case cvd non hemorragic dr billy
DESCRIPTION
goodTRANSCRIPT
STATUS PENDERITA NEUROLOGI
IDENTIFIKASI
Nama : Ny. N
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Beringin raya, Palembang
Agama : Islam
MRS Tanggal : 3 Desember 2013
ANAMNESA (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena kesulitan berjalan yang
diakibatkan kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
±12 jam sebelum masuk rumah sakit saat penderita beristirahat, penderita
tiba-tiba mengalami kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai
kehilangan kesadaran. Penderita tidak mengalami sakit kepala, tidak mengalami
mual dan muntah, serta tidak mengalami kejang. Tidak ada kesemutan dan baal
dirasakan pada sisi yang lemah. Kelemahan lengan dan tungkai dirasakan sama
berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita dapat
mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita
masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan,
tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai
sakit kepala. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang.
Penderita tidak pernah mengalami koreng di kemaluan yang gatal, nyeri, dan
sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia
kehamilan lebih dari 16 minggu.
Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis 2
tahun yang lalu. Riwayat stroke disangkal, penderita tidak berobat teratur.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
1
PEMERIKSAAN
STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E4M6V5)
Suhu Badan : 36,8º
Nadi : 96 kali/menit
Pernapasan : 20 x/m
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan :160 cm
Jantung : HR = 96 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Anggota Gerak : lihat status neurologikus
Genitalia : tidak diperiksa
Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : ada Kontak Psikik : ada
Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-)
Ukuran : normal Fraktur : (-)
Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)
Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Tumor : (-) Pulsasi : (-)
2
LEHER
Sikap : lurus Deformitas : (-)
Torticolis : (-) Tumor : (-)
Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Anosmia (-) (-)
Hyposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
N.Opticus Kanan Kiri
Visus 6/6 6/6
Campus visi V.O.D V.O.S
Kanan Kiri
- Anopsia (-) (-)
- Hemianopsia (-) (-)
Fundus Oculi
- Papil edema (-) (-)
- Papil atrofi (-) (-)
- Perdarahan retina (-) (-)
3
Nn. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens
Kanan Kiri
Diplopia (-) (-)
Celah mata (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Sikap bola mata
- Strabismus (-) (-)
- Exophtalmus (-) (-)
- Enophtalmus (-) (-)
- Deviation conjugae (-) (-)
Gerakan bola mata baik kesegala arah
Pupil
- Bentuknya bulat bulat
- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm
- Isokori/anisokor isokor
- Midriasis/miosis (-) (-)
- Refleks cahaya
- Langsung (+) (+)
- Konsensuil (+) (+)
- Akomodasi (+) (+)
- Argyl Robertson (-) (-)
Nn.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit tidak ada kelainan
- Trismus tidak ada kelainan
- Refleks kornea tidak ada kelainan
4
Sensorik
- Dahi tidak ada kelainan
- Pipi tidak ada kelainan
- Dagu tidak ada kelainan
N.Facialis Kanan Kiri
Motorik
Mengerutkan dahi tidak ada kelainan
Menutup mata tidak ada kelainan
Menunjukkan gigi sudut mulut kiri tertinggal
Lipatan nasolabialis kiri = datar
Bentuk Muka
- Istirahat asimetris
- Berbicara/bersiul asimetris
Sensorik
2/3 depan lidah tidak ada kelainan
Otonom
- Salivasi tidak ada kelainan
- Lakrimasi tidak ada kelainan
- Chvostek’s sign (-) (-)
N. Statoacusticus
N. Cochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan tidak ada kelainan
Detik arloji tidak ada kelainan
Tes Weber tidak ada kelainan
Tes Rinne tidak ada kelainan
N. Vestibularis
Nistagmus (-) (-)
Vertigo (-) (-)
5
N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Kanan Kiri
Arcuspharingeus tidak ada kelainan
Uvula tidak ada kelainan
Gangguan menelan tidak ada kelainan
Suara serak/sengau tidak ada kelainan
Denyut jantung tidak ada kelainan
Refleks
- Muntah tidak ada kelainan
- Batuk tidak ada kelainan
- Okulo kardiak tidak ada kelainan
- Sinus karotikus tidak ada kelainan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan
N. Accessorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu simetris
Memutar kepala tidak ada kelainan
N. Hypoglossus Kanan Kiri
Mengulur lidah deviasi ke kiri
Fasikulasi (-) (-)
Atrofi papil (-) (-)
Disartria (+)
MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan Cukup (-)
Kekuatan 5 0
Tonus Normal Menurun
6
Refleks fisiologis
- Biceps Normal Menurun
- Triceps Normal
Menurun
- Radius Normal Menurun
- Ulna Normal Menurun
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner (-) (-)
- Leri (-) (-)
- Meyer (-) (-)
Trofik (-) (-)
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan Cukup (-)
Kekuatan 5 0
Tonus Normal Menurun
Klonus
- Paha (-) (-)
- Kaki (-) (-)
Refleks fisiologis
- K P R Normal Menurun
- A P R Normal Menurun
Refleks patologis
- Babinsky (-) (+)
- Chaddock (-) (+)
- Oppenheim (-) (-)
- Gordon (-) (-)
- Schaeffer (-) (-)
- Rossolimo (-) (-)
7
- Mendel Bechterew (-) (-)
Refleks kulit perut
- Atas tidak ada kelainan
- Tengah tidak ada kelainan
- Bawah tidak ada kelainan
Refleks cremaster tidak ada kelainan
Trofik tidak ada kelainan
SENSORIK
Tidak ada kelainan
GAMBAR
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Tidak ada kelainan
Defekasi : Tidak ada kelainan
Ereksi : Tidak ada kelainan
8
KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : (-)
Lordosis : (-)
Gibbus : (-)
Deformitas : (-)
Tumor : (-)
Meningocele : (-)
Hematoma : (-)
Nyeri ketok : (-)
GEJALA RANGSANG MENINGEAL
Kaku kuduk (-)
Kerniq (-)
Lasseque (-)
Brudzinsky
- Neck (-)
- Cheek (-)
- Symphisis (-)
- Leg I (-)
- Leg II (-)
GAIT DAN KESEIMBANGAN
Gait Keseimbangan dan Koordinasi
Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilai
Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilai
Scissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilai
Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilai
Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilai
Limping : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilai
Steppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai
Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai
9
Limb Ataxia : belum dapat dinilai
GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Athetosis : (-)
Ballismus : (-)
Dystoni : (-)
Myocloni : (-)
FUNGSI LUHUR
Afasiamotorik : (-)
Afasiasensorik : (-)
Apraksia : (-)
Agrafia : (-)
Alexia : (-)
Afasia nominal : (-)
LABORATORIUM
DARAH
Hb : 13,1g/dl Kolesterol HDL : 44 mg/dlEritrosit : 4.79x106/mm3 Kolesterol LDL : 161 mg/dlLeukosit : 12.000/mm3 Trigliseride : 224 mg/dlDiff Count : 0/1/63/28/7 Total Lipid : 221 mg/dlTrombosit : 358.000/mm3 Uric Acid : 4,9 mg/dlHematokrit : 38 vol% Ureum : 33 mg/dlBSS : 223 Kreatinin : 0,98 mg/dl BSN/BSPP : tidak diperiksa WR/KAHN/VRDL : tidak diperiksaProtein total : 7,5 g/dl Ck-MB : 22U/L Globulin : 3,3 g/dl Ck-Nac : 91 U/LAlbumin : 4,2 g/dl Na : 145 mmol/lKalium : 3,8 mmol/l Ca : 9,7 mmol/l
URINEWarna : tidak diperiksa Sedimen :Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : tidak diperiksaProtein : tidak diperiksa - Leukosit : tidak diperiksaReduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksaUrobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : tidak diperiksa
10
Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa
FAECESKonsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksaLendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksaDarah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksaAmuba coli/ : tidak diperiksaHistolitika : tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALISWarna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksaKejernihan : tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksaTekanan : tidak diperiksa NaCl : tidak diperiksaSel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksaNonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksaPandy : tidak diperiksa Culture : tidak diperiksa
PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto cranium : tidak diperiksa
Rontgen foto thoraks : dalam batas normal
Rontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksa
Electroencephalografi : tidak diperiksa
Electroneuromyografi : tidak diperiksa
Electrocardiografi : dalam batas normal
Arteriografi : tidak diperiksa
Pneumografi : tidak diperiksa
CT-Scan : rencana
Lain-lain : tidak diperiksa
11
RINGKASAN
ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena sulit berjalan yang
disebabkan oleh kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tiba-
tiba.
± 12 jam sebelum masuk rumah sakit saat penderita beristirahat, penderita
tiba-tiba mengalami kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai
penurunan kesadaran. Penderita tidak mengalami sakit kepala, tidak ada mual dan
muntah, serta tidak ada kejang. Tidak ada kesemutan dan baal dirasakan pada sisi
yang lemah. Kelemahan lengan dan tungkai dirasakan sama berat. Sehari-hari
penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi
pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti
isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat
bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai
sesak napas. Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis 2
tahun yang lalu. Riwayat stroke disangkal, penderita tidak berobat teratur.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAAN
Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E4M6V5)
Suhu Badan : 36,8º
Nadi : 96 kali/menit
Pernapasan : 20 x/m
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Status Neurologicus
12
Nn. Cranialis : N VII : - Lipatan dahi simetris
- Lagopthalmus (-)
- Plica nasolabialis kiri datar
- Sudut mulut kiri tertinggal
N XII : - Deviasi lidah ke kiri
- Fasikulasi (-)
- Disartria (+)
- Atrofi papil (-)
Fungsi Motorik Lka Lki Tka Tki
Gerakan C - C -
Kekuatan 5 0 5 0
Tonus Normal Normal
Klonus - -
R. Fisiologis Normal Normal
R. Patologis - - - + B,C
Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan
Fungsi Luhur : tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
GRM : tidak ada
Gerakan abnormal : tidak ada
Gait dan Keseimbangan : belum dapat dinilai
13
DISKUSI
A. Diagnosis Banding Topik :
1. Korteks cerebri
2. Subkorteks cerebri
3. Kapsula interna hemisferium
1. Lesi di Korteks cerebri gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- defisit motorik - hemiplegi sinistra tipe flaccid
- gejala iritatif - tidak ada kejang pada sisi yang lemah
- gejala fokal - kelemahan lengan dan tungkai kiri sama
berat
-defisit sensorik - tidak ada gangguan sensibilitas pada
tubuh sebelah kiri
Jadi kemungkinan lesi di korteks cerebri dapat disingkirkan.
2. Lesi di subkorteks cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
-defisit motorik - hemiplegi sinistra tipe flaccid
-afasia motorik bila terkena
hemispherium dominan
- tidak ada afasia
Jadi kemungkinan lesi di subkorteks cerebri dapat disingkirkan.
14
3. Lesi di kapsula interna gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Hemiplegi typica - Hemiplegi sinistra tipe flaccid
- Parese n.VII sinistra sentral - Parese n.VII sinistra sentral
- Parese n.XII sinistra sentral - Parese n.XII sinistra sentral
- Kelemahan sisi yang lumpuh sama
berat
- Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat
Jadi kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra belum dapat
disingkirkan.
Dapat disimpulkan diagnosis topik kasus ini adalah capsula interna
15
B. Diagnosis banding Etiologi:
1. Hemoragia cerebri
2. Emboli cerebri
3. Trombosis cerebri
1. Hemoragia cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Kehilangan kesadaran > 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat beristirahat (duduk)
- Didahului sakit kepala, mual dan
Muntah
- tidak didahului sakit kepala, tidak
disertai muntah dan mual
- Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.
2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat beristirahat (duduk)
Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan
16
3. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat beristirahat (duduk)
Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan.
Skor Stroke Siriraj:
SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1
x tekanan diastolic) – (3 x petanda ateroma) – 12
: (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) – (3 x 1) – 12
: 0 + 0 + 0 + 9 – 3 – 12
: - 6
Jadi kemungkinan Non Hemorragic
Dapat disimpulkan untuk diagnosis etiologi kasus ini adalah trombosis
cerebri.
17
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK :
1. Hemiparese Sinistra Flaccid
2. Parese N. VII Sinistra Sentral
3. Parese N. XII Sinistra Sentral
DIAGNOSA TOPIK : Capsula Interna Hemisferium Dextra
DIAGNOSA ETIOLOGI : Thrombosis Cerebri
PENGOBATAN : IVFD RL gtt xx/m
Citicoline 2x250 mg iv
Aspilet 2x80 mg
Ozid 1x40 mg iv
Vit B1,B6,B12 3 x1 tab p.o
Simvastatin 1 x 10 mg
Amlodipin1 x 10 mg tab
Metformin 3 x 500 mg tab
Diet BBRG
Fisioterapi
Rencana CT-Scan
Rencana TCD
Rencana ECHO
PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
18