Case CKS Finish

Download Case CKS Finish

Post on 12-Aug-2015

85 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>STATUS NEUROLOGIANAMNESISIdentitas Pasien Nama No RM Tanggal lahir Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Status pernikahan Alamat Masuk RS Anamnesis Anamnesis dilakukan pada tanggal 4 Maret 2013 jam 12.15 bertempat di Bangsal Teratai 4 Utara RS Fatmawati melalui Autoanamnesa dengan pasien dan Alloanamnesa bersama istri pasien. Keluhan Utama Penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS A. Keluhan Tambahan Nyeri dan bengkak di pipi kiri B. Riwayat Penyakit sekarang : OS datang ke Intalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Fatmawati diantar oleh keluarganya paska kecelakaan motor 3 jam SMRS karena pingsan . Pada awalnya OS sedang mengendarai motor dengan kecepatan kira-kira 60-70 km/jam, tibatiba saja ada orang menyebrang, lalu OS berusaha menghindar hingga akhirnya terlempar dari motornya jatuh dan kepalanya membentur aspal, namun OS tidak ingat sisi mana yang terbentur lebih dulu. OS jatuh di jalan raya dekat rumah OS. 1 : Tn.S : 1212842 : 09 April 1983 : Laki-laki : Wiraswasta : SLTA : Islam : Menikah : Jl. Tugu RT 04/03. Kel. Tirtajaya Kec. Sukmajaya Kab. Depok : 27 Februari 2013</p> <p>OS tidak mengenakan helm maupun jaket saat mengendarai motornya,ia hanya menggunakan kaus lengan pendek dan celana jeans sedengkul. OS saat itu sedang mengemudikan motornya sendiri tidak berpenumpang. Sebelum berkendara OS tidak dalam keadaan mengantuk, sehabis minum obat maupun mengkonsumsi alkohol. Setelah membentur aspal jalan, kemudian OS pingsan selama kira-kira 510 menit. OS dapat mengingat kejadian sebelum terbentur. Setelah terbangun OS menyadari ia sudah dibawa ke klinik oleh 2 orang tetangganya, OS ditolong dengan cara digotong oleh 2 orang tersebut kemudian dinaikan kemotor lalu dibawa ke klinik terdekat. Setelah kejadian tersebut saat sadar OS merasakan nyeri di seluruh kepalanya dan terasa berat,nyeri menjalar ke leher dan berlangsung terus menerus saat itu, serta OS mengelukan keluarnya darah dari hidungnya tanpa disertai keluar cairan bening maupun darah dari telinganya, namun mulut OS masih tersisa gumpalan darah akibat gigi bawah depannya patah sebanyak 3 buah. OS merasakan nyeri dan bengkak di pipi kirinya, menjalar ke leher kiri yang berlangsung terus menerus yang makin lama dirasakan makin berat, mata kiri OS juga dirasakan berair terus menerus dan terdapat cairan seperti darah didalam kedua bola matanya. OS menyangkal adanya mual,muntah, kelemahan di salah satu sisi tubuhnya,kejang, kesemutan, sesak, nyeri dada, gangguan bicara maupun gangguan dalam penglihatan, sempat hilang ingatan, paska kecelakaan tersebut. C. Riwayat Penyakit Dahulu OS pernah mengalami kecelakaan motor sebelumnya, kira-kira 9 tahun yang lalu, dan mengalami benturan dikepalanya serta sempat tidak sadar selama 4 hari, OS tidak ingat dirawat berapa lama saat itu, namun tidak ada gangguan bicara maupun gangguan dalam penglihatan, sempat hilang ingatan, kejang, lumpuh,cacat ataupun kelemahan disalah satu anggota tubuhnya paska kecelakaan tersebut. Riwayat darah tinggi, kencing manis, kejang, stroke, penyakit jantung, penyakit hati dan penyakit ginjal disangkal. D. Riwayat penyakit keluarga Riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, kejang, stroke, asma dan alergi tidak ada.</p> <p>2</p> <p>E.</p> <p>Riwayat Kebiasaan OS tidak pernah mengkonsumsi alcohol maupun NAPZA. OS merokok</p> <p>sejak 12 tahun yang lalu, satu bungkus per harinya. OS jarang kebut kebutan dalam mengendara. OS jarang berolahraga. OS gemar makan-makanan asin dan goreng-goreng. F. Riwayat Pengobatan Saat di klinik luka OS dibersihkan dan dijahit serta diberikan anti nyeri.</p> <p>I.</p> <p>PEMERIKSAAN FISIK</p> <p>Dilakukan pada tanggal 4 Maret 2013 Keadaan umum Kesadaran GCS Kesan sakit Status gizi : Compos mentis : E4 V5 M6 : Tampak sakit sedang : Kesan Gizi Baik</p> <p>Sikap pasien : Kooperatif pada saat pemeriksaan Tanda vital Tekanan darah Suhu Pernafasan Nadi Status Generalis Kepala Bentuk Rambut Mata Telinga : TVD (tertutup verban) : hitam dan sedikit ikal, distribusi TVD, allopecia TVD :CA (-/-), SI (-/-), sekret (-/+), hematom periorbita (+/+), hifema (+/+), Pupil bulat isokor 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+), : Normotia, nyeri tarik (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), secret (-/-), battle sign (-/-) 3 : 120/80 mmHg : 36,3 oC : 16 x / menit : 64 x / menit</p> <p>Hidung Mulut Gigi</p> <p>: Deviasi septum (-), sekret +/+ darah mengering, mukosa hidung sulit dinilai, kelainan bentuk (-/-) : Bibir kering (-), gusi TVD (nyeri saat buka mulut), : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan: X : patah 876543OO 1XXX5 6 7 8 O :carries</p> <p>Lidah Leher Traumata stigmata</p> <p>: Lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-) tergigit (-) : Kelenjar getah bening teraba membesar, Pulsasi arteri carotis teraba +/+, Trakea lurus di tengah, Tanda radang -/+ : Luka lecet multiple di region facial, coli anterior, dan keempat ekstremitas (brachii dextra, cubiti dextra dan sinistra, ante brachii dextra dan sinistra, dorsum manus dextra dan sinistra, dorsum pedis dextra dan sinistra, patella dextra dan sinistra, calcaneus dextra dan sinistra), Luka terbuka di brachii dextra, cubiti sinistra, dorsum manus dextra dan sinistra, dorsum pedis dextra dan sinistra, patella dextra dan sinistra. Hematom periorbita bilateral Oedem zigoma dan mandibula sisi kiri</p> <p>Thoraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V garis midklavikula sinistra : Batas atas Batas kiri Auskultasi : ICS III linea midclavicula sinistra : ICS V 2 cm lateral midclavicula sinistra Batas kanan : ICS III-V linea parasternal dextra : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-) 4 : Gerak dada simetris, retraksi intercostal (-/-) : Vocal fremitus sama kuat pada kedua hemitorak (+/+) : Sonor di kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), whezing (-/-)</p> <p>Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas Atas Bawah : akral hangat, edema -/: akral hangat, edema -/: Datar, jaringan parut (-), ikterik (-), caput medusae (-) : Bising usus (+) 4x/menit : Supel (+), Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), Organomegali (-) : Timpani (+)</p> <p>STATUS NEUROLOGIS Kesadaran Kuantitatif Gerakan abnormal Tanda rangsang Meningeal Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinski I Brudzinski II : : : : : &gt;700 /&gt;700 &gt;1350 / &gt;1350 -/: Compos mentis : GCS 15 (E4V5M6) :-</p> <p>Peningkatan tekanan intrakranial : Penurunan kesadaran Muntah proyektil Sakit kepala Edema papil : (-) : (-) : (-) : tidak dilakukan pemeriksaan</p> <p>Saraf Kranial Nervus I Olfaktorius : TVD/TVD Nervus II Optikus Acies Visus Kanan 3/60 (baik) Kiri 3/60 (baik) 5</p> <p>Pengenalan Warna Lapang pandang Funduskopi</p> <p>Baik Penyempitan (-) Tidak dilakukan</p> <p>Baik Penyempitan (-) Tidak dilakukan</p> <p>N. III (Okulomotorius), N. IV. Trochlearis, N. VI Abdusen Kanan Kedudukan bola mata Ptosis Gerak mata ke nasal Gerak mata ke temporal Gerak mata ke superior Gerak mata ke inferior Gerak mata ke temporal atas Gerak mata ke temporal bawah Gerak mata ke nasal atas Gerak mata ke nasal bawah Diplopia Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya langsung Reflek akomodatif Refleks konvergensi N. V. Trigeminus Cabang Motorik : Menggigit Membuka mulut Cabang sensoris : Sensibilitas ophtalmikus Sensibilitas maxilla Sensibilitas mandibula Reflek kornea N. VII Fasialis Kerutan kulit dahi Mengangkat alis Memejamkan mata Nasolabial fold Menyeringai Menggembungkan pipi Mencucukan bibir Daya kecap lidah 2/3 depan Kanan TVD TVD + + TVD TVD TVD Tidak dilakukan Kiri TVD TVD + TVD TVD TVD TVD Tidak dilakukan Kanan TVD TVD Baik Baik Baik Tidak dilakukan Kiri TVD TVD Baik Baik Baik Tidak dilakukan Orthoposisi Negatif Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik 3mm Bulat. Isokor + + + + Negatif Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik 3mm Bulat, isokor + + + + Kiri</p> <p>6</p> <p>N. VIII Vestibulo cochlearis Nistagmus Mendengar suara berbisik Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach N. IX Glossofaringeus, N. Vagus Arkus farings Uvula Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Menelan N. XI Aksesorius Memalingkan kepala Mengangkat bahu N. XII Hipoglossus Pergerakan lidah Artikulasi Tremor lidah Atrofi Fasikulasi lidah Normal ke segala arah Jelas Kanan TVD + Kiri TVD + TVD TVD Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik, tidak tersedak Kanan Tidak dilakukan Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan</p> <p>SISTEM MOTORIK Ekstremitas Superior Lengan atas Kanan Kiri 5 5 Eutrofik eutrofik Lengan bawah Kanan Kanan 5 5 eutrofik eutrofik Tangan Jari-jari Kiri Kiri Kanan Kiri 5 5 5 5 Eutrofik eutrofik eutrofik Eutrofik</p> <p>Kekuatan Trofi</p> <p>Ekstremitas superior distal-proximal : 5555 / 5555 Ekstremitas Inferior Ekstremitas inferior distal-proximal : 5555 / 5555 Tungkai atas Kanan Kiri 5 5 Eutrofik eutrofik Tungkai bawah Kanan Kanan 5 5 eutrofik eutrofik Kaki Jari-jari 7 Kiri Kiri Kanan Kiri 5 5 5 5 Eutrofik eutrofik eutrofik Eutrofik</p> <p>Kekuatan Trofi</p> <p>Reflek fisiologis Extremitas superior Biceps Triceps Ekstremitas inferior Patella Achilles Refleks Patologis Ekstremitas superior Hoffman Tromner Ekstremitas inferior Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer Oppenheim Gonda Klonus patella Klonus achilles : : : : : : : : : Kanan Kiri +2 +2 +2 +2 Kanan +2 +2 Kiri +2 +2</p> <p>Gerakan involunter : Tremor Chorea Ballismus Athetose Mioklonus : : : : : -</p> <p>Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi Test Rhomberg Disdiadokinesa Jari-jari : tidak dilakukan : baik/baik : baik/baik 8</p> <p>Jari-hidung Tumit lutut Rebound Phenomenon Fungsi Otonom Miksi Inkontinensia urine Defekasi Inkontinensia alvi Sekresi keringat Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia Afasia Keadaan Psikis Intelegensia Demensia Tanda regresi</p> <p>: baik/baik : baik/baik : -/-</p> <p>:+ ::+ ::+</p> <p>:::-</p> <p>: baik : (-) : (-)</p> <p>II.</p> <p>PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit VER HER KHER RDW FUNGSI HATI 9 : 14.9 g/dl : 44 % : 4.60 [10^6/uL] : 18.8 [10^3/uL] : 250 [10^3/uL] : 94.7 fl : 32.4 Pcg : 34.2 g/dL :12.3 % ( N: 11.7-15.5) (N: 33-45) (N: 3.80-5.20) (N: 5.0-10.0) (N:150-450) (N: 80-100) (N: 26-34) (N: 32-36) (N:11.5-14.5)</p> <p>SGOT SGPT Natrium Kalium Klorida FUNGSI GINJAL Ureum Kreatinin GDS III. CT SCAN</p> <p>: 27 : 28</p> <p>u/L u/L</p> <p>(N: 0-34) (N: 0-42) \ (N: 135-148) (N: 3.6-5.5) (N: 95-108) (N: 20-40) (N: 0,6-1,2) (N: 70-140)</p> <p>ELEKTROLIT DARAH : 143 mmol/L : 3.53 mmol/L : 111 mmol/L : 36 mg/dl : 0.7 mg/dl : 116 mg/dl</p> <p>Hasil CT scan kepala potongan axial tanpa kontras , mulai setinggi garis orbito meatal dengan slide 3-10 slide, hasil sebagai berikut : Sulcus dan Gyri baik. Fisura Sylvii tidak menyempit Tak tampak hematom epidural/subdural Tak tampak perdarahan intra parenkimal / subarakhnoid Tak tampak lesi hipo/hiperdens/SOL intracerebri Tak tampak midline shift/desak ruang Sistem ventrikel dan cisterna baik Tampak fraktur dinding lateral sinus ethmoid kiri, sphenoid wing</p> <p>kanan-kiri, os zygomaticum, dan arcus zygoma kiri, dinding anterior dan medial posterior sinus maxilaris bilateral, dinding lateral sinus maksilaris kiri serta septum nasi. Tampak perselubungan berdensitas darah di cavum nasi bilateral, sinus Tampak subgaleal hematom di region frontotemporal kiri dan soft ethmoid bilateral dan maxilaris bilateral tissue swelling palpebra kiri dan zygoma kanan dengan emfisema subkutan. Kesan : Tak tampak hematom epidural/subdural, perdarahan intra parenkimal / subarachnoid atau edema cerebri.</p> <p>10</p> <p>Fraktur dinding lateral sinus ethmoid kiri, sphenoid wing kanan-kiri, os zygomaticum, dan arcus zygoma kiri, dinding anterior dan medial posterior sinus maxilaris bilateral, dinding lateral sinus maksilaris kiri serta septum nasi.</p> <p>Hematosinus ethmoid bilateral dan maxilaris bilateral, perdarahan cavum nasi bilateral. subgaleal hematom di region frontotemporal kiri dan hematom dengan emfisema subkutis palpebra kiri dan zygoma kanan</p> <p>IV.</p> <p>RESUME OS datang ke Intalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Fatmawati diantar oleh keluarganya paska kecelakaan motor 3 jam SMRS karena pingsan. Pada awalnya OS sedang mengendarai motor dengan kecepatan kira-kira 60-70 km/jam, tiba-tiba saja ada orang menyebrang, lalu OS berusaha menghindar hingga akhirnya terlempar dari motornya jatuh dan kepalanya membentur aspal, namun OS tidak ingat sisi mana yang terbentur lebih dulu. OS saat itu sedang mengemudikan motornya sendiri tidak berpenumpang. Setelah membentur aspal jalan, kemudian OS tidak sadar selama kira-kira 5-10 menit. OS dapat mengingat kejadian sebelum terbentur. OS terbangun saat di klinik dekat rumahnya, OS ditolong dengan cara digotong oleh 2 orang tersebut kemudian dinaikan kemotor lalu dibawa ke klinik terdekat. Setelah kejadian tersebut saat sadar OS merasakan nyeri di seluruh kepalanya dan terasa berat, serta OS mengelukan keluarnya darah dari hidungnya, mulut OS masih tersisa gumpalan darah akibat gigi bawah depannya patah sebanyak 3 buah. OS merasakan nyeri dan bengkak di pipi kirinya, mata kiri OS juga dirasakan berair terus menerus dan terdapat cairan seperti darah didalam kedua bola matanya. Riwayat trauma kepala dan penurunan kesadaran. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pada mata sekret (-/+),hematom periorbita (+/+), hifema (+/+), multiple vulnus laceratum dan vulnus apertum, Hasil laboratorium didapatkan Leukositosis, Hipokalemi, Klorida yang meningkat. Hasil CT scan tanpa kontras didapatkan Tak tampak hematom epidural/subdural, perdarahan intra parenkimal / subarachnoid atau edema cerebri. Fraktur dinding lateral sinus ethmoid kiri, sphenoid wing kanan-kiri, os zygomaticum, dan arcus zygoma kiri, dinding anterior dan medial posterior sinus maxilaris bilateral, dinding lateral sinus maksilaris kiri serta septum nasi. Hematosinus ethmoid bilateral dan maxilaris bilateral, perdarahan cavum nasi bilateral. 11</p> <p>subgaleal hematom di region frontotemporal kiri dan hematom dengan emfisema subkutis palpebra kiri dan zygoma kanan</p> <p>V.</p> <p>DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, cephalgia, Post epixtasis, zigoma, Multiple vulnus laseratum, Multiple vulnus apertum, Hifema bilateral, Multiple fraktur Leukositosis, Hipokalemia, Hiperchlorida, wajah ( nasal, maxilla ), Fraktur dinding lateral sinus ethmoid kiri, sphenoid wing Hematosinus ethmoid bilateral dan maxilaris bilateral, perdarahan cavum nasi bilateral, Subgaleal hematom di region frontotemporal kiri dan hematom dengan emfisema subkutis palpebra kiri dan zygoma kanan. Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi : Subgaleal regio frontotemporal, sinus ethmoid bilateral, sinus maksilaris bilateral, nasal, orbita, : Cedera Kepala Sedang, Suspek Fraktur dasar orbita</p> <p>VI.</p> <p>PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa Bed rest Elevasi kepala 300 Konsul mata dan THT Nasoendoskopi Monitor: tanda vital, status neurologis, Edukasi: Hindari menyetir, hindari benturan, mengedan,batuk,</p> <p>Medikamentosa IVFD NaCL 0.9% 500cc/12 jam Citicholine 4x250 mg Dexamethason 2x 5mg iv Vitamin C 1x100mg iv Ceftriaxone 2x2gr iv Ranitidin 2x1amp Po...</p>