CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD SANJIWANI GIANYARNama DM

: I.A Ida Astri Latamaosandhi (0802005148)

Nama Pembimbing: dr. Wayan Sri Wardani, Sp. PDI. IDENTITAS PASIENNama

: WSUsia

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiAgama

: Hindu

Suku

: Bali

Kewarganegaraan

: Indonesia

Pekerjaan

: BuruhAlamat

: Pegesangan, GianyarTanggal MRS

: 6 Agustus 2013 Tanggal Saat dijadikan Kasus: 13 Agustus 2013II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Mual dan muntahRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh merasakan mual sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Mual dirasakan pasien terus menerus sehingga membuat pasien menjadi lemas. Selain itu pasien mengeluh bahwa mual disertai dengan muntah. Dimana pasien mengatakan muntah dialami setiap habis makan 3 kali dalam sehari. Muntah berisi makanan yang dikonsumi pasien tanpa disertai darah. Volume sekali muntah sekitar gelas yaitu sekitar 60 cc hingga 120 cc. Pasien juga mengatakan sempat meminum obat yang dibeli di warung untuk mengurangi mual serta muntahnya. Namun keluhan tersebut membaik beberapa jam saja dan kemudian mual serta muntah kembali dialami pasien. Nyeri dan rasa panas di ulu hati disangkal oleh pasien.

Selain itu pasien juga mengeluh luka pada sisi dalam mata kaki kanan yang dikatakan tidak sembuh-sembuh sejak 7 bulan sebelum MRS. Luka dikatakan awalnya timbul sebagai luka melepuh seperti luka bakar dengan kantung yang berisi cairan bening (bulla) yang berukuran 3 - 5 cm. Bulla kemudian dikatakan pecah menjadi luka terbuka dan perlahan-lahan timbul nanah bercampur darah pada luka. Luka kemudian semakin meluas dan bertambah dalam. Pasien juga mengeluhkan luka pada ibu jari kaki kanan dan kiri yang tidak sembuh-sembuh sejak 7 bulan sebelum MRS. Awal munculnya luka sama seperti luka pada mata kaki kanan, dimana luka-luka ini berukuran 2-3 cm. Luka tersebut dirawat sendiri oleh pasien dan diberi obat salep yang dibeli sendiri di apotek namun tidak kunjung sembuh. Luka dikatakan pasien tidak terlalu nyeri. Riwayat trauma pada kaki, paparan terhadap suhu panas atau dingin yang ekstrim, dan paparan terhadap zat kimia disangkal oleh pasien.Pasien juga mengeluh terkadang mengalami nyeri hilang timbul yang dirasakan di otot betis kaki kanan dan kiri. Rasa nyeri dirasakan sejak kurang lebih 7 bulan sebelum masuk rumah sakit dan dirasakan seperti nyeri kram , tertusuk-tusuk, dan terkadang disertai dengan kesemutan. Rasa nyeri dirasakan cukup berat dan terutama muncul setelah berjalan kaki dalam jarak yang cukup jauh. Nyeri semakin memberat jika pasien menggunakan kakinya untuk berjalan jauh dan berkurang bahkan sampai menghilang jika pasien mengistirahatkan kakinya. Riwayat rasa panas terbakar, rasa nyeri seperti tersengat aliran listrik, tersayat-sayat yang timbul spontan pada kaki disangkal.Pasien juga mengeluh mengalami pandangan kabur pada mata kanannya. Pandangan kabur dialamai sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu dan dikatakan semakin memberat hingga sekarang.

Aktivitas buang air kecil (BAK) dikatakan 2-3 kali sehari, volume urin yang keluar gelas aqua atau 60 cc setiap kali kencing dengan warna urine kuning terang, tanpa disertai darah atau nanah. Kencing seret atau tersendat-sendat disangkal. Rasa nyeri pada saat kencing, nyeri bagian perut bawah atau pinggang juga disangkal. Pasien juga sering merasa lemas dan tidak nafsu makan. Sesak napas disangkal oleh pasien.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosis DM Tipe 2 sejak 3 tahun yang lalu dan sudah mendapat OAD (pasien lupa nama obatnya) yang didapatkan dari dokter di Puskesmas. Pasien tidak pernah memeriksakan diri secara rutin ke dokter atau rumah sakit sejak terdiagnosis dan diberikan obat. Pasien menyangkal dirinya mengidap hipertensi. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat hipertensi, penyakit jantung, atau penyakit ginjal dalam keluarga pasien disangkal.

Riwayat Personal dan SosialPasien merupakan seorang kepala keluarga dengan kesehariannya bekerja sebagai buruh. Riwayat merokok dan minum-minuman beralkohol tidak ada. Pasien mengaku sangat jarang berolahraga karena terkadang merasa nyeri pada otot paha dan betisnya. Riwayat Pengobatan

Pasien mengkonsumsi OAD (nama obat lupa) yang dikonsumsi 3 kali sehari. Pasien juga mengonsumsi obat untuk mengobati mual dan muntahnya (nama obat lupa) serta obat salep untuk luka di kakinya (nama obat lupa).III. PEMERIKSAAN FISIK (Selasa, 13 Agustus 2013)Pemeriksaan Fisik Umum

Kesan sakit:Sedang

Kesadaran:Compos mentis (GCS E4V5M6)

Tekanan darah:110/70 mmHg

Nadi:84 kali/menit, reguler, isi cukup

Respirasi:14 kali/menit, teratur

Temperatur aksila:36,8 C

Tinggi badan: 165 cm

Berat badan : 60 kg

BMI: 23,43 kg/m2

Status Gizi: LebihPemeriksaan Fisik Khusus

Mata:konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), refleks

pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-)

THT

Telinga:daun telinga N/N, sekret (-/-), penurunan pendengaran

(-/-)

Hidung:hidung luar normal, sekret (-/-)

Tenggorokan:Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Lidah: papil lidah atrofi (-), mukosa basah (+) warna merah

muda

Bibir: mukosa basah (+) warna merah muda, stomatitis (-)

Leher

Kelenjar getah bening

: tidak ditemukan pembesaran

Kelenjar parotis & tiroid: tidak ditemukan pembesaran , JVP 2 cm H2O

Thoraks

Jantung

Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus kordis

Palpasi:Teraba iktus kordis di ICS V garis MCL (midclavicularline) sinistra, thrill (-), lifting (-)

Perkusi: Batas atas jantung setinggi ICS II sinistra, batas bawah jantung setinggi ICS V, batas kanan jantung 1 cm PSL (parasternal line) kanan, batas kiri jantung ICS V AAL sinistra.Auskultasi: Suara jantung S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru

Inspeksi: dinding thoraks simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: taktil vokal fremitus N/N, pergerakan simetrisPerkusi: sonor/sonor

sonor/sonor

sonor/sonor

Auskultasi: suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

+/+ -/- -/-

+/+ -/- -/-

Abdomen

Inspeksi: distensi (-), pelebaran pembuluh darah (-), striae (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal, bruits aorta (-), arteri renalis (-/-),

arteri iliaka (-/-), arteri femoralis (-/-)

Palpasi

: nyeri tekan (-)

hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ballottement (-/-)

Perkusi: distribusi suara timpani (+), Traubes space timpaniEkstremitas: Hangat , edema Status Lokalis:

Regio pedis dextra :

Look : Luka terawat, luka terbatas pada jaringan lunak, pus tidak ada, jaringan nekrosis tidak ada, digiti 1-5 dalam batas normal. Feel : Nyeri tekan (+), arteri dorsalis pedis teraba Move : ROM aktif distal terbatasRegio pedis sinistra :

Look : Luka terawat, luka terbatas pada jaringan lunak, pus tidak ada, jaringan nekrosis tidak ada, digiti 1-5 dalam batas normal. Feel : Nyeri tekan (+), arteri dorsalis pedis teraba Move : ROM aktif distal terbatas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Darah Lengkap (6 Agustus 2013)ParameterHasilSatuanNilai Rujukan

WBC-LY%

-MO%

-GRA%-LY#

-MO#

-GRA#13,237,610,881,61.001,4210,81

10^3/(L

%

%

%10^3/(L

10^3/(L

10^3/(L4 1015-401-1030-700.6-4.00.0-1.01.2-7.1

RBC3,1410^3/(L4 5

HGB8,7g/Dl12 18

HCT28,5%35 54

MCV90,8Fl83 98

MCH27,7Pg25 33

MCHC30,5g/dL28 36

RDW10,5 %8 12

PLT16810^3/(L150 450

MPV7,0fL6 13

Pemeriksaan Kimia Darah (6 Agustus 2013)

ParameterHasilSatuanNilai Rujukan

Bun 109mg/dL10 40

Creatinin 2,74 mg/dL0,5 1,2

Gula Darah Sewaktu 572mg/dL0 150

SGOT24U/L11 37

SGPT25U/L5 40

Pemeriksaan Elektrolit (6 Agustus 2013)ParameterHasilSatuanNilai Rujukan

Natrium118mmol/L136-142

Kalium 3,9mmol/L3,8-5

Chlorida86mmol/L95-108

Pemeriksaan GDA (8 Agustus 2013)

ParameterHasilSatuanNilai Rujukan

GDA231mg/dL

Pemeriksaan GDA (9 Agustus 2013)

ParameterHasilSatuanNilai Rujukan

GDA123mg/dL

Pemeriksaan GDA (10 Agustus 2013)

ParameterHasilSatuanNilai Rujukan

GDA146mg/dL

Pemeriksaan GDA (11 Agustus 2013)

ParameterHasilSatuanNilai Rujukan

GDA153mg/dL

Pemeriksaan GDA (12 Agustus 2013)

ParameterHasilSatuanNilai Rujukan

GDA252mg/dL

Pemeriksaan GDA (13 Agustus 2013)

ParameterHasilSatuanNilai Rujukan

GDA104mg/dL

IMAGING Thoraks AP (Tanggal 6 Agustus 2013)

Foto Pedis Dekstra dan Sinistra AP/Lat Kaki (6 Agustus 2013)V. DIAGNOSIS KERJADiabetes Mellitus Tipe II

Diabetic Foot Wagner II Pedis Dekstra et Sinistra CKD stage 3 e.c DKD Suspek Diabetic Retinopati

Hipertensi Stadium II

Anemia Ringan Normokromik NormositerVI. PLANNINGTerapi IVFD NaCl 0,9% 28 tetes/menit

Diet 1800 Kcal Novorapid 3x20 IU SC Cefotaxim 3 x 1 gr i.o Levofloxacin 1 x 750 mg

Amlodipin 1 x 5 mg

Captopril 3x25 mg Asam Folat 2x2 tablet Perawatan luka @hari KIE faktor risiko dan perbaikan gaya hidupDiagnostik

Glukosa darah puasa dan 2 jam PP Urin lengkap Lipid Profile EKG HbA1C Konsultasi OphtalmologistMonitoring

Vital sign

Keluhan Cek ABI GD puasa, GD 2 jam PP BUN/SCC

A

Gambar 1. Kaki kanan pasien, tampak bagian digiti 1 (a), dan maleolus medial (b)

Gambar 2. Kaki kiri pasien tampak bagian digiti 1 (c)

A

Alignment tulang dan sendi dekstra dan sinistra tampak baik.

Tulang-tulang intak. Tidak tampak fraktur maupun dekstruksi tulang.

Celah sendi tidak menyempit. Bone mineralisasi tulang baik.

Jaringan lunak disekitanya baik.

Kesan : tidak tampak kelainan radiologik pedis dekstra-sinistra os saat ini

Cor: membesar , CTR 64%

Aorta dilatasi dan elongasi

Pulmo: tak tampak infiltral/nodul, corakan bronkovascular normal

Sinus pleura D/S tajam

Diafragma D/S normal

Tulang-tulang tidak tampak kelainan

Kesan: Cardiomegaly disertai dilatation et elongation aorta

1