Slide 1

CASE REPORT IIKEJANG DEMAM SEDERHANAOlehReisya Tiara K, S.KedJ 500 100 042FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

Pembimbingdr. Isna Nurhayati,Sp.A, M. Kes1TANGGAL PEMERIKSAAN

28 Februari 2015 (Alloanamnesis dari Ibu dan Nenek pasien)

2IDENTITAS PASIEN3ANAMNESISKeluhan tambahan Keluhan utama4LemasRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG566789RIWAYAT PENYAKIT DAHULUKesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.10RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA11POHON KELUARGA

Kesan : Terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang12RIWAYAT PRIBADI13142. Riwayat makanan15Kesan:ASI tidak ekslusif, kualitas kurang, kuantitas kurang dan makanan tidak sesuai dengan usia.163. Perkembangan dan kepandaianMotorik HalusMotorik kasarBahasaSosialMemegang benda(3 bulan)Tengkurap dengan mengangkat kepala (3 bulan)Bersuara (1 bulan)Mengenal orang (4 bulan)Meraih benda(3-6 bulan)Merangkak (6 bulan)Menoleh ke sumber suara (4 bulan )Mengoceh (5 bulan)Menggambar coretan (1-2 tahun)Berjalan tidak jatuh (18 bulan)Berteriak (5 bulan )Takut pada orang asing (6 bulan)Menggambar lingkaran(3 tahun)Melompat (3 tahun)Bicara jelas (3 tahun)

Bermain dengan anak lain (3 tahun)Mewarnai gambar (4 tahun)Naik sepeda roda tiga (4 tahun)Bernyanyi (4 tahun)Belajar kelompok disekolah (4 tahun)17Kesan :motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal social dan kepandaian sesuai usia. 184. VaksinasiKesan : Imunisasi dasar tidak lengkap sesuai usia menurut PPI dan tidak melakukan imunisasi ulanganJenis Imunisasi DasarImunisasi UlanganHepatitis B1 kaliPada umur : 0 bulanBidan--BCG1 kaliPada umur : 2 bulanBidan--DPT2 kaliPada umur : 2, 4 bulanBidan Polio1 kaliPada umur : 2 bulanBidanCampak0 kali-195. Sosial, ekonomi, dan lingkunganLANJUT20216. Anamnesis sistem :2223Status GiziBb : 16 kg - Tb : 97 cmIndex quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100 19/97 x 100 = 16.4BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 17.2 kg/m2BMI // U : diantara +1 SD sd +2 SD (Gizi baik) BB // U : diantara median sd -2 SD (BB sesuai umur)TB // U : diantara -2 SD sd -3 SD (Pendek)BB // TB : diantara +1 SD sd +2 SD (Proporsional)Kesimpulan status gizi : pasien pendek dengan gizi yang baik 24BMI berdasarkan Umur atau BMI // U

25Berat Badan berdasarkan Umur atau BB // U

26Tinggi Badan berdasarkan Umur atau TB // U

27Berat Badan berdasarkan Tinggi Badan atau BB // TB

28PEMERIKSAAN FISIKKulit: Warna coklat, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-)Kelenjar limfe: Tidak didapatkan pembesaran limfonodiOtot: Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, nyeri otot (-) Tulang: Tidak didapatkan deformitas tulangSendi: Gerakan bebasKesan: kulit, kelenjar limfe, otot, tulan dan sendi dalam batas normal29PEMERIKSAAN KHUSUSLeher : Pembesaran limfonodi leher (-), teraba massa abnormal (-), peningkatan vena jugularis (-)

Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

Jantung: batas jantung jelaskan :Inspeksi : Iktus kordis tak tampakPalpasi : Tidak kuat angkatPerkusi : Kanan atas : SIC II LPS dekstra Kanan bawah: SIC IV LPS dekstra Kiri atas : SIC II LPS sinistra Kiri bawah : SIC V LMC sinistra

Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-) Kesan: leher dan jantung dalam batas normal30Paru-paruKananDEPANKiriSimetris (+), retraksi (-)InspeksiSimetris (+), retraksi (-)Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)SonorPerkusiSonorSDV (+/+) tidak menurun, Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+) tidak menurun, Ronkhi (-), wheezing (-)KananBELAKANGKiriSimetris (+)InspeksiSimetris (+)Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)SonorPerkusiSonorSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)31Kesan: Paru-paru dalam batas normal32AbdomenAbdomen: Inspeksi: Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)Auskultasi: Peristaltik (+) dbnPerkusi: Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (-), asites (-)Palpasi: Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (+), turgor kulit menurun (-), tes undulasi (-)Hati: Hepatomegali (-)Limpa: Splenomegali (-)Anogenital: Warna kulit coklat, rambut mons pubis (-), penis (+), preputium (+), peradangan glands penis (-), benjolan (-), nyeri tekan (-), testis (+/+), meatus uretra (+), phymosis (+), hipospadia (-), epispadia (-).

Kesan : pemeriksaan anogenital terdapat phymosis dan abdomen, hati, limpa dalam batas normal33Ekstremitas dan status neurologisLenganTungkai KananKiriKananKiriGerakanBebasBebasBebasBebasTonusNormalNormalNormalNormalTrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofiClonus--Reflek fisiologisBiseps(+), triceps (+)Patella (+), achilles (+)Reflek patologisHoffman (-), tronmer (-)Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)Meningeal signKaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)SensibilitasNormal34Kesan : ekstremitas dan status neurologis dalam batas normal35Kepala : Normochephal, rambut hitam, tidak mudah dicabutMata : CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+) isokor (+/+)Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)Mulut : Mukosa mulut dan bibir sedikit kering (-), sianosis (-), faring hiperemis (sde), tonsil hiperemis (sde)Gigi : Caries (-), calculus (-)

VI V VI III II I I II III IV V VIVI V VI III II I I II III IV V VIKesan : kepala, mata, hidung, telinga, mulut dan gigi dalam batas normal.

36Hasil Laboratorium 28 Februari 2015Kesan : Pemeriksaan darah dalam batas normalNilaiNormalLeukosit7.55.0 11.0 103/ULEritrosit 4.523.70 5.70 106/ULHemoglobin11.110 15 gr/dlHematokrit33.231 43 %Trombosit359181 521 103/UL37Hasil Urin Rutin 1 Maret 2015NilaiNormal MakroskopisWarnaKejernihanBerat jenisPHKuningAgak keruh1.0106.0KuningJernih1.003 1.0304.8 7.4KimiaProteinGlukosaKetonBilirubin NegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifSedimenEritrositLeukositSilinderKristalEpitelLain-lain0 20 3NegatifNegatifPositifAmorf (+)0 10 6

Negatif

Kesan :Pemeriksaan makroskopis didapatkan urin agak keruh.Pemeriksaan sedimen didapatkan epitel dan amorf.38394041Daftar masalah (aktif dan inaktif)4242Inaktif :Keadaan sosial ekonomi dan lingkungan baik

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada):Kejang Demam SederhanaObserfasi Febris H 1 e.c Faringitis DD ISK43Rencana pengelolaan 1. Rencana TindakanAtasi atau hentikan kejangNilai dan perbaiki airway, breathing, circulationMeningkatkan imunitasEvaluasi keadaan umum, tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu dan frekuensi pernafasan)2. Rencana penegakan diagnosisPemeriksaan darah rutin ulangPemeriksaan urin rutinKultur urin

443. Rencana TerapiO2 2 lpmInfus RL = (10 x 100) + (6 x 50) = 13,5 16 tpm makroInj Diazepam (Dosis: 0,3 - 0,5 mg/kgBB IV) = 0,3 x 16 = 4,8 5 mg KP kejang IV pelanInj Antalgin (Dosis:10 mg/kg BB IV) = 10 x 16 = 160 150 mg KP S > 38,5Paracetamol syr (Dosis: 10 - 15 mg/ kgBB 4-6 H Oral) = 10 x 16 = 160 1 1/3 cth / 4-6 H Oral KP S > 37,5Diazepam (Dosis 0,1 mg/kgBB Oral) = 0,1 x 16 = 1,6 1,5 mg 3 x 1

4. Rencana EdukasiMenjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita.Saat di rumah sakit, orangtua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera lapor perawat apabila kejang berulang dan demam.Jika panas, minum obat penurun panas, banyak minum dan kompres dengan air hangatPerawatan kejang45TABEL OBSERVASINo.Tanggal/JamHctATALHbVital SignTetesan1.Sabtu, 28/2/201518.00

33.23597.511.1S: 39,8C HR: 142 x/mnt RR: 40x/mnt TD: 120/6016 tpm2. Minggu, 1/3/201519:00S: 38,3 C HR: 128 x/mnt RR: 32x/mnt TD: 110/6016 tpm3.

Senin,2/3/20156:00S: 36,5CHR: 96 x/mnt RR: 24 x/mnt TD: 90/60mmHg16 tpm4.Selasa,3/3/20155:30S: 36,0CHR: 100 x/mntRR: 28 x/mnt TD: 90/60mmHg16 tpm46GRAFIK FEBRIS47Nama dan tanda tangan Co Ass Reisya Tiara K, S.ked (J500 100 042) Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh : Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion/ ruangan : Tanggal .. jam..:. Tanggaljam. Tanda tangan, Tanda tangan, ( ) ( ) Nama lengkap Nama lengkap

48FOLLOW UPTanggalSOAPTatalaksanaSabtu28/2/2015BB:16 kgS/ Demam (+) mulai siang, kejang (+) 1 kali, seluruh tubuh, mata membelalak, tubuh kaku, kelojotan, tidak sadar, selama 5 menit. Batuk (+) kering, nyeri tenggorokan (-), nyeri telan (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). BAK (+) sering, nyeri berkemih (-), nyeri mengejan (-), BAB (+) normal, makan tidak mau dan minum mau.O/ HR: 142 x/mnt S: 39,8CRR: 40 x/mnt TD: 120/60mmHgKU: CM, lemahK/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-)Tho: simetris (+), retraksi (-), SDV (-/-), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ1 dan 2 reguler, bising (-)Abd: Supel (+), peristaltik(+), NT (-)Eks: akral hangat (+), oedem (-) A/ 1. Kejang Demam Sederhana 2. Obsefasi Febris H 1 e.c Faringitis DD ISKTerapi :O2 2 lpmInfus RL 16 tpmInj diazepam 5mg KP kejang IV pelanInj antalgin 150mg KP S > 38,5Paracetamol syr 1 1/3 cth KP S > 37,5Cek DR dan UR49FOLLOW UPTanggalSOAPTatalaksanaMinggu1/3/2015BB:16 kgS/ Demam (+) mulai sore, kejang (-). Batuk (+) kering, nyeri tenggorokan (-), nyeri telan (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). BAK (+) sering, nyeri berkemih (-), nyeri berkemih (-), BAB (+) normal, makan susah dan minum mau.O/ HR: 128 x/mnt S: 38,3CRR: 32 x/mnt TD: 110/60mmHgKU: CM, lemahK/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-)Tho: simetris (+), retraksi (-), SDV (-/-), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ1 dan 2 reguler, bising (-)Abd: Supel (+), peristaltik(+), NT (-)Eks: akral hangat (+), oedem (-) A/ 1. Kejang Demam Sederhana 2. Obsefasi Febris H 2 e.c Faringitis DD ISKTerapi :Infus RL 16 tpmInj diazepam 5mg KP kejang IV pelanInj antalgin 150mg KP S > 38,5Paracetamol syr 1 1/3 cth KP S > 37,550FOLLOW UPTanggalSOAPTatalaksanaSenin2/3/2015BB:16 kgS/ Demam (-), kejang (-). Batuk (+) kering, nyeri tenggorokan (-), nyeri telan (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). BAK (+) sering (+), nyeri berkemih (-), mengejan saat berkemih (-), BAB (+) normal, makan susah dan minum mau.O/ HR: 96 x/mnt S: 36,5CRR: 24 x/mnt TD: 90/60mmHgKU: CM, cukupK/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-)Tho: simetris (+), retraksi (-), SDV (-/-), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ1 dan 2 reguler, bising (-)Abd: Supel (+), peristaltik(+), NT (-)Eks: akral hangat (+), oedem (-)A/ 1. Kejang Demam Sederhana 2. Obsefasi Febris H 3 e.c Faringitis DD ISKTerapi :Infus RL 16 tpmInj diazepam 5mg KP kejang IV pelanInj cefotaxime 400mg/12jamInj antalgin 150mg KP S > 38,5Paracetamol syr 1 1/3 cth KP S > 37,551FOLLOW UPTanggalSOAPTatalaksanaSelasa3/3/2015BB:16 kgS/ Demam (-), kejang (-). Batuk (+) kering, nyeri tenggorokan (-), nyeri telan (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). BAK (+) sering, nyeri berkemih (-), mengejan saat berkemih (-), BAB (+) normal, makan mau sedikit dan minum mau.O/ HR: 100 x/mnt S: 36,0CRR: 28 x/mnt TD: 90/60mmHgKU: CM, cukupK/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-)Tho: simetris (+), retraksi (-), SDV (-/-), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ1 dan 2 reguler, bising (-)Abd: Supel (+), peristaltik(+), NT (-)Eks: akral hangat (+), oedem (-)Gen: phimosis (+)A/ 1. Kejang Demam Sederhana 2. Obsefasi Febris H 4 e.c ISKTerapi :Infus RL 16 tpmInj diazepam 5mg KP kejang IV pelanInj cefotaxime 400mg/12jamInj antalgin 150mg KP S > 38,5Paracetamol syr 1 1/3 cth KP S > 37,5Puyer batuk 3 x 1:Ambroxol 8 mgSalbutamol 1,5 mgBLPLPuyer batuk 3 x 1Cefixime 40 mg 2 x 1

5253KEJANG DEMAM SEDERHANA54Penyebab Demam55

56

57

58

59DAFTAR PUSTAKAKonsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2006.Buku Starndar Pelayanan Medis Kesehatan Anak (SPM). Ikatan Dokter Anak Indonesia. Edisi I. 2004.Naning, R., Triasih, R., Setyati, A. Faringitis, Tonsilitis, Tonsilofaringitis Akut. Buku Ajar Respirologi Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Edisi I. 2008.Yani, F. Faringitis Akut. Sub Bagian Respirologi Anak. Bagian IKA RS M Djamil FK Unand. 2010.Robert, C. Synaptic Plasticity. Neuropsychopharmaco 2001;11:148-57

60