case 1 ikterus obstruktif
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif
1/11
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Ferel Manuputty
NIM : 406148131
Dokter Pembimbin : !r" Pu#o $en!riyanto% &p"PD
'anal : 16 Desember (01)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lenkap : Ny" ' *enis +elamin : Perempuan
,sia : (8 tahun &uku -ansa : *awa
&tatus Perkawinan : Menikah .ama : Islam
Peker#aan : Ibu /umah 'ana Pen!i!ikan : &M.
.lamat : +ankun +ra#an 'l Masuk /& : 8 Desember (01)
II.ANAMNESIS
.namnesa !ilakukan !enan ara autoanamnesis !an alloanamnesis !enan
suami pasien pa!a tanal &eptember (01) pukul 11"00 2I- !i bansal
nakula"
Keluhan Utama
Demam kuran lebih 1minu sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan
Diare se#ak ) hari yan lalu
-.- berwarna puatputih se#ak ) hari yan lalu
,rin berwarna pekat seperti teh se#ak hari yan lalu
Nyeri ulu hati se#ak 3 minu yan lalu
Nyeri perut baian bawah yan ti!ak terlokalisir !an !irasakan hilan timbul
se#ak 1 bulan yan lalu
Mual
Mata !an ba!an kunin se#ak ) hari yan lalu
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"
-
7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif
2/11
Riwaat Pena!it Se!a"an#
On$et
Ny". !atan ke Instalasi 5awat Darurat /&,D +ota &emaran% pa!a
tanal 8 Desember (01) !enan keluhan !emam kuran lebih 1minu
ssebelum masuk rumah sakit"
Kualita$
Demam menanu keiatan pasien seharihari
Fa!t%" mem&e"be"at
'i!ak a!a 7aktor yan memperberat keluhan pasien
Fa!t%" mem&e"in#an
Pasien menaku meminum obat penurun panas !apat memperinan
keluhannya
Ge'ala &ene"taDiare se#ak ) hari yan lalu
-.- berwarna puatputih se#ak ) hari yan lalu
,rin berwarna pekat seperti teh se#ak hari yan lalu
Nyeri ulu hati se#ak 3 minu yan lalu
Nyeri perut baian bawah yan ti!ak terlokalisir !an !irasakan hilan timbul
se#ak 1 bulan yan lalu
Mual
Mata !an ba!an kunin se#ak ) hari yan lalu
K"%n%l%#i$
Pasien !atan ke Instalasi 5awat Darurat /&,D +ota &emaran !enan
Demam kuran lebih 1 minu yan lalu" Demam !irasakan sepan#an
hari"Pasien #ua menaku -.- berwarna puatputih se#ak ) hari yan
lalu pasien #ua melihat warna urin pekat seperti warna teh"pasien #ua
menaku merasakan Nyeri !i ulu hati !an !i perut baian bawah yan
ti!ak terlokalisir"Nyeri ti!ak !irasakan bertamabah ketika makan"Pasien
#ua meneluh mual namun ti!ak !isertai !enan muntah"pasien #ua
meneluh karena mata !an ba!annya menunin se#ak ) hari yan
lalu"Pasien ti!ak a!a riwayat !irawat !i /umah &akit sebelumnya"
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"
-
7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif
3/11
Pasien menaku ti!ak emar menkonsumsi alkohol serta minuman
bereneri"Pasien ti!ak menkonsumsi obatobatan seara rutin
sebelumnya" Pasien ti!ak mempunyai riwayat tekanan !arah tini
maupun ula"+eluara pasien #ua ti!ak mempunyai riwayat tekanan
!arah tini !an ula" &ebelumnya pasien #ua ti!ak pernah men!apat
aksin hepatitis"
Riwaat Pena!it Dahulu
'i!ak a!a riwayat tekanan !arah tini
'i!ak a!a riwayat penyakit ula
Riwaat Pena!it Kelua"#a
/iwayat hipertensi !isankal
/iwayat !iabetes !isankal
/iwayat penyakit hati !isankal
Riwaat S%$ial E!%n%mi
Pasien saat ini sebaai ibu rumah tana" -iaya penobatan !itanun
oleh -P*&"
A. STATUS GENERALIS
Ke$a(a"an : 9ompos Mentis
Kea(aan Umum : 'ampak sakit se!an
Tan(a )ital
'ekanan !arah : 10080 mm$
Na!i : 80 kalimenit
&uhu : 38"0 9
Pernapasan : (0 kalimenit
*e"at *a(an : 48 k
Tin##i *a(an : 160 m
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"
-
7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif
4/11
Ke&ala : Normoephali% rambut hitam
Mata : 9on#untia anemis S!le"a i!te"i! +,+%
Mata ekun " In#eksi kon#untia % +ornea
#ernih% Pupil bulat isokor% /e7lek ahaya %
e!ema palpebra "
Lehe" : +5- ti!ak teraba membesar% trahea !i
tenah% kelen#ar tiroi! ti!ak membesar%
Th%"a-
Da(a *a#ian *ela!an#
In$&e!$i : -entuk !a!a baian belakan normal
-entuk skapula simetris"
'i!ak !itemukan bekas luka ataupun ben#olan"
/etraksi sela ia ;
Da(a *a#ian De&an
In$&e!$i : +ulit sama !enan warna kulit sekitar"
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"
-
7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif
5/11
'i!ak tampak !eiasi trahea"
Pernapasan terlihat normal"
'i!ak tampak retraksi suprasternal"
Pal&a$i : 'i!ak teraba a!anya pembesaran kelen#ar etah
benin ;supraklaikula% subman!ibula%
erial% !an aksila
/%"
In$&e!$i 'i!ak tampak pulsasi iktus or!is
Pal&a$i Iktus or!is teraba !i I9& )
Pe"!u$i
-atas atas #antun bera!a !i I9& ( linea parasternalis sinistra"
-atas pinan #antun bera!a !i I9& 4 linea parasternalis sinistra"
-atas bawah #antun kanan bera!a !i I9& ) linea sternalis !e?tra"
-atas bawah #antun kiri bera!a !i I9& ) mi!laiular line sinistra"
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"
-
7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif
6/11
Au$!ulta$i : -unyi #antun I !an II ter!enar reuler0 murmur;
-
7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif
7/11
&ianosis ; 3%(
SGOT ;7; U,L @ 31
SGPT 7:5 U,L @ 31
*ili"ubin t%tal 790;; m#,(L 0%00 > 1%00
IMUNOLOGI
$-s.5 Neatie Neatie
TANGGAL PEMERIKSAAN 75,78,8579
URIN RUTIN HASIL NILAI NORMAL
-
7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif
8/11
/. KESAN USG
KESAN $epatomealy
9holeystitis
Pyramis me!ulla in#al kiri tampak prominen%susp"pera!anan
.sites minimal
). RESUME
'elah !iperiksa seoran perempuan Ny"' berumur (8 tahun !enan
keluhan !emam kuran lebih 1minu yan lalu" Demam !irasakan
sepan#an hari"Pasien #ua menaku -.- berwarna puatputih se#ak )
hari yan lalu pasien #ua melihat warna urin pekat seperti warna
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"
-
7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif
9/11
teh"pasien #ua menaku merasakan Nyeri !i ulu hati !an !i perut baian
bawah yan ti!ak terlokalisir"Nyeri ti!ak !irasakan bertamabah ketika
makan"Pasien #ua meneluh mual namun ti!ak !isertai !enan
muntah"pasien #ua meneluh karena mata !an ba!annya menunin se#ak
) hari yan lalu"Pasien ti!ak a!a riwayat !irawat !i /umah &akit
sebelumnya"
Pasien menaku ti!ak emar menkonsumsi alkohol serta minuman
bereneri"Pasien ti!ak menkonsumsi obatobatan seara rutin
sebelumnya" Pasien ti!ak mempunyai riwayat tekanan !arah tini
maupun ula"+eluara pasien #ua ti!ak mempunyai riwayat tekanan
!arah tini !an ula" &ebelumnya pasien #ua ti!ak pernah men!apat
aksin hepatitis"
Riwaat Pena!it Dahulu
Pasien ti!ak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya
Peme"i!$aan Fi$i! Di(a&at!an
Pa!a pemeriksaan 7isik !i!apatkan sklera ikterik" 'er!apat nyeri tekan
ab!omen ;< !i reio kanan atas" $epar teraba membesar ( #ari !ibawah arus
ostae terakhir"+ulit terlihat ikterik !i seluruh tubuh"
Peme"i!$aan Penun'an#
1 Lab%"at%"ium bilirubin !irek meninkat ;1(%(0 m!A
-
7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif
10/11
I#MAnti H/)
)I. DIAGNOSIS KER4A
I!te"u$ e.?. he&atiti$ a!ut
Ob$ =eb"i$
anemia
)II REN/ANA PENGELOLAAN
N%n me(i!ament%$a
Monitorin :
+ea!aan umum
'an!atan!a ital
+a!ar bilirubin
'irah barin
Men#aa pola makan seharihari
C!ukasi keluara :
Mene!ukasikan kepa!a pasien !an keluaranya menenai kon!isi
pasien% baik penyakit yan !ialaminya maupun komplikasi yan
!apat ter#a!i"
Men#elaskan pa!a pasien !an keluaranya bahwa pasien perlu
penawasan lebih lan#ut"
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"
-
7/24/2019 Case 1 Ikterus Obstruktif
11/11
Me(i!ament%$a :
Bmepra=ole ( ? 1
$epamers 1?1
&istenol 3?1
9e7i?ime (?1
9uruma 3?1
P"%#n%$i$
.! itam : bonam
.! 7untionam : bonam
.! sanationam : !ubia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 31 Agustus !1" # $ %ovem&er !1"