de cianosis.

Analtica

desde el diagnstico y cada 2 aos, al menos una analtica que incluya:

307.4

Hemoglobina y hematocrito.

Espirometra

al menos cada 2 aos

307.5

Tener realizada una espirometra.Excepciones:

Imposibilidad para la realizacin de espirometra.

Rx

Desde el diagnstico de la enfermedad:

307.6

Tener realizada e informada una radiografa de trax.

Vacunacin Antigripal

307.7

Recibir vacunacin de la gripe cada otoo.Excepciones:

Alergia al huevo, hipersensibilidad previa. Rechazo de la vacunacin por parte del paciente.

Consejo

Al menos, 2 controles anuales

307.8

Consejo/Informacin antitabaco.

Seguimiento

Al menos, 2 controles anuales que incluyan:

307.9

Anamnesis sobre sintomatologa respiratoria. Adherencia al tratamiento segn protocolo. Plan teraputico (dosis/pauta frmacos-oxigenoterapia). Revisin de la tcnica de inhalacin.nov-03

308Servicio Atencin a pacientes crnicos: obesidad

poblacin diana

Personas de 15 o ms aos de edad que cumplan criterios diagnsticos de obesidad.


Personas de15 o ms aos de edad que cumplen el siguiente criterio diagnstico: - ndice de masa corporal (IMC = peso/talla2) superior a 30.


Personas de 15 o ms aos que cumplen criterio diagnstico de obesidad. Nmero de personas de 15 o ms aos.

nov-03

308obesidadEn la Historia Clnica de toda persona incluida en el servicio, quedar registrado:

Diagnstico

308.12

Tener un ndice de masa corporal (IMC=peso/talla ) superior a 30.

Anamnesis

sobre:

308.2

Antecedentes personales: HTA, diabetes y dislipemia. Hbitos Txicos: tabaco y alcohol. Antecedentes familiares de HTA, diabetes, dislipemia y obesidad. Tratamientos farmacolgicos que realiza. 308.3

Conducta alimentaria, especificando: nmero de comidas, ingesta fuera de comidas, consumo de alimentos hipercalricos, ingesta de comida precocinada, comidas fuera del domicilio. Ejercicio fsico.

Analtica

desde el diagnstico o en el ao previo, al menos una analtica que incluya:

308.4

Glucemia. Colesterol y triglicridos.

Tratamiento

Registro del tratamiento recomendado, incluyendo:

308.5

Tipo de dieta. Consejo sobre ejercicio fsico.

Seguimiento

al menos 3 controles anuales, que incluyan:

308.6

Peso. Adherencia al tratamiento segn protocolo. Consejo sobre medidas higinico-dietticas.

nov-03

309Servicio Atencin a pacientes crnicos: hipercolesterolemia

poblacin diana

Personas de 15 o ms aos de edad que cumplan criterios diagnsticos de hipercolesterolemia.


Personas de 15 ms aos de edad, que cumplan al menos uno de los siguientes criterios diagnsticos: - Colesterol total igual o mayor a 200 mgr o LDLColesterol igual a 130 mgr/dl en dos o ms determinaciones en pacientes con cardiopata isqumica o equivalentes (otras formas clnicas de enfermedad arteriosclertica: arteriopata perifrica o enfermedad cerebrovascular o aneurisma de aorta abdominal, diabetes o factores de riesgo mltiple que implican un riesgo de coronariopata a los 10 aos de 20% o ms). - Colesterol total superior a 250 mgr o LDL-Colesterol mayor a 160 mg/dl en dos o ms determinaciones independientemente del riesgo cardiovascular.


Nmero de personas de 15 o ms aos que cumplen criterios de inclusin de hipercolesterolemia. Nmero de personas mayores de 15 o ms aos.

nov-04

309HcolEn la Historia Clnica de toda persona incluida en el servicio, quedar registrado:

Diagnstico.Segn los criterios de inclusin del servicio.

309.1

AnamnesisAntec. familiares

sobre:

309.2 Enfermedad cardiovascular precoz (enfermedad cardiovascular en familiares masculinos de primer grado menores de 55 aos y/o familiares femeninos de primer grado menores de 65 aos). Hipercolesterolemia familiar. Hipertensin arterial. Diabetes mellitus. Enfermedad cardiovascular. Hbitos txicos: tabaco, alcohol.en el momento del diagnstico o en el ao previo:

Antec. personales

Exploracin Fsica

309.3

Un peso con su talla de referencia. Una toma de TA. Glucemia basal.Excepcin:

No se considera obligado realizar la medicin de peso y talla a pacientes inmovilizados en su domicilio.

Analtica

tener determinado, al menos, un perfil lipdico

309.4

Colesterol total, triglicridos, HDL-colesterol y LDL-colesterol.

Valoracin del Riesgo

Anualmente

309.5

Valoracin de riesgo cardiovascular, segn programa o protocolo acreditado.Excepciones:

Pacientes incluidos en servicio hace menos de un ao. Pacientes con enfermedades cardiovasculares previa o diabticos.

Tratamiento

Antes del tratamiento farmacolgico,

309.6

Deber haber realizado tratamiento higinico-diettico durante al menos 3 meses.Excepciones:

Pacientes con cardiopata isqumica. Pacientes en tratamiento farmacolgico previo a su inclusin en servicio.nov-04

309Hcol Consejo

En el ltimo ao, constar de forma explcita recomendacin sobre:

309.7

Dieta. Ejercicio fsico. Consumo de alcohol.Excepcin:

Pacientes en los que conste de forma expresa su condicin de no bebedor.

Consejo antitabaco en todos los fumadores.

309.8 309.9

Seguimiento

En el ltimo ao, al menos un control con:

Perfil lipdico. Modificacin del hbito tabquico en fumadores. Control de otros factores de riesgo detectados. Adherencia al tratamiento segn protocolo. Plan teraputico.

En la Historia Clnica de toda persona a la que se haya prescrito hipolipemiantes constar alguna de las siguientes condiciones:

Existencia de antecedentes personales de enfermedad cardiovascular*. Clculo de riesgo cardiovascular mediante tablas.

309.10

* Enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, arteriopata perifrica.

nov-04

311Servicio Educacin a grupos de pacientes crnicos: diabetes

poblacin diana

Personas de 15 o ms aos de edad diagnosticadas de diabetes, as como sus cuidadores.


Pacientes de 15 o ms aos de edad diagnosticado de diabetes o sus familiares o cuidadores que estn o hayan estado incluidos en un grupo de educacin para la salud de Diabetes en los ltimos 5 aos y en cuya Historia Clnica o registro especfico conste la actividad correspondiente a dicho servicio.


Nmero de personas diabticas de 15 o ms aos o sus familiares o cuidadores que siguen protocolo de educacin grupal. Nmero de personas de 15 o ms aos.

nov-03

311EpS DMPara la inclusin de este Servicio en la Cartera especfica del equipo, se garantizar siempre la existencia y cumplimentacin de:

Requisito 1

Un protocolo que recoja, como mnimo:

Poblacin diana. Objetivos educativos. Contenidos educativos y metodologa a utilizar. Actividades a desarrollar. Sistema de evaluacin.

Requisito 2

Un sistema de registro especfico que incluya, como mnimo:

Contenido/s de la/s actividad/es. Fecha de la/s actividad/es. Quin realiza la/s actividad/es. Nmero de personas asistentes a la/s actividad/es.

Todo paciente incluido en el servicio deber haber realizado:

Evaluacin

de conocimientos, habilidades y actitudes:

311.1

Previo a la actividad (pre-test). Finalizada la actividad (post-test).

nov-03

312Servicio Educacin para la salud a otros grupos

poblacin diana

Personas de 15 o ms aos de edad.


Personas de 15 o ms aos de edad que estn o hayan estado incluidas en un grupo de educacin para la salud en los ltimos 5 aos y en cuya Historia Clnica o registro especfico conste la actividad correspondiente a dicho servicio.


Nmero de personas de 15 o ms aos que siguen protocolo de educacin a grupos. Nmero de personas de 15 o ms aos.

nov-03

312EpS gruposPara la inclusin de este Servicio en la Cartera especfica del equipo, se garantizar siempre la existencia y cumplimentacin de:

Requisito 1

Un protocolo que recoja, como mnimo:

Poblacin diana. Objetivos educativos. Contenidos educativos y metodologa a utilizar. Actividades a desarrollar. Sistema de evaluacin.

Requisito 2

Un sistema de registro especfico que incluya, como mnimo:

Contenido/s de la/s actividad/es. Fecha de la/s actividad/es. Quin realiza la/s actividad/es. Nmero de personas asistentes a la/s actividad/es.

Todo paciente incluido en el servicio deber haber realizado:

Evaluacin

de conocimientos, habilidades y actitudes:

312.1

Previo a la actividad (pre-test). De seguimiento (post-test).

nov-03

313Servicio Atencin domiciliaria a pacientes inmovilizados

poblacin diana

Pacientes inmovilizados atendidos en su domicilio.


Pacientes atendidos en el domicilio que cumplan la definicin de paciente inmovilizado*, independientemente de su edad y, en cuya Historia Clnica conste, al menos, una visita con su contenido en el periodo de evaluacin.

Definicin de Paciente Inmovilizado: Personas que pasan la mayor parte de su tiempo en la cama (que solo pueden abandonar con la ayuda de otras personas) y personas con dificultad importante para desplazarse (que les impide salir de su domicilio, salvo casos excepcionales), independientemente de la causa y que el tiempo previsible de duracin de esta dificultad sea superior a dos meses.


Nmero de pacientes inmovilizados atendidos en domicilio en el ltimo ao. Censo estimado (segn definicin) de pacientes inmovilizados.

Censo estimado (segn definicin) de pacientes inmovilizados: Se establece en el 11% DE LA POBLACIN DEL REA, MAYOR O IGUAL A 65 ANOS.nov-04

313inmovilizadosEn la Historia Clnica de toda persona incluida en el servicio, quedar registrado:

Inclusin

313.1

Registro del motivo de inclusin. Identificacin de persona/s cuidadora/s del paciente.

En la Historia Clnica de toda persona incluida en el servicio, inicialmente quedar registrado:(Se entiende por inicialmente tanto el periodo de tiempo que comprende la visita en la que se incluye al paciente en el servicio como las visitas realizadas en los 30 das siguientes).

Valoracin Sociofamiliar

313.2

Red de apoyo familiar y social. Situacin econmica y de vivienda. Cambios de domicilio. Utilizacin del ocio/tiempo libre.

Valoracin Clnica

que incluya al menos:

313.3

Diagnstico de los problemas de salud relevantes que padece el paciente. Tratamientos farmacolgicos.

Valoracin Funcional

313.4

Valoracin funcional para las actividades de la vida diaria mediante cuestionario o test validado.*

En la Historia Clnica de toda persona incluida en el servicio, quedarn registradas las visitas programadas de seguimiento realizadas en el ltimo ao, que incluirn:

Valoracin

sobre:

313.5

Estado de nutricin. Control de esfnteres. Estado de la piel y mucosa. Estado de conciencia. Trastorno del sueo. Sntomas fsicos. Valoracin funcional para las actividades de la vida diaria mediante cuestionario o test validado.

Plan de Cuidados

que incluya, al menos:

313.6

Problemas identificados. Intervenciones y/o actividades en funcin de los problemas identificados.

* Ver anexo 2

nov-04

314Servicio cuidados paliativos

poblacin diana

Persona con enfermedad en fase avanzada/terminal.


Personas en cuya Historia Clnica figure el diagnstico o enfermedad que haya motivado su inclusin como paciente con enfermedad en fase avanzada/terminal, la fecha en la que se establece dicho diagnstico y que, al menos conste una visita con su contenido en el periodo de evaluacin. Incluyendo: - Fallecidos en el periodo de evaluacin.

Definicin de paciente con enfermedad en fase avanzada o terminal: - Enfermedad incurable, avanzada y progresiva. - Pronstico de vida limitado. - Escasa posibilidad de respuesta y tratamiento especficos. - Evolucin de carcter oscilante y frecuentes crisis de necesidades. - Intenso impacto emocional y familiar. - Repercusiones sobre la estrucctura cuidadora. - Alta demanda y uso de recursos.(Criterios de la Estrategia del SNS).


Nmero pacientes con enfermedad avanzada/terminal atendidos en el ltimo ao. Nmero total de personas en el rea.

nov-08

314paliativosEn la Historia Clnica del paciente con enfermedad en fase avanzada/terminal, constar:

Inclusin

314.1

Causa que motiv su inclusin y fecha de la misma.

Valoracin Inicial

En los primeros 15 das se investigar, al menos, acerca de:

314.2

Dolor. Estreimiento. Insomnio. Anorexia. Estado de conciencia. Sntomas de ansiedad y/o depresin. Control de esfnteres. Estado de piel y mucosas. Deambulacin/encamamiento.

Valoracin de la SituacinIdentificacin de la persona cuidadora principal. Valoracin sociofamiliar. Grado de informacin y actitud que tienen sobre la enfermedad tanto el paciente como la familia (salvo que viva solo).

314.3

Plan de Cuidados

que incluya cada uno de los siguientes aspectos

314.4

Problemas identificados. Actividades/intervenciones en funcin de los problemas identificados. Tratamiento farmacolgico. Planificacin de visitas consensuadas con paciente y familia.

Seguimiento

Visitas consensuadas con, al menos, los siguientes aspectos:

314.5

Evolucin o aparicin de sntomas fsicos o psquicos. Revisin del plan de cuidados. Planificacin de la siguiente visita.

nov-08

315Servicio Atencin al bebedor de riesgo

poblacin diana

Personas mayores o iguales de 15 aos que consumen alcohol por encima de los niveles recomendados.


Personas en cuya Historia Clnica este registrado un consumo de alcohol por encima de los siguientes lmites: - Varn: 280 gr. de alcohol/semana (28 UBE)*. - Mujer: 168 gr. de alcohol/semana (17 UBE). - Ingesta de 6 o ms unidades de alcohol en una sola ocasin de consumo, al menos 3 veces en el ltimo mes, aunque el resto de los das no tenga consumo.* 1 UBE=10 gr. alcohol=una copa de vino o cava, una cerveza, un carajillo o un chupito. * 2 UBE=20g alcohol=una copa de coac o licor, un Whisky, un cubata o combinado


Nmero de personas mayores o iguales de 15 aos que cumplen criterios de inclusin. Nmero de personas mayores o iguales de 15 aos.

nov-06

315alcoholEn la Historia Clnica de toda persona incluida en el servicio, quedar registrado:

Consumo

Resultado de:

315.1

El consumo semanal de alcohol en unidades de bebida estndar (UBE) diferenciando la pauta de consumo en das laborales y fin de semana.

Valoracin del riesgoMediante el Test de AUDIT**Excepcin:

A las personas con test de Cage positivo, se realizar:

315.2

paciente dependiente o con problemas por uso de alcohol ya conocidos.

En la Historia Clnica de toda persona incluida en el servicio, cuyo test Audit presente los siguientes resultados (6-12 en mujeres, 9-12 en varones) quedar registrada

Anamnsis

A toda persona incluida se le dar Consejo/Informacin:

315.3

Sobre problemas relacionados con el consumo de alcohol: Fsicos: nuseas, vmitos matutinos, anorexia, pirosis, diarrea, palpitaciones, disminucin de los reflejos, impotencia, temblores, cefalea. Psquicos: celotipia, agresividad, ansiedad, depresin, insomnio, amnesia, dificultad para la concentracin. Sociales: lesiones, episodios de violencia, problemas legales, laborales o sociales.

Si el resultado del test Audit es > 13 o de la anamnesis se derivan signos o sntomas de afectacin orgnica, quedar registrada:

Exploracin clnica

Recomendaciones especficas sobre:

315.4

Inspeccin general: hbito enlico. Exploracin abdominal: hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis. Exploracin cardiovascular: HTA, arritmias, signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Inspeccin genital: atrofia testicular. Exploracin Neuromuscular sensibilidad en pies, reflejos aquileos.

AnalticaHemograma completo (VCM) Glucemia

315.5 cido rico Triglicridos Proteinograma

AST y ALT Fosfatasas alcalinas Bilirrubina

Gamma GT Serologa VHB y VHCnov-06

315alcohol Valoracin dependencia alcohlica

315.6

Mediante CIE 10***, con especificacin, en su caso, de los criterios que sugieren dependencia.Excepcin:

315.4, 315.5, 315.6 si el test AUDIT inferior a 13 y no hay sntomas/signos de afectacin orgnica.

En la historia de toda persona incluida en el servicio se registrar su situacin en funcin del tipo de consumo:

Clasificacin del nivel de riesgoConsumo de riesgo: Hombre>28 UBE/semana o AUDIT: 9-12. Mujer>17 UBE/semana o AUDIT: 6-12. Consumo perjudicial: Hombre>28 UBE/semana o AUDIT: 9-12. Mujer>17 UBE/semana o AUDIT: 6-12 y problemas relacionados con el consumo de alcohol. Posible dependencia: AUDIT > 13 y criterios CIE10

315.7

En la Historia Clnica de toda persona incluida en el servicio se registrar:

Disposicin al cambio

315.8

Determinacin de la motivacin para reducir o abandonar el consumo: precontemplacin, contemplacin, preparacin.

Tratamiento

315.9 300.1

Tratamiento en funcin del nivel de riesgo y la disposicin al cambio del paciente****.

Seguimiento

315.10

Consumo de riesgo: valoracin anual del consumo y reiterar el consejo Consumo perjudicial: se aconseja seguimiento al mes, 3 meses y al ao. Si al ao persiste el consumo elevado, valorar dependencia. Dependencia alcohlica: seguimiento por el especialista.

nov-06

315alcoholTipo de consumo Disposicin al cambio Precontemplacin El paciente no piensa cambiar su consumo Feedback e informacin Riesgo o Perjudicial Contemplacin El paciente se muestra ambivalente para cambiar El paciente ha decidido cambiar y hace planes para lograrlo Intervencin muy breve o breve***** Feedback, informacin. Informacin sobre asociaciones (Alcohlicos Rehabilitados) Derivacin pautada Intervencin

Preparado para el cambio

No conciencia del problema Dependencia Conciencia del problema

** Ver anexo 3 *** Ver anexo 4 **** Tratamiento en funcin del nivel de riesgo y disposicin al cambio *****Intervencin muy breve: consejo sobre reduccin del consumo, entrega opcional de folleto de informacin y propuesta de seguimiento. Intervencin breve: evaluar el consumo de alcohol (feedback), informar sobre los consumos peligrosos y nocivos, dar pautas claras sobre la manera de reducir el con

cartera de servicios de atención primaria 2009 - castilla y león

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