case interna
DESCRIPTION
penyakit dalamTRANSCRIPT
Follow up (NERSI BERUTU , 50 th)
Tanggal : 4 Februari 2014
S : Penurunan kesadaran
O : Sensorium : Apatis
TD : 90/50 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5) C
PD: Kepala : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), T/H/M = DBN
Leher : Pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O, trakea medial
Thorak : I= Simetris fusiformis
P=SF kanan=kiri
Pr=Sonor
A= Suara pernapasan = vesikuler
Suara tambahan = ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : I=Simetris P=Soepel,H/L/R = tidak teraba
Pr=Timpani A=Peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior oedem (-/-)
Inferior oedem (-/-)
A : Penurunan kesadaran ec. Gangguan elektrolit + Pansitopenia ec. Anemia aplastik + AKI Stadium risk + Hiperuremia + CAD
P : -Tirah baring
-O2 1-2 L/menit
-NGT dan kateter terpasang
-Diet sonde via NGT
-IVFD D5% cor 1 fls , selanjutnya D5% 30 gtt/i (makro)
-Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/IV
-Inj. Citicolin 25 mg 1ampul/12jam
-Allupurinol 1x100 mg
-Pantau UOP
Tanggal : 5 Februari 2014
S : Penurunan kesadaran
O : Sensorium : Apatis
TD : 90/60 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 38) C
PD: Kepala : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), T/H/M = DBN
Leher : Pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O
Thorak : I= Simetris fusiformis
P=SF kanan=kiri
Pr=Sonor
A= Suara pernapasan = vesikuler
Suara tambahan = ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : I=Simetris P=Soepel,H/L/R = tidak teraba
Pr=Timpani A=Peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior oedem (-/-)
Inferior oedem (-/-)
A : Penurunan kesadaran ec. Gangguan elektrolit + Pansitopenia ec. Anemia aplastik + AKI Stadium risk + Hiperuremia + CAD
P : -Tirah baring
-O2 1-2 L/menit
-NGT dan kateter terpasang
-Diet sonde via NGT
-IVFD D5% 20 gtt/i (makro)
-Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
- Inj. Citicolin 25 mg 1ampul/12jam
-Allupurinol 1x100 mg
Tanggal : 6 Februari 2014
S : Penurunan kesadaran
O : Sensorium : Apatis
TD : 90/60 mmHg
HR : 84 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36,5) C
PD: Kepala : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), T/H/M = DBN
Leher : Pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O
Thorak : I= Simetris fusiformis
P=SF kanan=kiri
Pr=Sonor
A= Suara pernapasan = vesikuler
Suara tambahan = ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : I=Simetris P=Soepel,H/L/R = tidak teraba
Pr=Timpani A=Peristaltik (+)
Ekstremitas : Superior oedem (-/-)
Inferior oedem (-/-)
A : Penurunan kesadaran ec. Gangguan elektrolit + Pansitopenia ec. Anemia aplastik + AKI Stadium risk + Hiperuremia + CAD
P : -Tirah baring
-O2 1-2 L/menit
-NGT dan kateter terpasang
-Diet sonde via NGT
-IVFD D5% 20 gtt/i (makro)
-Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
-Inj. Citicolin 25 mg 1ampul/12jam
-Allupurinol 1x100 mg
DARAH RUTIN
Hb 7,6Ht 24
WBC 4000PLT 44000MCV 82,8MCV 26,2
MCHC 31,7 KGD Adrandom = 118 mg/dl Retikulosit = 0,4 % Morfologi: Anisitosis hipokrom
LFT
SGOT 335SGPT 360
Bil. Total 1,59Bil. Direct 0,79
ALP 39
RFT
Ureum 126Creatinin 1,74Uric acid 11,6
HST
D-Dimer 2800Fibrinogen 210
Elektrolit
Na 178K 4,2Cl 145
AGDA
pH 7,493pCO2 26,9pO2 156,6
TCO2 21,7HCO3 20,9
BE -2,6Saturasi O2 99,6
HbSAg : Non Reaktif Anti HCV : Non Reaktif