PRESENTASI KASUS

BRONKOPNEUMONIAPENYUSUN :

SHANE SAKINAH030.09.231PEMBIMBING :

Dr. Azis Masduki, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 27 OKTOBER 2014 3 JANUARI 2014KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. Azis, Sp. A

Tanda tangan : Nama Mahasiswa: Shane SakinahNIM

: 030.09.231I. IDENTITAS

PASIENNama

: An. R

Suku Bangsa: JawaUmur

: 2 tahun 3 bulan

Agama

: IslamJenis Kelamin: Laki-laki

Pendidikan: belum sekolahAlamat

: Jl. Danau terusan RT 007/004. Bendhil JakpusORANG TUA/ WALIAYAHNama

: Tn. E

Agama

: IslamTgl lahir (Umur): 33 Tahun

Pendidikan: SLTASuku Bangsa: Jawa

Pekerjaan: LadokgiAlamat

: Jl. Danau terusan RT 007/004 Bendhil tanah abang Jakarta PusatGaji

: 2.000.000 3.000.0000IBUNama

: Ny. H

Agama

: IslamUmur

: 33 tahun

Pendidikan: SLTASuku bangsa: Jawa

Pekerjaan: LadokgiAlamat

: Jl. Danau terusan RT 007/004 Bendhil tanah abang Jakarta PusatHubungan dengan orang tua : anak kandungII. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan orangtua pasien, pada tanggal 16 Desember 2014, pukul 15.00 WIB.2.1 KELUHAN UTAMA

Batuk dan sesak2.2 KELUHAN TAMBAHAN

Demam tinggi, muntah2.3 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL pada pukul 15.00 WIB dengan keluhan batuk dan sesak yang semakin berat, sesak dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit dirasa semakin berat. Demam tinggi sejak 10 hari SMRS, naik turun, sudah diobati namun tidak membaik. Batuk sejak 7 hari SMRS berdahak memberat.

Pasien sudah berobat pada hari pertama diberi obat penurun panas dan antibiotik namun belum ada perubahan, tiga hari kemudian berobat di klinik yang sama dengan dokter yang berbeda ditambah keluhan batuk, diberi obat dan belum membaik, lalu hari ke 6 batuk dirasa memberat disertai dengan sesak langsung dibawa ke klinik dan diberi terapi uap dan diberi obat pulang, keluhan dirasa makin memberat pasien pergi ke spesialisis anak di balaraja dan dirujuk ke RSUD untuk dirawat, RSUD penuh lalu dibawa ke RSAL.

2.4 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada2.5 RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 2.5.1 KEHAMILANPerawatan AntenatalRutin di RSAL

Penyakit KehamilanTidak ada

2.5.2 KELAHIRAN

Tempat KelahiranRSAL

Penolong PersalinanDokter

Cara PersalinanSC a/i Re-SC

Masa Gestasi38 minggu

Riwayat kelahiranBerat Badan : 3300 gram

Panjang Badan Lahir : 48 cmLingkar kepala : 34 cmLangsung menangis: langsung menangisAPGAR score : 7/8

Kelainan bawaan : -

2.6 RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama: 7 bulanPsikomotorTengkurap : 4bulanDuduk

: 6bulanBerdiri

: 10bulanBerceloteh: 9bulanBerjalan

: 12bulanBaca dan tulis: - bulanGangguan Perkembangan : Tidak adaKesan Perkembangan

: Tidak terdapat gangguan tumbuh kembang2.7 RIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan------

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan----

Polio0 bulan2 bulan4 bulan6 bulan---

Campak9 bulan------

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan----

MMR-------

TIPA-------

Kesan : imunisasi dasar lengkap. 2.8 RIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI---

2 4ASI/PASI---

4 6ASI/PASI---

6 8ASI/PASI

8 10 ASI/PASI

Kesan: Tidak ASI eksklusif karena puting ibu tidak ada sehingga tidak menghisap.JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ penggantiNasi 3x/hari

Sayur2x/minggu

Daging1x/minggu

Ayam 1x/minggu

Telur5x/minggu

Ikan4x/minggu

Tahu5x/minggu

Tempe5x/minggu

Susu (merek/ takaran)Jika ada, susu SGM

Kesan : asupan pasien, kuantitas dan kualitas cukup memenuhi kebutuhan gizi.2.9 RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN

Infeksi Saluran nafas-Morbili-

Otitis-Parotitis-

Radang Paru-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

2.10 RIWAYAT KELUARGA

2.10.1UsiaSex HidupLahir MatiAbortus Mati (sebab)Keterangan

5 tahunLaki-lakiSehat

3 tahunPerempuanSehat

2 tahunLaki-laki pasien

2.10.2 Data KeluargaAYAH/ WALIIBU/ WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah29 tahun29 tahun

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan/

penyakit bila adaSehat Sehat

2.10.3 Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada2.11 DATA PERUMAHANKepemilikan rumah: kontrakanKeadaan rumah: ukuran rumah 8x9 mRumah terdiri dari dua kamar tidur dan satu kamar mandi. Untuk jendela ada satu terpapar matahari, ventilasi kecil diatas jendela. Untuk mandi dengan air PAM, minum dan masak dengan air isi ulang.

Keadaan lingkungan:Rumah berada dalam lingkungan padat penduduk, sampah satu minggu sekali diangkut petugas kebersihan. Lingkungan agak kotor karena sampah sedminggu sekali diangkut, got ada agak mampet, tidak kering.Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal cukup baikIII.PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 16 November 2014 Pukul

: 15.00 WIB3.1 PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak sesakKesadaran

: Compos mentis

Vital sign :Nadi :96x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu: 37.60C RR: 48 x/menitData Antropometri: BB: 13,6 kg

TB : 96 cmLingkar kepala: 50 cmLingkar dada

: -Lingkar lengan atas: -Status Gizi

: menurut standar berat badan menurut tinggi badan kesan status gizi : gizi cukup3.2 PEMERIKSAAN SISTEMATIS3.2.1 KEPALABentuk dan ukuran

: NormocephaliRambut dan kulit kepala: Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, rambut tidak

mudah dicabutMata

: Konjungtiva tidak tampak pucat, kornea jernih, sklera putih,

pupil bulat isokor, RCL +/+ RCTL +/+, mata cekung (-)Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen -/-, Hidung

: Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping

hidung (+)Bibir

: Warna merah mudaMulut

: Mukosa mulut lembabGigi-geligi

: hygiene baik, caries (-) Lidah

: normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotorTonsil

: T1-T1 tenang, hiperemis (-) kripta (-) detritus (-)Faring

: hiperemis (-) sekret (-)3.2.2 LEHER Tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengah3.2.3 THORAKSDinding thoraksI : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP : Vocal fremitus sulit dilakukanP: Sonor di seluruh lapang paruBatas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra, peranjakan sulit dinilai karena pasien masih kecil tidak kooperatif. Batas paru kiri-gaster: setinggi ICS VII linea axillaris anteriorA: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi +/+. Wheezing (-/-)JANTUNGI : Ictus cordis terlihat pada linea midklavikularis sinistra ICS VP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V Batas kiri jantung : line midklavikularis sinistra setinggi ICS V Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIA: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)3.2.4 ABDOMENI : bentuk cekung, tidak tampak pelebaran venaA : Bising usus (+) normal 4x/menitP : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium (-)

P: timpani3.2.5 ANUSTidak ada kelainan3.2.6 GENITALJenis kelamin laki-laki3.2.7 ANGGOTA GERAKAkral hangat dan tidak oedem3.2.8 KULITWarna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.

3.2.9 KELENJAR GETAH BENINGTidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan inguinalis. 3.2.10 PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-

Tanda rangsang meningeal (-)IV.PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah Tepi (22/11/2014)PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Leukosit28.800 L5.000-10.000/L

Eritrosit5,720,000/L

4,6-6,2 juta/L

Hemoglobin12,2 d/dL11,8-15 g/dL

Hematokrit38%42-48%

Trombosit668.000/L150.000-450.000/L

LED45