case letak lintang
DESCRIPTION
obgyn RSUD KarawangTRANSCRIPT
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
1/29
1
BAB I
PENDAHULUAN
Letak lintang merupakan keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus
terhadap sumbu panjang tubuh ibu. Letak lintang merupakan keadaan beresiko bagi bayi dan
ibu. Letak lintang dapat meningkatkan resiko tali pusat menumbung antara 7-14%. Angka
bayi lahir mati lebih tinggi dua sampai tiga kali untuk letak lintang.1
Pada letak lintang tejadi pada satu dari 332 kelahiran tunggal (0,3%) baik di Mayo
Clinic maupun di University of Iowa Hospital1DiParkland Hospital, dijumpai letak lintang
pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun. Beberapa rumah sakit di
Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain: RSU dr. Pringgadi Medan
0,6%; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%; RSUP dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun
0,1%; sedangkan Greenhill menyebut 0,3% dan Holland 0,5-0,6%.3,7 Insiden pada wanita
dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinan 10 kali lebih besar dari nullipara.1
Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal didapatkan letak lintang sekitar 0,3%.
Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena
penegakan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan muda menggunakan USG.1
Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya
diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang
memberikan prognosis yang jelek baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang
mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak
lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma
akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin.
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
2/29
2
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. R
Umur : 42 thn
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Krajan RT 02 RW 04, Tanjung Mekar, Kab. Karawang
Masuk RS : 13 Januari 2014
IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. J
Usia : 32 tahun
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
II. ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan di ruang VK, tanggal 13 Januari 2014 pukul 22.25 WIB
Keluhan Utama
G5P3A1 Rujukan bidan dengan letak lintang
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
G5P3A1 mengaku hamil 8 bulan datang dengan keluhan keluar air-air sejak 3 jam
SMRS. Air-air yang dirasakan keluar dari jalan lahir berwarna bening, berbau
amis, disertai lendir bercampur darah. Air keluar tiba-tiba saat pasien bangun dari
tempat tidur untuk kekamar mandi. Pasien juga mengeluh adanya mules-mules
yang hilang timbul sejak 3 jam SMRS. Mules bertambah kuat. Pasien masih
merasakan gerakan janin. Pasien langsung berobat ke bidan terdekat dan
dikatakan oleh bidan ketuban pasien sudah pecah. Kemudian pasien dirujuk ke
RSUD Karawang.
a. Riwayat HaidHPHT : 02-06-2013
Taksiran Partus : 09-03-2014
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
3/29
3
Usia Kehamilan : 31-32 minggu
Menarche : 12 thn
Siklus Haid : teratur (antara 28-30 hari)
Lama Haid : 7 hari
Banyaknya : 2-3 pembalut per hari
Dismenore : (-)
Riwayat Perkawinan
Status : Menikah 2x
Usia saat Menikah : I :18 tahunsuami meninggal
II : 40 tahun sampai saat ini
Lama Perkawinan : I : 20 tahun
II : 2 tahun
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan nifas yang laluI. 25 tahun, perempuan, lahir spontan di bidan 3500grII. 20 tahun, laki-laki, lahir spontan di bidan 3000grIII.13 tahun, perempuan, lahir spontan di bidan 3500grIV.Keguguran saat usia kehamilan 2 bulanV. Hamil ini
c. Riwayat Keluarga Berencana KB : menggunakan suntik KB per 1bulan sekali(selama 3bulan)
d. Riwayat Antenatal dan ImunisasiPasien memeriksakan kehamilannya teratur 1x tiap bulan ke bidan di posyandu,
pasien sudah mendapatkan imunisasi TT 2x (saat usia kehamilan 4 bulan dan 6 bulan)
Pernah USG 4x saat usia kehamilannya 1 bulan, 4bulan, 5 bulan, 7 bulan di
puskesmas. dikatakan bayi dalam kondisi baik, letak lintang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Darah tinggi (-), kencing manis (-),jantung (-), asma (-), alergi (-), maag (-).
Riwayat Penyakit keluarga
Darah tinggi (-), kencing manis (-),jantung (-), asma (-), alergi (-), maag (-).
Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), minum alkohol (-), jamu-jamuan (-), menggunakan narkoba atau obat-
obatan (-).
III.PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 13 Januari 2014
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
4/29
4
a. Status GeneralisKeadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,2oC
Pernapasan : 20x/menit
Kepala : normocepali, deformitas (-)
Mata : CA-/-, SI-/-
Mulut : karies (-), mukosa intak
Leher : kelenjar getah benih tidak teraba membesar, tiroid tidak
teraba membesar.
Thorax
Mammae : Simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola, retraksi puting -
/-
Cor : BJ I-II reruler, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (+)
Ektremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-
Ektremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-
b. Status Obstetri- Abdomen
Inspeksi : buncit simetris
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor baik, ballottement (+).
Leopold I : TFU 26 cm, teraba satu bagian besar, keras seperti
papan
Leopold II : Kanan : teraba satu bagian besar, bulat, keras, dan
melenting
Kiri : teraba bagian besar, bulat, keras, dan tidak
melenting
Leopold III : teraba satu bagian- bagian kecil
Leopold IV : sulit dinilai
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
5/29
5
His : 3x / 10 menit, durasi 35 detik
DJJ : 143 dpm
Auskultasi : bising usus (+) normal
- Pemeriksaan DalamI : v/v tenang,tampak lendir bercampur darah, perdarahan aktif (-)
Io : portio livid, licin, ostium terbuka, fl (-), flx (-), Valsava (-)
Vt : portio lunak, axial, t = 1cm, pembukaan 4 cm, selaput ketuban (+),
teraba bagian kecil janin
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi 13 Januari 2014
Hb : 12,7
Ht : 15,07%
Leukosit : 286.000
Trombosit :365.000
HBsAg : nonreaktif
Gol. darah/ rhesus : B/ +
Masa perdarahan : 2 menit
Masa pembekuan : 10 menit
GDS : 83 mg/dl
USG tanggal 13 Januari 2014:
BPD : 87,6 mm FL : 57,6 mm
HC : 313 mm AC : 306,8 mm TBJ : 2228gram
AFI : 113,4cm
Janin Letak Lintang Dorsosuperior, Kepala di kanan. Hamil 35 minggu.
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
6/29
6
Hasil CTG
RESUME
Wanita, 42 tahun, G5P4A1 hamil 32 minggu, dengan HPHT : 02-06-2013, Taksiran
Partus : 09-03-2014. Mengaku hamil 8 bulan, datang dirujuk oleh bidan dengan
keluhan keluar air-air sejak 3 jam SMRS. Air-air yang dirasakan keluar dari jalan
lahir berwarna bening, berbau amis, disertai lendir bercampur darah. Air keluar tiba-
tiba saat pasien bangun dari tempat tidur untuk kekamar mandi. Pasien juga mengeluh
adanya mules-mules yang hilang timbul sejak 3 jam SMRS. Mules bertambah kuat.
Pasien masih merasakan gerakan janin. Pasien langsung berobat ke bidan terdekat dan
dikatakan oleh bidan ketuban pasien sudah pecah. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD
Karawang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
o Tanda vital : TD: 130/80mmHg, N: 84x/menit, P: 20x/menit, S: 36,2oCo Status generalis : dalam batas normalo Status obstetrik:Paplasi : supel, nyeri tekan (-), turgor baik, ballottement (-).
Leopold I : TFU 26 cm, teraba satu bagian besar, keras
seperti papan
Leopold II : Kanan : teraba satu bagian besar, bulat, keras, dan
melenting
Interpretasi CTG
- Baseline : 140
- Variabilitas : 2-10- Akselerasi :-
- Deselerasi :-
-His ; 2x /10
Kesan: suspicious
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
7/29
7
Kiri : teraba bagian besar, bulat, keras, dan tidak
melenting
Leopold III : teraba satu bagian- bagian kecil
Leopold IV : sulit dinilai
His : 3x / 10 menit, durasi 35 detik
DJJ : 143 dpm
Auskultasi : bising usus (+) normal
- Pemeriksaan DalamI : v/v tenang,tampak lendir bercampur darah, perdarahan aktif (-)
Io : portio livid, licin, ostium terbuka, fl (-), flx (-), Valsava (-)
Vt : portio lunak, axial, t = 1cm, pembukaan 4 cm, selaput ketuban (+),
teraba bagian kecil janin
Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil dalam batas normal, hasil
USG Janin Letak Lintang Dorsosuperior, Kepala di kanan. Hamil 35 minggu. Hasil CTG
suspicious.
IV.DIAGNOSIS KERJAG5P3A0 hamil 32 minggu, Janin Letak Lintang Dorsosuperior, kepala di kanan, PK I
aktif.
V.PENATALAKSANAAN- Rencana diagnose : menegakkan diagnose, hemodinamika ibu- janin stabil
o Observasi tanda vital, HIS, DJJ perjamo Observasi tanda-tanda tanda-tanda gawat janin
Rencana terminasi kehamilan : SC cito
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
8/29
8
LAPORAN OPERASI
Bayi lahir tanggal 14/1 2014 jam 01.20 wib , perempuan, tunggal, lahir hidup
1845 gram, 40 cm.
Nama ahli bedah : dr Priska/ dr David Sp OG
Asisten : Waskin + Sopi
Ahli anestesi : dr. Ucu , Sp An.
Penata anestesi : kiki
Kelas III
No rekam medis : 526395 Ny. R 42 tahun
Jenis anestesi: Spinal
Diagnosis pre operasi : G5 P3 A1 hamil 32 minggu, janin letak lintang, kepala
di kanan, PK I aktif.
Diagnosis Post operasi : P4 A1 post SC + MOW a/I letak lintang
Tindakan operasi : SCTPP + Tubektomy pomeroy, Cito
Jaringan yang di insisi : SBU
Tanggal operasi : 14/1/2014 ; jam mulai operasi : 01.10 ; selesai operasi jam :
02.10
Lama operasi : 60 menit
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
9/29
9
Pasien terlentang dengan anestesi spinal Asepsis dan antisepsis area operasi Insisi mediana Ketika peritoneum dibuka, tampak uterus gravid Insisi SBU semilunar ditembus tumpul, dilebarkan tajam Air ketuban jernih, jumlah cukup Terdapat kesulitan dalam menarik kaki, insisi diperluas dengan T insisi. Posisi lintang dorsoanterior, kepala di kanan Dengan menarik kaki, lahir bayi perempuan, 1845 gr, 40 cm, A/S 5/7 Dengan tarikan ringan, lahir plasenta lengkap Insisi T di jahit interrupted dengan chromic nomer 1 Insisi SBU dijahit dengan safil No 1 Perdarahan dirawat Dilakukan tubektomi pomery Dipastikan alat dan kassa lengkap, Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
FOLLOW UP
Tanggal 14/1/2014 jam 01.10-02.10
Berlangsung SCTPP +TC
Insisi T inverted, lahir bayi perempuan,
1845gr, PB : 40 cm, AS: 2/5
Instruksi Post operasi :
1. Observasi, TTV, kontraksi,perdarahan/ 15 menit 2 jam
pertama
2. Cek DPL post op : transfuse jikaHB < 7
3. Mobilisasi bertahap
4. GV hari ke 35. Fc 1x 24 jam6. Ceftriaxone 1x2 grm7. Profenid 3x 1 supp8. Oksitosin 20 IU / 500 ccc RL / 12
jam selama 24 jam
9. Rawat ruanganJam 06.00
S : punggung sakit, nyeri luka
operasi (+). sakit kepala dan
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
10/29
10
mual,disangkal. BAK (+) dengan
DC, BAB (-), ASI belum keluar.
O :
T.120/60, N.88x.menit, S.36.7C,
P.20x/menit
St. Generalis : ASI -/-, retraksi
papilla mammae -/-
St. Obstetri : TFU sulit dinilai,
kontraksi sulit dinilai
Iu/v : tenang, perdarahan aktif (-),
lochia rubra +
Luka operasi tertutup verbant,
rembesan
Lab : Hb : 12,3 %; Leukosit :23.390
A : P4 A1 post SCTPP +MOW 4
jam yl a/i janin letak lintang
P :
Oksitosin 20 IU / 500 ccc RL / 12
jam selama 24 jam
ceftriaxone 1x 2gr iv
Profenid 3x 1 supp
GV hari ke 3
Mobilisasi bertahap
Cek DPL post op : transfuse jika
HB < 7
FC 1x 24 jam
Tgl 15/1/2014
S : Nyeri luka operasi, ASI sedikit,
darah dari kemaluan, BAK tidak
ada keluhan, BAB tidak ada
keluhan.
O :
T.120/60, N.88x.menit, S.36.7C,
P.20x/menit
St. Generalis : ASI +/+, retraksi
papilla mammae -/-
St. Obstetri : TFU sulit dinilai,
kontraksi sulit dinilai
Iu/v : tenang, perdarahan aktif (-),
lochia rubra +Luka operasi tertutup verbant,
rembesan
A : P4 A1 post SCTPP +MOW 4
jam yl a/i janin letak lintang, NH 1
P : ceftriaxone 1x 2gr iv
Profenid supp 3 x 1
Oksitosin 20 IU / 500 ccc RL / 12
jam selama 24 jam
GV hari ke 3
Mobilisasi bertahap
Diet TKTP
Tgl 16/1/2014
S : Nyeri luka operasi berkurang,
BAB (-), BAB (-), ASI banyak,
darah dari kemaluan berkurang
O :
T.120/80, N.80x.menit, S.36.5C,
P.20x/menit
St. Generalis : ASI+/+, retraksi
papilla mammae -/-
St. Obstetri : TFU sulit dinilai,
kontraksi sulit dinilai
Iu/v : tenang, perdarahan aktif (-),
lochia rubra +
Luka operasi tertutup verbant,
rembesan
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
11/29
11
A : P4 A1 post SCTPP +MOW 4
jam yl a/i janin letak lintang, NH 2
P : ceftriaxone 1x 2gr iv
cefadroxil 2x500 mg
Profenid supp 3 x 1asam
mefenamat 3x500 mg
Oksitosin 20 IU / 500 ccc RL / 12
jam selama 24 jamstop
GV hari ke 3
Mobilisasi bertahap
Diet TKTP
Tgl 17/1/2014
S : Nyeri luka operasi berkurang,
ASI banyak, darah dari kemaluan
berkurang, BAB (-), BAK (-).
O :
T.120/60, N.88x.menit, S.36.7C,
P.20x/menit
St. Generalis : ASI +/+, retraksi
papilla mammae -/-
St. Obstetri : TFU sulit dinilai,
kontraksi sulit dinilai
Iu/v : tenang, perdarahan aktif (-),lochia rubra +
Luka operasi: hiperemis -, serum -,
darah -, pus -.
A : P4 A1 post SCTPP +MOW 4jam yl a/i janin letak lintang, NH 3
P : asam mefenamat 3x500 mg
Cefadroxil 2x500 mg
SF 1x1
Boleh pulang
VI.PROGNOSISIbu : dubia Ad bonam
Janin : dubia Ad bonam
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
12/29
12
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Letak lintang terjadi apabila sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus terhadap
sumbu panjang tubuh ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya
adalah letak lintang oblik. Letak lintang oblik biasanya hanya terjadi sementara karena
kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan.1
Letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala
terletak di salah satu fossa iliaka yang lain. Pada keadaan yang disebut sebagai presentasi
bahu ini arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak
akromion kiri atau kanan. Lebih lanjut, karena pada kedua posisi tersebut, punggung dapat
mengarah ke anterior atau posterior, ke superior atau ke inferior, biasanya jenis letak lintang
ini dapat dibedakan lagi menjadi letak lintang dorsoanterior dan dorsoposterior.1,9
Gambar 1.1Letak Lintang
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
13/29
13
KLASIFIKASI9
A. Menurut letak kepala terbagi atas:- Lli I: kepala di kiri- Lli II: kepala di kanan
B. Menurut posisi punggung terbagi atas:a. Dorso anterior (di depan)
b. Dorso posterior (di belakang)c. Dorso superior (di atas)d. Dorso inferior (di bawah)
PREVALENSI
Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5%-2%. Dari beberapa rumah sakit
pendidikan di Indonesia dilaporkan: Medan 0,6%, Jakarta 0,1% (1948), Bandung 1,9%.
Greenhill melaporkan 0,3%.7Terjadi pada 0.3% primipara dan 10% multipara, biasanya pada
para 3 ataupun lebih.3,6
ETIOLOGI
Penyebab utama letak lintang adalah:1,3,9
1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas tinggi2. Janin prematur3. Plasenta previa4. Bentuk uterus abnormal (contoh: uterus arkuatus)5. Mioma uteri6. Cairan amnion berlebih7. Panggul sempit8. Kehamilan ganda
Wanita dengan paritas 4 atau lebih memiliki insiden letak lintang 10 kali lipat dibanding
wanita nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh
ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir,
yang menyebabkan posisinya oblik atau melintang. Plasenta previa dan panggul sempit
menyebabkan keadaan serupa.1,3Letak lintang atau letak oblik kadang-kadang terjadi dalam
persalinan dari posisi awal longitudinal.1
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
14/29
14
PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam letak lintang atau pun presentasi kepala, letak
sungsang.2,4 Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan
belum cukup bulan, frekuensi letak selain memanjang lebih tinggi, sedangkan pada
kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam memanjang dengan presentasi
kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam letak
lintang.5,8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan
dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau
MRI (Magnetic Resonance Imaging ). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk
konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak plasenta,
menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan
posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya
kelainan bawaan anak 6
DIAGNOSIS
Diagnosis letak lintang biasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan
inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar dan fundus uteri membentang hinga sedikit diatas
umbilikus. Tidak ditemukan bagian bayi di fundus, dan balotemen kepala terasa pada salah
satu fossa iliaka yang lain. Pada saat yang sama posisi punggung mudah diketahui. Bila
punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras membentang di bagian depan
perut ibu; bila punggungnya di posterior, teraba nodulasi ireguler yang menggambarkan
bagian-bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama.1,4,7
Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan, bagian dada bayi, jika dapat
diraba, dapat dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. 1,9 Bila dilatasi
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
15/29
15
bertambah, skapula dan klavikula pada sisi toraks yang lain akan dapat dibedakan. Posisi
aksila menunjukkan sisi tubuh ibu tempat bahu bayi menghadap. Pada tahap lanjut persalinan,
bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami
prolaps ke vagina dan melewati vulva.1,3,9
MEKANISME PERSALINAN
Kelahiran bayi spontan normal yang sudah berkembang sempurna jelas tidak mungkin
terjadi pada letak lintang persisten. Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu
janin akan dipaksa masuk ke dalam panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung.
Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi pintu atas panggul, dengan kepala
di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. 1,4,5Bila proses persalinan
berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul. Uterus kemudian berkontraksi
dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk mengatasi halangan tersebut. Setelah
beberapa saat, akan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin meninggi dansemakin nyata. Keadaan ini disebut letak lintang kasep. 1,3,8,9 Jika tidak cepat ditangani
dengan benar, uterus akhirnya akan mengalami ruptur dan baik ibu maupun bayi dapat
meninggal.3
Pita otot tebal yang membentuk cincin retraksi patologis yang terjadi tepat di segmen
bawah uterus yang sangat tipis. Tenaga yang dihasilkan selama kontraksi uterus mengarah
secara sentripetal pada atau diatas cincin tersebut. Keadaan ini akan mengakibatkan segmen
bawah uterus yang sangat tipis tersebut meregang lebih lanjut sehingga dapat mengalami
ruptur di bawah cincin retraksi (P.R.R = cincin retraksi patologis). 1
Gambar 1.2Leopold Letak
Lintang
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
16/29
16
Bila janin amat kecil (biasanya kurang dari 800 g), dan panggul sangat lebar,
persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap. Janin akan
tertekan dengan terdorong ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian
menjadi bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian
melewati rongga panggul secara bersamaan, dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan
terlipat (conduplicatio corpore).1,2,3,6,9
Gambar 1.3Letak Lintang Kasep
dengan Cincin Retraksi
Patologis
Gambar 1.4Letak Lintang Kasep
dengan Lengan Menumbung
Gambar 1.5Conduplicatio
Corpore
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
17/29
17
Ada kalanya anak yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang, berputar
sendiri menjadi letak memanjang atau versio spontanea yang hanya mungkin jika ketuban
masih utuh. Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan
dapat berlangsung spontan. 7 Jalan lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir
(konduplikasio korpore) atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atauDouglas.
Terdapat 2 variasi pada evolutio spontanea3,8,9 :
1. Mekanisme dari Douglas: Terjadi laterofleksi ke bawah dan paha tulang pinggangbagian atas, bahu masuk ke dalam rongga panggul maka setelah bahu lahir, lahirlah
sisi toraks, perut, bokong, dan akhirnya kepala
2. Mekanisme dari Denman: Bahu tertahan pada simfisis dan denga fleksi kuat di bagianbawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga
panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Disini terjadi
laterofleksi ke atas dan pada tulang pinggang bagian bawah maka setelah bahu lahir,
lahirlah bokong baru kemudian dada dan kepala.
Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak
lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.
Gambar 1.6Cara Denman Gambar 1.7Cara Douglas
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
18/29
18
PENATALAKSANAAN
Dalam Kehamilan9
Pada saat hamil, pada usia kehamilan 34-36 minggu dapat dianjurkan untuk dilakukan
knee chest position sampai usia kehamilan > 36 minggu. Setelah itu, jika masih dalam letak
lintang maka dapat dilakukan versi luar jika syarat memenuhi.
Dalam Persalinan8,9
Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita letak lintang sudah merupakan
indikasi seksio sesarea. Setelah proses persalinan berjalan baik, percobaan untuk mengubah
posisi menjadi letak longitudinal dengan manipulasi abdomen tidak mungkin berhasil.
Sebelum persalinan atau pada awal persalinan, dengan ketuban yang masih utuh, upaya versiluar layak dicoba bila tidak ada komplikasi obstetrik lain yang merupakan indikasi
dilakukannya seksio sesarea. Dalam suatu penelitian, Phelan dan rekan (1986),
merekomendasikan upaya tersebut dilakukan hanya setelah kehamilan berusia 39 minggu
karena tingginya (83%) frekuensi perubahan spontan menjadi letak longitudinal. Jika selama
awal persalinan, kepala bayi dapat diputar dengan manipulasi abdomen hingga masuk ke
panggul, posisi kepala tersebut harus dipertahankan dalam panggul selama beberapa
kontraksi berikutnya untuk mencoba memfiksasi kepala bayi di dalam panggul. Bila tindakan
ini gagal, tindakan seksio sesarea harus segera dilakukan. 10
Sectio sesaria merupakan metode pilihan untuk melahirkan bayi pada letak lintang
dengan dua pengecualian yaitu pada fetus yang imatur kurang dari 500 gram dan pada fetus
maserasi diatas 1050 gram keduanya dapat dilahirkan pervaginam. Kenyataannya pada
presentasi bahu dengan kematian fetus dan korioamnionitis sectio sesaria merupakan
tindakan yang dianjurkan. Dengan insisi transversal yang rendah cukup adekuat untuk letak
lintang, dengan syarat mengetahui pasti mengenai posisi kepala janin dan ekstremitas. Ketika
insisi uterus sudah dilakukan, operator harus dapat menemukan kepala dan segera menarik ke
arah rongga panggul. Jika hal ini tidak memungkinkan, operator dapat menarik bagian kaki
dan melahirkan bayi dalam presentasi Breech. Terkadang sulit untuk melahirkan bayi dengan
letak lintang melalui insisi transversal rendah, khususnya jika bagian punggung janin diatas
rongga panggul sehingga dilakukan insisi T untuk melahirkan bayi.1,4,10
Karena baik kaki maupun kepala bayi tidak menempati segmen bawah uterus, insisi
melintang rendah pada uterus mungkin akan menyulitkan ekstraksi bayi, yang terjebak dalam
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
19/29
19
korpus uteri diatas garis insisi. Karena itu, insisi vertikal umumnya lebih disukai. Bila pada
letak lintang kasep baik multi ataupun primi persalinan harus diakhiri dengan SC bila janin
hidup dan embriotomi bila janin mati.1,3,4,6,9
Versi Luar3
Versi adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui
manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain yang lebih menguntungkan bagi
berlangsungnya proses persalinan pervaginam dengan baik.
Klasifikasi:
a. Berdasarkan arah pemutaran Versi sepalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala Versi podalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokongb. Berdasarkan cara pemutaran Versi luar (external version) proses pemutaran kutub tubuh janin dimana
proses manipulasi seluruhnya dilakukan diluar kavum uteri
Indikasi: letak bokong, letak lintang, letak kepala
Syarat :
- Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam (tidak ada kontraindikasi)
- Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul(belum engage)
- Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuhjanin dapat dikenali (terutama kepala) dan daoat dirasakan dari luar dengan
baik
- Selaput ketuban utuh- Pada parturien yang sudah inpartu: dilatasi serviks kurang dari 4 cm dengan
selaput ketuban yang masih utuh
- Pada ibu yang belum inpartu: pada primigravida usia kehamilan 34-36minggu ; pada multi gravida usia kehamilan lebih dari 38 minggu.
Kontra Indikasi:
- Perdarahan antepartum pada plasenta previa atau plasenta letakrendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan
plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah perdarahan
- Hipertensi pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadiperubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal
dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut
- Cacat uterus jaringan parut akibat sectio sesaria atau miomektomipada mioma intramural merupakan locus minoris resistancea yang
mudah mengalami ruptura uteri
- Kehamilan kembar
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
20/29
20
- Primi tua nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas ;insufisiensi plasenta atau gawat janin
Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar:
- Paritas-
Presentasi janin- Jumlah air ketuban
Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar:
- Bagian terendah janin sudah engage- Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala)- Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi- Hidramnion- Tali pusat pendek- Kaki janin dalam keadaan ekstensi (frank breech)
Teknik:
1. Versi luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SCemergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan
informasi yang memadai dari dokter
2. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografiuntuk:
- Memastikan jenis presentasi- Jumlah cairan amnion- Kelainan kongenital- Lokasi plasenta- Ada atau tidaknya lilitan tali pusat
3. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaankardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin
4. Pasang iv line sambil dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaandarah lengkan (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan sectio
sesaria)
5. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih6. Berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik atau salbutamol 0.5
mg i.v pelan pelan selama 5 menit
Tahap mobilisasi: mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul- Ibu berbaring terlenjang atau posisi Trendelenburg ringan dengan
posisi tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut
- Perut ibu diberi bedak atau jelly- Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap ke arah kaki ibu- Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap ke bagian
kepala
Tahap eksenterasi: membawa bagian terendah ke fossa illiaca
- Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossailiaca agar radius putaran tidak terlalu jauh.
Tahap rotasi: memutar janin ke kutub yang dikehendaki
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
21/29
21
- Pada waktu akan melakukan rotasi penolong menghadap ke arah mukaibu
- Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lainmemegang kepala; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotas
sehingga janin berada presentasi yang dikehendakiTahap fiksasi: mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali presentasi
semula (pemasangan gurita)
Kriteria versi luar dianggap gagal- Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran- Terjad gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan
terhadap kondisi janin
- Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena seringterjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi
- Terasa hambatan yang kuat saat versiKomplikasi versi luar:
- Solutio plasenta- Ruptura uteri- Emboli air ketuban- Hemorrhagia fetomaternal- Isoimunisasi- Persalinan preterm- Gawat janin dan IUFD
Versi internal (internal version): manuver berupa versi podalik pada kala IImelalui manipulasi intrauterin (biasanya diikuti dengan tindakan ekstraksi kakisehingga lazim disebut tindakan versi ekstraksi). Manuver ini sangat
berbahaya dan hanya dilakukan pada gemelli anak kedua yang ukuran
tubuhnya tidak terlalu besar.
Versi bipolar (Braxton Hicks version)
Gambar 1.8 Versi luar
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
22/29
22
Gambar 1.9Versi Dalam Gambar 1.10Versi Braxton
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
23/29
23
Belum kasep Kasep
Selaput Ketuban (+) Selaput Ketuban (-) Janin Mati Janin Mati
Embriotomi SCPembukaan SC
< 4 cm > 4 cm
VL
LETAK LINTANG DALAM PERSALINAN
Janin mati Janin hidup
Tunggu
lengkap
Embriotomi
primi multi
Riwayat obstetri
baik jelek
Tunggu
lengkap
VE
SECTIO CESAREA
Bagan I : (a) Alur Tatalaksana Letak Lintang dalam Persalinan
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
24/29
24
CURIGA LETAK LINTANG
Konfirmasi malpresentasi
Tidak adanya bagian terbawah
janin dalam panggul
Kutub janin di fosa iliaka
terpalpasi dan teridentifikasi
adanya ekstremitas
Perkiraan umur kehamilan
Periksa kesejahteraan janin
FAKTOR PREDISPOSISI
Grandemultipara
Plasenta previa
Distosia jaringan lunak
Fundus uteri lebih rendah dari
usia kehamilan
Uterus pendek, lebar
Disfungsi persalinan
Umur kehamilan
Janin hidup
Aterm atau preterm pasti
Janin mati
diketahui
Janin hidup
Fungsi paru immatur
Upayakan menghentikan
Persalinan prematur
Pertimbangan versi
luar
Singkirkan adanya
kontraindikasi
Persyaratan pokok
terpenuhi, USG
Monitoring janin
Tokolitik gagal atau tidak
bisa dikerjakan
Tokolitik berhasil
Follow up dengan
seksama
Versi luar tak biasa
Dikerjakan atau gagal
Versi luar berhasil
Pertimbangan kemungkinan dilakukan
persalinan pervaginam
sectio pervaginam
Bagan I : (b) Alur Tatalaksana Letak Lintang dalam Persalinan
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
25/29
25
PROGNOSIS
Letak lintang merupakan letak yang tidak mungkin lahir spontan dan berbahaya untuk
ibu maupun anak. Biarpun bisa lahir spontan anaknya akan lahir mati.
Dalam keadaan tertentu, di RSHS bila umur kehamilan < 30 minggu dan atau berat anak
< 1400 gram boleh dicoba persalinan pervaginam.
Persalinan dengan presentasi bahu meningkatkan risiko maternal dan sangat menambah
ancaman kematian pada bayi. Kebanyakan kematian ibu akibat komplikasi kasus kasep
terjadi karena ruptur uteri spontan atau traumatik akibat tindakan versi dan ekstraksi yang
keliru serta terlambat. Selain itu, sering terjadi infeksi karena partus lama. Meski dengan
penanganan sebaik mungkin, morbiditas tetap meningkat karena seringnya disertai plasenta
previa, peningkatan kemungkinan terjadinya prolaps tali pusat, dan keharusan untuk
melakukan tindakan operasi besar.
Penyebab kematian bayi adalah prolapsus funikuli dan asfiksia karena kontraksi rahim
terlalu kuat. Juga tekukan leher yang kuat dapat menyebabkan kematian.
Prognosis bayi sangat bergantung pada saat pecahnya ketuban. Selama ketuban masih
utuh, bahaya bagi anak dan ibu relatif kecil. Oleh karena itu kita harus berusaha supayaketuban selama mungkin utuh, misalnya:
1. Melarang pasien mengejan2. Pasien dengan anak yang melintang tidak dibenarkan berjalan-jalan3. Tidak diberi obat augmentasi his4. Pemeriksaan dalam dilakukan harus hati-hati jangan sampai memecahkan ketuban
bahkan di luar rumah sakit sedapat-dapatnya jangan dilakukan pemeriksaan dalam
Setelah ketuban pecah, bahayanya bertambah karena:
1. Dapat terjadi letak lintang kasip jika pembukaan sudah lengkap2. Anak dapat mengalami asfiksia karena gangguan sirkulasi uteroplasenta3. Tali pusat dapat menumbung4. Bahaya infeksi bertambah
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
26/29
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
27/29
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
28/29
28
1. Janin letak lintang dengan dorsosuperior2. Perkiraan berat janin yang masih dalam batas normal (2228 gr)3. Tidak ada kelainan letak pada tali pusat4. Tidak ada riwayat seksio sesaria5. Penderita mempunyai riwayat obstetrik yang buruk6. His yang adekuat yaitu 2x/10 menit dengan durasi selama 35 detik7. Denyut jantung janin yang baik yaitu 143 x/menit (regular)Walaupun dengan adanya tanda-tanda diatas penderita ini tetap tidak diusahakan lahir
dengan cara pervaginam, karena dengan lahirnya pervaginam dapat menimbulkan risiko-
risiko pada ibu dan janinnya, maka dilakukan section secarea.
Analisis Kasus Etiologi
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak lintang diantaranya
ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan premature,
hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan-
keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala kedalam rongga panggul seperti
misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa dapat pula
mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut. Demikian pula kelainan bentuk rahim,
seperti misalnya uterus arkuatus atau uterus subseptus, juga merupakan juga merupakan
penyebab terjadinya letak lintang. Pada kasus ini, etiologi dari letak lintang tidak diketahui
tetapi pasien memiliki factor predisposisi multiparitas, dengan kehamilan premature (32
minggu), dan riwayat abortus.
Analisis Kasus Penatalaksanaan
Pada kasus ini tidak ada indikasi pervaginam karena akan adanya hambatan pada
pembukaan dan penurunan. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga
panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen bawah uterus melebar serta
menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran
retraksi patologik (letak lintang kasep), janin akan meninggal. Bahu masuk ke dalam panggul,
sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya. Bila tidak
segera dilakukan pertolongan, akan terjadi rupture uteri, sehingga janin yang meninggal
sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke dalam rongga perut. Ibu berada
dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan seringkali meninggal.
Maka, pada pasien ini sebaiknya dilakukan secsio sesarea.
-
5/26/2018 Case Letak Lintang
29/29
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F.G dkk. 2005. Letak Lintang dalam: Williams Obstetrics.edisi 22. NewYork: Mc Graw Hill Medical Publising Division,
2. Martohoesodo, S dan Hariadi, R. 2009. Distosia karena Kelainan Letak serta BentukJanin dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo.
Jakarta3.Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics
normaland problem pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd.
3. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Lintang, dalam Ilmu kebidanan,edisi keenam.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
4. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama,cetakankelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
5. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam IlmuKebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
6. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentalsof Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh
7. Mochtar, D. 1998. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : ObstetriFisiologi, Obstetri Patologi 2ndeds. EGC. Jakarta.
8. Llweilyn. Jones, D. 2001. Kelainan Presentasi Janin dalam Dasar dasar Obsteri &Ginekologi. Hipokrates. Jakarta.
9. Sastrawinata, Sulaiman, 2012, Distosia dalam Persalinan dan Kelainan Letak dalamObstetri Patologi, Bandung : EGC.
10.Arias, Fernando. 2008.Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 2ndedition. Mosby Year Book.