case nisha

LAPORAN KASUS

DENGUE HIGH FEVER GR.III (DSS)

DISUSUN OLEH:Nisha Yulita(406151080)

PEMBIMBING:

dr. Desrinawati , Sp.A

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAKRSPI Prof. Dr. dr. Sulianti SarosoFK Universitas Tarumanagara

PERIODE 18 JANUARI – 26 MARET 2016

Identitas pasien • Nama : Abraham • No. RM : 00.35.31.140• Jenis kelamin : Laki-laki• Tgl Lahir : 25/02/2003• Usia :12 tahun 11bulan• Alamat : Jl. Garang Asem• Tgl Masuk : 02/02/ 2016• Tgl pemeriksaan :02/ 02/ 2016 jam 21.00• Anak ke -1 dari 2 bersaudara

Identitas orang tua pasien• Hubungan dengan pasien : orang tua kandung

Nama Ibu : MelanaAlamat : Jl. Garang AsemUsia : 48 tahun Pekerjaan : Ibu RT

Nama Ayah : Daud Alamat : Jl. Garang AsemUsia : 52 tahun Pekerjaan : Pensiunan

Day 1Jumat

• H-0• 29/01/2016

Sabtu

• H-1• 30/01/2016

Minggu

• H-2• 31/01/2016

Senin

• H-3• 01 /02/2016

Selasa

• H-4• 02 /02/2016

Rabu

• H-5• 03/02/2016

Kamis

• H-6• 04 /02/2016

Jumat

• H- 7• 05/02/2016

Perawatan di RSPI Sulianti Saroso

•Pemeriksaan darah di Puskemas Trombosit ↓; Hb ; Ht•Dirujuk ke RSPI SS

•Sore : demam, mual muntah, akral terasa dingin disertai keringat dingin

•Riw.berobat ke klinik – Antibiotik dan Paracetamol ; Demam tidak turun

•Disarankan untuk pemeriksaan darah

• Demam di malam hari,

Mual (+), Muntah (+)

• BAB Cair 3x

• Muncul ruam

(plakat) di dada ; gatal

(+)

Alur Kronologi

An. Abraham ; Laki-laki12 tahun 11 bulanBB : 68kg TB : 169cmStat gizi : Resiko over weight

• Pasien minum

panadol, demam turun

kemudian naik kembali

RPS – 2 Februari 2016 Pk. 21.00• Pasien datang dengan keluhan demam sejak Jumat, 29/01 (H-4). • Demam muncul mendadak, pola naik-turun, saat malam

suhu lebih tinggi ; pasien minum panadol, demam sempat turun, kemudian naik kembali.

• Bersamaan dengan demam tinggi, muncul ruam di dada, perut, punggung, dan ektremitas. Ruam terasa gatal dan digaruk.

• Sejak kemarin sore akral terasa dingin dan muncul keringat dingin. Pasien berobat ke klinik, diberikan 4 jenis obat, diantaranya obat penurun panas dan antibiotik.

• Mual dan muntah (+).• Tiga hari lalu, pasien riwayat mencret, konsistensi cair,

ampas (-), lendir (-), darah (-).

• Pagi ini, pasien dibawa ke puskemas untuk pemeriksaan laboratorium, pada pemeriksaan laboratorium, jumlah trombosit 39.000 /µL sehingga pasien dirujuk ke Rumah Sakit. • Buang air kecil 150 ml sejak tadi pagi, berwarna kuning pekat, darah (-), nyeri saat berkemih (-). • Nafsu makan berkurang• Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), nyeri dibelakang mata (-), batuk (-), pilek (-), keluar cairan melalui telinga (-), mimisan (-), perdarahan gusi (-). • Riwayat bepergian keluar kota (-), jajan sembarangan (-).

Riwayat kesehatan lain

•Riwayat DD/DBD sebelumnya (-)•Riwayat kejang usia 1,5 dan 2

tahunPenyakit Dahulu

•Ibu sehat selama hamil•Rutin kontrol di bidan, 1x/bulan. •Kondisi janin dikatakan baik.

Antenatal

•Lahir cukup bulan, spontan di RS•BL 3700 g, PL 52 cm, riw.terlilit

tali pusar . Setelah dibebaskan dari tali pusar baru menangis.

Kelahiran

Riwayat kesehatan lain•Berat dan tinggi badan sama sesuai anak

seusianya, kontrol di puskesmas dikatakan pertumbuhan baik•Tengkurap:4 bulan•Merayap:5 bulan•Duduk: 6 bulan•Mengoceh:7 bulan•Merangkak:8 bulan•Berdiri sendiri : 9bulan•Berjalan: 12 bulan•Pertumbuhan gigi pertama :

12bulan

Tumbuh Kemban

g

Makan

Imunisasi

Umur (bln) ASI / PASI Bubur bayi Nasi Tim Makanan keluarga

0-2 √2-4 √4-6 √

6-8 √ √

8-12 √ √

12-24 √ √ √ √

Imunisasi dasar UmurHepatitis B 0 0 bulan

BCG, Polio 1 1 bulan

DPT/HB 1, Polio 2 2 bulan



Campak 9 bulan

•Asma : disangkal•Flek paru : disangkal•Kejang : disangkal•Alergi makanan : disangkal•Diabetes : disangkal•Hipertensi : Ibu pasien

mengalami hipertensi sejak 7tahun lalu, rajin berobat ke ke puskesmas dan rutin minum obatRIWAYA

T PENYAKI

T DALAM KELUAR

GA

•Keadaan rumah dan lingkungan•Rumah berukuran 5x17m2, kamar

tidur 3x3 m2 tidur bersama ibu dan adik. Ventilasi baik.

•Terdapat bak kontrol selokan dibelakang rumah yang tersumbat sehingga air meluap dan terdapat genangan air yang kotor.

•Banyak nyamuk di sekitar rumah. Menggunakan obat bakar nyamuk untuk mengusir nyamuk.

•Di sekolah dan di lingkungan sekitar tidak ada yang mengalami hal yang sama.

Riwayat lingkung

an, sosial

ekonomi

Keadaan Umum dan Tanda vital• PEMERIKSAAN UMUM• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 140/57mmHg• Suhu : 36,7 °C • Nadi : 104 kali /menit, kuat angkat, isi cukup dan

ireguler• Pernafasan : 25 kali /menit

Kurva CDCBMI- Age percentilesAn. Abraham ; Laki-lakiUsia : 12 tahun 11 bulan

Tinggi badan : 169 cmBerat badan : 68 kgIMT : 23,8

Teori Kasus

Anak berumur 12tahun 11 bulan seharusnya jumlah IMT 15,42 - 21,78

Jumlah IMT pasien 23,8Berada di percentile 90- 95*Memiliki resiko overweight

Pemeriksaan fisik• Kepala• Normocephali. • Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit

kepala tidak ada kelainan.• Mata• Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).• Pupil bulat, isokor diameter 3 mm, reflek cahaya +/+.

• Telinga• Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret (-), serumen (-)

• Hidung• Bentuk normal, sekret (-).

• Mulut• Mukosa bibir basah, lidah kotor (-), faring hiperemis (+),

tonsila palatine (T3- T2)

• Leher• Kelenjar getah bening submental, submandibular, servical,

supraclavicular teraba tidak membesar.• Dada• Paru - paru• Inspeksi : Bentuk normal, retraksi (-)• Palpasi : Pergerakan napas simetris• Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru• Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

• Jantung• Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II (N), Murmur (-), Gallop

(-)

• Perut• Inspeksi :Datar• Palpasi :Hati teraba 5 cm dibawah arcus costae dan

lien teraba tidak membesar• Perkusi:Timpani , tanda cairan bebas (-)• Auskulatasi :Bising usus (+) normal• Turgor abdomen kembali cepat• Nyeri ketok CVA (-)• Nyeri tekan supra pubik (-)

• Ekstremitas• Pucat (+), akral agak dingin (+), edema (-), CRT < 2 detik

• Status lokalis kulit • Ruam plakat di dada, gatal (+)• Petechiae pada regio ekstremitas atas dan bawah, badan

dan punggung

Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosa dan therapi• A: Obs. Febris ec Dengue Hemmorhage Fever gr III (pasca presyok) (H-4)• P : • IVFD RL 7 ml/ KgBB/ jam• Pemantauan TTV dan tanda-tanda klinis• Periksa darah rutin besok pk. 06.00

FOLLOW UP2 -5 Februari 2016HCU dan Kamar 105Nusa Indah 1, RSPI Sulianti Saroso

2 Februari 2016 Pk. 21.00 –(HCU) Demam hari ke -4 S O A P

–Demam sejak 4 hari SMRS–Demam (+) tinggi mendadak – continous–↑ ;↓ saat pemberian panadol–Muncul ruam (plakat) kemerahan di dada ; gatal (+) digaruk–Petechiae (+)–Sejak 1 hari SMRS, akral teraba dingin dan keringat dingin dibawa keklinik dan diberikan obat penurun panas dan antibiotik.–BAK sedikit ± 150ml sejak tadi pagi , darah (-)–BAB 1x, konsintensi lunak, cokelat, darah (-), lendir (-)

TTV :Tensi 140/57 mmHgHR : 104 x/menit ; isi cukup, iregulerSuhu : 36,7oCPernapasan : 25 x/menit

KU : TSS ; CMMukosa bibir basah (+)Tenggorokan : Dinding faring hiperemis , T3-T2

Abd : Supel, timpani, BU (+) 6x, Nyeri tekan (+) reg. epigastrium, hepar teraba 5cm dibawah arcus costae, shifting dullness (-) ; turgor kulit kembali cepat

Ext : Akral dingin (++/++) ; CRT <2”

Stat. lokalis : ruam kemerahan di dada (+) ; petechiae (+) di kedua ekstremitas dan badan

DHF grade III(pasca-presyok)

1. Pemberian cairan 7ml/KgBB/ Jam

2. Pantau TTV dan tanda klinik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

3 Februari 2016 Pk. 6.15 –(HCU) Demam hari ke - 5. S O A P

–Demam (-)–Petechiae (+) –BAK 4x sejak tadi malam ± 1470 ml, berwarna kuning terang, darah (-)–BAB sejak tadi malam 2x, konsintensi lunak, cokelat, darah (-), lendir (-)–Mimisan, perdarahan gusi, muntah darah disangkal

–Intake minum : 750ml sejak tadi malam

TTV :Tensi 122/65 mmHgHR : 97 x/menit ; reguler, isi cukup, kuat angkatSuhu : 36,5oCPernapasan : 25 x/menit

KU : TSS ; CMTenggorokan : Dinding faring hiperemis (+), T3-T2

Abd : Supel, timpani, BU (+) , Nyeri tekan (+) reg. epigastrium, hepar teraba 5cm dibawah arcus costae, shifting dullness (-) ; turgor kulit kembali cepat

Ext : Akral hangat (++/++) ; CRT <2”

Stat. lokalis : ruam kemerahan di dada (+) ; petechiae (+) di kedua ekstremitas dan badan


1. IVFD : RL 275cc/ jam evaluasi dalam 6jam

2. Ranitidine inj. 3x1 amp

3. Paracetamol (Jika perlu)

4. Cek ulang DR / 6 jam

5. Cek IgG, IgM dengue

6. Diet biasa 2000kal

4Februari 2016 Pk 6.15 – (HCU) - Demam hari ke- 6. S O A P

–Demam (-)–Petechiae (+)

–BAK sejak kemarin Pk.16.00 ± 2000 ml, berwarna kuning terang, darah (-)–Diuresis : 2000/70kg/14 jam = ± 2cc/kgBB/ jam

–BAB sejak kemarin pagi 4x, konsintensi lunak, cokelat, darah (-), lendir (-)–Mimisan, perdarahan gusi, muntah darah disangkal

–Intake minum : 3000ml sejak kemarin

TTV :Tensi 143/82 mmHgNadi : 72 x/menit : kuat angkat, isi cukup, regulerSuhu : 36,6oCPernapasan : 24 x/menit

KU : TSS ; CMTenggorokan : Faring hiperemis , T3-T2

Abd : datar, Supel, timpani, BU (+), Nyeri tekan (+) reg. supraumbilical , hepar teraba 5cm dibawah arcus costae, shifting dullness (-) ; turgor kulit kembali cepat

Ext : Akral dingin (++/++) ; CRT <2”

Stat. lokalis : ruam kemerahan di dada (+) ↓ ↓; petechiae (+) hiperpigmentasi di kedua ekstremitas dan badan


1. IVFD KAEN 3B 2000/24 jam

2. Ranitidine 3x1 amp

3. Paracetamol (Jika perlu)

4. Pindah rawat ruangan biasa

5 Februari 2016 Pk. 5.45 – Ruang 105 – Demam hari ke-7S O A P

–Demam (-)–Petechiae (+) sudah lebih hiperpigmentasi

–BAK lancar : ± 1800 ml, berwarna kuning terang, darah (-)–BAB sejak kemarin pagi 3x, konsintensi lunak, cokelat, darah (-), lendir (-)–Mimisan, perdarahan gusi, muntah darah disangkal

–Intake minum : 3000ml sejak kemarin

TTV :Nadi: 97 x/menit kuat angkat, isi cukup, regulerSuhu : 36,4oCPernapasan : 25 x/menit

KU : TSS ; CMTenggorokan : Faring hiperemis , T3-T2

Abd : Supel, timpani, BU (+) , Nyeri tekan (+) reg. supraumbilical ↓, hepar teraba 5cm dibawah arcus costae, shifting dullness (-) ; turgor kulit kembali cepat

Ext : Akral hangat (++/++) ; CRT <2”

Stat. lokalis : ruam kemerahan di dada (+) ↓↓; petechiae (+) hiperpigmentasi di kedua ekstremitas dan badan


1. IVFD KAEN 3B 2000/ 24 jam

2. Ranitidine 3x1 amp

3. Paracetamol jika perlu

4. Pasien boleh pulang

02/02/2016

Pk 08.00

02/02/2016

Pk 14.22

02/02/2016

Pk 22.00

03/02/2016

Pk 07.00

03/02/2016

Pk 12.00

03/02/2016

Pk 18.00

04/02/2016

Pk 07.00

04/02/2016

Pk 18.00

05/02/2016

Pk 06.00

0

20

40

60

80

100

120

140Pemeriksaan Penunjang Lab

Satu

an

Hari – 5 :IgG dan IgM Dengue

(+)

Resume• Pasien datang dengan keluhan demam sejak Jumat, 29/01 (H-4). Demam muncul mendadak, pola naik-turun, saat malam suhu lebih tinggi ; pasien minum panadol, demam sempat turun, kemudian naik kembali. • Mual dan muntah (+). • Akral terasa dingin dan muncul keringat dingin. • Bersamaan dengan demam tinggi, muncul ruam di dada, perut, punggung, dan ektremitas. Ruam terasa gatal dan digaruk. • Tiga hari lalu, pasien riwayat mencret 3x, konsistensi cair, ampas (-)

Pemeriksaan fisik :• KU : TSS ; CM• Tenggorokan : Faring hiperemis , T3-T2• Abd : Supel, timpani, BU (+) , Nyeri tekan (+) reg. epigastrium dan supraumbilical , hepar teraba 5cm dibawah arcus costae, shifting dullness (-) ; turgor kulit kembali cepat• Ext : Akral hangat (++/++) ; CRT <2”• Stat. lokalis : ruam kemerahan di dada (+) ; petechiae (+) di kedua ekstremitas dan badan

2/2/2016 Jam 21.00 3/2/2016 Jam 6.15 4/2/2016 Jam 6.39 5/2/2016 Jam 5.4536.25

36.3

36.35

36.4

36.45

36.5

36.55

36.6

36.65

36.7

36.75

Grafik Perkembangan Suhu

Suhu : derajat C

Suhu

oC

02/02/2016

Pk 08.00

02/02/2016

Pk 14.22

02/02/2016

Pk 22.00

03/02/2016

Pk 07.00

03/02/2016

Pk 12.00

03/02/2016

Pk 18.00

04/02/2016

Pk 07.00

04/02/2016

Pk 18.00

05/02/2016

Pk 06.00

0

20

40

60

80

100

120


Satu

an


(+)

Laboratorium

Tanggal/Waktu

02/0208.00

02/0214.22

02/0222.00

03/0207.00

03/0212.00

03/0218.00

04/0207.00

04/0218.00

05/0206.00

Hb 19,1 17,3 15 13,4 12,2 13 13,7 14,2 13,5Ht 53 50 43 39 36 37 40,2 42 40Jumlah leukosit

5,2 5,3 6,3 5,8 6,1 6,9 8,03 7,9 3,1

Jumlah trombosit

39.000 32.000(↓)

39.000(↓)

44.000()

36.000(↓)

50.000(↓)

83.000()

131.000()

109.000

Jumlah eritrosit

6,08 5,26 4,71 4,31 4,71 4,96 5 5

MCV 82 82 83 83 79 81 83 80MCH 29 29 29 28 27 28 28 25MCHC 35 35 34 34 35 34 34 30IgM dengue Positif

IgG dengue Positif Hitung Jenis Basofil 0 Eosinofil 1 Batang 2 Segmen 61 Limfosit 30 Monosit 6 LED 4

Diagnosa : DHF grade III(pasca-presyok)

• Penatalaksanaan:• Cairan

RL 10ml /kgBB/ jam

RL 7ml /kgBB/ jam

RL 5ml /kgBB/ jam

KAEN 3B 2000 ml/24 jam

• Farmako1. Ranitidine 3x1 amp

Nonfarmako•Tirah baring•Intake cairan 2Liter/ hari (Susu, Jus buah, air Tajin)•Melakukan 3 M plus1. Menguras bak mandi, vas bunga,

tempat penampungan air 1 minggu sekali

2. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air

3. Mengubur barang bekas yang dapat menampung air

•Plus :•Mengkonsumsi makanan yang bergizi•Memperbaiki kesehatan lingkungan (memperbaiki saluran air), penyemprotan (fogging)

Prognosis• Ad vitam : bonam• Ad functionam : bonam• Ad sanationam : bonam

ANALISA KASUS2 -5 Februari 2016HCU dan Kamar 105Nusa Indah 1, RSPI Sulianti Saroso

EpidemiologiTeori Kasus Daerah beriklim tropis Indonesia ditetapkan oleh WHO sebagai

Negara dengan kasus DHF terbanyak di Asia Tenggara

5 provinsi di Indonesia dengan insidens tertinggi, DKI Jakarta, Kal-Tim, Bali, Sul-Ut dan Kep.Riau

Pasien tinggal di Indonesia, di Provinsi Jakarta (daerah endemik tropis yang padat penduduk)

Daerah potensial untuk berkembangnya nyamuk A. Aegypti

Disekitar rumah atau sekolah pasien, tidak ada yang menderita keluhan yang sama.

Pasien tinggal di lingkungan yang padat, dibelakang rumah terdapat bak kontrol selokan yang meluap

Dirumah, banyak terdapat nyamuk, tapi tidak diketahui jenis nyamuknya.

ANALISA KASUSDengue Hemmorhage Fever

Anamnesis Demam tinggi mendadak dan continue

selama 2-7 hari Disertai lesu, tidak mau makan dan

muntah Pada anak besar, dapat mengeluh

nyeri kepala, nyeri otot, nyeri perut Diare kadang dapat ditemukan Perdarahan paling sering dijumpai

adalah perdarahan kulit dan mimisan

- Pada saat datang, pasien demam hari ke-4 . Awalnya demam mendadak tinggi

Lesu (+), tidak mau makan (+) dan muntah (+)

Mengeluh nyeri kepala (+), nyeri otot (-), nyeri perut (+)

Diare 3x, konsistensi cair (cair>ampas) ; 3 hari sebelum masuk rumah sakit

- Perdarahan kulit (+) dan mimisan (-)

Pemeriksaan Fisis Timbul ruam (rash) yang muncul 6-12jam sebelum

kenaikan suhu 1x (timbulnya pada hari ke 3-5 dan berlangsung 3-4 hari), sifat : makulopapular rash (facial flush)yang menghilang pada tekanan

Myalgia , nyeri belakang bola mata, nyeri kepala, anoreksia, menggigil, obstipasi, keringat, epistaksis dan disuria

Rasa tidak nyaman pada epigastrium, mual dan muntah

Batuk , pilek Petechiae pada ekstremitas dan wajah Perdarahan spontan dan tanda-tanda kebocoran

plasma – ascites, efusi pleura(warning signs) :Klinis : nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan, perdarahan mukosa, pembesaran hati >2cm

Petechiae dapat muncul pada hari pertama, ketiga, hingga kelima demam.

- Timbul ruam bersamaan dengan demam tinggi dan terasa gatal di badan.

Myalgia (-), nyeri belakang bola mata (-), nyeri kepala (+), anoreksia (-), menggigil (-), obstipasi(-), keringat (+), epistaksis (-)dan disuria (+)

Rasa tidak nyaman pada epigastrium (+), mual (+) dan muntah (+)

Petechiae : generalisata (+) Klinis : nyeri abdomen (+), muntah

persisten(+), akumulasi cairan (-), perdarahan mukosa (-), pembesaran hati 5 cm

Tanda-tanda syok

Anak gelisah, dapat sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis

Nafas cepat, nadi teraba lembut, kadang-kadang tidak teraba

Tekanan darah turun, tekanan nadi <10mmHg Akral dingin, capillary refill menurun Diuresis sampai anuria

Anak gelisah (+), dapat sampai terjadi penurunan kesadaran (-), sedikit pucat (+)

Nafas cepat (+), nadi teraba lembut, kadang-kadang tidak teraba (-)

Akral dingin (+), capillary refill menurun (-)

- Diuresis (+) sampai anuria (-)

Pemeriksaan penunjang

Trombositopenia Hemokonsentrasi >20% IgG dan IgM (+) Leucopenia Neutrofilia relative dan limfopenia

yang kemudian disusul oleh neutropenia dan limfositosis (pada periode puncak penyakit dan masa konvalesens)

Eosinofil menurun/ menghilang Neutrofil shift to the left

Trombositopenia (+) 39.000/µL Hemokonsentrasi >20%

(53-36)/ 53 x 100% = 32% IgG dan IgM (+) pada hari ke 5 Leukopenia

Diagnosa: DHF grade III (pasca-presyok)

02/02/2016

Pk 08.00

02/02/2016

Pk 14.22

02/02/2016

Pk 22.00

03/02/2016

Pk 07.00

03/02/2016

Pk 12.00

03/02/2016

Pk 18.00

04/02/2016

Pk 07.00

04/02/2016

Pk 18.00

05/02/2016

Pk 06.00

0

20

40

60

80

100

120


Satu

an


(+)

Kriteria pemulangan pasien• Bebas demam 1x24 jam tanpa menggunakan antipiretik• Kembalinya nafsu makan• Adanya perbaikan klinis yang nyata• Keluaran urin baik• Minimal 2-3 hari setelah pulih dari syok• Tidak ada tanda distress pernapasan atau asites• Hitung trombosit lebih dari 50.000 sel/mm3 atau jika kurang, boleh pulang dengan menghindari kegiatan yang berpotensi menimbulkan trauma

Tinjauan pustaka1. World Health Organization (WHO). Comprehensive guidelines for

prevention and control of dengue and dengue hemorrhagic fever. India: WHO, 2011.

2. Pusat Data dan Surveilans Epidemiologi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Jendela epidemiologi. Volume 2; 2010

3. Pudjiadi AH, Hegar B, Hardyastuti s, Idris NS, Gandaputra, EP, Harmoniati ED. Pedoman pelayanan medis Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2011.

4. Demam. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. WHO, 2009.

5. WHO/SEARO. Concrete measure key in controlling dengue in South East Asia. Press Release SEA/PR/1479. New Delhi, World Health Organization Regional Office for South-East Asia, 2008. (http://www.searo.who.int/EN/Section316/Section503/Section2463_14619.htm).

6. Grummer SLM, Reinold C, Krebs NF; Center for disease control and prevention (CDC). Use of the WHO and CDC growth charts for children. 2010. (www.cdc.gov/mmrs.preview/mmethm.a.htm1)

http://www.searo.who.int/EN/Section316/Section503/Section2463_14619.htm

http://www.searo.who.int/EN/Section316/Section503/Section2463_14619.htm

http://www.cdc.gov/mmrs.preview/mmethm.a.htm1

TERIMA KASIH

case nisha

Documents