Case : หญิงต ัง้ครรภไ์ทย อายุ 33 ปี G4P3A0 GA 37+2

weeks by LMP

Chief complaint : น า้ใสๆไหลจากช่องคลอด 1 hr PTA

(23/7/58 8.00)

Present illness : 1 hr PTA มนี า้ใสๆไหลมาจากช่องคลอด เป้ือนเตม็กางเกง ไม่มกีลิน่เหมน็ ไม่มเีจบ็ครรภ ์ไม่มมีูกเลอืด ไม่มไีข ้ไม่มปีสัสาวะแสบ

ขดั ไม่มทีอ้งเสยีถ่ายเหลว ลูกดิ้นดี

No underlying disease

No allergy of food and drug

No history of surgery

No smoking and alcohol drinking

LMP 5/11/57

G4P3A0 GA 37+2 weeks by LMP

First ANC at GA 16+6 weeks

First ultrasound 16/3/58 (GA 18+6 weeks)

Total ANC 5 ครัง้ at MSMC

ANC risk :

› Poor ANC มาฝากครรภค์ร ัง้แรกตอน GA 16+6 weeks แต่ loss F/U ไป กลบัมาฝากครรภอ์กีททีี ่GA 32+6 weeks

› multiparity

น า้หนกัก่อนตัง้ครรภ ์ 60 kg ขณะตัง้ครรภ ์73.9 kg total weightgain 13.9 kg

G1 (2543) : term, female, NL, BBW 2550 g, no complications

G2 (2548) : term, male, NL, BBW 3250 g, no

complications

G3 (2549) : term, female, NL, BBW 3350 g, no complications

Hb/Hct 12.5/ 37.2

MCV 86.1

DCIP Negative

Blood group O , Rh positive

Serology:

VDRL non reactive

HBsAg negative

Anti-HIV negative

V/S : BT 36.5 °C, RR 20/min, PR 74 bpm,

BP 134/81 mmHg, BW 68.6 kg

GA : A Thai pregnant female , good

consciousness

HEENT : not pale conjunctivae, anicteric sclera

CVS : normal S1,S2 no murmur, regular rhythm

RS : equal breath sound, both lungs clear

Abd : soft, not tender, FH at ¾ > umbilicus,

positive FM , FHR 130 bpm, longitudinal lie, Vertex presentation, engagement, EFW 2800

gm, uterine contraction : interval >10 mins, Duration 30 mins, moderate intensity

Speculum exam : cough test positive, nitrazine

test positive, clear amniotic fluid , no foul smell

PV : Cx dilatation 2 cm, effacement 50 %, station -1, anterior position, soft consistency

G4P3A0 GA 37+2 weeks by LMP with

term PROM with multiparity with poor

ANC

Go on labor

Route : NL

Augmentation with oxytocin

Observe FHR, UC

EFM 20 mins

V/S : BT 36.5 °C, RR 20/min, PR 74 bpm,BP 134/81 mmHg

UC : I >10 mins, D 30 mins, ++

PV : 2 cm, 50 %, -1, anterior, soft

Mx : › Prove น า้เดิน, PV

› Admit LR

› On EFM 20mins

› Observe UC,FHR

› NPO

› 5%DN/2 1000ml IV rate 120 ml/hr

› 5%DN/2 1000ml + synto 10 U start iv drip rate 10 ml/hr titrate until good UC

FHR drop 130 60 (5mins)

EFM : prolonged deceleration

PV : 3cm, 50%, -1, MR

UC : I 2’20’’, D 40”, ++

Mx :

› Hold oxytocin

› Intrauterine resuscitation

LRS 200 ml IV load in 15 mins x I

on O2 mask with bag 10 LPM

นอนตะแคงซา้ย

หลงั resuscitation นานประมาณ 2-3 นาที FHR ขึ้นมาเป็น150 bpm

› On continuous EFM

› Observe FHR, UC

12.35 : fully dilatation› NL (12.39) term male NB, BBW 2940g, apgar

9,10,10› Add synto 10 U in IV fluid rate 120ml/hr

› Placenta delivery at 12.42 with controlled-cord traction technique, complete

› BP after placental delivery 148/70 hold methergin IV

› Good UC, FH at umbilicus› EBL 400 ml

› No episiotomy, 2nd degree perineal tear at posterior fourchette repair perineal tear

1st stage

› Latent time 8.00-11.00 : 3 hr

› Active time 11.00-12.35 : 1hr 35mins

2nd stage time 12.35 – 12.39 : 4 mins

3rd stage time 12.39 – 12.42 : 3 mins

Precipitious

labor

› expulsion of the

fetus < 3 h of

commencement

of regular

contractions

› Active phase

(3cm, 50%, -1) at

11.00

› Fully dilatation at

12.30

Active bleeding per vagina 200 ml› Reevaluate

› AP retractor : no genital tract lacerations› มดลูกไม่ค่อยแข็งตวัมาก คลงึมดลูก เลอืดออกมามากขึ้น พอมดลูกเริม่แข็งตวัข ึ้น

เลอืดออกมาลดลง เม ือ่หยุดคลงึมดลูก มดลูกจะไม่ค่อยแข็งตวั และมเีลอืดไหลออกมาเรือ่ยๆ

(รวมตัง้แต่หลงัคลอดบตุรถงึขณะนี้ = 600 ml)

V/S : BP 134/80, PR 95, full pulse

Diagnosis : G4P3A0 GA 37+2 weeks by LMP with PROM with multiparity with poor ANC with precipitating labor with Postpartum hemorrhage due to uterine atony

Time Event Mx

9.00 - V/S : BT 36.5 °C, RR 20/min, PR 74 bpm,

BP 134/81 mmHg

- UC : I >10 mins, D 30 mins, ++

- PV : 2 cm, 50 %, -1, anterior, soft- Prove น า้เดนิ - positive

- Admit LR

- On EFM 20mins

- Observe UC,FHR

- NPO

- 5%DN/2 1000ml IV rate 120 ml/hr

- 5%DN/2 1000ml + synto 10 U

start iv drip rate 10 ml/hr

titrate until good UC

11.00 FHR drop 130 60 (5mins)

PV : 3cm, 50%, -1, MR

UC : I 2’20’’, D 40”, ++

- Hold oxytocin- Intrauterine resuscitation

- On continuous EFM

12.30 - fully dilatation with precipitating labor

- NL (12.39) term male NB, BBW 2940g

- BP after placental delivery 148/70

- Good UC, EBL 400 ml- No episiotomy, 2nd degree perineal

tear at posterior fourchette

-Add synto 10 U in IV fluid rate

120ml/hr

- hold methergin IV

- repair perineal tear

Time Event Mx

13.30 - Active bleeding per vagina 200 ml

Imp: G4P3A0 GA 37+2 weeks by LMP

with PROM with multiparity with poor ANC with precipitating labor with

Postpartum hemorrhage due to uterine

atony

V/S : BP 134/80, PR 95, full pulse

- Re-evaluation

- AP retractor : no genital

tract lacerations- soft and boggy uterus with

presence of excessive bleeding(total 600 ml)

uterine massage

- LRS 1000 ml iv load in 30 mins

- methergin 0.2 mg IV stat x II- 5% DN/2 1000ml + synto 40

Unit iv rate 120 ml/hr

- cytotec(200mcg) 4 tabs

rectal supposition

- Hct stat = 30%- G/M PRC 2 units, FFP 2 units

- retained Foley’s catheter

- on O2 cannula 3 LPM

16.30 - Active bleeding per vagina 100 ml - 5% DW 500 ml + Nalador 500

mcg iv drip in 30 mins

- methergin 0.2 mg IM q 6 hrs

Time Event Mx

18.00 - หลงัให ้nalador ครบ ยงัม ีactive bleeding

per vagina

- total EBL 1200 ml

- Re- evaluation

- PV : bleeding per cervical

os (fresh blood), no genital

tract lacerations

- uterine massage- LRS 500 ml IV free flow

- G/M PRC 4 units, FFP 2 units เพิม่ (ให ้PRC 1 U, FFP 2 U)

- plan : uterine arterial

embolization or hysterectomy- คุยกบัผูป่้วยและญาติ ผูป่้วยและญาติเลือกท า

uterine artery embolization ก่อน

หากไมส่ าเร็จจึง hysterectomy

18.45 - ผูป่้วยถูกส่งไปท า uterine arterial embolization

19.15 - uterine arterial embolization was

done

- V/S stable

- No active bleeding per vagina

- Observe at LR

Hb 10.3 g/dl

Hct 30.7 %

MCV 83.7 Fl

MCH 28.1 pg

MCHC 33.6 g/dL

RDW 13 %

WBC 18,700 /mm3

Neutrophil 88.9%

Lymphocyte 4.7%

Monocyte 6.1%

Eosinophil 0.1%

Basophil 0.2%

Platelets 164,000 /mm3

PT 18.50 (12-16)

INR 1.38

PTT 46 (25.1-35.1)

Mx :

› LRS 1000 ml iv load in 30 mins

› methergin 0.2 mg IV stat x II (ห่างกนัประมาณ 30 นาที ให ้2

dose เพราะยงัม ีbleeding per vagina อยู่)

› 5% DN/2 1000ml + synto 40 Unit iv rate 120 ml/hr

› cytotec(200mcg) 4 tabs rectal supposition

› on O2 cannula 3 LPM

› retained Foley’s catheter

› Hct stat = 30%

› G/M PRC 2 units, FFP 2 units

Active bleeding per vagina 100 ml

มดลูกไม่ค่อยแขง็ตวัดี ตอ้งคลงึมดลูกตลอด เมือ่หยุดคลงึมดลูกก็คลายตวัอย่าง

รวดเร็ว

Mx :

› 5% DW 500 ml + Nalador 500 mcg iv drip in

30 mins

› methergin 0.2 mg IM q 6 hrs

หลงัให ้nalador ครบ ยงัม ีactive bleeding per vagina

V/S stable

Reevaluate

› PV : bleeding per cervical os (fresh blood), no genital tract lacerations

› total EBL 1200 ml

Mx : › uterine massage

› LRS 500 ml IV free flow

› G/M PRC 4 units, FFP 2 units เพิม่ (ให ้PRC 1 U, FFP 2 U)

› plan : uterine arterial embolization or hysterectomy

› คุยกบัผูป่้วยและญาติ ผูป่้วยและญาตเิลอืกท า uterine artery embolizationก่อน หากไม่ส าเร็จจงึ hysterectomy

18.45 : ผูป่้วยถูกส่งไปท า uterine arterial embolization

19.15 : uterine arterial embolization was

done

Return to LR

V/S stable

no active bleeding per vagina

Local anesthesia was done.

The catheter was inserted at right common femoral

artery and selected into left and right internal iliac artery.

Angiogram was performed and was revealed

hypervascularity of bilateral uterine arteries, gravid uterus. No active extravasation.

Bilateral Uterine arterial embolization was

performed using Gelfoam slurry.

Post embolization angiogramat aortic bifurcation shows significant decreased flow at bilateral uterine artery.

S : อาการทัว่ไปปกติดี ไม่เจบ็แผลบรเิวณฝีเยบ็ ไม่มไีข ้น า้นมเริม่ไหล น า้คาวปลาสแีดงจาง 4 แผ่นชุ่ม ไม่มเีวยีนศีรษะ หนา้มดื

O : - V/S :BT 37.4 °C, RR 18/min, PR 84 bpm,

BP 120/70 mmHg,

- Abdomen : normoactive BS, good UC , FH 2 FB

below umbillicus

- on Foley’s catheter

- normal repaired perineum wound

A : G4P3A0 GA 37+2 weeks by LMP with PROM with

multiparity with poor ANC with precipitating labor with Postpartum hemorrhage due to uterine atony S/P

uterine arterial embolization

P : - Hct (post op 23.00) = 24.7% PRC 1 U Hct = 26.4%

- routine postpartum care, encourage breastfeeding

- Continue gentamicin 240 mg IV OD,

metronidazole 500 mg IV q 8 hrs

-Observe bleeding per vagina and anemic symptoms

Discharge ไดพ้รอ้มบุตร

F/U Postpartum clinic 6 weeks

H/M :

› Paracetamol (500) 1 tab po prn for pain q 6 hrs

› Ferrous fumarate (200) 1 tab po bid pc