case 9 - fragile x syndrome

CASE 9 FRAGILE X SYNDROME

CASE REVIEW NBSS AKADEMIK 2008


Human BrainDEVELOPMENT OF HUMAN BRAINNervous system mulai berkembang dari neural tube(berdinding tebal,berisi cairan) yang awalnya longitudinal. Bagian cranial dari neural tube ini tumbuh lebih cepat dan membentuk 3 vesicle(rhombencephalon, mesencephalon, dan prosencephalon) Prosencephalon kemudian berdiferensisasi, bagian caudal menjadi diencephalon dan sebagian besar bagian cranial menjadi telencephalon (sepasang). Ruangan kosong dari 2 ventrikel telencephalon dihubungkan oleh intraventricular foramen(of Monro). Pembesaran dari ruangan ini semakin signifikan bila jaringan di sekitarnya juga berkembang dengan cepat. Kemudian, kedua ruangan di telencephalon berkembang menjadi 2 lateral ventricle, third ventricle di diencephalon, fourth ventricle di brainstem. Di midbrain hanya ada aqueduct karena perkembangannya tidak terlalu besar. Pembesaran dari telencephalon sangat progresif hingga akhirnya menimpa brainstem lalu melipat kedalam, inilah yang membentuk komponen-komponen gray matter di dalam, seperti caudate nucleus, hippocampus, etc etc. Cellular proliferation. Immature neurons (neuroblasts) berproliferasi di zona ventrikular dari neural tube(co. daerah dekat-dekat ruangan centralnya) Neuronal migration. Sel-sel yang baru terbentuk tadi meninggalkan zona ventrikular tempatnya mereka terbentuk tadi, bermigrasi mengikuti fiber glia secara radial menuju tempat akhirnya(definitive location). Growth of cellular processes. Setelah mencapai tujuan akhir, neuroblast postmigratory ini mulai membentuk axon dan dendrit. Synaptogenesis. Ujung axon(axon terminal), setelah mencapai target, melanjutkan dengan membentuk kontak synapse (bergantung dari aktivitas neuronnya, berkembang hanya bila dipakai) Physiological neuronal death (programmed cell death, apoptosis). Banyak neuron yang mati ketika CNS berkembang, disimpulkan sebagai salah satu mekanisme untuk membuat koneksi interneuron yang tepat dan spesifik.

ANATOMYBrain dibagi menjadi 3 bagian besar: 1. Forebrain/prosencephalon(bagian supratentorium) tda: telencephalon(2 cerebral hemisphere dan struktur-struktur midline yang menghubungkannya) dan diencephalon. 2. Midbrain/mesencephalon berada diantara forebrain dan hindbrain, melewati/menembus tentorium cerebelli. 3. Hindbrain/rhombencephalon (bagian infratentorium) tda: pons, medulla oblongata, dan cerebellum. MIDBRAIN + PONS + DAN MEDULLA OBLONGATA = BRAINSTEM


Otak dibungkus oleh meninges yang terdiri atas: dura mater, arachnoid, dan pia mater. Selaput ini yang memberi batas-batas, seperti falx cerebri, tentorium, etc


HISTOLOGY GRAY MATTER

Gray matter terdiri atas 6 lapisan: molecular layer: paling superfisial, sebagian besar sel-sel neuroglia, berbatasan langsung dengan pia mater. external granular layer: tda sel-sel neuroglia berbagai tipe, sedikit sel-sel pyramidal kecil dan medium(semakin ke dalam cortex, sel pyramidal ukurannya makin besar) external pyramidal layer: sebagian besar sel-sel pyramidal ukuran medium internal granular layer: lapisan tipis yang tda sel-sel granular kecil, sedikit sel pyramidal, sel-sel neuroglia yang berhubung-hubungan dengan sel-sel pyramidal internal pyramidal layer: sebagian besar tda sel-sel pyramidal besaaar.. multiform layer: tda berbagai jenis sel yang tercampur(intermixed) seperti: fusiform cells, granule cells, Martinotti cells, stellate cells. Bundel-bundel axon(9) menuju kedalam membentuk WHITE MATTER(10).

layer V, internal pyramidal layer


FUNCTIONS

Cortical structurePRIMARY PROJECTION AREAS -primary somatosensory cortex: area 1,2,3 -primary visual area: 17 -primary auditory areas: 41,42 -primary motor cortex: 4 SECONDARY PROJECTION AREAS -motor : 6,8,44 -sensory : 5, 7a, 40 -visual : 18 -auditory : 42 fungsi: higher cortical function spt koordinasi dan proses informasi TERTIARY PROJECTION AREAS area 9, 10, 11, 7b, 39, 19, 20, 21, 22 untuk fungsi-fungsi kompleks seperti voluntary movement, spatial organization dr inputinput sensory, cognition, memory, language, emotion

Subcortical structure

Contoh: Basal ganglia (caudate nucleus, lentiform nucleus, etc) untuk kontrol gerakan. Hippocampus formation untuk emosi, dll.


Normal Growth and Developmentuntuk apa kita belajar ini? kelainan dalam tumbuh kembang bisa berarti adanya penyakit kronis atau berat, atau abuse dalam keluarganya(bahaya,bukan?)

DEFINITIONGROWTH adalah meningkatnya ukuran, berat badan. DEVELOPMENT adalah meningkatnya fungsi dari proses-proses yang berhubungan dengan badan dan kejiwaan/pikiran. NORMAL artinya masih dalam batas-batas statistik(co. growth chart, Denver test, etc)

BASIC PRINCIPLE AND MILESTONES FOR SCREENING



FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHIGrowth and development: penyakit kronis atau berat(serius), family abuse Behaviour: genetik dan lingkungan(bisa dimanipulasi untuk membentuk behaviour anak, misal dengan hukuman, pujian, hadiah, etc)

DEVELOPMENTAL SURVEILLANCE AND SCREENINGMasalah perkembangan dan kelakuan lebih sering terjadi daripada kasus infeksi akut dan trauma. Sekitar 15-18% anak di US mempunyai kelainan perkembangan dan kelakuan, 25% anak punya masalah psikososial berat. Orang tua seringkali tidak menyebutkan masalah ini ke dokter karena mereka pikir dokter tidak tertarik atau tidak dapat membantu. Setelah ulang tahun ke-6 seorang anak sampai masa remaja, surveillance dilakukan dengan cara memonitor kegiatan sekolahnya( prestasi akademik dan kelakuan di sekolah). Data diambil dari guru atau orang dewasa lain yang mengawasi (guru les, pelatih OR, pengajar agama, dll). Developmental screening adalah evaluasi singkat untuk membandingkan developmental skill dari seorang anak dengan skill dari sejumlah anak dari sebuah populasi untuk mengidentifikasi keterlambatan(delay) yang mungkin membutuhkan bantuan lanjutan. Screening tests bisa dikategorikan sbb: -general screening yang memenuhi semua domain -targeted screening yang fokus pada suatu area perkembangan Tes-tes tsb ada yang harus dilakukan oleh seorang profesional, ada juga yang bisa dilakukan di rumah atau ruang tunggu oleh orang tua. Denver Developmental Screening Test II (tabel 8.1)adalah yang paling sering digunakan oleh dokter anak. Denver II mengukur perkembangan anak dari lahir hingga usia 6 tahun dalam 4 domain: 1) personal-social, (2) fine motor-adaptive, (3) language, and (4) gross motor. Denver II adalah alat screening yang berguna, tetapi tidak cukup untuk mengukur perkembangan socioemotional yang kompleks. Untuk membantu dokter dalam menggunakan Denver II, scoring sheet juga dilengkapi dengan tabel untuk menulis kelakuan yang membaurkan (confounding behaviour) seperti ketertarikan, ketakutan, atau short attention span yang terlihat jelas. Screening yang dilakukan berulang di klinik yang sama lebih mudah mendeteksi suatu kelainan dibandingkan dengan hanya 1 screening.


DisordersDEVELOPMENTAL DISORDER

(as differential diagnosis)

Mental Retardation Definisi - significantly subnormal intellectual functioning for a child's developmental stage, existing concurrently with deficits in adaptive behaviors (self-care, home living, communication, and social interactions). MR is defined statistically as cognitive performance that is 2 SD below the mean (roughly below the 3rd percentile) of the general population as measured on standardized intelligence testing. CLASSIFICATION berdasarkan IQ

berdasarkan DSM-IV Table 38-3 DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Mental Retardation A. Significantly subaverage intellectual functioning: an IQ of approximately 70 or below on an individually administered IQ test (for infants, a clinical judgment of significantly subaverage intellectual functioning). B. Concurrent deficits or impairments in present adaptive functioning (i.e., the person's effectiveness in meeting the standards expected for his or her age by his or her cultural group) in at least two of the following areas: communication, self-care, home living, social/interpersonal skills, use of community resources, self-direction, functional academic skills, work, leisure, health, and safety. C. The onset is before age 18 years. Code based on degree of severity reflecting level of intellectual impairment: Mild mental retardation: IQ level 50-55 to approximately 70 Moderate mental IQ level 35-40 to 5055 retardation: Severe mental retardation: IQ level 20-25 to 3540 Profound mental IQ level below 20 or 25 retardation: Mental retardation, When there is strong presumption of mental retardation but the severity unspecified: person's intelligence is untestable by standard tests (From American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, with permission.)CASE REVIEW NBSS AKADEMIK 2008

ETIOLOGY & DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

DIAGNOSIS&TREATMENT Langkah pertama: mengumpulkan evaluasi untuk identifikasi kekurangan dan kelebihan anak untuk terapinya nanti. (lihat Tabel 38-3) Kemudian bila hasil history taking dan PE menunjukkan kalau MR ini penyebabnya kelainan CNS, lab test(MRI dkk) tidak perlu dilakukan. Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan: MRI dan analysis kromosom. 1/3 dari kasus MR penyebabnya tidak diketahui, tetapi penting untuk menyingkirkan beberapa faktor, terutama untuk menenangkan keluarga yang merasa bersalah(berpikir anaknya MR karena mereka).


BEHAVIORAL DISORDER (co. ADHD)Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Definisi - Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) adalah disorder neurobehaviour yang ditentukan dengan gejala: inattention(kurang perhatian), hyperactivity, dan impulsivity. ETIOLOGY Ada bukti kalau ADHD bisa terjadi menurun di sebuah keluarga, tetapi tidak ditemukan suatu gen tertentu sebagai penyebabnya. ADHD bisa dilihat pada anak yang mempunyai kelainan perkembangan otak, seperti pada fetal alcohol syndrome dan Down Syndrome, atau brain injury seperti perinatal brain damage. Seringkali, penyebab tidak bisa ditemukan. Gejala-gejala ADHD adalah hasil akhir dari penyebab yang beragam( atau kombinasinya). EPIDEMIOLOGY Perkiraan prevalensi dari ADHD pada usia anak sekolah di USAadalah 8% to 10% Anak laki-laki 2-3x beresiko daripada anak perempuan. Anak perempuan sering didiagnosis ADHD tipe inattentive. Gejala ADHD bertahan hingga remaja pada 60-80% pasien. Banyak yang bertahan hingga dewasa. DIAGNOSIS & CLINICAL MANIFESTATION


Kondisi komorbid(penyakit yang menyertai) ADHD: speech-language delay dan learning disabilities. Kondisi psikiatri seperti gangguan kelakuan, depresi dan anxiety juga sering terjadi pada anak ADHD. Diagnosis ditentukan dari history taking (pertanyaan terbuka ke orang tua), PE hanya untuk menyingkirkan kondisi medis. Lab dan imaging jarang dilakukan, paling sering seperti genetic karyotyping, tapi ini juga bukan untuk menegakkan diagnosis ADHD, tapi untuk menyingkirkan kemungkinan lain. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1. Hyperactivity and distractibility karena hyperthyroidism atau lead intoxication(keracunan timbal) 2. Situasi lingkungan yang kacau menyebabkan chaotic gejala hyperactivity, distractibility, and inattention. 3. Masalah pada tingkat kognitif, tingkat kedewasaan emosi, rasa well-being. TREATMENT Management dimulai dengan memberitahu orangtua bahwa ADHD adalah kondisi kronis, lalu mengajari anak dan orangtua mengenai gejala ADHA dan mekanisme untuk mengontrol efek dari ADHD pada pembelajaran, fungsi di sekolah, hubungan sosial, dan kehidupan keluarga. Anak ADHD terbantu dari pendekatan behavioural untuk membantu mengatasi kondisi mereka, karena menyediakan goal behaviour yang struktural,rutin dan tepat. Sejumlah anak terbantu dari social skills counseling atau mental health treatment untuk merubah behaviornya dan menjaga rasa harga diri. Obat-obatan stimulant(first line, co. methylphenidate) efektif untuk menangani gejala inattention, hyperactivity, and distractibility pada sebagian besar anak ADHD, tetapi tidak mengatasi penyakit komorbid dan tidak meningkatkan intelegensi. Second line: antidepressant(co.Tricyclics(Ipiramine)) KOMPLIKASI Academic underachievement, difficulties in interpersonal relationships, and poor self-esteem PREVENTION Membuat lingkungan yang tenang, membatasi waktu menonton televisi dan main video games(mengurangi attention span).


PSYCHIATRIC DISORDER (co. autism)Pervasive Developmental Disorder Autistic Disorder characterized by: kerusakan/gangguan yang jelas terlihat pada interaksi sosial dan komunikasi, gangguan pada hubungan timbal balik/ resiprokal(mis. percakapan, eye contact). Bahasa yang berulang-ulang(repetitive) dan stereotyped. ETIOLOGY of autistic disorder is unknown. Resiko terkena autism meningkat bila ada saudara penderita autism. Bila seseorang punya saudara penderita autism, resiko dia terkena masalah perkembangan lain juga meningkat(tidak hanya autism). EPIDEMIOLOGY Rasio konstan= 2-5: 10000 anak. Boys>Girls CLINICAL MANIFESTATIONS Biasanya mulai terlihat pada usia 3 tahun. 20% orangtua melaporkan perkembangan normal hingga usia 1-2 tahun, lalu tiba-tiba menurun. Ada juga yang sudah terlihat dari bayi. Bayi-bayi ini terlihat tidak menyenangkan, kalau digoda-goda tidak tertawa atau terlambat tertawanya. Kemudian ketika sudah agak besar, anak ini cenderung main sendirian, menjauhi keberadaan orang dewasa. Ketertarikan berlebihan, kelakuan ritualistik dan rutin yang berulang juga terlihat. Bila kegiatan tsb diganggu bisa menimbulkan kemarahan besar. Eye contact tidak normal atau tidak ada sama sekali. Membentur-benturkan kepala, menggertakkan gigi, berkurangnya respon terhadap rasa sakit dan stimuli eksternal lain, self-mutilation. Bicara juga terlambat(delayed speech and language), bila ada juga tidak jelas dan aneh(echolalia, pronoun reversal, nonsense rhyming) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS CNS developmental abnormalities, fragile X syndrome, and tuberous sclerosis. Other pervasive developmental disorders. Asperger disorder dibedakan dengan autism, pd Asperger fungsi berbahasa normal Childhood disintegrative disorder berpola jelas dalam regresi perkembangannya.Regresi terjadi setelah milestone normal hingga usia 2 tahun, penanda pasti penyakit ini adalah pemburukan cepat di banyak area fungsional. Rett syndrome sering terjadi pada anak perempuan, sementara autism pada anak laki-laki. Kecepatan penambahan head circumference growth melambat, ada gerakan tangan meremas, masalah dalam koordinasi motorik. Pervasive developmental disorder not otherwise specified adalah diagnosis bila ada gangguan pada perkembangan anak, tapi tidak memenuhi kriteria dari penyakit-penyakit yang sudah disebutkan.CASE REVIEW NBSS AKADEMIK 2008

TREATMENT Tujuan dari treatment: memperbaiki behaviour untuk meningkatkan kemampuan bergabung di sekolah, menjalin hubungan baik dengan teman sebaya, dan meningkatkan kemungkinan untuk hidup independen ketika dewasa, dengan cara: -Perbaikan akademis dan bahasa -Pengurangan kelakuan yang mengganggu (yang biasanya jadi berlebihan ketika ada perubahan, co. pindah sekolah) -Structured classroomtraining+behavioral methods Untuk orang tua juga diberikan counseling dan support. Obat antipsychotic (co. Risperidone) bisa digunakan untuk mengurangi aggressive and selfinjurious behavior.


Fragile X Syndrome Fragile X syndrome adalah salah satu dari penyebab tunggal keterbelakangan mental(ke-2 tersering) Syndrome ini disebabkan oleh mutasi di lengan panjang kromosom X, daerah antara region 27 dan 28 (simbol: Xq27.3), daerah ini juga disebut fragile site. Fragile site terlihat putus/broken pada staining karena: kegagalan berkondensasi pada saat metafaselengan p

lengan q

>>>

Phenotype:

- kepala dan telinga yang besar dan panjang - tinggi badan cenderung pendek - sendi-sendi yang bisa dihiperekstensi - postpubertal macroorchidism (ukuran testis besar) - keterbelakangan mental bervariasi dari ringan sampai berat - profil kelakuan(behaviour) mencakup ADHD(high rate), gangguan belajar(learning disorder), pervasive developmental syndrome (co. autism, app.1% penderita autism adalah penderita fragile X) - defisit pada fungsi berbahasa mencakup rapid perseverative(pengulangan involunter) speech dengan kelainan dalam menggabungkan kata menjadi frase dan kalimat. - kemampuan komunikasi dan bersosialisasi kuat, kemampuan intelektual menurun setelah masa pubertas. - carrier perempuan kelainannya tidak separah pada penderita laki-laki, tetapi perempuan bisa memiliki karakteristik fisik di atas dan sedikit terbelakang. -kesulitan pada gross motor dan fine motor(tidak demikian pada penderita autism tanpa fragile X syndrome)

EPIDEMIOLOGI 1:1.000 male; 1:3.000 female; accounts for 10-12% of mental retardation in male


FRAGILE X PEDIGREE

PATOFISIOLOGI Daerah Xq27.3 mempunyai gen FMR-1 (Fragile Mental Retardation) dan CpG island Pada gen FMR-1, terdapat multiple tandem repeat dari sequence CGG (normal: 3025 repeat) 5-------AGCTACCGGCGGCGGCGGCGGCGGCGGCGGCGG---CGGCGGCGGTACAGTCTGTA------3 pada premutation(carrier yang tidak bergejala): 52-193 repeat pada full mutation(penderita) : >200 repeat Peningkatan dari repeat ini terjadi karena ada kelainan pada saat persilangan sel gamet, dan repeat ini akan sangat meningkat bila diturunkan dari ibu ke anak laki-lakinya (bila diturunkan oleh ayah ke anak laki-laki tidak ada peningkatan, bila dari ayah ke anak perempuan akan sedikit meningkat) -lihat FRAGILE X PEDIGREE karena ekspansi repeat ini terjadi pada saat oogenesis. CpG island adalah ratusan base pair yang mengandung banyak C dan G, terletak berdekatan dengan gen FMR-1. Bila repeat CGG sequence pada gen FMR-1 >200, maka CpG island ini akan termetilasi, yang kemudian berefek pada gen FMR-1 yang tidak bisa terekspresi. (Kelainan metilasi pada CpG juga bisa terjadi akibat kekurangan folate).CASE REVIEW NBSS AKADEMIK 2008

CpG island normal hanya termetilasi di tempat yang aktif ditranskripsi (euchromatin)yang ingin dinonaktifkan. CpG island tidak akan dimetilasi di tempat yang tidak aktif ditranskripsi(heterochromatin) seperti pada daerah dekat centromere, ujung kromosom, atau pada seluruh kromosom seperti pada salah satu kromosom X pada wanita. Kromosom X pada pria hanya ada 1 dan tidak bersifat heterochromatin, tetapi bila terjadi metilasi pada CpG islandnya karena adanya repeat CGG di gen FMR-1, maka gen FMR-1 menjadi tidak aktif. Gen FMR-1 diekspresikan hanya pada jaringan-jaringan tertentu, seperti sel saraf(neuron), testis, dan cranial skeleton. Pada neuron, FMR-1 menghasilkan FMRP(Fragile Mental Retardation Protein) yang berikatan dengan mRNP membentuk suatu kompleks yang kemudian dishuttle sepanjang axon menuju synapse atau menuju dendrit, dimana kompleks ini akan meregulasi transkripsi (pembentukan mRNA). Bila FMRP tidak ada, kesimpulannya tidak ada yang meregulasi sintesis protein di synapse/dendrit, yang tentunya penting untuk signal transmission, maka perkembangan CNS akan terganggu, menyebabkan gangguan pada perkembangan mental, kecerdasan, dan motorik anak.

Pada testis, belum ada mekanisme yang jelas.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS MR, ADHD, autistic like features can be seen in Asperger, FAS, and autism Coffin-Lowery shares features of prominent ears, coarse features Lujan Fryns syndrome - marfanoid habitus and machroorchidism Atkin syndrome - large ears, short stature, machroorchidism Fragile X has been seen in conjunction with chromosomal aneuploidy syndromes


MANAGEMENT AND TREATMENT Treatment untuk individu yang keterbelakangan mental bergantung pada assessment kebutuhan sosial, pendidikan, psikiatri, dan lingkungan. Tidak ada farmakoterapi yang didesain secara spesifik untuk keterbelakangan mental, tetapi seringkali keterbelakangan mental diiringi dengan gangguan psikiatri lain, seperti perbuatan agresi(menyerang). Untuk agresi yang berat, antipsychotic paling sering digunakan. Endogenous opioid antagonists, seperti naltrexone (ReVia), dan SSRIs, seperti fluoxetine, sering digunakan untuk mengurangi self-injurious behavior pada pasien keterbelakangan mental. Bila disertai dengan ADHD, methylphenidate seringkali efektif. Baru-baru ini, suplemen asam folat dicoba untuk mengobati problem behaviour dari Fragile X. Sekelompok anak-anak yang belum memasuki masa puber berkurang keaktifannya ,berkurang keagresifannya, dan lebih mudah konsentrasi setelah mengonsumsi asam folat. Edukasi untuk anak Program pendidikan untuk anak keterbelakangan mental harus berupa COMPREHENSIVE PROGRAM yang berisi: kemampuan beradaptasi/menyesuaikan diri(adaptive skill), kemampuan sosial(social skill), dan lapangan pekerjaan(vocation). Program ini juga harus difokuskan pada komunikasi dan usaha untuk meningkatkan quality of life. Terapi secara berkelompok(group therapy) sudah menjadi salah satu format yang paling sukses karena anak bisa mempraktekkan kegiatan dalam kehidupan sehari-hari dan mendapatkan feedback yang suportif. Behavioral, Cognitive, and Psychodynamic Therapies Orang-orang keterbelakangan mental sulit untuk beradaptasi, oleh sebab itu perlu dilakukan intervensi berupa behaviour therapy untuk membentuk dan meningkatkan kemampuan sosialisasi anak, serta untuk mengurangi behaviour yang agresif dan destruktif. Dukungandukungan positif dan hukuman-hukuman ringan(co. kehilangan hak/privilege) terbukti berguna. Cognitive therapy, seperti menghilangkan false beliefs and relaxation exercises with self-instruction, juga direkomendasikan untuk orang-orang keterbelakangan mental yang masih bisa mengikuti instruksi.Psychodynamic therapy dilakukan pasien berserta keluarganya untuk mengurangi konflik akibat ekspektasi seperti anxiety,marah dan depresi berkepanjangan. Family Education berguna untuk memaksimalkan kompetensi dan rasa harga diri(self-esteem) pasien sementara tetap mempertahankan ekspektasi keluarga tetap realistis. KOMPLIKASI Academic underachievement, difficulties in interpersonal relationships, and poor self-esteem PREVENTION Primary Prevention dilakukan untuk menghilangkan atau mengurangi kondisi yang menyebabkan terjadinya disorder yang disertai keterbelakangan mental. Contoh: edukasi untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang keterbelakangan mental, melanjutkan usaha dari profesi kesehatan untuk meningkatkan kualitas layanan kesehatan beserta kebijakannyaCASE REVIEW NBSS AKADEMIK 2008

Family dan genetic counseling membantu dalam mengurangi insidensi keterbelakangan mental di dalam keluarga dengan sejarah kelainan genetik. Untuk keluarga yang status ekonominya rendah, program untuk meningkatkan status nutrisi prenatal dan postnatal mungkin membantu untuk mengurangi komplikasi medis dan psikososial. Secondary and Tertiary Prevention bila suatu disorder dengan keterbelakangan mental sudak diidentifikasi, dilakukan intervensi untuk mengurangi jalannya disorder tersebut(secondary prevention) dan juga untuk mengurangi sequelae dan cacat yang bisa timbul (tertiary prevention) anak-anak terbelakang seringkali mengalami kesulitan emosi dan behaviour karana kemampuan kognitif dan intelegensi yang terbatas, karena itu dibutuhkan treatment psikiatri yang dimodifikasi mengikuti level intelegensinya. PROGNOSIS Pada kebanyakan kasus keterbelakangan mental, gangguan intelektual penyebabnya tidak bisa membaik, tetapi kemampuan anak untuk beradaptasi bisa meningkat dengan signifikan bila diberi lingkungan yang suportif.

ReferenceNelson Essentials of Paediatric Robbins Pathologic Basis of Disease Kaplan & Sadock Synopsis of Psychiatry Harrison Internal Medicine Pathophysiology Lange Harper Biochemistry Color Atlas of Neurology Thieme Duus Topical Diagnosis of Neurology DiFiore Atlas of Histology Merritt Neurology CASE REVIEW NBSS AKADEMIK 2008

case 9 - fragile x syndrome

Documents

sedikit sel pyramidal

dan cerebellum

dan pia mater

dan medulla oblongata

molecular layer

layer v

multiform layer

external granular layer