case keloid kelompok 2.docx
TRANSCRIPT
Kasus PBL
Kasus Kelompok
STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Galuh Tiara Akbar Redho Nadya Fatma Rosalin Sri Utari MAsyitah Ratika Widyastuti Trigen Rahmat Yulis
NAMA PASIEN: Tn. J PENDIDIKAN: SLTAUMUR/TGL LAHIR : 39 tahun AGAMA: IslamJENIS KELAMIN : Laki - laki SUKU : JawaPEKERJAAN : Wiraswasta NO RM RSAA: 86 99 87ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL: 28-10-2014STATUS PERNIKAHAN : Menikah
ANAMNESIS: Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA: Bengkak yang semakin membesar di dada dan punggung.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Tahun 2006 pasien pernah berobat dengan keluhan yang sama namun tidak pernah kontrol lagi ke dokter. Sebelumnya, pasien sudah pernah disuntik di bagian yang bengkak dan juga diberikan salep. Bengkak mulai mengecil tetapi pemakaian salep tidah tuntas. Sebelum bengkak awalnya berbentuk seperti jerawat dan sering dipencet hingga pecah dan mengeluarkan darah. Tidak lama kemudian timbul bengkak seperti bengkak yang pertama didekat lesi yang pertama. Konsistensi bengkak teraba padat dan kenyal serta tidak sakit. Jika gatal akan timbul kemerahan di daerah yang bengkak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien mempunyai keluhan yang sama tahun 2006 Alergi makanan tidak diketahui Riwayat DM disangkal Riwayat hipertensi disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.
STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Tidak tampak sakitKesadaran : Komposmentis Keadaan gizi : BaikPemeriksaan Thorak : Tidak dilakukanPemeriksaan Abdomen : Tidak dilakukan
STATUS DERMATOLOGIS Lokasi: Regio toraks linea midsternalis dan bagian punggung. Efloresensi : Nodular, hiperpigmentasi, tidak teratur, permukaan tidak rata, Penyebaran : Regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : -
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA: Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT: Tidak ada kelainanKELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) : Tidak ada pembesaran KGB
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN ANJURAN : tidak dilakukan
RESUME :Tn. J, laki-laki umur 39 th mengeluhkan sejak tahun 2006. Bengkak disertai gatal di dada. Awalnya bengkak seperti jerawat dan saat dipencet keluar darah. Bengkak semakin lama semakin membesar. Efloresensi ditemukan nodular, hiperpigmentasi, tidak teratur, permukaan tidak rata, dan penyebaran regional.
DIAGNOSIS BANDING: - Keloid- Jaringan parut hipertrofi- Dermatofibroma`DIAGNOSIS: Keloid
TERAPI: UMUM: Hindari menggaruk daerah yang bengkak dan gatal Usahakan proteksi tubuh agar tidak terjadi luka
KHUSUS: SISTEMIKChlorpheniramine maleat 2 x 2 mg /hari selama 10 hari.
LOKALInjeksi Triamsinolon asetat intralesi 1 mg (0,1 ml) dengan interval 1 minggu sekali pada lesi
TINDAKAN: Pembedahan
PROGNOSIS : QUO AD SANAM : Dubia ad malam QUO AD VITAM: Bonam QUO AD KOSMETIKUM: Malam
Dokter : dr. bersama kita bisaSIP/STR: 10/XX/2014Alamat: Jl. Diponegoro no. 01Hp: 085210845678Pekanbaru, 17-09-2013
R/ Chlorpheniramine maleat tab 4 mg No. XX S 2 dd 1 p.c
R/ Triamsinolon asetat 1 mg inj. No.I S i.m.m
Pro :Tn. JUmur : 39 th
3