case edh print

Epidural Hematom

Epidural Hematom

Kinanti Purnamasari

11.2011.128

1

Status

No. Rekam Medik : 314308

IDENTITAS PASIEN

NamaPasien: Tn. S

Usia: 25 tahun

Pekerjaan: Buruh

Jenis kelamin: Laki-laki

Suku bangsa: Jawa

Status Perkawinan: Menikah

Agama: Islam

Pendidikan: SD

Alamat: Undaan tengah Rt 02 Rw 03-Kudus

2

I. Anamnesis

Anamnesis ini diambil dari allo anamnesis pada :

Tanggal: 15 Juni 2012 Jam 10.00

Keluhan Utama:

Penurunan kesadaran pasca KLL

Keluhan Tambahan :

Terdapat muntah dan keluar darah dari hidung.

3

Riwayat Penyakit Sekarang

2 jam SMRS, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dengan kepala terbentur di jalan, pada saat itu, Os tidak menggunakan helm. kepala depan sebelah kiri membengkak. Terdapat darah yang keluar dari hidung. Tidak terdapat darah yang keluar dari telinga. Terdapat luka pada siku kanan kiri, pipi kanan kiri, dan paha kiri Os. Tidak terdapat patah tulang atau nyeri pada sendi. Tidak terdapat luka terbuka pada kepala. Tidak terdapat kejang pada os. Tidak terdapat lumpuh pada Os. Tidak ada gangguan daya ingat.

4


1 jam SMRS, Setelah kejadian tersebut Os langsung dilarikan ke puskesmas terdekat. Di puskesmas, Os muntah sebanyak 2 kali. Muntah berisi makanan, tidak disertai darah. Karena kesadaran Os menurun dan muntah-muntah, maka Os dibawa ke UGD Rumah Sakit Mardi Rahayu. Pada saat di UGD Os muntah 1 kali. Kesadaran pasien semakin menurun, sampai akhirnya 1 jam setelah masuk rumah sakit, pasien tidak sadarkan diri.

5


1 hari setelah masuk rumah sakit, dilakukan operasi pada pasien. Pasien baru sadar 1 hari setelah masuk rumah sakit setelah operasi. Pasien pingsan sekitar 30 jam. Pada saat sadar, pasien masih belum dapat berbicara. Os dapat merespon bila dipanggil dengan gerakan. Os hanya dapat bergumam.

6


2 hari setelah masuk rumah sakit, pasien sudah mulai dapat bicara kata demi kata. Pasien dapat berespon bila diajak bicara. Os mengeluh sakit kepala didaerah bekas operasi, yang diperberat ketika bangun tidur pada saat pagi hari. Sakit kepala tersebut dirasakan os seperti keliyengan dan kepalanya terasa sangat berat. Os hanya bisa berbaring, dan belum dapat duduk.

7


5 hari setelah masuk rumah sakit, Os mulai dapat duduk. Os mulai dapat berjalan, walaupun dengan bantuan orang lain. Pasien mengeluh sakit kepala pada daerah bekas operasi, namun sakit kepala tersebut dirasakan berkurang. Sakit kepala tersebut biasanya terjadi pada saat bangun tidur. Kepala terasa berat dan keliyengan. Mual muntah disangkal pasien. Tidak terdapat kejang. Tidak ada gangguan pengelihatan, gangguan penciuman, dan gangguan pendengaran. tidak terdapat kesemutan atau kelumpuhan pada tangan dan kaki.

8

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit terdahulu : Pasien tidak pernah mengalami penyakit berat.

Trauma terdahulu : pasien tidak pernah mengalami trauma berat

Operasi : Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya.

Sistem syaraf : riwayat stroke tidak ada.

Sistem kardiovaskular : tidak terdapat riwayat hipertensi dan penyakit jantung.

Sistem gastrointestinal : tidak ada.

Sistem urinarius : tidak ada.

Sistem genitalis : tidak ada.

Sistem musculoskeletal : tidak ada.

9

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat keganasan di keluarga pasien. Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita riwayat Diabetes Mellitus. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang menular. Tidak terdapat riwayat stroke pada keluarga.

10

II. Status Generalis

1. Status Umum

KeadaanUmum:Tampak sakit ringan

Kesadaran: compos mentis, GCS 15

Tanda-tanda vital:

Tekanandarah: 120/80 mmHg

Nadi: 74 kali/menit

Respirasi: 22 kali/menit

Suhu: 370C

Beratbadan: 60 kg

Kepala:normocephali, distribusi rambut merata.

11

Status umum

Mata:konjungitva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm, reflex cahaya +/+

Telinga:normotia, tidak ada darah, tidak ada pus.

Hidung:normosepta, tidak ada deviasi,tidak ada darah, tidak ada pus, tidak ada sekret.

Mulut: Mallampati I, tidak ada gigi yang goyang, higienis baik

Tenggorokan: T1/T1 tenang, tidak hiperemis.

Leher:Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

12

Status Umum

Paru-paru:

Inspeksi: kiri dan kanan paru simetris

Palpasi: tidak teraba benjolan, sela iga normal, tidak ada retraksi.

Perkusi: sonorpada semua lapang paru

Auskultasi: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi: tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi.

Palpasi: iktus cordis tidak teraba, tidak ada massa.

Perkusi: redup.

Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop ()

13

Status Umum

Abdomen:

Inspeksi: datar, supel, tidak ada bekas operasi, tidak ada benjolan.

Perkusi: timpani

Palpasi: nyeri tekan ()

Auskultasi: bising usus(+) normal

Extremitas: oedem (-),deformitas (-),fungsiolesa (-), benjolan (-). Akral hangat.

14

2. Status Lokalis

Inspeksi: Terdapat bekas operasi pada region frontal sinistra. Terdapat luka pada cubitii dextra sinistra, maxilaris kanan kiri dan femoris sinistra.

15

Pemeriksaan CT-Scan Brain Non Kontras (08-06-2012)

16


Klinis : CKS

Sulci, fisura sylvii, dan sisterna obliterasi

Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks di regio frontal kiri dan mengisi intra fisura interhemisfer, intra fisura sylvii, intra sulci.

Tampak midline shifting ke kanan < 5 mm.

Sistem ventrikel lateral dan III obliterasi, ventrikel IV masih dalam batas normal.

Pons dan serebelum dalam batas normal.

Tampak kesuraman di sinus ethmoid, spenoid, dan frontalis.

Tampak fraktur dinding sinus frontalis kiri dan os frontalis kiri.

17


Kesan :

Gambaran perdarahan epidural di regio frontalis kiri disertai peningkatan tekanan intrakranial.

Gambaran fraktur dinding sinus frontalis kiri dan os frontal kiri.

18

Pemeriksaan x-foto toraks (08-06-2012)

Klinis : CKS

Cor : Bentuk dan letak dalam batas normal

Pulmo : tak tampak kesuraman pada paru

Corakan bronkovaskular normal

Diagfragma : sinus kanan dan kiri normal

Tak tampak kontinuitas kedua klavikula dan kosta

Kesan :

Cor : tidak membesar

Pulmo : aspek tenang

Tak tampak gambaran kontusio paru

Tak tampak gambaran fraktur kosta dan kedua klavikula

Terpasang NGT dengan ujung distal di hipokondrika kiri

19

Laboratorium

Tanggal 08-06-2012

Hemoglobin: 14,8 g/dl (N=13,2-17,3 g/dl)

Leukosit: 23,75 ribu/mm3()(N=3,8-10,6 ribu/mm3)

Eosinofil: 0,2%(N=1-3%)

Basofil: 0% (N=0-1%)

Neutrofil: 90% (N=50-70%)

Limfosit: 4,3%(N=25-40%)

Monosit: 5,5% (N=2-8%)

MCV: 82,6 (N=80-100 mikro m3)

MCH: 35,9(N=26-34 pg)

MCHC: 41,2(N=32-36 g/dl)

Hematokrit: 41,2% (N=30-43%)

20

Laboratorium

Trombosit: 232 ribu/mm3 (N=150-440 ribu/mm3)

Eritrosit: 4,99 juta(4,4 5, 9 juta)

LED: 5/10(0-10 mm/jam)

Golongan darah / Rh B/+

Kimia

Gula darah sewaktu : 158 (N:75-110 mg/dL)

Natrium: 137,7(N: 135-147 mmol/l)

Kalium: 2,88(N: 3,5-5 mmol/l)

Calcium: 8,24(N : 8,5-10,1 mg/dL)

21

Laboratorium

Tanggal 9-6-2012

Hemoglobin: 10,6 g/dl (N=13,2-17,3 g/dl)

Leukosit: 9,74 ribu/mm3(N=3,8-10,6 ribu/mm3)

Eosinofil: 0,2%(N=1-3%)

Basofil: 0,1% (N=0-1%)

Neutrofil: 88,1% (N=50-70%)

Limfosit: 4,9%(N=25-40%)

Monosit: 6,7% (N=2-8%)

MCV: 84,2 (N=80-100 mikro m3)

MCH: 29,4(N=26-34 pg)

MCHC: 34,9(N=32-36 g/dl)

22

Laboratorium

Trombosit: 232 ribu/mm3 (N=150-440 ribu/mm3)

Eritrosit: 4,99 juta(4,4 5, 9 juta)

LED: 5/10(0-10 mm/jam)

Golongan darah / Rh B/+

Kimia

Gula darah sewaktu : 158 (N:75-110 mg/dL)

Natrium: 137,7(N: 135-147 mmol/l)

Kalium: 2,88(N: 3,5-5 mmol/l)

Calcium: 8,24(N : 8,5-10,1 mg/dL)

23

Resume

Seorang laki-laki, usia 25 tahun datang dengan kesadaran yang semakin menurun dan muntah-muntah setelah kecelakaan 2 jam SMRS. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dengan kepala terbentur di jalan, pada saat itu, Os tidak menggunakan helm. kepala depan sebelah kiri membengkak. Terdapat darah yang keluar dari hidung. Terdapat luka pada siku kanan kiri, pipi kanan kiri, dan paha kiri Os. 1 jam SMRS, Setelah kejadian tersebut Os langsung dilarikan ke puskesmas terdekat. Di puskesmas, Os muntah sebanyak 2 kali. Muntah berisi makanan, tidak disertai darah. Karena kesadaran Os menurun dan muntah-muntah, maka Os dibawa ke UGD Rumah Sakit Mardi Rahayu. Pada saat di UGD Os muntah 1 kali. Kesadaran pasien semakin menurun, sampai akhirnya 1 jam setelah masuk rumah sakit, pasien tidak sadarkan diri.

Pada pemeriksaan CT Scan Kepala tanpa kontras didapatkan gambaran perdarahan epidural di regio frontalis kiri disertai perdarahan subarachnoid dan peningkatan tekanan intrakranial. Selain itu didapatkan gambaran frkatur dinding sinus frontalis kiri dan os frontal kiri.

1 hari setelah masuk rumah sakit, dilakukan operasi pada pasien. Pasien baru sadar 1 hari setelah masuk rumah sakit setelah operasi. Pasien pingsan sekitar 30 jam.

24

Diagnosis

Diagnosis Kerja :

Epidural Hematom

Diagnosis Banding :

Subdural Hematom

Subaraknoid Hematom

25

Penatalaksanaan

Craniotomi

26

Prognosis

Ad vitam: ad bonam

Ad fungsionam: dubia

Ad sanationam: dubia ad bonam

27

Operasi Craniotomi (9 Juni 2012)

Dilakukan tindakan anastesi

Dilakukan insisi lapis demi lapis

Dilakukan burrhole 4 tempat

EDH dievakuasi

Perdarahan dibersihkan

Tengkorak difiksasi dengan miniplate

Luka dijahit lapis demi lapis

Operasi selesai

28

Terima Kasih

29

case edh print

Documents