STATUS ILMU BEDAH DIGESTIF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Nicky Alexandra

NIM : 406127140

Dokter Pembimbing : dr. Cornelius Prabani, SpB, KBD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Jenis kelamin : laki-laki

Usia : 79 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : buruh tani Pendidikan : SMP

Alamat : Jl. Badak IV Tanggal masuk RS : 15 Maret 2014

A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 17 Maret 2014 pkl 07.00 WIB.

Keluhan Utama: benjolan di skrotum kanan

Keluhan Tambahan: kadang timbul nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang laki-laki berusia 79 tahun datang ke poli bedah digestif dengan keluhan ada

benjolan di skrotum kanan sejak kira-kira 5 tahun yang lalu.

Awalnya benjolan muncul tiba-tiba seukuran buah anggur sebatas pada lipat paha kanan,

lunak, tidak nyeri, dan hilang timbul. Benjolan ini muncul saat pasien mengangkat benda berat

atau saat batuk, dan dapat masuk sendiri. Setelah 2 tahun, benjolan bertambah besar dan muncul

sampai di skrotum namun dapat didorong ke atas untuk dimasukan ke perut. Benjolan di skrotum

terus membesar hingga saat ini seukuran 14cm x 6cm x 6cm , bertambah besar saat mengedan

atau mengangkat benda berat, dan hanya dapat dimasukkan sebagian saja.

Selama satu minggu SMRS pasien sering merasakan nyeri tiba-tiba pada perut kanan

bawah dan benjolan selama hampir 30 menit yang dicetuskan aktivitas mengangkat benda berat.

1

Nyeri muncul tiba-tiba, sepert terjepit, disertai mulas, mual muntah sampai keringat dingin

sehingga mengganggu aktivitas pekerjaan pasien. Awalnya nyeri masih membaik dengan

pengembalian sebagian benjolan ke perut namun lama-lama nyeri dirasakan terus meskipun

sudah dimasukkan. Sejak muncul benjolan pasien tidak pernah mengalami konstipasi, ataupun

BAB berdarah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Sebelum muncul benjolan pasien mengalami kecelakaan yang menyebabkan kaki kirinya patah

dan dioperasi, namun pasien tidak menyadari apakah ada benturan pada perut. Riwayat operasi

lain, batuk lama, hipertensi, DM, asma, alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat HT (-), DM (-)

-

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 17 Maret 2014

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 148 cm

Berat Badan : 45 kg à IMT = 20,54 (normoweight)

Tekanan Darah : 180/120 mmHg

Nadi : 76 x/ mnt

Suhu : 36,6 ̊C (suhu axila)

Pernafasaan : 16 x/ mnt

Keadaan gizi : baik

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Mata

Konjungtiva anemis (-)/(-), Sklera ikterik (-)/(-)

2

Dada

Bentuk : normal

Cor

Inspeksi : tampak pulsasi ictus cordis pada ICS V 1cm medial MCLPalpasi : teraba ictus cordis pada ICS V 1cm medial MCL, 1 jari, kuat

angkat. Perkusi : Batas kanan : ICS V linea parasternalis dextra

Batas kiri : ICS V di 2 cm sebelah lateral midklavikula sinistra Batas atas: ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-): Terdengar ictus cordis pada ICS V , 1 cm disebelah medial linea midklavikula sinistra

Pulmo

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat

Kanan - Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara bronchial, Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara bronchial, Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan - Suara vesikuler, Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler, Wheezing (-) Ronki (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, tampak benjolan pada

inguinal dextra yang berlanjut ke skrotum dextra

Palpasi : dinding abdomen supel, nyeri tekan (-)

3

Hati : tidak teraba pembesaran

Limpa : tidak teraba pembesaran

Ginjal : ballotement ( - ), nyeri ketok costovertebral ( -/-)

Regio iliaca dextra : teraba massa supel dari inguinal dextra sampai skrotum

dextra, dengan batas atas tidak jelas. Batas tidak teratur, tidak ada tahanan.

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal, terdengar bising usus di benjolan inguinal dextra.

Anggota Gerak

Lengan kanan dan kiri : udem (-), sikatriks (-)

Tungkai

o Kanan: udem (-),

o Kiri : udem (-), sikatriks (+) linear tranversal di cruris medial 20 cm

Status lokalis skrotum dextra:

Inspeksi :

o nampak membesar bentuk lonjong dengan ukuran 14cm x 6cm x 6cm,

kulit skrotum nampak distensi dengan warna sama dengan skrotum

sinistra, massa membesar saat pasien mengedan,

Palpasi :

o teraba massa lonjong, supel, nyeri tekan (-), batas atas tidak jelas, sebagian

massa dapat dimasukkan kembali ke abdomen., testis sulit teraba

Auskultasi :

o bunyi usus (+)

(skrotum kiri 6 cm x 5 cm , kulit tidak

teregang, teraba testis.)

C. PEMERIKSAAN

PENUNJANG

1. Laboratorium

4

Tanggal 14/3/14

Hb 13,2

Hematokrit 40,40

Leukosit 4.300

Trombosit 208.000

GDS 105

Ureum 29,7

Kreatinin 0,8

Asam urat 3,7

SGOT 22

SGPT 13

D. RESUME

Seorang laki-laki usia 79 tahun, bekerja sebagai buruh tani, datang ke poli bedah digestif RSUD

Semarang dengan keluhan ada benjolan pada skrotum kanan. Awalnya benjolan muncul sekitar 5

tahun yang lalu, hilang timbul pada lipat paha kanan sebesar buah anggur, tidak nyeri, dan lunak.

Benjolan muncul saat batuk atau mengangkat benda berat, dan dapat hilang sendiri. Setelah 2

tahun benjolan menjadi sebesar buah manggis dan sudah sampai di skrotum, muncul saat

mengangkat benda berat dan batuk, kadang masuk sendiri saat berbaring, kadang harus didorong

masuk ke perut oleh pasien. Saat ini benjolan di skrotum sudah sebesar 1,5 x kepalan tangan

orang dewasa, hanya dapat dimasukkan sebagian, membesar saat mengangkat benda berat atau

batuk, mengecil setelah dimasukkan sebagian, atau saat berbaring. Sejak 1 minggu SMRS

terkadang timbul nyeri perut kanan bawah dan pada benjolan yang dirasakan tiba-tiba selama 30

menit saat benjolan membesar. Nyeri disertai dengan mulas, mual, muntah, keringat dingin

sampai mengganggu aktivitas pasien. Nyeri berkurang setelah pasien berbaring dan terkadang

setelah memasukkan sebagian benjolan.

Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumya. Pada keluarga juga tidak ditemukan riwayat

keluhan serupa. Riwayat hipertensi, DM, asma, alergi obat disangkal. Riwayat operasi patah

tulang kaki kiri 5 tahun yang lalu karena kecelakan, namun pasien lupa adanya benturan pada

perut.

P EMERIKSAAN F ISIK :

Hemodinamik

5

Tekanan Darah : 180/ 120 mmHg

Nadi : 76 x/ mnt

Suhu : 36,4 ̊C (suhu axila)

Pernafasaan : 16x/ mnt

Keadaan Umum : tampak sakit ringan, Compos mentis

Status lokalis abdomen region iliaca dextra, inguinal dextra, dan skrotum dextra:

Inspeksi :

o Nampak benjolan memanjang dari inguinal dextra sampai memenuhi skrotum

dextra, warna kulit sama dengan kulit normal sisi kontralateral, ukuran

skrotum dextra 14 cm x 6 cm x 6 cm.

o Massa membesar saat mengedan

Palpasi :

o Teraba massa supel, bentuk lonjong dengan batas atas tidak jelas, dari

inguinal dextra sampai memenuhi skrotum dextra, tidak teraba tahanan, nyeri

tekan (-), massa dapat dimasukkan sebagian dengan dorongan ke arah perut.

Auskultasi :

o Bising usus (+) pada massa.

F. DIAGNOSA

Hernia skrotalis dextra ireponible, hipertensi grade II.

G. DIAGNOSA BANDING

Hidrokel

H. RENCANA PENATALAKSANAAN

1. Pro herniotomi, herniorapi

2. Persiapan operasi :

a. Informed consent

b. Infus RL 20 tpm

c. Cefotaxim 2x1 gr

6

d. EKG

3. Amlodipine 1x 5 mg

4. Valsartan 1x 80 mg

5. edukasi : hindari aktivitas mengangkat berat, berdiri terlalu lama, diet rendah

garam, restriksi air.

I. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

7