case fixed.docx
TRANSCRIPT
-
7/21/2019 Case fixed.docx
1/29
BAB I
PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi menular yang disebabkan
olehMycobacterium tuberculosis. Sampai sekarang, TB masih menjadi masalah
kesehatan didunia begitu pun juga di Indonesia.
Berdasarkan pernyataan WH , saat ini TB merupakan suatu an!aman
global. "iperkirakan terdapat sekitar #,$ milyar manusia atau sepertiga dari
penduduk dunia telah terinfeksi TB. Berdasarkan "ata Badan %esehatan "unia
(WH) jumlah penderita tuberkulosis di Indonesia pada tahun &'' terdapat
sekitar &* ribu atau berada pada posisi ke tiga di dunia setelah India dan +ina.
amun, pada tahun &''$ peringkat tersebut menurun ke posisi lima dengan
jumlah penderita TB sebesar -&$ ribu orang. ima negara dengan jumlah terbesar
kasus insiden pada tahun &''$ adalah India, +ina, /frika Selatan, igeria dan
Indonesia.
TB termasuk salah satu penyakit kronik yang memerlukan 0aktu lama
dalam proses pengobatannya (1 sampai * bulan). 2ntuk men!apai penyembuhan,
pengobatan TB harus dilakukan dengan paduan (kombinasi) beberapa ma!am
obat, sehingga tidak jarang pasien berhenti minum obatsebelum masa pengobatan
selesai yang berakibat pada kegagalan dalam pengobatan TB.
"iagnosis a0al TB merupakan salah satu stressor penyebab gangguan
psikologis terutama depresi. "epresi merupakan salah satu gangguan mood yang
ditandai dengan perasaan sedih, hilangnya minat dan kesenangan, adanya
perasaan bersalah, rendah diri, gangguan tidur dan gangguan makan. 3enderita
biasanya mengalami kelelahan yang menerus meskipun tidak melakukan akti4itas
dan konsentrasi berkurang sampai adanya keinginan untuk bunuh diri.
5angguan depresi pada penderita TB dapat timbul akibat berbagai faktor
baik internal maupun eksternal, seperti dukungan keluarga yang kurang, adanya
halangan bagi penderita dalam melakukan akti4itas sehari6hari serta halangan
untuk berinteraksi dengan masyarakat. Hal ini juga bisa disebabkan oleh faktor6
faktor lain seperti adanya perasaan menolak kenyataan mengenai penyakit TB danakibat dari stigma masyarakat yang negatif mengenai tuberkulosis. Selain itu,
1
-
7/21/2019 Case fixed.docx
2/29
beberapa penderita yang kontak dengan orang lain dapat memi!u adanya perasaan
rendah diri dan rasa takut akan menularkan penyakit tuberkulosis. Tuberkulosis
dapat menyebabkan penyakit pernapasan yang kronik, yang juga dapat dikaitkan
dengan gejala depresi yang dapat memi!u terjadinya tindakan bunuh diri.
5ejala a0al penderita TB yang mengalami depresi ditandai dengan
penurunan berat badan, lesu, kurangnya minat dan adanya kebingungan. "apat
pula terjadi gangguan tidur, hal ini bisa disebabkan karena penderita sering
berkeringat dan batuk pada malam hari.
"epresi yang dialami oleh penderita TB sering kali menyebabkan halangan
dalam proses pengobatan. Salah satu penyebab meningkatnya depresi pada
penderita TB adalah kesalahpahaman mengenai penyakit TB. 7ereka
menganggap bah0a TB merupakan penyakit berbahaya yang mempunyai
kemungkinan harapan untuk hidup dan harapan kesembuhannya sedikit.
/kibatnya, banyak dari penderita TB yang menghentikan pengobatan. 3enyebab
lain yang menyebabkan depresi pada penderita TB adalah proses pengobatan yang
lama dan karena penyakit tersebut dapat mengakibatkan gangguan dalam
menjalankan akti4itas sehari6hari. Hal inilah yang dapat menyebabkan penderita
TB menghentikan pengobatannya sebelum pengobatannya tuntas.Tujuan laporan
kasus ini adalah untuk mengenali kasus agar dapat mengaplikasikan
penatalaksanaan terbaik untuk depresi pada pasien TB dengan terapi /T di
kemudian hari.
BAB II
-
7/21/2019 Case fixed.docx
3/29
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIENama 8 Tn. 9"
2sia 8 &'tahun
/lamat 8 :ln Harapan, 3alembang
Status 8 Belummenikah
/gama 8 Islam
3endidikan 8 S7%
3ekerjaan 8 Belum Bekerja
"atang ke 3oli 8 #ktober &'#-
II. ANAMNESIS
(Alloanamnesis dan Autoanamnesis pada tanggal 1Oto!e" #$1%& puul
1$.$$ 'IB
Se!a! Utama)
s tidak mau minum obat.
*elu+an Utama)
s banyak pikiran, ingin bekerja (merasa sedih).
,i-aat /angguan Sea"ang
; Sejak # minggu yang lalu, os sering menyilet tangannya, os mengatakan
kalau merasa lebih puas dan pusing6pusingnya hilang setelah menyilet
tangannya.s menyilet tangannya bersama temannya.
; Sejak hari yang lalu os tidak mau minum obat (s didiagnosis dengan TB
7"9 dalam pengobatan /T ini &). s sering merasa sedih, tidak mau
mengkonsumsi obat TB tersebut karena merasa malas dan bosan untuk
makanobat.s mengatakan bah0a dirinya masih bisa tidur seperti biasa, dan
berakti4itas sehari6hari seperti biasa. afsu makan os juga baik.
a. 9i0ayat premorbid
Bayi 8 lahir normal, !ukup bulan, ditolong bidan.
/nak 8 mudah bergaul, banyak teman, periang.
9emaja 8 mudah bergaul, banyakt eman, periang.
b. 9i0ayat perkembangan organobiologi
9i0ayat kejang berulang ada, saat usia #' tahun.
9i0ayat ke!elakaan yang mengenai kepala tidak ada.
9i0ayat asma disangkal.
9i0ayat alergi disangkal.
!. 9i0ayat penggunaan al!ohol dan obat6obatan terlarang
-
7/21/2019 Case fixed.docx
4/29
9i0ayat mengonsumsi alkohol (
-
7/21/2019 Case fixed.docx
5/29
>Sekarang apa yang dirasakan
9iyandi @A
>biaso be..A 6 3erhatian adekuat
6 erbalisasi dan !ara bi!ara baik
dan jelas6 %ontak mata dan 4erbal ada
>oo, nian apo biaso be@ gapo
!ak lesu ini@A
(terdiam sesaat)
>aku ni lagi banyak
pikiran.A
>ngapo memang@ 7ikiri apo
bae@A
>aku pengen bega0e.A
>oo pengen bega0e@ gapo dak
bega0e@ %emaren sekolah
dak@A
>sekolah kak, baru
lulus, +uma kareno
sakit, dak pa!ak
bega0e..A>oia, kakak dengar kau dak
galak minum obat lagi yo@
gapo@A
>la malek kak minum
obat terus. Satu hari
&' tablet.A
>loh jadi !ak mano, kalo nak
sembuh kan harus minumobat..
emang mau sakit lagi !ak a0al
dulu@A
>dak galak sakit lagi,
tapi lesu harus minum
obat selamo & tahunA
(pemeriksa melihat kearah
tangan pasien yang terdapat
luka goresan)
>nah kalo mau sembuh harus
minum terus obatnyo dek.. eh,
itu tangan kau ngapo dek ado
goresan@ %eno apo@A
>oh ini luko kak, keno
silet.A
- Ide melukai diri ada
- Sudah melakukan tindakanmelukai diri sendiri
- Halusinasi perintah tidak ada
>loh kok biso@ %au sengajo apo
dak sengajo itu@A
>sengajo kak.A
>ngapo disileti tangannyo@ "ak
sakit memang@A
>idak saki kak. emak
bae, puas.A
>lasering yo dek !ak ini@ /po
baru kali ini@A
>Baru kali ini kakA
>oh kayak gituyo, riyandi !ak
itu kareno apo@ /po pengen
mati@ /to !ak mano@
>Idak kak. 3uas hati
bae abis nyilet6nyileti
kayak ituA
>oh jadi bukan kareno nak >idak ado kakA
-
7/21/2019 Case fixed.docx
6/29
bunuh diri yo riyandi. /do
bisikan yang nyuruh riyandi
buat ngelukoi tangan de0ek@A
>oh okelah. ah, kalo tidurnyo
!ak mano 9iyandi@ Biso tidur@
/po susah tidur@
>tidur kayak biaso
kak, idak susahA
>%alo makan ado gangguan
dak@ afsu makannyo kayak
mana@?
>men nafsu makan
kayak biaso kakA
>7en akti4itas sehari6hari ado
yang teganggu dak rasonyo@A
>idak ado kak, biso
akti4itas !ak biasoA
>oh oke riyandi, jadi dak ado
perubahan. Sekarang kito
tunggu ibu riyandi. 9iyandi
boleh duduk kemeja disana ya
buat diperiksa sama dokter
psikiaternyaA
>oh oke kak,
terimakasihA
B. Peme"isaan
1. Status Inte"nus
a %eadaan2mum
Sensorium 8 +ompos 7entis
Crekuensi nadi 8 $& DEmenit
Tekanan darah 8 ##'E*' mmHg
Suhu 8 F1,*'+
Crekuensi napas 8 && DEmenit
b) Sistemkardio 4askuler 8 dalam batas normal
!) Sistem respiratori 8 dalam batas normald) Sistem gastrointestinal 8 dalam batas normal
e) Sistem urogenital 8 dalam batas normal
f) Sistem muskuloskeletal 8 dalam batas normal
g) Sistem integument 8 dalam batas normal
h) %elainan khusus 8 tidak ada
#. Status Neu"ologius
a 2rat syaraf kepala (pan!a indera) 8 tidak ada kelainan
! 5ejala rangsang meningeal 8 tidak ada
3 5ejala peningkatan tekanan intra!ranial 8 tidak ada
d 7ata
-
7/21/2019 Case fixed.docx
7/29
5erakan 8 tidak ada kelainan
3ersepsi mata 8 tidak ada kelainan
3upil 8 tidak ada kelainan9efleks !ahaya 8
-
7/21/2019 Case fixed.docx
8/29
b) Hidup emosi
Stabilitas 8 stabil
"alam6dangkal 8 dangkal
3engendalian 8 terkendali
/dekuat6Inadekuat 8 adekuat
G!ht6une!ht 8 e!ht
Skala diferensiasi 8 normal
Ginfuhlung 8 bisa diraba rasakan
/rusemosi 8 lambat
!) %eadaan dan fungsi intelektual
"aya ingat 8 daya ingat baik, amnesia tidak ada
"aya konsentrasi 8 baik, tidak mudah teralihkan
rientasi orangE0aktuEtempat 8 orientasi 0aktuEorangEtempat baik
uas pengetahuan umum 8 baik
Discriminative judgement 8baik
Discriminative insight 8baik
"uga antara fintelegensi 8 baik
"epersonalisasi dan derealisasi 8 tidak ada
d) %elainan sensasi dan persepsi
Ilusi 8 tidak ada
Halusinasi 8 tidak ada
e) %eadaan proses berpikir
3sikomotilitas 8 normal
7utu 8 jelas dan tajam
/rus pikiran
- Clight of ideas 8 tidak
ada
- Inkoherensi 8 tidak
ada- Sirkumstansial 8 tidak
ada
- Tangensial 8 tidak
ada
- Terhalang (blocking) 8
tidakada
- Terhambat (inhibition) 8 tidak
ada- 3erse4erasi 8 tidak
ada
- erbigerasi 8 tidak
ada
Isi pikiran
-
7/21/2019 Case fixed.docx
9/29
- Waham 8 tidak ada
- 3olaSentral 8 tidak ada
- Cobia 8 tidak ada
- %onfabulasi 8 tidak ada
- 3erasaan inferior 8 ada
- %e!urigaan 8 tidak ada
- 9asa permusuhanEdendam8 tidak ada
- 3erasaan berdosaEsalah 8 tidak ada
- Hipokondria 8 tidak ada
- Ide bunuhdiri 8 tidak ada
- Ide melukaidiri 8 ada
- ain6lain 8 melukai
diri sendiri (
-
7/21/2019 Case fixed.docx
10/29
-7utisme
8tidakada
- Gkolalia 8 tidakada
- ain6lain 8 tidakada
-
g) %e!emasan8
- Tidak ada
-
h) "ekorum
-%ebersihan 8 baik
- +ara berpakaian 8 rapi
- Sopan santun 8 sopan
dan santun
-
i) Reality testing ability
- Baik
-
-
7/21/2019 Case fixed.docx
11/29
%. Peme"isaan Lain
- 3emeriksaan elektroensefalogram 8 Tidak dilakukan
- 3emeriksaan radiologi 8 Tidak dilakukan
- 3emeriksaan e!ho!ardiograf 8 Tidak dilakukan
III. DIA/NOSIS MULTIA*SIAL
/ksis I 8 CF&.# Gpisode "epresi Sedang
/ksis II 8 = 'F.& Tidakada "iagnosis
/ksis III 8 3enyakit Sistem 3ernafasan
/ksis I 8 Stressor berupa %ondisi 7edis
/ksis 8 5/C S!ale '61#
-
I6. DIA/NOSIS DE7E,ENSIAL
5angguan episode depresif
5angguan afektif bipolar
5angguan siklotimik
5angguan distimik
5angguan afektif yang disebabkan karena at
-
6. TE,API
a. Psio5a"maa
Trifluoperaine tablet mg # D #E&
Triheksapenidil & mg #D#E&
/mitriptyline tablet &mg &D#E& "iaepam tablet mg #D&
-
-
-
-
-
-
-
- BAB III
- TIN8AUAN PUSTA*A
-4.1. Dep"esi
- 4.1.1 De5inisi
-
7/21/2019 Case fixed.docx
12/29
-"epresi adalah gangguan mental umum yang menyajikan dengan mood
depresi, kehilangan minat atau kesenangan, perasaan bersalah atau rendah diri, tidur
terganggu atau nafsu makan, energi rendah, dan hilang konsentrasi. 7asalah ini dapat
menjadi kronis atau berulang dan menyebabkan gangguan besar dalam kemampuan
indi4idu untuk mengurus tanggung ja0ab sehari6harinya (WH, &'##).
-"epresi merupakan suatu gangguan afektif yang pada umumnya ditandai
dengan hilangnya minat atau kegembiraan dan berkurangnya energi sehingga mudah
lelah dan berkurangnya akti4itas.5ejala depresi lainnya yang biasa timbul adalah sulit
konsentrasi, kurang per!aya diri, perasaan bersalah, pesimistik, sulit tidur, nafsu
makan berkurang, dan mun!ulnya ide untuk bunuh diri (33"5: III, #$$F).
-
- 4.1.# Epidemiologi
-Sekitar # remaja mengalami depresi dengan menunjukkan gangguan depresi
mayor. Setelah pubertas, risiko depresi meningkat menjadi &6- kali, dengan &' terjadi pada
usia #* tahun. 3erbandingan depresi antara remaja perempuan dan laki6laki adalah &8#. Hal ini
diperkirakan karena perubahan hormon mulai terjadi pada usia remaja. 3erubahan estradiol
dan testosteron pada masa pubertas atau masalah sosial budaya yang menjadikan lebih
tingginya perempuan mengalami kejadian depresi (Bhatia, S.%. dan S.+. Bhatia, &''J Gbert
dkk., &''*).
-
4.1.4 Etiologi
- a. 7ato" Biologi
-Caktor neurotransmiter8 "ari biogenik amin, norepinefrin dan serotonin
merupakan dua neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan
mood. orepinefrin hubungan yang dinyatakan oleh penelitian ilmiah dasar antara
turunnya regulasi reseptor B6adrenergik dan respon antidepresan se!ara klinis
memungkinkan indikasi peran sistem noradrenergik dalam depresi. Bukti6bukti
lainnya yang juga melibatkan presinaptik reseptor adrenergik dalam depresi, sejak
reseptor reseptor tersebut diaktifkan mengakibatkan penurunan jumlah norepinefrin
yang dilepaskan. 3resipnatik reseptor adrenergik juga berlokasi di neuron serotonergik
dan mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan. "opamin juga sering berhubungan
dengan patofisiologi depresi. Caktor neurokimia lainnya sepertigammaaminobutyric
acid (5/B/) dan neuroaktif peptida (4asopressin dan opiate endogen) telah dilibatkandalam patofisiologi gangguan mood (9ush et al., #$$*).
-
-
7/21/2019 Case fixed.docx
13/29
- !. 7ato" /eneti
-"ata genetik menyatakan bah0a faktor yang signifikan dalam perkembangan
gangguan mood adalah genetik. 3ada penelitian anak kembar terhadap gangguan
depresi berat pada anak, pada anak kembar monoigot adalah ', sedangkan diigot
#'6& (Sado!k K Sado!k, &'#'). 7enurut penelitian Hi!kie et al., menunjukkan
penderita late onset depresi terjadi karena mutasi pada gene methylene
tetrahydrofolate reductaseyang merupakan kofaktor yang terpenting dalam biosintesis
monoamin. 7utasi ini tidak bisa diketemukan pada penderita early onset depresi
(Hi!kie et al, &''#).
-
- 3. 7ato" Psiososial
-3eristi0a kehidupan dan stres lingkungan dimana suatu pengamatan klinik
menyatakan bah0a peristi0a atau kejadian dalam kehidupan yang penuh ketegangan
sering mendahului episode gangguan mood. Suatu teori menjelaskan bah0a stres yang
menyertai episode pertama akan menyebabkan perubahan fungsional neurotransmiter
dan sistem pemberi tanda intra neuronal yang akhirnya perubahan tersebut
menyebabkan seseorang mempunyai resiko yang tinggi untuk menderita gangguan
mood selanjutnya (Sado!k K Sado!k, &'#'). Caktor kepribadian premorbid
menunjukkan tidak ada satu kepribadian atau bentuk kepribadian yang khusus sebagai
predisposisi terhadap depresi. Semua orang dengan !iri kepribadian manapun dapat
mengalami depresi, 0alaupun tipe kepribadian seperti dependen, obsesi kompulsif,
histironik mempunyai risiko yang besar mengalami depresi dibandingkan dengan
lainnya (Sado!k K Sado!k, &'#'). Caktor 3sikoanalitik dan 3sikodinamik 8 Creud
(#$#) menyatakan suatu hubungan antara kehilangan objek dan melankoli. Ia
menyatakan bah0a kemarahan pasien depresi diarahkan kepada diri sendiri karena
mengidentifikasikan terhadap objek yang hilang. Creud per!aya bah0a introjeksi
merupakan suatu !ara ego untuk melepaskan diri terhadap objek yang hilang (Sado!k
K Sado!k, &'#'). 7enurut penelitian Bibring mengatakan depresi sebagai suatu efek
yang dapat melakukan sesuatu terhadap agresi yang diarahkan kedalam dirinya.
/pabila pasien depresi menyadari bah0a mereka tidak hidup sesuai dengan yang
di!ita6!itakannya, akan mengakibatkan mereka putus asa (Tasman, &''*). Caktor
ketidakberdayaan yang dipelajari dimana ditunjukkan dalam he0an per!obaan,
dimana binatang se!ara berulang6ulang dihadapkan dengan kejutan listrik yang tidak
dapat dihindarinya, binatang tersebut akhirnya menyerah dan tidak men!oba sama
-
7/21/2019 Case fixed.docx
14/29
sekali untuk menghindari kejutan selanjutnya. 7ereka belajar bah0a mereka tidak
berdaya. 3ada penderita depresi, dapat menemukan hal yang sama dari keadaan
ketidak berdayaan tersebut (Sado!k K Sado!k, &'#'). 3ada teori kognitif, Be!k
menunjukkan perhatian gangguan kognitif pada depresi. "ia mengidentifikasikan F
pola kognitif utama pada depresi yang disebut sebagai triad kognitif, yaitu pandangan
negatif terhadap masa depan, pandangan negatif terhadap diri sendiri, indi4idu
menganggap dirinya tak mampu, bodoh, pemalas, tidak berharga, dan pandangan
negatif terhadap pengalaman hidup (Sado!k K Sado!k, &'#').
-
4.1.% Diagnosis dan /am!a"an *linis- 7enurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V !e"t
Revision("S76I6T9), kriteria diagnosis untuk episode depresif mayor adalah sedikitnya
lima gejala harus dijumpai selama periode dua minggu dan harus ada perubahan dari fungsi
sebelumnya. "iantara gejala yang harus ada adalah depressed moodatau kehilangan minat
atau kegembiraan. 5ejala lain adalah berat badan yang berkurang atau meningkat se!ara
signifikan, insomnia atau hipersomnia, agitasi atau retardasi psikomotor, kelelahan atau hilang
tenaga, perasaan tidak berharga atau rasa bersalah yang tidak sesuai, berkurangnya
kemampuan untuk berpikir atau konsentrasi, dan pemikiran tentang kematian (Bienenfeld,
&'#&).- 5ejala6gejala tersebut harus menyebabkan gangguan sosial atau akademik dan
untuk memenuhi kriteria episode depresif mayor gejala tidak boleh akibat langsung dari at,
misalnya alkohol."iagnosis episode depresif mayor tidak dapat ditegakkan jika dalam dua
bulan seseorang tersebut kehilangan orang yang disayangi, ke!uali ketika terdapat gangguan
fungsional, preokupasi morbid dengan ketidakberdayaan, ide bunuh diri, gejala psikotik, atau
retardasi psikomotor (Sado!k, B.:. dan ./. Sado!k, &'').-
/nak dan remaja dengan gangguan depresi mayor bisa mengalami halusinasi dan
delusi. Biasanya, gejala psikotik konsisten dengan depressed mood, terjadi dengan episode
depresi dan tidak termasuk tipe halusinasi (seperti adanya suara memerintah dan
mengomentari, yang lebih mengarah ke skiofrenia). Halusinasi pada depresi lebih kepada
perintah untuk bunuh diri."elusi pada depresi lebih kepada perasaan bersalah, penyakit fisik,
kematian, nihilisme, hukuman, inadekuat personalitas, dan terkadang penyiksaan (Sado!k,
B.:. dan ./. Sado!k, &'').- Berdasarkan 33"5: III, episode depresi dikelompokkan dalam tiga derajat,
yaitu ringan, sedang, dan berat. Indi4idu biasanya menderita perasaan (mood) yang depresif,
kehilangan minat dan kegembiraan dan berkurangnya energi yang akan meningkatkan
-
7/21/2019 Case fixed.docx
15/29
keadaan mudah lelah dan berkurangnya akti4itas. Biasanya terdapat rasa lelah yang nyata
sesudah kerja sedikit saja. 5ejalalain yang laim ditemukan adalah8
#. %onsentrasi dan perhatian yang kurang
&. Harga diri dan keper!ayaan diri yang kurang
F. 5agasan tentang keadaan bersalah dan tidak berguna
-. 3andangan masa depan yang suram dan pesimistik
. 5agasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri
1. Tidur terganggu
. afsu makan berkurang
-
-Tiga gejala depresi yang khas adalah suasana perasaan (mood) yang depresif,
kehilangan minat dan kesenangan, dan mudah lelah. 3ada depresi ringan, minimal dua gejala
khas ini mun!ul ditambah dengan minimal dua gejala laim yang dituliskan di atas. 3ada
depresi sedang sama dengan depresi ringan, hanya gejala laimnya saja yang bertambah
menjadi tiga (dan sebaiknya empat). Sedangkan pada depresi berat, tiga gejala khas depresi
harus ada, ditambah minimal empat gejala laim dengan beberapa gejala berintensitas berat
(33"5: III, #$$F).
-
4.1.9 Penatalasanaan
- 3enatalaksanaan pada depresi anak dan remaja bisa melalui pendekatan
farmakologi dan juga psikoterapi./dapun tujuan dari penatalaksanaan pada depresi anak dan
remaja adalah membuat penilaian yang adekuat terhadap diagnosis depresi, menangani
gangguan depresi dan mengurangi penurunan psikososial, mengelola faktor komorbiditas dan
faktor risiko dari depresi, dan men!egah episode depresi berulang (5ledhill dan 7atthe0,
&''*).
- "epresi pada remaja adalah penyakit serius yang dapat dan harus ditangani se!ara
agresif.%ombinasi obat antidepresan dan psikoterapi menjadi penanganan yang paling efektif
untuk remaja yang mengalami gangguan depresi mayor dibandingkan jika hanya diberi obat
saja atau psikoterapi saja.- Hasil studi jangka panjang untuk penanganan depresi pada remaja menemukan
bah0a remaja yang diberi fluo"etine (pro#ac) saja atau dikombinasikan dengan $ognitive
%ehavioral !herapy (+BT) lebih dari F1 minggu akan pulih lebih !epat dari mereka yang
hanya menerima +BT (&ational nstitute of Mental 'ealth, &'').
- amun, hanya mengkonsumsi fluo"etineakan menimbulkan beberapa masalah
keamanan untuk remaja. Selama pengobatan, mereka yang hanya mengkonsumsi
fluo"etine!enderung memiliki pikiran untuk bunuh diri yanglebih tinggi (# persen)
dibandingkan pada penanganan kombinasi (* persen) dan mereka yang menerima +BT saja (1
persen), terutama pada tahap a0al pengobatan. Hal ini menunjukkan bah0a pengobatan
-
7/21/2019 Case fixed.docx
16/29
sementara dengan fluo"etine dapat memper!epat pemulihan, menambahkan +BT akan
memberikan perlindungan tambahan bagi mereka yang rentan untuk melakukan bunuh diri,
menurut para peneliti (I7H, &'').
-5angguan psikososial pada depresi anak dan remajaakan tetap terjadi meski telah
sembuh dari episode depresi. "efisit ini bisa diperparah jika anak dan remaja sebelumnya
mengalami episode distimik selama minimal # tahun dan $6#& bulan pada episode depresi."i
antara anak pra6sekolah dengan presentasi klinis depresi, peran lingkungan memliki dampak
yang signifikan pada masa penyembuhan anak (Sado!k, B.:. dan ./. Sado!k, &'').
- 3artisipasi dan pendidikan keluarga adalah komponen yang dibutuhkan anak yang
depresi, agar penatalaksanaan menjadi lebih efektif.Cungsi psikososial anak yang mengalami
depresi dapat tetap terganggu untuk 0aktu yang lama, bahkan setelah episode depresi hilang."ukungan sosial jangka panjang dari keluarga akan sangat membantu proses penyembuhan
(Sado!k, B.:. dan ./. Sado!k, &'').
-
- 4.# Multi-Drug Resistance: Tu!e"ulosis
- 4.#.1 De5inisi
-9esistansi kumanM(tuberculosis terhadap /T adalah keadaan dimana kuman
sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan /T. TB resistan /T pada dasarnya adalah
suatu fenomena !uatan manusia, sebagai akibat dari pengobatan pasien TB yang
tidak adekuat dan penularan dari pasien TB resistan /T. 3enatalaksanaan TB resistan
/T lebih rumit dan memerlukan perhatian yang lebih banyak daripada
penatalaksanaan TB yang tidak resistan. 3enerapan 7anajemen Terpadu 3engendalian
Tuberkulosis 9esistan bat menggunakan kerangka kerja yang sama dengan strategi
"TS (3ermenkes, &'#F).
-
- 4.#.# *atego"i ,esistensi O!at TB
-9esistansi kumanM(tuberculosis terhadap /T adalah keadaan dimana kuman
sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan /T. Terdapat kategori resistansi terhadap
obat anti TB, yaitu8
a. Mono"esistan) resistan terhadap salah satu /T, misalnya resistan isoniaid (H)
b. Poli"esistan) resistan terhadap lebih dari satu /T, selain kombinasi isoniaid (H) dan
rifampisin (9), misalnya resistan isoniaid dan ethambutol (HG), rifampi!in
ethambutol (9G), isoniaid ethambutol dan streptomisin (HGS), rifampi!in ethambutol
dan streptomisin (9GS).!. Multi D"ug ,esistan (MD,) resistan terhadap isoniaid dan rifampisin, dengan atau
tanpa /T lini pertama yang lain, misalnya resistan H9, H9G, H9GS.
-
7/21/2019 Case fixed.docx
17/29
d. D"ug ,esistan (;D,)8 TB 7"9 disertai resistansi terhadap salah salah satu obat
golongan fluorokuinolon dan salah satu dari /T injeksi lini kedua (kapreomisin,
kanamisin, dan amikasin).
e. Total D"ug ,esistan (Total D,. 9esistansi terhadap semua /T (lini pertama dan
lini kedua) yangsudah dipakai saat ini.
-
- 4.#.4 Suspe TB ,esistensi O!at
-Suspek TB 9esistan bat adalah semua orang yang mempunyai gejala TB
yang memenuhi satu atau lebih kriteria suspek di ba0ah ini8
a. 3asien TB kronik
b. 3asien TB pengobatan kategori & yang tidak kon4ersi
!. 3asien TB yang mempunyai ri0ayat pengobatan TB on "TSd. 3asien TB pengobatan kategori # yang gagal
e. 3asien TB pengobatan kategori # yang tidak kon4ersi setelah pemberian sisipan.
f. 3asien TB kasus kambuh (relaps), kategori # dan kategori &
g. 3asien TB yang kembali setelah lalai berobatEdefault
h. Suspek TB yang mempunyai ri0ayat kontak erat dengan pasien TB 7"9
i. 3asien koinfeksi TB6HI yang tidak respon terhadap pemberian /T
-
- 4.#.4 7ato" ang Memenga"u+i Te"
-
7/21/2019 Case fixed.docx
18/29
Kriteria suspek TB MDR 1, 3, 6DST SLDTB MDR dan Semua SLD sensitif
TB MDR + resistensi Ox atau Km
TB MDR + resistensi Ox dan Km/m
TB MDR
TB MDR den!an TB p"tensia# $
TB $DR
M%tu&er'u#"sis tum&u(
Kriteria suspek TB MDR 1, ), 3, *, , 6, , -, .DST LD Semua LD sensitif
M" resisten
0"#i resisten
TB MDR
Suspek TB MDR
Da(ak seaktu 2S dan pa!i (ari 20
Biakan M%tu&er'u#"sis
M%tu&er'u#"sis tak tum&u(
Bukan TB
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4.#.% Diagnosis MD,:TB
- /lur "iagnosis Standar TB 7"9
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7/21/2019 Case fixed.docx
19/29
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-4.# MD,:TB dan Dep"esi
- Berdasarkan 3ermenkes &'#F, diketahui bah0a beberapa /T 7"9 memiliki
salah satu efek samping yang menyebabkan depresi. %emungkinan /T yang
memiliki efek samping berupa depresi antara lain sikloserin, le4ofloksasin,dan
etionamid. Tabel di ba0ah ini menunjukkan beberapa tindakan yang dapat dilakukan
pada pasien 7"96TB yang menderita depresi.
-
-"epresi
-+s,fD,
Gto
6akukan konseling kelompok atau perorangan. 3enyakitkronik dapat merupakan fa!tor risiko depresi.
69ujuk ke 3usat TB 7"9 jika gejala menjadi berat dan
tidak dapat diatasi di fasyankes satelitESub 9ujukan TB
7"9.
6T/% bersama dokter ahli ji0a akan menganalisa lebih
lanjut dan bila diperlukan akan mulai pengobatan
antiepresi.
63ilihan /nti depresan yan dianjurkan adalah /mitriptilin
atau golongan SS9I (SertalineECluoDetine).
6Selain penanganan depresi, T/% akan mere4isi susunanpaduan /T yang digunakan atau menyesuaikan dosis
paduan /T.
65ejala depresi dapat berfluktuasi selama pengobatan dan
dapat membaik dengan berhasilnya pengobatan.
69i0ayat depresi sebelumnya bukan merupakan
kontaindikasi bagi penggunaaan obat tetapi berisiko
terjadinya depresi selama pengobatan.
-
-3engobatan pasien TB 7"9 dengan gangguan ji0a
*ete"angan)
"ST MDrug Sensitivity !esting(uji kepekaan)
C" M*irst +ine Drug
(/T ini #)
S" M Second +ine Drug
(/T ini &)
-
7/21/2019 Case fixed.docx
20/29
#) 3asien dengan ri0ayat gangguan ji0a harus die4aluasi kondisi kesehatan ji0anya
sebelum memulai pengobatan.
&) %eadaan yang mema!u timbulnya depresi dan ke!masan pada pengobatan TB 7"9
sering berkaitan dengan keadaan sosio6ekonomi pasien yang kurang baik.F) 3ada pasien dengan gangguan psikiatris, diperlukan pemantauan ketat jika diberikan
sikloserin.
-) "alam mengobati pasien TB 7"9 dengan gangguan ji0a, harus melibatkan ahli ji0a.
- (3ermenkes, &'#F).
-
-"iagnosis a0al TB merupakan salah satu stressor penyebab gangguan
psikologis terutama depresi. "epresi merupakan salah satu gangguan mood yang
ditandai dengan perasaan sedih, hilangnya minat dan kesenangan, adanya perasaan
bersalah, rendah diri, gangguan tidur dan gangguan makan. 3enderita biasanya
mengalami kelelahan yang menerus meskipun tidak melakukan akti4itas dan
konsentrasi berkurang sampai adanya keinginan untuk bunuh diri.
-5angguan depresi pada penderita TB dapat timbul akibat berbagai faktor baik
internal maupun eksternal, seperti dukungan keluarga yang kurang, adanya halangan
bagi penderita dalam melakukan akti4itas sehari6hari serta halangan untuk berinteraksi
dengan masyarakat. Hal ini juga bisa disebabkan oleh faktor6faktor lain seperti adanya
perasaan menolak kenyataan mengenai penyakit TB dan akibat dari stigma masyarakat
yang negatif mengenai tuberkulosis. Selain itu, beberapa penderita yang kontak
dengan orang lain dapat memi!u adanya perasaan rendah diri dan rasa takut akan
menularkan penyakit tuberkulosis. Tuberkulosis dapat menyebabkan penyakit
pernapasan yang kronik, yang juga dapat dikaitkan dengan gejala depresi yang dapat
memi!u terjadinya tindakan bunuh diri.
-
7/21/2019 Case fixed.docx
21/29
- 5ejala a0al penderita TB yang mengalami depresi ditandai dengan penurunan berat
badan, lesu, kurangnya minat dan adanya kebingungan. "apat pula terjadi gangguan
tidur, hal ini bisa disebabkan karena penderita sering berkeringat dan batuk pada
malam hari.3ada beberapa orang yang menderita penyakit kronik seperti TB, risiko
terjadinya depresi dapat diperburuk oleh adanya masalah sosial ataupun hubungan
dengan masyarakat sekitar dan buruknya tingkat kesehatan yang dirasakan oleh
penderita. "i masyarakat, seseorang yang menderita TB masih dianggap sebagai
sumber infeksi. /danya 3enolakan sosial dalam kehidupan bermasyarakat serta
adanya isolasi terhadap penderita TB dapat mengakibatkan penurunan kesejahteraan
psikososial dalam jangka panjang. "epresi yang dialami oleh penderita TB sering kali
menyebabkan halangan dalam proses pengobatan. Salah satu penyebab meningkatnya
depresi pada penderita TB adalah kesalahpahaman mengenai penyakit TB. 7ereka
menganggap bah0a TB merupakan penyakit berbahaya yang mempunyai
kemungkinan harapan untuk hidup dan harapan kesembuhannya sedikit. /kibatnya,
banyak dari penderita TB yang menghentikan pengobatan. 3enyebab lain yang
menyebabkan depresi pada penderita TB adalah proses pengobatan yang lama dan
karena penyakit tersebut dapat mengakibatkan gangguan dalam menjalankan akti4itas
sehari6hari.
- 5angguan depresi berat sering kali terkait dengan tingginya risiko
penularan dan dampak lebih buruk terhadap proses pengobatan anti TB. Salah satu
kun!i keberhasilan pengobatan TB adalah adanya kepatuhan minum obat. TB
merupakan penyakit menular dan kronis sehingga ketidak patuhan penderita terhadap
pengobatan dapat meningkatkan risiko morbiditas, mortalitas dan resistensi obat pada
penderita.
-
-
-
-
-
-
-
-
7/21/2019 Case fixed.docx
22/29
-
-
-
- BAB I6
- ANALISIS *ASUS
-Sejak kurang lebih # minggu yang lalu pasien mengeluh pusing, pasien
mengatakan sering menyilet tangannya sendiri untuk mengurangi keluhan pusing
tersebut. 3asien juga merasa lebih puas setelah menyilet tangannya. %eluhan pusing
yang dialami pasien dapat didiagnosis banding dengan gangguan pada sistem saraf dan
gangguan keji0aan. 3asien tidak berobat.
-3asien masuk dengan sebab utama tidak mau minum obat tuberkulosis (TB)
(pasien didiagnosis menderita TB sejak tahun &'#F dan merupakan pasien dengan
multi drug resistant. /dapun faktor6faktor yang memengaruhi terjadinya multi drug
resistantpada pasien TB menurut /ditama, dkk (&'#F)adalah pemakaian obat tunggal
dalam pengobatan TB, penggunaan panduan obat yang tidak adekuat, pemberian obat
yang tidak teratur, fenomena addition syndrome, penyediaan obat yang tidak reguler,
dan kurangnya kepatuhan pasien.
-3ada kasus ini pasien langsung diberi obat lini ke dua dan telah diberikan
instruksi jelas mengenai pengunaan obat (pendidikan pasien telah tamat S7%).
Sehingga faktor pemakaian obat tunggal, fenomena addition syndrome, dan kesalahan
komunikasi pengobatan dapat disingkirkan. 3asien tinggal di kota 3alembang dengan
akses pelayanan kesehatan yang baik, sehingga faktor penyediaan obat dapat
disingkirkan pada kasus ini.
-Sejak kurang lebih hari yang lalu pasien tidak mau meminum obat dengan
keluhan utama banyak pikiran (pasien ingin bekerja) dan merasa sedih, lebih suka
berdiam diri dirumah. %eluhan utama yang dialami pasien, yaitu banyak pikiran yang
sampai saat ini pasien tidak bekerja dan merasa sedih termasuk dalam gangguan
keji0aan mengarah ke depresif
-
7/21/2019 Case fixed.docx
23/29
-"ari hasil autoanamnesis dimana pasien tidak mau meminum obat, banyak
pikiran, merasa sedih, lebih sering berdiam diri di rumah, mudah lelah, terdapat
ri0ayat penyakit TB tahun &'#F, ri0ayat meminum alkohol (
-
7/21/2019 Case fixed.docx
24/29
nafsu makan berkurang, perbuatan membahayakan diri, dan keper!ayaan diri
berkurang terjadi sejak hari dari tanggal pemeriksaan). Selain itu berdasarkan
nternational $lassification Diagnostic #' pasien yang memiliki & gejala utama, -
gejala lain dan fungsi terganggu dapat didiagnosis sebagai gangguan depresi derajat
sedang gejala lain terganggu.
- leh karena itu, dapat ditegakan diagnosis multiaksial sebagai berikutJ
/ksis I 8 CF&.#' Gpisode depresif sedang tanpa gejala somatik.
/ksis II 8 = 'F.& Tidak ada diagnosis.
/ksis III 8 3enyakit sistem pernafasan.
/ksis I 8 7asalah berkaitan dengan kondisi medis.
/ksis 8 5/C S!ale '61#.
-
-3enatalaksanaan pada pasien ini diberikan trifluoperaine tablet mg # D N
sebagai antipsikotik& triheDyphenidil & mg #D#E& sebagai anti parkinson untuk
men!egah terjadinya gejala ekstra piramidal& amitriptyline tablet & mg &D#E& sebagai
antidepresan, dan ra0at bersama bagian penyakit dalam untuk mengobati penyakit TB
yang dideritanya.
-3ada kasus 7"9 TB dan depresi terdapat keterkaiatan yang erat, dimana
kondisi TB dapat menyebabkan depresi, begitu pula sebaliknya, kondisi depresi dapat
memperparah penyakit TB yang dialami pasien. 3ada semua terapi /T, rata6rata
memiliki efek samping yang menimbulkan gejala psikotik, dimana /T mudah
berdifusi kedalam sel dan !airan tubuh. bat akan masuk sirkulasi darah dan
terkumpul di jaringan yang terinfeksi dalam jumlah yang lebih dari !ukup sebagai
suatu bakteriostatik. Setelah diserap dari saluran !erna, obat ini dengan !epat
diekskresi melalui empedu dan kemudian mengalami sirkulasi enterohepatik. bat ini
juga berdifusi ke jaringan termasuk !airan otak dan di distribusi ke seluruh tubuh.
Sehingga akan menimbulkan keluhan yang berhubungan dengan sistem limbik.
-Berdasarkan 3ermenkes &'#F, diketahui bah0a beberapa /T 7"9 memiliki
salah satu efek samping yang menyebabkan depresi. %emungkinan /T yang
memiliki efek samping berupa depresi antara lain sikloserin, le4ofloksasin, dan
etionamid.
- Tabel di ba0ah ini menunjukkan beberapa tindakan yang dapat dilakukan pada pasien
7"96TB yang menderita depresi.-
- "ep - +s, 6akukan konseling kelompok atau perorangan. 3enyakit
-
7/21/2019 Case fixed.docx
25/29
resi fD,
Gto
kronik dapat merupakan fa!tor risiko depresi.
69ujuk ke 3usat TB 7"9 jika gejala menjadi berat dan
tidak dapat diatasi di fasyankes satelitESub 9ujukan TB
7"9.6T/% bersama dokter ahli ji0a akan menganalisa lebih
lanjut dan bila diperlukan akan mulai pengobatan
antiepresi.
63ilihan /nti depresan yan dianjurkan adalah /mitriptilin
atau golongan SS9I (SertalineECluoDetine).
6Selain penanganan depresi, T/% akan mere4isi susunan
paduan /T yang digunakan atau menyesuaikan dosis
paduan /T.65ejala depresi dapat berfluktuasi selama pengobatan dan
dapat membaik dengan berhasilnya pengobatan.
69i0ayat depresi sebelumnya bukan merupakan
kontaindikasi bagi penggunaaan obat tetapi berisiko
terjadinya depresi selama pengobatan.
-
-"iagnosis a0al TB merupakan salah satu stressor penyebab gangguan
psikologis terutama depresi. "epresi merupakan salah satu gangguan mood yang
ditandai dengan perasaan sedih (ada pada pasien), hilangnya minat dan kesenangan
(ada pada pasien), adanya perasaan bersalah, rendah diri, gangguan tidur dan
gangguan makan (ada pada pasien). 3asien biasanya mengalami kelelahan yang
menerus (ada pada pasien) meskipun tidak melakukan akti4itas dan konsentrasi
berkurang sampai adanya keinginan untuk bunuh diri (pasien men!ederai diri dengan
menyilet tangannya) (%aplan, Sado!k, dan 5rebb, &'#').
-5angguan depresi pada pasien TB dapat timbul akibat berbagai faktor baik
internal maupun eksternal, seperti dukungan keluarga yang kurang, adanya halangan
bagi pasien dalam melakukan akti4itas sehari6hari serta halangan untuk berinteraksi
dengan masyarakat. Hal ini juga bisa disebabkan oleh faktor6faktor lain seperti adanya
perasaan menolak kenyataan mengenai penyakit TB dan akibat dari stigma masyarakat
yang negatif mengenai tuberkulosis. Selain itu, beberapa penderita yang kontak
dengan orang lain dapat memi!u adanya perasaan rendah diri dan rasa takut akan
menularkan penyakit tuberkulosis. Tuberkulosis dapat menyebabkan penyakitpernapasan yang kronik, yang juga dapat dikaitkan dengan gejala depresi yang dapat
memi!u terjadinya tindakan bunuh diri.
-
7/21/2019 Case fixed.docx
26/29
-5ejala a0al penderita TB yang mengalami depresi ditandai dengan penurunan
berat badan, lesu, kurangnya minat dan adanya kebingungan (ada pada pasien). "apat
pula terjadi gangguan tidur, hal ini bisa disebabkan karena pasien sering berkeringat
dan batuk pada malam hari. 3ada beberapa orang yang menderita penyakit kronik
seperti TB, risiko terjadinya depresi dapat diperburuk oleh adanya masalah sosial
ataupun hubungan dengan masyarakat sekitar dan buruknya tingkat kesehatan yang
dirasakan oleh pasien. "i masyarakat, seseorang yang menderita TB masih dianggap
sebagai sumber infeksi. /danya 3enolakan sosial dalam kehidupan bermasyarakat
serta adanya isolasi terhadap penderita TB dapat mengakibatkan penurunan
kesejahteraan psikososial dalam jangka panjang. "epresi yang dialami oleh penderita
TB sering kali menyebabkan halangan dalam proses pengobatan, pada kasus ini pasien
malas karena merasa tidak kunjung sembuh setelah meminum obat yang diberikan.
Salah satu penyebab meningkatnya depresi pada penderita TB adalah kesalahpahaman
mengenai penyakit TB. 7ereka menganggap bah0a TB merupakan penyakit
berbahaya yang mempunyai kemungkinan harapan untuk hidup dan harapan
kesembuhannya sedikit (pasien merasa tidak bisa sembuh). /kibatnya, banyak dari
pasien TB yang menghentikan pengobatan. 3enyebab lain yang menyebabkan depresi
pada penderita TB adalah proses pengobatan yang lama dan karena penyakit tersebut
dapat mengakibatkan gangguan dalam menjalankan akti4itas sehari6hari.
-5angguan depresi berat sering kali terkait dengan tingginya risiko penularan
dan dampak lebih buruk terhadap proses pengobatan anti TB. Salah satu kun!i
keberhasilan pengobatan TB adalah adanya kepatuhan minum obat. TB merupakan
penyakit menular dan kronis sehingga ketidak patuhan penderita terhadap pengobatan
dapat meningkatkan risiko morbiditas, mortalitas dan resistensi obat pada penderita.
Selain itu, ada beberapa faktor lain seperti sosial ekonomi dan pengetahuan pasien
yang rendah akan menimbulkan kerentanan pasien sulit untuk memperoleh terapi dan
tidak mengetahui mengenai penyakit TB yang dideritanya. "engan adanya gejala
depresi juga memi!u pasien menjadi tidak nafsu makan sehingga faktor gii tidak
ter!ukupi pada pasien yang mengalami TB dan semakin memperburuk kondisi pasien
dengan TB.
-
-
-
-
7/21/2019 Case fixed.docx
27/29Mu#ti dru! resistan TB
Muda( #e#a( Rasa renda( diri4afsu makan menurun0erasaanmen"#ak menderita sakit TB5arapan pasien menurun untuk se
Memperpara( penakit TB
Kuran!na kepatu(an pasien meminum "&at
OT Sik#"serin, Le7""ksasin,dan 8ti"namid
Difusi keda#am 'airan tu&u( dan se#
#iran sirku#asi
Sa#uran 'erna
8kskresi me#a#ui empedu
Sirku#asi enter"(epatik
Distri&usi ke se#uru( 'airan tu&u(
Distri&usi ke "tak
9an!!uan di sistem #im&ik
Depresi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- MD, TB dan DEP,ESI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7/21/2019 Case fixed.docx
28/29
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- DA7TA, PUSTA*A
- /ditama TO, dkk. Tuberkulosis8 3edoman "iagnosis dan 3enatalaksanaan di
Indonesia, 3G93/9I, :akarta, &'#F.
- Bhatia, S.%. danS.+. Bhatia. &''. +hildhood and /doles!ent "epression.(#),
(http8EE000.aafp.orgE.html, diakses# ktober &'#-)
- Bienenfeld, ". &'#&. S!reening Test for "epression, (http8EEemedi!ine.meds!ape.!omE,
diaksestanggal & ktober &'#-)
- "epartemen %esehatan "irektorat :enderal 3elayanan 7edik. #$$F. 3edoman
3enggolongandan "iagnosis 5angguan:i0a di Indonesia III. "epartemen %esehatan,
:akarta, Indonesia, hal.#'6#1
- 5ledhill, : dan H. 7atthe0."epression and sui!idal beha4iour in !hildren and
adoles!ents. &''*, (http8EE000.psy!hiatryjournal.!o.ukE, diaksestanggal # ktober&'#-)
http://www.aafp.org/.html,%20diakseshttp://emedicine.medscape.com/http://www.psychiatryjournal.co.uk/http://emedicine.medscape.com/http://www.psychiatryjournal.co.uk/http://www.aafp.org/.html,%20diakses -
7/21/2019 Case fixed.docx
29/29
- %aplan, H., Sado!k, B:., and 5rebb, :/. Sinopsis 3sikiatri. :ilid Satu. 7ade W (editor)
Binarupa /ksara. Tanggerang, &'#'. Hal F#61'
- ational Institute of 7ental Health. &''. 3sy!hotherapy +ombined 0ith
/ntidepressant 7edi!ation 7ost Gffe!ti4e. (http8EE000.nimh.nih.go4Ene0sEs!ien!e6
ne0sE&''Edepressed6adoles!ents6respond6best6to6!ombination6treatment.shtml,
diaksestanggal # ktober &'#-).
- 3eraturan 7enteri %esehatan 9epublik Indonesia. &'#F. 3edoman 7anajemen Terpadu
3engendalian Tuberkulosis 9esistan bat.
(http8EE000.spiritia.or.idE"okEjuknispmdt&'#F.pdf,diakses tanggal & ktober &'#-).
- Sado!k, B.:. dan ./. Sado!k. &''. %aplan KSado!kPs Synopsis of 3sy!hiatry8
Beha4ioral S!ien!esE+lini!al 3sy!hiatry, #'th Gdition. ipin!ott Williams K Wilkins,
3hiladelphia,2S/,hal.#&$61#
-
http://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2007/depressed-adolescents-respond-best-to-combination-treatment.shtmlhttp://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2007/depressed-adolescents-respond-best-to-combination-treatment.shtmlhttp://www.spiritia.or.id/Dok/juknispmdt2013.pdfhttp://www.spiritia.or.id/Dok/juknispmdt2013.pdfhttp://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2007/depressed-adolescents-respond-best-to-combination-treatment.shtmlhttp://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2007/depressed-adolescents-respond-best-to-combination-treatment.shtmlhttp://www.spiritia.or.id/Dok/juknispmdt2013.pdf