KOLEDOKOLITIASISDisediakan oleh :AFIQAH IBRAHIM

JUAN AVILA JOHANNESNORHAZIRAH MOHD RASHID

KASUS

• IDENTITAS PASIEN :Nama : Tn. SUmur : 28 tahunJenis Kelamin : PriaAgama : IslamAlamat : Cilangkap No. 26 RT 03/RW

13 Kel.Cilangkap. Kec. Tapos – DepokPekerjaan : Karyawan Swasta

• Keluhan Utama :Demam hilang timbul sejak 1 bulan SMRS.

• Keluhan Tambahan : Tampak kuning, gatal, dan buang air kecil berwarna teh, buang air besar putih dempul, nyeri perut kanan atas

• RPS :• Pasien datang dengan keluhan demam hilang timbul sejak 1

bulan yang lalu.Pasien juga mengeluh seluruh badannya tampak kuning.Selain itu, kulitnya gatal.Setiap kali buang air kecil berwarna teh dan buang air besar juga putih dempul.Pasien juga mengeluh nyeri perut kanan atas dan tidak menjalar ke punggung atau ke bahu.Pasien tidak mual dan muntah.Pasien ada riwayat minum alcohol. Pasien menyangkal penggunaan narkoba dan tidak ada tetangga atau keluarga dengan keluhan yang sama.

• RPD : Ht (-) Penyakit Jantung (-) Asma (-) Alergi (-) TB (-)• RPK : Ht (-) Penyakit Jantung (-) Asma (-) Alergi (-) TB (-)

• Pemeriksaan Fisik TD : 120/90, Suhu: 37,6, Nadi: 100 x/m, RR: 22

x/m KU : TSS, Kes : CM Kepala : Normocephal Leher : KGB Tidak tampak dan teraba membesar Mata : KA -/- , ODS : SI +/+ , injeksi konjungtiva Cor : BJ I / II reg, mur(-), gall (-) Pulmo : SN Ves +/+, Rho -/-, Whe - /- Abd. : Supel, BU (+) , NT EpIgastrium (+), Hepar

dan lien tidak teraba membesar Ext. : Akral hangat, Oedem (-) Riwayat : Alkohol(+) Narkotik (-) Perokok (+)

HEMATOLOGI DAN KIMIAWI URINALISIS

Hb : 13,5Leukosit : 14000Trombosit : 324000Ht : 40%GDS : 111CR : 0,7UR : 34SGOT : 26SGPT : 21K : 3,8Na : 137Cl : 108Bil. Total : 16,3Bil. Direct : 10,9Bil. Indirect : 5,4

Warna : Kuning tua/ jernihProtein : Negatif Keton : NegatifGlukosa : NegatifNitrit : NegatifUrobilinogen : NegatifDarah : NegatifBilirubin : + 3 PositifLeuko :3 -4 /LpbEri : 0-1 /lpbEpitel : PositifKristal : NegatifSilinder : NegatifpH : 6,0BJ : 1.020

• Hasil pemeriksaan USG : Ada sumbatan pada saluran kantung empedu.

• Kesan : Choledocholithiasis

• HBsAg : negatif

• Resume Seorang pasien laki – laki berumur 28 tahun datang

dengan keluhan demam hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu, dengan keluhan tambahan kulit tampak kuning, gatal, buang air kecil berwarna teh, buang air besar dempul, nyeri perut kanan atas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sclera ikterik, injeksi konjungtiva, pada perabaan didapatkan nyeri tekan epigastrium.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Bil. Total: 16,3, Bil. Direct: 10,9, Bil. Indirect: 5,4.

TERAPI

Tindakan Operatif dan Konsul dokter Spesialis Bedah.

IVFD RL/ 8jamParacetamol 500mg 3x1 k/pKetorolac IV 2x1Ceftriakson 1gr 1x1

PENDAHULUAN

• Koledokolitiasis adalah terdapatnya kristal maupun batu yang menyumbat di dalam saluran empedu

• Kadang bersifat asimptomatik selama bertahun-tahun

• Penyebabnya adalah batu empedu kolesterol atau batu pigmen empedu

• Boleh menyebabkan komplikasi seperti kolangitis dan pankreatitis akut

ANATOMI DAN FISIOLOGI

• Hati merupakan kelenjar tubuh yang paling besar dengan berat 1000-1500 gram.

• Terletak dibawah diafragma kanan, dilindungi bagian bawah tulang iga kanan.

• Kenyal dengan permukaan yang licin.• Terdiri dari dua lobus utama, kanan dan kiri. Lobus

kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior, lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum Falsiformis

• Setiap lobus dibagi menjadi lobuli. Setiap lobulus merupakan badan heksagonal yang terdiri atas lempeng-lempeng sel hati berbentuk kubus mengelilingi vena sentralis.

• Diantara lempengan sel hati terdapat kapiler yang disebut sinusoid yang dibatasi sel kupffer.

• Sel kupffer berfungsi sebagai pertahanan hati.

• System biliaris dimulai dari kanalikulus biliaris, yang merupakan saluran kecil dilapisi oleh mikrovili kompleks di sekililing sel hati

• Kanalikulus biliaris membentuk duktus biliaris intralobular, yang mengalirkan empedu ke duktus biliaris di dalam traktus porta.

• Empedu yang dihasilkan hepatosit akan diekskresikan ke dalam kanalikuli dan selanjutnya ditampung dalam suatu saluran kecil empedu.

• Saluran kecil akan membentuk saluran lebih besar.

• Saluran empedu intrahepatik bergabung menjadi duktus hepatikus kiri dan kanan duktus hepatikus komunis + duktus sistikusduktus koledokus

• Kandung empedu dapat menampung ± 50 ml cairan empedu dengan ukuran panjang 8-10 cm dan terdiri atas fundus, korpus dan kolum.

• Lapisan mukosanya membentuk cekungan kecil dekat dengan kolum yang disebut Hartman, yang bisa menjadi tempat tertimbunnya batu empedu.

FISIOLOGI

• Fungsi dasar hati dibagi menjadi :a) Fungsi vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah. b) Fungsi metabolik. metabolisme karbohidrat, protein, lemak,

vitamin.c) Fungsi ekskretorik. Banyak bahan di ekskresi hati di dalam

empedu, seperti bilirubin, kolesterol, asam empedu dan lain-lain

d) Fungsi sintesis .hati merupakan sumber albumin plasma, banyak globulin plasma, dan banyak protein yang berperan dalam hemostasis.

• Fungsi Empedu• Membantu pencernaan dan absorbsi lemak• Ekskresi metabolit hati dan produk sisa seperti

kolesterol, bilirubin dan logam berat.

EPIDEMIOLOGI

• Kejadian di Amerika Serikat cukup tinggi sekitar 10-20% orang dewasa (± 20 juta orang).

• Setiap tahunnya bertambah sekitar 1–3 % kasus baru dan sekitar 1–3% nya dari penderita kandung empedu menderita komplikasi.

• Kira – kira 500.000 orang yang menderita simptom batu empedu atau batu empedu dengan komplikasi dilakukan kolesistektomi.

• Batu empedu bertanggung jawab pada 10.000 kematian per tahun.

• Di Amerika Serikat, ditemukan pula sekitar 2000–3000 kematian disebabkan oleh kanker kandung empedu dan sekitar 80% dari kejadian penyakit batu empedu disertai dengan kolesistitis kronik.

• Sedangkan, epidemiologi di Indonesia belum dapat diketahui.

ETIOLOGI

A. Batu empedu kolesterol• Terjadi karena : kenaikan sekresi kolesterol dan

penurunan produksi empedu.• Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu: Infeksi kandung empedu Usia yang bertambah Obesitas Wanita Kurang makan sayur Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol

B) Batu pigmen empedu , ada dua macam;

• Batu pigmen hitam : terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai hemolisis kronik/sirosis hati tanpa infeksi

• Batu pigmen coklat : bentuk lebih besar , berlapis-lapis, ditemukan disepanjang saluran empedu, disertai bendungan dan infeksi

C) Batu saluran empedu• Sering dihubungkan dengan divertikula

duodenum didaerah vateri. • Ada dugaan bahwa kelainan anatomi atau

pengisian divertikula oleh makanan akan menyebabkan obstruksi intermiten duktus koledokus dan bendungan ini memudahkan timbulnya infeksi dan pembentukan batu.

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIKGEJALA AKUTTANDA :

GEJALA KRONISTANDA :

1. Epigastrium kanan terasa nyeri dan spasme

2. Usaha inspirasi dalam waktu diraba pada kuadran kanan atas

3. Kandung empedu membesar dan nyeri

4. Ikterus ringan

1. Biasanya tak tampak gambaran pada abdomen

2. Kadang terdapat nyeri di kuadran kanan atas

GEJALA :1.Rasa nyeri (kolik empedu) yang menetap2.Mual dan muntah3.Febris (38,5 ° C)

GEJALA :1.Rasa nyeri (kolik empedu)Tempat : abdomen bagian atas (mid epigastrium)Sifat : terpusat di epigastrium menyebar ke skapula kanan2. Mual dan muntah3. Intoleransi dengan makanan berlemak4. Flatulensi5. Eruktasi (bersendawa)

DIAGNOSA

A. ANAMNESISi. Kausa karena batu : kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai

pruritus. Riwayat ikterus biasanyaberulang. Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan

disertai diare. Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti air teh

ii. Bila kausa oleh karena tumor.mengalami ikterus secara tiba-tiba, tidak ada

keluhan sebelumnyaBiasa penderita berusia diatas 40 tahunTerjadi penurunan berat badankaheksia beratAnoreksiaAnemis

B. PEMERIKSAAN FISIK Ikterus pada sklera atau kulit terdapat bekas garukan di badan febris / afebril Bila obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, nyeri

tekan perut kanan atas,kadang-kadang disertai defans muscular dan “Murphy Sign” positif, hepatomegali disertai/ tanpa disertai terabanya kandung empedu.

Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan. Ditemukan“Courvoisier sign” positif , splenomegali, “occult blood” (biasanya ditemukan pada karsinoma ampula dan karsinoma pankreas).

C) PEMERIKSAAN PENUNJANGA) Pemeriksaan Laboratorium• Pemeriksaan Rutin Darah : Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila ada leukositosis berarti

ada infeksi. Urine : Urobilin positif satu, bilirubin positif dua. Feses : Berwarna seperti dempul (acholis).

• Tes Faal Hati Serum bilirubin meninggi terutama bilirubin direk (terkonyugasi). Alkali fosfatase meningkat 2 – 3 kali diatas nilai normal. Serum transaminase (SGOT, SGPT), Gamma GT sedikit meninggi. Kadar kolesterol meninggi.

Pemeriksaan USG

a) Menilai besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 – 3 X 6 cm, dengan ketebalan sekitar 3 mm.

b) Batu empedu : massa padat, densitas tinggi disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan posisi

c) Tumor akan terlihat massa padat pada ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan heterogen.

• Diameter saluran empedu normal : kurang lebih 3 mm. Dilatasi apabila > 5mm

• Ikterus obstruksi intra hepatal : tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu

• Ikterus obstrusi ekstra hepatal bagian distal : dilatasi duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai pembesaran kandung empedu

• Ikterus obstruksi ekstra hepatal bagian proksimal : pelebaran saluran empedu intra hepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu yaitu bagian proksimal duktus sistikus.

Pemeriksaan CT Scan

• Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor pankreas.

PTC (Percutaneus Transhepatic Cholangiography)

• Tujuan : melihat saluran bilier, menentukan letak penyebab sumbatan.

• Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran empedu di proksimal sumbatan.

• Kolestasis karena batu : memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus dengan di dalamnya tampak batu radiolusen.

• Kolestasis karena tumor : tampak pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra hepatal dan dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.

Dudenography (DH)

• Terlihat pendesakan duodenum ke medial oleh karena pembesaran duodenum.

• Bila terlihat pembesaran papilla Vater yang ireguler atau dinding medial duodenum yang ireguler (gambaran gigi gergaji / duri mawar) menunjukan keganasan pada ampula Vater atau kaput pancreas sebagai penyebab ikterus obstruksi.

Pemeriksaan Endoskopi

• Ada tidaknya kelainan di ampula Vateri, misalnya :Karsinoma di ampula Vater akan tampak membesar

ireguler.Batu akan tampak edema di ampula Vater.Tanda pendesakan di antrum, bulbus duodeni

dinding posterior didapatkan pada tumor pankreasSebaiknya pemeriksaan endoskopi dilanjutkan

dengan pemeriksaan ERCP.

ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography )

• Koledokolitiasis : akan terlihat defek pengisian (filling defect) dengan batas tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.

• Tumor : tampak penyempitan saluran empedu sebelah distal tumor.

PENATALAKSANAAN

A) KONSERVATIF– Diet rendah lemak– Obat-obatan antikolinergik-antispasmodik– Analgesik– Antibiotik bila disertai kolesistitis– Asam empedu (asam kenodeoksikolat) 6,75-4,5

g/hari, diberikan dalam waktu lama, dikatakan dapat menghilangkan batu empedu, terutama batu kolesterol.

NON KONSERVATIF

a. Tumor Reseksi kuratif Pembedahan paliatif : anastomosis bilo-digestif atau operasi

“by-pass”. drainase ke luar tubuh (drainase eksterna) Drainase interna (pintasan bilio-digestif).

b. Batu Kolesistektomi Sfingterotomi / Papilotomi

KOMPLIKASIA) Pankreatitis• Nyeri abdomen di midepigastrium, menyebar ke punggung, hilang bila

posisi duduk condong ke arah depan.• Mual dan muntah• Demam

• Pemeriksaan fisik• Nyeri tekan dan nyeri lepas di daerah abdomen, bising usus - (ileus• adinamik), massa abdomen dapat dipalpasi +.• Apabila berat : tanda Cullen (periumbilikalis) atau Grey Turner (bokong)• menunjukkan adanya perdarahan retroperitoneum.• Hipotensi atau syok +

• Pemeriksaan diagnostik• Laboratorium : amilase dan lipase• Bergantung tingkat keparahannya : leukositosis, hematokrit -,

BUN , Ca -,• glukosa , uji fungsi hepar.• Pemeriksaan pencitraan : CT abdomen merupakan terpilih

(namun akan tampak normal pada lebih dari 28% kasus ringan). dapat menunjukkan kalsifikasi apabila terdapat pankreatitis kronis.

• ERCP

B) Kolangitis• Obstruksi duktus koledokus (CBD) menyebabkan infeksi

proksimal dari lokasi obstruksi (“pus di bawah tekanan”)

• Manifestasi klinis• Trias Charcot : Nyeri kuadran kanan atas, ikterik, demam /

menggigil• Panca Reynold : Trias Charcot + syok dan perubahan status

mental

• Pemeriksaan diagnostik• USG abdomen kuadran kanan atas• ERCP

C) Kolesistitis• Peradangan pada kandung empedu (vesika felea)

• Manifestasi klinis• Anamnesis : mual, muntah, demam, nyeri di abdomen

kuadran kanan atas dan mid-epigastrium yang berat dan menetap.

• Pemeriksaan fisik : nyeri tekan di abdomen kuadran kanan atas, tanda Murphy, rasa nyeri di kuadran kanan atas pada saat inspirasi, palpasi vesika felea bisa +.

• Evaluasi laboratorium : jumlah leukosit, bilirubin dan AP +, amilase +(bahkan tanpa adanya pankreatitis)

DIAGNOSIS BANDINGA) Hepatitis B• Gejala yang paling umum adalah : Kulit dan mata berwarna kekuningan. Berasa letih selama beberapa minggu atau berbulan-bulan. Berasa sakit disekitar hati agak ke bagian atas. Kurang nafsu makan. Mabuk Muntah-muntah. Sakit dipersendian Meriang. Urine berwarna gelap. Gatal-gatal yang menyebar.

B) Fatty liver• Fatty liver jarang menimbulkan keluhan• Keluhan perut terasa penuh, ini disebabkan karena lemak

kebanyakan menumpuk di hati bagian atas. • perut daerah ulu hati kadang-kadang terasa keras. • Pada waktu penyakit bertambah parah, mungkin

penderita akan mengalami rasa lelah, sakit di sekitar perut, dan lemah.

• Biasanya penderita tidak tahu kalau ia menderita fatty liver, dan mereka baru tahu setelah melakukan check up lengkap karena penyakit lainnya.

C) Sirosis Hepatis• Gejala dini samar dan nonspesifik : kelelahan,

anoreksia, dyspepsia, flatulen, konstipasi atau diare, berat badan berkurang, nyeri tumpul atau berat pada epigastrium atau kuadran kanan atas.

• Manifestasi lanjut sirosis hepatisGagal sel hati Hipertensi portal

-Ikterus- Edema perifer - Kecenderungan perdarahan- Eritema Palmaris (telapak tangan merah)- Angioma laba-laba- Fetor hepatikum-Ensefalopati hepatic

- splenomegaly- Varices esophagus dan lambung- manifestasi kolateral lain

D) Abses Hepar• Gejala klinis: Diare, mual dan muntah Demam, menggigil serta berkeringat Berat badan menurun Nyeri spontan dan nyeri tekan daerah lengkung iga dengan

hepatomegaly Ikterus Efusi pleura

PROGNOSIS

• Ikterus obstruksi yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun tindakan pembedahan mempunyai prognosis yang jelek diantaranya akan timbul sirosis biliaris.

• Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ.

SEKIAN TERIMA KASIH