case anri hap new
TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS
Pembimbing :
dr.Arvid Tardan, Sp.OG
Disusun oleh :
Martha Novita Handayani
030.99.154
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan & KandunganRSUP Fatmawati
Periode 19 September – 26 November 2005Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
JakartaBAB I
1
PENDAHULUAN
Perdarahan pervaginam dapat terjadi setiap saat pada kehamilan dan harus
selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan
muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut
perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua
ialah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin di luar uterus.
Perdarahan pada trisemester ketiga dapat menyebabkan komplikasi yang
serius terhadap ibu dan kehamilannya. Perdarahan antepartum yang berbahaya
umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak
bersumber pada kelainan plasenta biasanya tidak berbahaya.
Pada kasus perdarahan antepartum, pikirkan kemungkinan yang lebih
berbahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan dari plasenta, karena merupakan
kemungkinan dengan prognosis terburuk atau terberat, dan memerlukan
penatalaksanaan gawat darurat segera.
Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimesters
kedua dan ketiga kehamilan. Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu dan janin.
Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak pada
trimester kedua dan ketiga. Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai
implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri).
Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1.000 persalinan dan
mempunyai tingkat kematian 0.03%. Data terbaru merekam dari 1989-1997
plasenta previa tercatat didapat pada 2,8 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup. Di
Indonesia, RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1
diantara 200 persalinan. Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa
diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 dari 125 persalinan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2
I. DEFINISI DAN KLASIFIKASI 1,2,3
Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22
minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan
sebelum 22 minggu.
Secara klinis, perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut :
(1) Plasenta previa.
(2) Solusio plasenta.
(3) Perdarahan antepartum yang belum jelas sebabnya.
Perdarahan antepartum dapat bersumber dari :
1. Kelainan plasenta, yaitu plasenta previa, solusio plasenta ( placenta
abruption ), atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya,
seperti insersio velamentosa, ruptur sinus marginalis dan plasenta
sirkumvalata.
2. Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya
kelainan serviks dan vagina ( erosio porsionis uteri, polip servisis uteri,
varises vulva, karsinoma porsionis uteri ) serta trauma.
II. FREKUENSI 1,2,4
Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 % dari seluruh persalinan. Di
RS Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan terjadi pada 14,3% dari
seluruh persalinan; RS Pringadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan
dan di Kuala Lumpur, Malaysia (1953-1962) 3% dari seluruh persalinan;
perdarahan antepartum merupakan penyebab kematian ibu yang lazim terjadi di
Amerika serikat dan meliputi 4% dari seluruh persalinan.
III. ETIOLOGI1,2,4,5
Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh berbagai hal,
diantaranya :
3
1. Plasenta previa
2. Solusio plasenta
3. Ruptura uteri
4. Ruptura pembuluh darah janin
5. Lesi / laserasi serviks atau vagina
6. Kelainan perdarahan bawaan atau gangguan pembekuan darah
7. Tidak jelas sebabnya
IV. DIAGNOSIS 1,3,4,5
Pemeriksaan awal pada seorang pasien dengan perdarahan antepartum harus
mencakup riwayat, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan khusus yang dirancang
untuk menetapkan penyebab perdarahan.
Riwayat
Setiap riwayat cedera atau hubungan seksual
sebelum permulaan perdarahan
harus ditentukan.
Lama berlangsungnya perdarahan dan jumlah
perdarahan harus ditetapkan.
Nyeri perut, kontraksi rahim, atau keduanya.
Riwayat obstetrik harus ditinjau untuk seksio
sesaria sebelumnya, persalinan
kurang bulan, atau plasenta previa.
Riwayat medis ( kelainan perdarahan serta
penyakit hati ).
Riwayat sosial ( penyalahgunaan tembakau atau
kokain ).
Pemeriksaan fisik
Tanda – tanda vital.
Jumlah perdarahan.
4
Keadaan kulit ( kering, basah, pucat, atau bintik
perdarahan ).
Sumber perdarahan lain
Pemeriksaan perut mencakup pemeriksaan tinggi
fundus uterus dan nyeri
tekan uterus
Pemeriksaan pelvis tidak boleh dilakukan
sebelum diagnosis plasenta previa
dapat disingkirkan dengan ultrasonografi.
Pemeriksaan spekulum dapat dilakukan setelah
diagnosis plasenta previa
dapat disingkirkan, untuk mencari adanya robekan atau lesi genital.
Pemeriksaan Penunjang
Uji laboratorium, yang terdiri dari :
a. Pemeriksaan darah lengkap harus diperoleh
dan dibandingkan dengan penilaian sebelumnya untuk membantu menilai
jumlah kehilangan darah.
b. Penilaian sistem pembekuan dengan
memperoleh hitung trombosit, fibrinogen serum, waktu protrombin, dan
waktu tromboplastin sebagian.
c. Penentuan golongan darah
Ultrasonografi
Cara yang paling tepat untuk menentukan penyebab perdarahan triwulan
ketiga adalah dengan ultrasonografi. Evaluasi ultrasonografi harus mencakup
lokasi dan karakter plasenta, penilaian umur gestasi, perkiraan berat janin,
penentuan presentasi janin, dan penyaingan untuk anomali janin.
Kardiotokografi
Pemantauan aktivitas rahim dan frekuensi denyut jantung janin harus
dipantau untuk menangani persalinan dan menetapkan kesehatan janin.
5
Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan ketiga, atau
setelah kehamilan 28 minggu.2
Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta
previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin
belum masuk ke dalam pintu atas panggul, atau kelainan letak. Tanda pertama
adalah perdarahan sehingga pada umumnya penderita segera datang untuk
meminta pertolongan. 2,4
Lain halnya dengan solutio plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh
perdarahan pervaginam, sehingga mereka tidak segera datang untuk
mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya ialah rasa nyeri pada kandungan
yang makin lama makin hebat, dan berlangsung terus menerus ini sering
diabaikan, dianggap sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah
penderita pingsan karena perdarahan retroplasenta yang banyak, atau setelah
tampak ada perdarahan pervaginam, mereka datang untuk mendapatkan
pertolongan. Pada keadaan demikian biasanya janin telah meninggal dalam
kandungan.1,2
Tabel Diagnosis perdarahan antepartum6
Gejala dan tanda utama Faktor predisposisi
Penyulit lain Diagnosis
- Perdarahan tanpa nyeri,
usia gestasi >22 minggu.
- Darah segar atau
kehitaman dengan bekuan.
- Perdarahan dapat terjadi
setelah miksi atau
defekasi,
aktivitas fisik, kontraksi
braxton Hicks atau koitus.
- Grande
multipara
- Syok
- Perdarahan setelah
koitus
- Tidak ada kontraksi
uterus
- Bagian terendah janin
tidak masuk ke pintu
atas panggul
- Kondisi janin normal
atau terjadi gawat janin
- Plasenta
previa
- perdarahan dengan
rasa nyeri intermiten atau
menetap
- hipertensi
- versi luar
- trauma
- syok tidak sesuai
dengan darah yang
keluar ( tipe
- solutio
plasenta
6
- warna darah kehitaman
dan cair,mungkin ada
bekuan jika solusio relatif
baru
- jika ostium terbuka, terjadi
perdarahan berwarna
merah segar
abdomen
- polihidra
amnion
- gemelli
- defisiensi
gizi
tersembunyi)
- anemia
- gerak janin melemah /
menghilang
- gawat janin atau
hilangnya denyut
jantung janin
- uterus tegang dan nyeri
- perdarahan
intraabdominal
dan atau vaginal
- nyeri hebat
sebelum
perdarahan dan
syok, yang
kemudian hilang
setelah terjadi
regangan pada
perut bawah
(tidak khas)
- riwayat seksio
sesaria
- partus lama atau
kasep
- disporposi kepala
- kelainan
letak/presentasi
- persalinan
traumatik
- syok atau
takikardi
- cairan bebas
intraabdomen
- hilang gerak dan
denyut jantung
janin
- bentuk abnormal
atau kontur tidak
jelas
- nyeri raba/tekan
dinding perut dan
bagian janin
mudah teraba
- ruptur uteri
- perdarahan
berwarna merah
segar
- uji pembekuan
darah tidak
menunjukkan
adanya bekuan
- solusio plasenta
- janin mati dalam
rahim
- eklampsia
- emboli air
ketuban
- perdarahan gusi
- gambaran memar
bawah kulit
- perdarahan dari
tempat suntikan
dan jarum infus
- gangguan
pembekuan darah
7
setelah 7 menit
- rendahnya faktor
pembekuan,
fibrinogen,
trombosit,
fragmentasi sel
darah merah
V. PENGAWASAN ANTENATAL 1
Pengawasan antenatal dapat dipakai sebagai cara untuk mengetahui atau
menanggulangi perdarahan antepartum, yaitu :
a. Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah
calon donornya.
b. Pengobatan anemia dalam kehamilan.
c. Seleksi ibu untuk bersalin dirumah sakit.
d. Memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa.
e. Mencegah serta mengobati penyakit hipertensi
menahun dan pre-eklampsia.
Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum
ialah1 :
1. Para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun.
2. Paritasnya 5 atau lebih.
3. Bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu atas panggul.
4. Menderita pre-eklampsia.
VI. PENANGANAN
Seperti halnya setiap perdarahan trisemester ketiga, pasien pada awalnya
harus stabil, diberi pemantauan janin, dilakukan pemeriksaan darah, dan
8
pemeriksaan lain yang dibutuhkan. Keputusan penanganan bergantung pada
umur gestasi janin dan tingkat perdarahan pervaginam.3
Penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk
transfusi dan operasi. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama
sekali untuk menghentikan perdarahan, malahan menambah perdarahan karena
sentuhan serviks sewaktu pemasangan. Selagi penderita belum jatuh ke dalam
keadaan syok, pasang jarum infus ke dalam pembuluh darah, sehingga akan
jauh lebih memudahkan transfusi darah apabila sewaktu-waktu diperlukan.2,3
Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya
kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau
belum mulainya persalinan, dan diagnosis yang ditegakkan.2
9
HAP
RENJATAN(-) RENJATAN(+)
Gestasi < 36 mg/TBJ < 2500g
Gestasi ≥ 36 mg/TBJ ≥ 2500 g
Sol. Plac Plac. Praevia
Sol. Plac Plac. Praevia Vasa Praevia
Sol. plac
Plac. Praevia
Vasa Praev
Atasi Renjatan Atasi Renjatan
teratasiTak teratasi
Upayakanpenyelamatan
SC
Tak teratasiteratasi
Partuscepat
Pervaginam
Partuslama
Janinmeninggal
Janinhidup
Janinmeninggal
Janinhidup
SCPDMO
(+)
(-)
SC
Berat
sdg
Ringan
SC
Ringan Sdg/brt
Eksp Aktif
Per. vag
SC
Tirah baringAtasi anemisUSG/CTG serialTunggu Partus Pervaginam
Per. vag
Tes Apt (+)
Janinhidup
Janinmeninggal
SC ?Per. vag
Darah <<
EkspDarah >>
PDMO
Plac.Praev (+)
(-)
SC
Pervag
Resusitasitranfusi
10
PLASENTA PREVIA
DEFINISI
Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah
uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada
plasenta previa, jaringan plasenta tidak tertanam dalam korpus uteri jauh dari ostium
internum servisis, tetapi terletak sangat dekat atau pada ostium internum tersebut.1,2,3
KLASIFIKASI 1,3
Plasenta previa digolongkan menurut hubungan plasenta terhadap pembukaan
serviks bagian dalam
:
11
1. Plasenta previa totalis. Ostium internum servisis tertutup sama
sekali oleh jaringan plasenta.
2. Plasenta previa parsialis. Ostium internum tertutup sebagian oleh
jaringan plasenta.
3. Plasenta previa marginalis. Tepi plasenta terletak pada bagian
pinggir ostium internum.
4. Plasenta letak rendah. Plasenta tertanam dalam segmen bawah
uterus, sehingga tepi plasenta sebenarnya tidak mencapai ostium internum tetapi
terletak sangat berdekatan dengan ostium tersebut.
12
Derajat plasenta previa akan tergantung pada luasnya ukuran dilatasi serviks saat
dilakukan pemeriksaan, karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan
anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu.
FREKUENSI
Insidensi plasenta previa adalah 0,5%. Perdarahan dari plasenta previa
menyebabkan kira – kira 20% dari semua kasus perdarahan antepartum. Di Rumah
Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta
previa di antara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 diantara 125
persalinan terdaftar. Plasenta previa terjadi pada kira-kira 5 diantara1000 persalinan
di Amerika serikat dan merupakan penyebab kematian sebesar 0,03%. 2,3,8
ETIOLOGI
Penyebab terjadinya plasenta previa belum diketahui secara pasti. Salah satu teori
mengatakan bahwa proses perkembangan plasenta previa terjadi akibat gangguan
vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik atau
inflamatorik. Faktor lainnya adalah plasenta yang ukurannya besar sehingga
membentang dan meliputi daerah uterus yang luas sebagaimana terlihat pada
eritroblastosis fetalis dan pada janin yang lebih dari satu. Pada perentangan semacam
itu, bagian bawah placenta kadang-kadang mencapai daerah ostium internum , dan
secara lengkap (total) atau sebagian (parsial) saling bertumpuk dengan ostium
tersebut. 1,2
Terjadinya plasenta previa juga dihubungkan dengan banyak hal, diantaranya
yaitu:
1. Umur
Pada primigravida, umur >35 tahun lebih sering daripada umur < 25 tahun
2. Paritas
Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah.
3. Hipoplasia endometrium bila kawin dan hamil pada umur muda
4. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi
( seksio sesaria atau miomektomi ), kuretase, dan manual plasenta.
13
GAMBARAN KLINIK2,3,7,8
a) gejala klasik plasenta previa adalah perdarahan pervaginam yang tidak nyeri
pada kehamilan yang sebelumnya normal.
b) darah berwarna merah segar
c) Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, akan tetapi, perdarahan
berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya,
d) Hipotensi
e) takikardia
f) Uterus teraba lunak dan tidak tegang
g) denyut jantung janin biasanya normal
DIAGNOSIS1,2,3,7,8
Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu, tanpa rasa nyeri, tanpa
alasan, berulang dengan volume lebih banyak daripada sebelumnya, terutama pada
multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan
dari pemeriksaan hematokrit.
Pemeriksaan luar
Inspeksi
☺ Dapat dilihat perdarahan yang keluar
pervaginam: banyak, sedikit, dan darah beku
☺ Bila berdarah banyak ibu tampak pucat/ anemis
Palpasi
☺ Bagian terbawah janin biasanya belum masuk
pintu atas panggul, apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung
14
diatas pintu atas panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam
pintu atas panggul.
☺ Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak
lintang atau letak sungsang.
☺ Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri
masih rendah.
Pemeriksaan Inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui asal perdarahan apakah dari ostium
uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal
dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa dapat dicurigai.
Pemeriksaan letak plasenta tidak langsung
☺ Pemeriksaan radiografi dan radioisotope yang
sudah ditinggalkan
☺ Pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara yang
sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin.
Pemeriksaan letak plasenta secara langsung
Diagnosis plasenta jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis, kecuali jari
tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba.
Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah diperbolehkan kecuali bila wanita
tersebut sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan
seksio sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat
menimbulkan perdarahan hebat.
Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila semua
syarat terpenuhi, yaitu :
☺ Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim
Operasi telah siap
☺ Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g)
dan in partu, atau
15
☺ Janin telah meninggal atau terdapat anomaly
congenital mayor (misal ansefali)
☺ Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah
jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)
PENANGANAN2,3,5,6
Terapi Ekspektatif
Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara
non invasif.
- Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis
- Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,
letak, dan presentasi janin.
- Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat peroral
60 mg selama 1 bulan.
- Berikan tokolitik bila ada kontraksi :
☺ MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6
jam
☺ Nifedipin 3 x 20 mg/hari
☺ Betametason 24 mg IV dosis tunggal untuk
pematangan paru.
- Pastikan sarana untuk melakukan tranfusi
- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama,
pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan
waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke
rumah sakit jika terjadi perdarahan.
Syarat terapi ekspektatif :
16
☺ Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit
yang kemudian berhenti
☺ Belum ada tanda inpartu
☺ Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam
batas normal)
☺ Janin masih hidup
Terapi Aktif ( tindakan segera )
Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan
banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturitas janin.
Cara menyelesaikan persalinan pada plasenta previa
☺ Persalinan pervaginam; bertujuan agar bagian
terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama
persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti.
☺ Seksio sesaria; bertujuan untuk secepatnya
mengangkat sumber perdarahan, dengan demikian memberikan kesempatan
kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahnnya, dan untuk
menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila
dilangsungkan persalinan pervaginam.
KOMPLIKASI 2,4
Pada Ibu :
☺ Perdarahan hingga syok akibat perdarahan
☺ Anemia karena perdarahan
☺ Plasentitis
☺ Endometritis pasca persalinan
☺ Robekan-robekan jalan lahir akibat tindakan
☺ Prolaps tali pusat
☺ Prolaps plasenta
17
☺ Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan
manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan.
Pada Janin :
☺ Persalinan prematur atau lahir mati
☺ Asfiksia berat
PROGNOSIS2,3
Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan
morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin
50-80%
Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan
kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5%
terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan.
Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh
prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan).
18
SOLUTIO PLASENTA
DEFINISI
Solutio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada
korpus uteri sebelum janin lahir. Biasanya terjadi dalam triwulan ketiga.2
Istilah separasi prematur plasenta dengan implantasi normal, merupakan
istilah yang paling deskriptif namun, istilah yang begitu panjang sangat menyulitkan
pemakaiannya, sehingga dipakai istilah yang lebih pendek seperti solutio plasenta.
KLASIFIKASI1,2,3
Secara klinis solutio plasenta dibagi dalam :
1. Solutio plasenta ringan
2. Solutio plasenta sedang
3. Solutio plaenta berat
Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda – tanda klinisnya, sesuai dengan derajat
terlepasnya plasenta.
FREKUENSI2
19
Frekuensi yang dilaporkan untuk solutio plasenta adalah 1 dalam 75 hingga
90 persalinan. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 1968 – 19 71
solutio plasenta terjadi pada kira – kira 2,1% dari seluruh persalinan, yang terdiri dari
14% solutio plasenta sedang, dan 86% solutio plasenta berat. Solutio plasenta ringan
jarang didiagnosis.
ETIOLOGI2
Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang
membentuk hematoma pada desidua, sehingga plasenta terdesak dan akhirnya
terlepas.
apabila darah yang terbentuk sedikit, hematoma hanya akan mendesak
jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu, dan
tanda atau gejalanya pun tidak jelas.Hal ini baru diketahui setelah plasenta
dikeluarkan dan terdapat cekungan pada permukaan maternal.
Apabila hematoma retroplasenter bertambah berat, sehingga sebagian atau
seluruh plasenta dapat terlepas dari dinding uterus. Hal yanag dapat terjadi adalah :
1. Sebagian darah akan menyelundup dibawah selaput ketuban keluar dari
vagina
2. Sebagian darah akan menembus masuk kedalam kantong selaput ketuban
keluar dari vagina
3. Sebagian darah akan mengadakan ekstravasasi kedalam otot uterus dan
menyebabkan seluruh permukaan uterus bebercak biru atau ungu yang
disebut sebagai uterus couvelaire.
Penyebab primer pada solutio plasenta tidak diketahui, tetapi keadaan berikut
ini diungkapkan sebagai faktor – faktor yang turut mempengaruhinya :
1. Hipertensi
2. Cedera
3. Polihidraamnion dengan dekompresi yang cepat pada ketuban pecah dini
4. Penggunaan kokain atau tembakau
5. Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan
6. Tali pusat yang pendek
20
7. Tekanan pada vena kava inferior akibat uterus yang membesar
8. Defisiensi gizi
Yang terbanyak mempengaruhi dari faktor resiko ini adalah Hipertensi ibu, baik
kronis atau sebagai akibat pre eklampsia.
GAMBARAN KLINIK2,3
Solutio Plasenta Ringan
☺ Perdarahan pervaginam sedikit dan berwarna
kehitam – hitaman
☺ Tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun
janinnya
☺ Perut terasa agak sakit, atau terus menerus
agak tegang
☺ Bagian janin masih mudah diraba
Solutio Plasenta Sedang
☺ Gejala dapat timbul perlahan – lahan seperti
plasenta solutio ringan
☺ Gejala dapat timbul mendadak dengan sakit perut
terus menerus
☺ Perdarahan pervaginam tampak sedikit namun
perdaran mungkin telah mencapai 1000 ml
☺ syok
☺ Dinding uterus tegang terus menerus dan nyeri
tekan
☺ Bagian – bagian janin sulit diraba
☺ Bunyi jantung janin sukar didengarkan
Solutio Plasenta Berat
☺ Ibu Syok
☺ Biasanya janin telah meninggal
☺ Uterus sangat tegang seperti papan dan
sangat nyeri
21
☺ Perdarahan pervaginam tampaknya tidak
sesuai dengan keadaan syok ibunya
☺ Kemungkinan besar telah terjadi kelainan
pembekuan darah dan kelainan ginjal
DIAGNOSIS1,2,3
Secara klinik, diagnosis ditentukan kalau pasien mengalami perdarahan
pervaginam yang berkaitan dengan nyeri tekan rahim, hiperaktivitas, dan
peningkatan tonus.
Ultrasonografi hanya mendeteksi 2% solutio plasenta, alasan dilakukannya
pemeriksaan USG adalah untuk menyingkirkan diagnosis plasenta previa.
PENANGANAN2
☺ Penanganan pada solutio plasenta mencakup :
☺ pemantauan hemodinamik ibu secara cermat,
☺ serangkaian evaluasi pemantauan janin pada
hematokrit dan kelahiran,
☺ pemantauan urin ibu
☺ Resusitasi cairan
☺ Pengakhiran kelahiran secara cepat
☺ Pemberian oksitosin untuk mempercepat
persalinan
KOMPLIKASI2
Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas
dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :
1. Perdarahan
2. Kelainan pembekuan darah
3. Oligouria
4. Gawat janin
22
PROGNOSIS2
Prognosis ibu tergantung dari :
1. luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus.
2. banyaknya perdarahan
3. derajat kelainan pembekuan darah
4. ada tidaknya hipertensi menahun atau preeklampsia
5. tersembunyi tidaknya perdarahan
6. jarak waktu antara terjadinya solutio plasenta dan pengosongan uterus.
Prognosis janin pada solutio plasenta berat hampir 100% mengalami
kematian.
BAB III
IKHTISAR KASUS
I. IDENTITAS
Pasien Suami
Nama Ny. A Tn. M
Umur 23 thn 24 thn
Agama Islam Islam
Suku Jawa padang
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Ibu rumah tangga Pedagang
Alamat Jln. Bogor Raya, Depok
Masuk RS Sabtu, 8 Oktober 2005, pkl 11.00 wib
23
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada Sabtu, 8 Oktober 2005, pkl 11.00 wib
A. Keluhan Utama
Mengeluh keluar darah sejak 4 jam SMRS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh keluar darah pervaginam sejak 4 jam SMRS.
Banyaknya ± 1 kali ganti pembalut tidak membasahi kain pasien, tidak
terdapat gumpalan darah, warna merah segar. Mules-mules (+), keluar air (-),
nyeri perut (-), perut terasa tegang (-), riwayat trauma (-), pusing (-),
pandangan kabur (-), keputihan (-). Gerak janin (+). Riwayat keluar darah
(+) saat hamil 8 bulan. Jumlah sedikit. Mengaku hamil 9 bulan. ANC di bidan
hanya dua kali.
C. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari, teratur, lama perdarahan 7 hari, sejumlah ± 3
kali ganti pembalut, dismenore (-).
HPHT : 8 Januari 2005
TP : 15 Oktober 2005
D. Riwayat pernikahan
Menikah 1x, saat umur 17 tahun, dengan suami sekarang, usia
pernikahan 6 tahun.
24
E. Riwayat kehamilan
G2P1A0
1. Wanita, sehat, tahun 2000, di rumah, oleh dukun, aterm, spontan, berat
badan lahir tidak ingat .
2. Ini
F. Riwayat Keluarga Berencana
Tidak ada
G. Riwayat penyakit dahulu
Pasien menyangkal menderita penyakit jantung, diabetes melitus,
asma, hipertensi.
H. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hipertensi,
Jantung, Asma, diabetes melitus.
I. Riwayat Operasi:
Tidak ada
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis :
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt S : 37,20C
BB sekarang : 76 kg
25
BB sebelum hamil : 60 kg
Kepala : Normocefali, rambut hitam beruban, lurus, distribusi
merata
Mata : Pupil bulat isokor, kojungtiva anemis, sklera tidak
ikterik.
Mulut : Tidak kering, tidak sianosis.
Leher : Pada perabaan kelenjar tiroid tidak membesar,
kelenjar getah bening tidak membesar.
Thoraks :
Cor : BJI-II regular, murmur (-), gallop (-).
Pulmo : Sn Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-).
Mammae : Simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola,
retraksi puting (-/-), benjolan (-/-).
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-).
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-/-).
B. Status Obstetrikus
Abdomen
Inspeksi : membuncit, arah memanjang, striae gravidarum (+)
Palpasi :
LI : FUT 34 cm, teraba 1(satu) bagian besar janin, tidak keras, tidak
melenting
LII : Kanan : teraba bagian- bagian kecil janin
Kiri : teraba 1(satu) bagian keras seperti papan
LIII: teraba 1(satu) bagian besar, bulat, keras, melenting
LIV: Konvergen
His (-), gerak janin (+)
Auskultasi : DJJ 145 dpm, teratur, kwalitas kuat
26
Kesan : TFU 34 cm, letak janin memanjang, punggung berada di sisi
kiri , His (-), gerak janin (+), BJJ 145 dpm
Anogenital
Inpeksi : vulva - uretra tenang, perdarahan aktif ( - )
Io : portio terbuka 1 cm, perdarahan mengalir (-), bekuan
darah di vagina dikeluarkan sekitar ± 10 cc.
Perabaan fornices lunak seluruhnya
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium ( tanggal 8 Oktober 2005 )
Darah lengkap
Hb : 10,3 g/dl Ht : 26 %
Leukosit : 11.100 /ul Trombosit : 209.000 /ul
Masa perdarahan : 2’30” Masa pembekuan : 4’30”
Golongan Darah : O / + Ureum : 17
Kreatinin : 1,01 SGOT/PT : 28/19
Urin
Warna : Kuning, jernih
BJ : 1015
Sel epitel : +
Leukosit : 2-3 / LPB Eritrosit : 2-3 / LPB
PH : 6 Protein : -
Keton : - Urobilin : +
USG
Tampak janin presentasi kepala, tunggal, hidup
DBP : 9,2 cm, AC 32,1 cm, FL 7,2, TBJ 3000 gram
ICA cukup, plasenta di korpus belakang meluas menutupi OUI.
27
Kesan : Hamil aterm, Janin presentasi kepala, tunggal, hidup, Plasenta
Previa Totalis
CTG
Frekuensi dasar 155
Variabilitas 10-15
Akselerasi (+) Kesan : janin reaktif
Deselerasi (-)
Gerak janin (+)
Kontraksi (+)
V. RESUME
Pasien Ny. A, 23 tahun, G2P1 Hamil aterm, datang ke kamar bersalin
RSUP Fatmawati dengan keluhan keluar darah pervaginam sejak 4 jam
SMRS, sebanyak ± 1 kali ganti pembalut tidak membasahi kain pasien,
gumpalan darah (-), merah segar, Mules-mules (+), keluar air- air (-), nyeri
perut (-), perut terasa tegang (-), riwayat trauma (-), pusing (-), pandangan
kabur (-), keputihan (-), gerak janin (+), Riwayat keluar darah (+) saat hamil 8
bulan, Jumlah sedikit, Mengaku hamil 9 bulan. ANC di bidan, 2x.
Pemeriksaan fisik : status generalis dalam batas normal, status obstetrikus
TFU 34 cm, letak janin memanjang, punggung berada di sisi kiri , His (-),
gerak janin (+), BJJ 145 dpm, Anogenital: Inpeksi perdarahan aktif (-),
Inspekulo didapatkan portio terbuka 1 cm, perdarahan mengalir (-), bekuan
darah di vagina dikeluarkan sekitar ± 10 cc, Perabaan fornices lunak
seluruhnya. pemeriksaan penunjang : Laboratorium darah dan pemeriksaan
urin dalam batas normal, Kesan pada USG : Hamil aterm, Janin presentasi
kepala, tunggal, hidup, Plasenta Previa Totalis, TBJ 3000 gram, CTG : janin
reaktif.
28
VI. DIAGNOSIS
Ibu : G2P1 Hamil aterm dengan hemoragik antepartum ec Plasenta Previa
Totalis
Janin : Janin presentasi kepala, tunggal, hidup
VII. PENATALAKSANAAN
R dx/
Observasi Tekanan darah, Nadi, Pernafasan, perdarahan, bjj, his / jam,
Suhu / 4 jam,
R th/
Terminasi kehamilan Seksio sesaria cito
Tranfusi darah bila Hb dibawah 8 g/dl
Konsul anestesi
R ed/
Informed consent
VIII. PROGNOSIS
Ibu : Dubia ad bonam
Janin : Dubia ad bonam
IX. FOLLOW UP
Tanggal 8 Oktober 2005, pukul 12.00 wib
S : Perdarahan (+), gerak janin (+)
O : KU/KES : sakit sedang/compos mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 94 x/mnt
29
RR : 20 x/mnt
S : 36,60C
Status obstetrikus :
HIS (-), Gerak janin (+), DJJ (+) 152 dpm
A :
Ibu : G2P1 Hamil aterm dengan hemoragik antepartum ec
Plasenta Previa Totalis
Janin : Janin presentasi kepala, tunggal, hidup
P : dalam persiapan operasi
Tanggal 8 Oktober 2005, Pkl 13.00 – 14.15 WIB berlangsung Seksio sesaria
Transperitoneal Profunda
Laporan Operasi
1. Pasien terlentang diatas meja operasi dalam anastesi umum.
2. Dilakukan tindakan a & antisepsis pada daerah operasi dan sekitarnya.
3. Dilakukan insisi mediana antara simfisis dan umbilikus.
4. Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus gravidus.
5. Plika vesikauterina disayat tajam dan dilebarkan berbentuk semiluner.
Kandung kemih disisihkan kebawah.
6. SBU disayat secara tajam, ditembus secara tumpul dan dilebarkan
secara tajam berbentuk semiluner.
7. Dengan meluksir kepala dilahirkan bayi Laki-laki BB 3000 g, PB 50
cm, AS 7/9.
8. Air ketuban kehijauan, tidak berbau, jumlah cukup.
9. Plasenta berimplantasi di korpus belakang meluas menutupi ostium
uteri internum.
10. Dengan tarikan ringan pada tali pusat, plasenta dilahirkan lengkap.
11. Kedua ujung luka SBU di jahit hemostasis dg cromic cat gut no. 3.
12. SBU dijahit jelujur dua lapis dengan cromic cat gut no. 3.
13. Pada ekspolarasi kedua tuba dan ovarium dalam batas normal.
30
14. Diyakini tidak ada perdarahan dinding abdomen ditutup lapis demi
lapis, fascia dengan cromic cat gut no. 3 jelujur, kulit dijahit satu –
satu dengan zide no. 2.0.
15. Perdarahan selama operasi ± 450 cc.
Instruksi pasca operasi :
1. Observasi Tekanan darah, Nadi, Pernafasan/15 menit selama 2
jam I kemudian setiap 1 jam
2. Observasi Suhu/jam
3. Cek DPL pasca operasi bila Hb kurang dari 8 g/dl transfusi
4. imobilisasi dini
5. IVFD RL+ 20 IU syntocinon + methergin 0,2 gr 12 gtt/12 jam
pasca operasi
6. Realimentasi bertahap hingga bising usus (+)
7. Higiene vulva dan perineum
8. Ampicillin 3x1 gr (iv)
9. Profenid suppositoria 3x1
Tanggal 8 Oktober 2005. Pkl 18.30 WIB ( Di VK )
S : Perdarahan (+), pusing (-), sesak (-)
O : KU/KES : sakit sedang/compos mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,60C
Status obstetrikus :
TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Inspeksi : Vulva dan uretra tenang, bercak perdarahan (+)
A : P2 pasca Seksio sesaria 4 jam
31
P : Observasi TNSP, kontraksi, BJJ, Perdarahan per jam
Cek DPL ulang pasca operasi
Tanggal 9 Oktober 2005.
S : Perdarahan (-), pusing (-), sesak (-), demam (-), flatus (-)
O : KU/KES : sakit sedang/compos mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,60C
Mata : Conjugtiva tidak anemis
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), Bising usus (-)
Status obstetrikus :
TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik, luka operasi tertutup perban,
rembesan darah (-)
Inspeksi : Vulva dan uretra tenang, lokia (+), bercak perdarahan (+)
Laboratorium :
Hb : 10,0 g/dl Ht : 22 %
Leukosit : 11.100 /ul Trombosit : 148.000 /ul
A : NH 1 P2 pasca Seksio sesaria ai HAP ec PPT
P : Observasi TNSP, kontraksi, BJJ, Perdarahan per jam
ampicillan 4 x 1 gr i.v
Profenid supp (p.r.n)
immobilisasi 24 jam
realimentasi bertahap
32
motivasi ASI dan KB
Diuresis 1000 cc / jam
Tanggal 10 Oktober 2005.
S : Perdarahan (-), pusing (+), sesak (-), demam (-), flatus (+)
O : KU/KES : sakit sedang/compos mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 76 x/mnt
RR : 16 x/mnt
S : 370 C
Mata : Conjugtiva tidak anemis
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), Bising usus (+)
Status obstetrikus :
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, luka operasi tertutup
perban, rembesan darah (-)
Inspeksi : Vulva dan uretra tenang, lokia (+), bercak perdarahan (-)
Diuresis : 1000 cc/ 24 jam
Laboratorium :
Hb : 10,1 g/dl Ht : 25 %
Leukosit : 12.500 /ul Trombosit : 159.000 /ul
A : NH 2 P2 pasca Seksio sesaria ai HAP ec PPT
P :
Observasi TNSP, kontraksi, BJJ, Perdarahan per jam
amoksisilin 3 x 500 mg
asam mefenamat 3 x 500 mg
33
Sulfa Ferosus 2 x 1
Ganti verband besok
Rawat luka operasi
11 Oktober 2004 12 Oktober 2004
S Mules (-), flek (-), perdarahan (-) Keluhan (-)
O KU : Baik
Kes : CM
TD 110/70mmHg S 370C
N 84x/mnt RR 20x/mnt
St Gen: dbn
St Obs:
FUT 2 jari bpst, bekas operasi
sebagian kering, tidak ada rembesan
darah
KU : Baik
Kes : CM
TD 120/70mmHg S 370C
N 90x/mnt RR 22x/mnt
St Gen: dbn
St Obs:
FUT 3 jari bpst, bekas operasi
tertutup perban
BAB IV
ANALISA KASUS
Pada presentasi kasus pasien Pasien Ny. A, 23 tahun, ini didapatkan
diagnosa G2P1 Hamil aterm dengan plasenta previa totalis dan janin presentasi kepala
tunggal hidup yang ditegakkan berdasarkan anamnesa , pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.
Anamnesis:
Hal yang mendukung penegakkan diagnosis hemoragik antepartum ec
plasenta previa totalis pada Ny. A, 23 tahun, G2P1 Hamil aterm adalah adanya
keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 4 jam SMRS, merah segar, dan tidak ada
nyeri perut, dan tidak didahului trauma.
34
Berdasarkan teori perdarahan antepartum terjadi pada triwulan ketiga atau
setelah 22 minggu. Faktor predisposisi perdarahan antepartum pada pasien ini, yaitu
usia < 25 tahun, menikah pada usia muda dan hamil pada usia muda. Perdarahan
antepartum tanpa disertai nyeri dan berwarna merah segar merupakan tanda khas
plasenta previa. Terjadi saat pasien tidak mengerjakan sesuatu (tidur) dan tidak ada
riwayat trauma sebelumnya. Hal itu untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab
perdarahan antepartum yang lain seperti solutio plasenta, yang biasanya disertai nyeri
dan didahului oleh trauma..
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
status generalis dalam batas normal. Status Obstetrikus didapatkan pada palpasi
bagian terendah janin masih diatas pintu atas panggul dan mudah digerakkan serta
tidak adanya uterus yang teraba tegang ( his - ). Hal ini sesuai dengan teori yang
menyebutkan bahwa kehamilan dengan plasenta previa menghalangi bagian terendah
janin untuk turun ke pintu atas panggul. bahkan tidak jarang menyebabkan kelainan
letak pada janin.Uterus yang teraba lunak membedakan plasenta previa dengan
solutio plasenta, dimana pada plasenta previa uterus teraba lunak sedangkan pada
solusio plasenta uterus teraba tegang. Pada pemeriksaan anogenital didapatkan pada
saat inspekulo tidak tampak darah yang mengalir, dengan bekuan darah, dan ostium
yang tertutup. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui asal perdarahan apakah
dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila
perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa dapat
dicurigai. Pemeriksaan dalam ( Vaginal Touch ) tidak dilakukan pada perdarahan
antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa, perabaan fornices dapat dilakukan
dengan sangat hati – hati. Pemeriksaan dalam hingga ke serviks untuk meraba
plasenta tidak boleh dilakukan karena hal ini dapat menyebabkan perdarahan
bertambah banyak. Pemeriksaan serviks baru boleh dilakukan apabila pasien sudah
berada diatas meja operasi.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasian ini menunjukkan hasil laboratorium
darah dan urin yang masih berada dalam batas normal. USG menunjukkan bahwa
plasenta terletak di korpus belakang dan meluas menutupi ostium uteri internum. Hal
35
ini memastikan bahwa terdapat plasenta previa totalis pada pasien. Pemeriksaan CTG
janin menunjukkan janin masih reaktif, hal ini menunjukkan bahwa belum terjadi
gangguan retroplasenter, mungkin karena perdarahan yang terjadi jumlahnya masih
sedikit dan belum mempengaruhi janin.
Berdasarkan teori pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara paling tepat
dan tidak menimbulkan radiasi bagi ibu dan janin. Dengan USG kita dapat
mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, letak dan presentasi janin.
Pemeriksaan kardiotokografi untuk menunjukkan ada tidaknya kegawatan janin.
Terapi
Pada pasien ini dilakukan terapi aktif untuk mengakhiri kehamilannya melalui seksio
sesaria mengingat janin telah aterm dan adanya riwayat perdarahan berulang pada
pasien.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
Pada pasien ini kurangnya Ante Natal Care membuat kurangnya pengetahuan
tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan itu sendiri. Sehingga perlu ditingkatkan
lagi pelayanan dibidang kesehatan maternal dalam masyarakat. Pasien hanya dua kali
melakukan pemeriksaan dan tidak pernah dilakukan pemeriksaan USG sehingga
pasien tidak mengetahui bahwa plasenta terletak menutupi jalan lahirnya. Jika telah
diketahui sebelum kehamilannya aterm, tentunya dapat direncanakan untuk
dilakukan Seksio sesaria terencana, yang lebih baik lagi.
36
Penanganan pada pasien ini sudah sesuai dengan penanganan yang
seharusnya dilakukan, yaitu dilakukan pengakhiran kehamilan pada plasenta previa
totalis dengan perdarahan berulang dan janin telah aterm.
37