case pak windu
TRANSCRIPT
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. Lili Suwardi
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 24 April 1979
Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Limo No.26 A Balimester, Jatinegara
Tanggal masuk RS : 13 Juni 2014
II. STATUS PSIKIATRI
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 1
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
AUTO dan ALLO ANAMNESA
Autoanamnesa
Pasien pada tanggal 12, 13, 14 dan 16 Juni 2014 di Bangsal Pasien Rumah Sakit Jiwa
Islam Klender .
Alloanamnesa
Data dari rekam medik pasien di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender,
A. Keluhan utama
Autoanamnesa
Pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha dengan alasan pasien marah – marah kepada
istrinya dan pasien mengambil uang milik istrinya yang seharusnya dibayarkan ke bank tetapi
diambil sebagian oleh pasien untuk pegangan.
Alloanamnesa
Pasien dijemput oleh petugas RSKJ Dharma Graha dengan kondisi tenang, curiga
berlebihan. Istri pasien mengatakan emosi suaminya meningkat, kemana-mana membawa
pisau, marah-marah. Pasien curiga kepada istrinya, pasien suka belanja barang-barang yang
tidak penting dan membobol kartu kredit.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesa dan Alloanamnesa :
Pasien masuk ke RSKJ Dharma Graha pada bulan Agustus 2013 dengan dijemput
oleh petugas dalam kondisi tenang. Dari keterangan istri, pasien curiga berlebihan, marah-
marah dan suka belanja barang yang tidak penting.
Pasien tumbuh di keluarga yang tidak utuh dan merasa kurang kasih sayang. Dia
mengaku lebih dekat dengan ibunya, sedangkan ibunya meninggal pada saat dia berumur 8
tahun, ibunya meninggal karena sakit asma. Ibu pasien memiliki riwayat gangguan jiwa yang
diketahui pasien dari kecil karena ibunya keluar masuk Rumah Sakit Jiwa. Pasien
menceritakan bahwa ayahnya telah memiliki istri muda disaat ibunya masih hidup, pasien
mengatakan bahwa ayahnya memiliki 2 istri muda yang dia ketahui. Menurut pengakuan
pasien, ayahnya kurang memperhatikan dia. Setelah ibunya meninggal pasien dikirim oleh
ayahnya ke pondok pesantren di Yogyakarta selama 6 bulan, setelah itu pasien dibawa ke
Singapura untuk sekolah dan tinggal di asrama, pasien dibawa ke Singapura bersama om dari
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 2
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
keluarga ibunya. Pasien tidak pernah tinggal kelas, dan juga akhirnya kuliah jurusan teknik di
Singapura tapi kuliahnya tidak sampai selesai. Dikarenakan pasien bandel dan lebih sering
pergi ke diskotik dan minum-minuman keras. Pasien mengaku pada saat kuliah dia
mempunyai bisnis dengan teman-temannya yaitu menyediakan tempat atau menyiapkan
tempat untuk orang-orang pesta. Pasien juga mulai mengenal rokok pada masa remajanya di
Singapura. Sehari pasien dapat merokok satu setengah bungkus pada saat berada dirumah,
tetapi sekarang saat berada di RSKJ Dharma Graha hanya menjadi tiga batang sehari.
Setelah kuliah yang tidak selesai tersebut, pasien kembali ke Jakarta. Pasien kembali
ke Jakarta pada saat pasien berumur 23 tahun. Kemudian mulai bekerja menjadi penjaga toko
di supermarket milik tantenya. Tetapi hanya setahun saja, lalu pasien pindah bekerja ke
Palembang di pabrik udang dan setelah satu tahun kemudian pasien pindah bekerja ke pabrik
sepatu milik omnya di Semarang, pasien mengaku karena pasien bisa berbahasa asing maka
pasien sering untuk dimintai menemani jika ada orang asing di pabrik. Kemudian pasien
kembali ke Jakarta dan menjadi teknisi di optik. Pasien memiliki riwayat selalu berpindah-
pindah pekerjaan yang diakui pasien dikarenakan pasien selalu ingin mencoba hal baru dan
merupakan keinginan pasien sendiri untuk keluar dari pekerjaan.
Saat pasien berumur 27 tahun, ayah pasien meninggal karena sakit jantung. Harta
ayah pasien dibagi kepada istri – istri mudanya dan pasien tidak mendapat apa – apa dan
mengaku hanya bisa menerima kondisi ini.
Pasien pernah diajak bekerja sama oleh temannya untuk usaha grosir kacamata. Tetapi
setelah 2 tahun usahanya maju, teman usahanya ingin menumbangkan pasien tetapi secara
hukum tidak berhasil dan pasien mengatakan kena guna-guna dibikin seperti orang gila, dan
jegat-jegatin ojek lalu dipukulin tukang ojek, lalu dibawa ke RS Ashobirin dan setelah itu
dibawa ke RS Siloam dan dokter bilang dia kena guna-guna, dan pasien mendatangi orang
pintar lalu keluar kelabang dari mulut pasien.
Pasien selain bekerja sama dengan temannya itu, pasien menjual rumahnya di Gajah
Mada untuk menyewa ruko di daerah BSD untuk membuka usaha optik milik sendiri yang
dikelola oleh dirinya dan istrinya. Pasien juga pindah rumah tinggal ke BSD. Menurut orang
pintar, penunggu rumah yang di Gajah Mada marah-marah ketika pasien menjual rumahnya.
Semenjak kepindahan pasien ke BSD, pasien merasa dari masa jaya menjadi tidak sukses.
Terdapat juga penurunan berat badan yang bermakna, saat di Jakarta berat badan pasien 80kg
dan saat di BSD dikarenakan stress berat badan pasien turun hingga menjadi 60kg.
Pada tahun 1998 sampai 2000 pasien usaha memiliki optik milik sendiri bersama
istrinya di BSD. Dan pada saat ini pasien mulai sering marah-marah hingga tidak terkontrol,
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 3
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
bicara tidak nyambung dikarenakan stress karena optik sepi. Pada tahun 1998 istri pasien
mulai memasukan pasien ke rumah sakit jiwa di Jakarta, tetapi hanya rawat selama beberapa
minggu saja lalu pulang, riwayat keluar masuk selama 2 tahun. Setelah 2 tahun, kontrak ruko
tidak dapat diperpanjang karena rukonya mau dipakai oleh pemilik rukonya sendiri dan usaha
optik pasien juga mengalami kebangkrutan. Pada saat pasien mengalami kebangkrutan,
pasien merasa minder dengan teman-temannya di Jakarta, mengaku semenjak pindah ke BSD
sudah tidak berkumpul bersama teman-temannya, dan tidak mau menghubungi dan minder
bila dihubungi. Ditambah lagi dengan keadaan pasien saat itu yang keluar masuk rumah sakit
jiwa.
Pada tahun 2000 sampai 2013 pasien mengaku tidak pernah masuk ke rumah sakit
jiwa. Pasien mengatakan bahwa selama 3 tahun pasien menjadi bapak rumah tangga, pagi-
pagi bangun untuk mengantarkan istrinya ke pangkalan angkot, lalu pulang dan melakukan
pekerjaan rumah, setelah itu pasien tidur atau pun kadang ngojek keliling. Pasien juga sering
merasa malas keluar dan terkadang membayar tukang ojek untuk membelikan minuman
ataupun cemilan ke Indomaret dekat rumah dimana perilaku pasien seperti ini tidak disukai
oleh istrinya. Pasien juga menggunakan kartu kredit dan terlibat hutang.
Pasien mengaku pernah mencoba bunuh diri dengan menelan 15 butir pil penenang di
rumah. Dan juga pernah ingin mencoba menyayat nadi dengan pisau dapur di rumah tetapi
tidak berani. Kondisi pasien dirumah sendirian dari pagi hingga malam dikarenakan istri
pergi bekerja. Dirumah pasien hanya sendiri dan mengurus anjing, ikan, burung. Dan pasien
mengatakan hobi pasien memelihara binatang. Di Dharma Graha pada hari ketiganya pasien
mencoba bunuh diri dengan menyayat nadi dengan seng bekas kaleng coca cola. Pasien
mengatakan merasa putus asa sehingga ingin bunuh diri saja pada saat itu. Tetapi sekarang
pasien bilang sudah tidak begitu merasa putus asa dan merasa ingin keluar dari RSKJ dan
kembali kerumahnya.
Pasien menyangkal adanya halusinasi visual, halusinasi auditorik maupun halusinasi
taktil.
C. Riwayat penyakit sebelumnya
1. Riwayat Penyakit Psikiatri
Pasien pertama kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dharma Jaya di Jakarta dari tahun
1998 – 2000. Dengan riwayat perawatan keluar masuk, kurang lebih hanya selama 2 minggu
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 4
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
setiap masuk ke Rumah Sakit Jiwa. Pasien mengaku istrinya yang memasukan pasien kesana
jika pasien “kumat” (marah marah, berbicara tidak nyambung).
Riwayat perawatan :
1998 – 2000 pasien keluar masuk Rumah Sakit Jiwa Dharma Jaya
06 Agustus 2013 pasien masuk ke RSKJ Dharma Graha
Saat ini pasien mendapatkan pengobatan:
Metformin 2 x 500 mg
Risperidone 2 x 2 mg
Hexymer 1 x 2 mg
Depakote 1 x 250 mg
2. Kondisi medis umum
Menurut status medis RS Khusus Jiwa Dharma Graha, perawat, dan pasien. Pasien
pernah mengalami riwayat:
Riwayat cedera kepala (2000) kecelakaan motor dan kepala pasien dijahit. Sudah di CT
Scan dan sampai sekarang tidak ada keluhan.
Pasien mengaku menderita penyakit diabetes, yang menurut pasien merupakan keturunan
dari ayahnya. Baru mengetahui memiliki penyakit ini 2 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )
Pasien mengaku tidak pernah menggunakan obat – obatan terlarang. Tetapi meminum
alkohol disaat remaja hingga dewasa, sudah tidak mengkonsumsi alcohol pada tahun 1996.
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat masa kecil
a. Riwayat masa prenatal dan perinatal.
Pasien tidak tau apakah lahir cukup bulan atau tidak, dan pasien juga kurang tau
apakah lahir normal atau cesar.
b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 5
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya secara normal.
Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.
c. Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun).
Pasien mengaku bahwa dia kurang kasih sayang. Dikarenakan saat usia 8 tahun ibu
pasien meninggal dan ayah pasien tidak peduli terhadap pasien. Ayah pasien juga memiliki
dua istri muda, bahkan disaat ibu pasien masih hidup. Setelah ibu pasien meninggal, pasien
dikirim ke pondok pesantren di Yogyakarta oleh ayahnya selama 6 bulan lalu dibawa ke
Singapura untuk sekolah dan tinggal di asrma sekolahnya. Prestasi sekolah pasien terbilang
cukup baik, pasien tidak pernah tinggal kelas.
d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).
Pasien mulai mengenal rokok dan menjadi perokok berat sejak SMP di Singapura.
Pasien juga mengaku sering pergi ke diskotik dan mulai minum-minuman beralkohol.
2. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien hanya bersekolah dari umur 8 tahun hingga SMA di Singapura. Pasien kuliah
di jurusan teknik Universitas Nian di Singapura tapi tidak sampai selesai.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku mulai bekerja menjadi penjaga toko di supermarket milik tantenya
setelah kembali dari Singapura. Kemudian pernah juga kerja di pabrik milik saudaranya
hanya satu tahun. Lalu bekerja di pabrik milik temannya di Bandung. Lalu menjadi teknisi
alat optik. Pasien juga pernah menjadi sales, kerja di pabrik, tukang ojek dan pekerjaan –
pekerjaan lain, tapi tidak bertahan lama dikarenakan pasien merasa cepat bosan dan ingin
mencari hal yang baru.
c. Riwayat Perkawinan
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 6
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Pasien menikah pada tahun 1988 ketika pasien berusia 23 tahun. Berkenalan di tempat
kerja pasien saat pasien menjadi teknisi alat optik. Pasien tidak memiliki anak dikarenakan
istri pasien dulu pernah punya penyakit tumor Rahim dan Rahim istrinya telah diangkat oleh
dokter.
d. Riwayat Keagamaan
Pasien bergama Katolik dari kecil hingga sekarang. Mengaku dulu sering pergi ke
tempat beribadah tetapi akhir akhir ini sudah jarang.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien beberapa kali berhubungan intim dengan PSK pada saat berada di Jakarta,
sebelum menikah dan juga setelah menikah. Saat pasien masih menjadi teknisi dan bertugas
keliling pulau seperti Jawa dan Sumatera pasien juga mengaku berhubungan dengan PSK.
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan
dengan pihak berwajib.
g. Riwayat aktivitas sosial
Saat masih tinggal di Jakarta, pasien sering berkumpul bersama teman-teman pasien
dari Singapura dan juga sering pergi ke diskotik dan minum-minuman beralkohol. Semenjak
pasien pindah ke BSD, pasien sudah tidak lagi berkumpul bersama teman teman pasien.
Pasien tidak bergaul dengan pasien-pasien lain selama berada di Rumah Sakit Dharma Graha.
Pasien juga tidak aktif dalam kegiatan-kegiatan yang diadakan, karena pasien mengaku
bahwa kakinya sakit dikarenakan dulunya pernah jatuh dari sepeda motor.
h. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang
Sosioekonomi pasien dalam kondisi kurang. Pasien juga memiliki utang pada kartu
kredit.
i. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak tunggal
Ibu pasien meninggal saat pasien berusia 8 tahun (ibu pasien juga memiliki
penyakit gangguan jiwa)
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 7
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Ayah pasien meninggal saat pasien berumur 27 tahun
Ayah pasien memiliki beberapa istri muda, yang pasien ketahui ada 2 istri
muda
Pasien menikah tetapi tidak memiliki anak
GENOGRAM
Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Meninggal
j. Riwayat situasi hidup sekarang
Saat ini pasien tinggal di RSKJ Dharma Graha atas permintaan istrinya. Pasien
dianggap lebih merasa nyaman disini, tetapi pasien merasa tidak nyaman berada di RSKJ
Dharma Graha.
k. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien mengatakan bahwa dia anak yatim piatu, keturunan terakhir, anak yang
menerima karma dari perbuatan dosa yang dibuat oleh orang tua, sampah masyarakat.
l. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup
Setelah keluar dari RS, pasien ingin kembali menjadi bapak rumah tangga.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 8
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
III. STATUS MENTALIS
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pria usia 49 tahun, terlihat lebih tua dari usianya, menggunakan kaos lengan pendek
berwarna putih dan celana pendek berwarna putih. Rambut lurus dipotong pendek, warna
hitam, tampak banyak bekas luka digigit nyamuk yang digaruk dan berbekas, serta kulit
bagian sendi yang terkelupas pada kedua tangan dan kaki. Perawatan diri kurang baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien bersikap sopan dan duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan dan
hiperaktivitas.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien kooperatif dan tidak curiga terhadap pemeriksa.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 9
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)
1. Mood : depresif
2. Afek : tumpul
3. Keserasian : serasi
C. Bicara
Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan dengan baik, volume suara
cukup dengan artikulasi yang jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti.
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
Halusinasi Taktil : tidak ada
E. Pikiran
1. Bentuk/proses Pikir :
Produktivitas : cukup
Kontuinitas pikiran : cukup
Hendaya Bahasa : cukup
2. Isi Pikir:
Waham kebesaran : tidak ada
Waham bizzare : tidak ada
Erotomania : tidak ada
Gagasan bunuh diri : ada
Gagasan membunuh : tidak ada
Fobia : tidak ada
Obsesi dan kompulsi : tidak ada
Preokupasi : tidak ada
Kemiskinan isi : tidak ada
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 10
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
3. Arus Pikir:
Asosiasi longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Ekolalia : tidak ada
Flight of ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Persevarasi : tidak ada
F. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )
i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan
Compos mentis, kesiagaan baik. Pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan
mempertahankan perhatian dengan cukup baik.
ii. Fungsi kognitif
1. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien mengetahui jam saat wawancara dan mengetahui
tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.
b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di RS Dharma
Graha.
c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang
memeriksanya, dan nama teman-temannya di rumah sakit.
2. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat
tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman waktu sekolah.
b. Daya ingat jangka sedang : baik, pasien masih mengingat kronologis
bagaimana dia masuk ke RS 3 bulan yang lalu.
c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan apa yang
dialaminya sehari yang lalu.
d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik nama
pemeriksa.
3. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien dapat menjawab dengan benar 100-7 sebanyak 5 kali.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 11
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
4. Kemampuan membaca dan menulis
Pasien dapat membaca dan menulis
5. Kemampuan visuospasial
Pasien bisa melakukan dengan baik clock drawing test.
6. Pikiran abstrak
Pasien dapat mengartikan istilah a piece of cake
7. Inteligensi dan kemampuan Informasi
Baik. Pasien bisa menyebutkan Presiden RI. Ibu kota negara Indonesia
dan ibu kota negara Malaysia.
G. Pengendalian Impuls
Pasien duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara dan tidak
agresif. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya nilai realitas
- Discriminative insight : tidak terganggu
- Discriminative judgement :tidak terganggu
- Kesadaran : tidak terganggu
2. Tilikan
Insight derajat IV : Pasien menyadari bahwa dia sakit, tetapi pasien tidak mengetahui
apa penyebabnya dan pasien mengerti bahwa dia membutuhkan pengobatan agar
dirinya tenang dan dapat kembali menjalani hidupnya menjadi lebih baik.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS
Secara umum pasien dapat dipercaya
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 12
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Kurang
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 kg
IMT : 22,2 (normal)
Suhu : 36,8°C
Pernafasan : 20 x / menit
Nadi : 84 x / menit
Tekanan Darah : 110 / 90 mmHg
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tidak mudah
dicabut
Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,
isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 13
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut : gigi geligi terdapat karang gigi, pada suatu kali saat wawancara
terlihat hipersalivasi
Jantung :
o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru-Paru :
o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :
o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran
o Perkusi : timpani pada keempat kuadran
o Auskultasi : bising usus dalam batas normal
Extremitas : edema (-), deformitas (-), akral hangat, terdapat banyak ekskoriasi,
krusta dan kulit yang terkelupas.
Kesan : dalam batas normal, tetapi memiliki masalah kulit yang cukup serius.
C. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)
Nervus cranialis : dalam batas normal
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+
Sensorik : baik
Motorik : baik
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 14
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Fungsi serebelum & koordinasi: baik
Refleks patologis : -/-
Refleks fisiologis : +/+
Tanda efek ekstrapiramidal : tremor -, bradikinesia -. rigiditas – , gerak involunter -,
akatisia –
D. Pemeriksaan Penunjang
GDS: 234 mg/dl
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien, Tn LW. Seorang laki – laki berusia 49 tahun, terlihat lebih tua dari usianya.
Berjalan dengan terseok seok, kaki dan tangan terlihat kecil. Beragama Katolik, sudah
menikah tetapi tidak memiliki anak. Pendidikan terakhirnya SMA, dan tidak bekerja serta
menjadi bapak rumah tangga, tetapi terkadang ngojek keliling. Terlihat pada kedua tangan
dan kaki pasien banyak terdapat bekas bekas luka yang dikatakan akibat gigitan nyamuk yang
kemudian digaruk oleh pasien sehingga akhirnya berbekas. Terdapat juga di beberapa tempat
kulit terkelupas sehingga terlihat berwarna pink yang dikatakan pasien bahwa ia yang
mengelupaskan kulitnya sendiri karena iseng. Perawatan diri pasien terlihat kurang. Dan pada
satu kali wawancara terlihat pasien hipersalivasi. Kontak mata cukup baik walaupun pasien
terkadang suka melihat ke arah bawah.
Sejak tahun 1998 sampai 2000 sering keluar masuk rumah sakit jiwa di Jakarta
dikarenakan pasien sering marah – marah, bicara tidak nyambung semenjak pasien memiliki
usaha optik dan tidak laku sehingga menimbulkan masalah ekonomi.
Pasien mengatakan bahwa istrinya bilang dia akan lebih nyaman di RSKJ Dharma
Graha tetapi pasien merasa tidak nyaman disini. Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang
anak yatim piatu, keturunan terakhir, sampah masyarakat dan orang cacat mental.
Berdasarkan keterangan perawat RS, pada awal pasien datang dengan kondisi sering
marah marah. Dan pengakuan pasien selama 2 bulan pertama berada di RS, pasien tidak mau
keluar kamar hanya mau tidur-tiduran saja. Pada mendekati bulan ketiga baru mau keluar
kamar karena dipaksa dan itupun belum mau mengikuti kegiatan. Pasien menarik diri dan
kurang mau ikut kegiatan. Saat berada di pendopo atau sedang kegiatan, pasien lebih suka
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 15
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
berada di pojokan dan duduk atau tidur tiduran di lantai sendirian. Yang diakui pasien bahwa
terkadang dia berdoa disaat seperti itu. Pasien juga mengatakan sering susah tidur saat berada
di Dharma Graha, tetapi saat berada dirumah pasien mudah tidur bahkan cenderung malas.
Berdasarkan autoanamnesa, diketahui bahwa pasien rutin minum obat, mengerti
bahwa pasien membutuhkan obat itu untuk mengontrol emosinya. Dan ingin segera keluar
dari RS, menemani istrinya agar tidak tinggal sendirian dan membayar hutangnya.
Dari status mental di dapatkan : mood depresif, afek tumpul dan serasi, serta
gangguan persepsi disangkal. Ditemukan preokupasi berupa anak yang cacat mental dan
yatim piatu. Tilikan derajat IV, reabilitas tidak terganggu, pemeriksaan fisik ditemukan
kelainan pada kulit yang cukup serius. Saat dilakukan wawancara pasien bersikap sopan dan
duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan dan hiperaktivitas.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 16
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
VI. FORMULA DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan social pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik dan
menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :
AXIS I :
Berdasarkan :
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat : Baik
4. Kemunduran intelektual : Tidak ada
5. Mood dan Afek : depresif, tumpul dan serasi
6. Pasien mengakui pernah memiliki keinginan untuk bunuh diri dengan cara
meminum obat tidur sebanyak 15 pil dan menyayat pergelangan tangannya.
7. Adanya riwayat gangguan emosi dan sering marah-marah.
8. Pasien merasa menjadi anak yang menanggung sial dari dosa orang tua dan
sampah masyarakat, cacat mental.
9. Pasien menarik diri dari lingkungan, tidak mau mengikuti aktivitas, merasa rendah
diri.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami F31.3 Gangguan Afektif Bipolar,
Episode Kini Depresi Ringan atau Sedang
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 17
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
AXIS II :
Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa dan alloanamnesa,
didapatkan:
1. Pasien tidak bisa bertahan lama pada satu pekerjaan, selalu berpindah pindah
2. Menarik diri dari kegiatan yang ada di RS dan cenderung malas malasan
3. Tidak memiliki keinginan untuk berteman dikarenakan minder
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki F60.6 GANGGUAN KEPRIBADIAN
CEMAS (MENGHINDAR)
AXIS III :
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kelainan yang cukup serius pada kulit
pasien kedua tangan dan kaki. Terdapat penyakit diabetes
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki
E00-E99 : Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolic
L00-L99 : Penyakit kulit dan jaringan subkutan
AXIS IV :
Berdasarkan auto dan alloanamnesa pasien tumbuh di keluarga yang kurang baik.
Dengan riwayat ibu meninggal saat usia pasien masih kecil dan ayah pasien yang memiliki
banyak istri.
AXIS V:
Global Assessment of Functioning (GAF) scale : 60 - 51 (susah berhubungan dengan
lingkungan sekitar, beberapa gejala sedang dan disabilitas berat).
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 18
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresi Ringan atau
Sedang
Axis II : F60.6 Gangguan kepribadian cemas (menghindar)
Axis III : E00-E99 : Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolic
R00-R99 : penyakit kulit dan jaringan subkutan
Axis IV : Keluarga pasien tidak utuh, pasien memiliki masalah ekonomi
Axis V : GAF 60-51 sulit berhubungan dengan lingkungan sekitar, beberapa gejala
sedang dan disabilitas berat).
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 19
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
VIII. FORMULASI THERAPI
A. Psikofarmaka
Anti depressan : Fluoxetine 2 x 20 mg
Mood Stabilizers : Litium 2 x 200 mg
Obat Diabetes : Metformin 2 x 500
B. Non psikofarmaka
a. Psikoterapi : supportive therapy
i. Memberi dukungan pada pasien untuk menjalani proses rehabilitasi
ii. Membantu pasien untuk tidak minder dan berusaha berteman
iii. Memotivasi pasien untuk mencoba mengikuti aktivitas
b. Psikososial terapi :
i. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada istri
mengenai penyakit pasien.
ii. Memberi tahu istri, bahwa pasien sebaiknya tetap berada di RSKJ
dikarenakan pasien masih cenderung dapat melakukan upaya bunuh
diri, sedangkan kondisi ekonomi pasien kurang, sebaiknya
menghubungi sepupu pasien atau keluarga pasien yang lain untuk
membantu perawatan pasien.
c. Cognitive Behavioral Therapy
i. tidak membiarkan pasien untuk menarik diri dari aktivitas yang ada
ii. Terapi okupasi, misalnya memberikan kesempatan pasien untuk
melakukan kegiatan yang merupakan bidang keahliannya. Misal sebagai
teknisi.
C. RENCANA TATALAKSANA LAIN
Anjuran pemeriksaan:
Cek gula darah rutin
Pemeriksaan tiroid
Cek kadar litium dalam darah
IX. DAFTAR MASALAH
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 20
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
1. Organobiologik : -
2. Psikologik :
Gangguan persepsi : disangkal
Isi pikir : tidak ditemukan
Mood dan afek : depresif, afek tumpul, serasi
Pembicaraan : Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan dengan
baik, volume suara cukup dengan artikulasi yang jelas, isi
pembicaraan dapat dimengerti.
Tilikan derajat IV: Pasien menyadari bahwa dirinya sakit tetapi tidak mengetahui apa
penyebab sakitnya dan mengerti bahwa dia membutuhkan pengobatan agar tenang
dan dapat kembali menjalani hidupnya menjadi lebih baik.
3. Lingkungan dan Sosioekonomi:
o Pasien merasa sudah tidak dipedulikan oleh istri dengan cara ditaruh di RSKJ
Dharma Graha
o Tumbuh dengan kondisi keluarga yang kurang baik
o Disaat ekonomi pasien kurang, pasien merasa minder dan tidak ingin
berkumpul bersama teman temannya
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Qua ad sanationam : Dubia ad malam
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 21
Pasien pindah ke BSDMembuat usaha optic milik sendiri tetapi bangkrutPasien keluar masuk rumah sakit jiwa dharma jaya
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
TIMELINE
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Islam KlenderFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta 22
1965 1973 1985 1998 - 2000
2013
Pasien lahir
Ibu pasien meninggal
Pasien dikirim ke singapura untuk
sekolah
Pasien mulai merokok dan suka ke diskotik
Pasien kembali ke Jakarta
Pasien mulai menjadi kasir di perusahaan milik
ayahnya
Pasien sering bergonta ganti
pekerjaan
Pasien menikah
Pasien masuk RSKJ dharma graha
Pernah melakukan percobaan bunuh diri dan mencoba bunuh
diri
1988