case pasien poli jantung
TRANSCRIPT
OLEH :
Hj. Ratu Fika Ferdiani
110.2005.116
PEMBIMBING :
dr. BONDAN HARI PUTRANTO, Sp. JP
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD KABUPATEN BEKASI
PERIODE 30 APRIL – 07 JULI 2012
1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Tinggal
Umur : 29 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 01 Januari 1983
Status Perkawinan : Belum menikah
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kp. Lw. Malang RT.09/RW.05 Wibawa
Mulya Cibarusah
Kartu Pengenal : Umum
No. RM : 050201-79
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis (tanggal 11 Juni 2012)
Keluhan Utama :
Kontrol rutin.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli jantung RSUD Kabupaten Bekasi pada tanggal 11 Juni 2012
untuk kontrol rutin dan tidak terdapat keluhan. Pada awalnya pasien datang ke poli
jantung pada tanggal 28 Mei 2008 dengan keluhan sering sesak napas sejak ± 1 bulan
SMRS (sebelum masuk rumah sakit). Keluhan sesak napas yang dirasakan pasien
semakin memberat apabila pasien melakukan aktivitas, dan sesak yang dialami pasien
hilang timbul. Sesak timbul bila pasien melakukan aktivitas sehari-hari walaupun ringan.
Sesak timbul ketika pasien berbaring dan pasien mengaku sering terbangun di malam hari
karena sesak, pasien juga mengaku setiap tidur selalu menggunakan dua bantal. Selain itu
2
pasien merasa terengah-engah. Keluhan sesak napas tersebut dapat menghilang ketika
aktivitas pasien dihentikan. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit asma, batuk
lama maupun pengobatan paru selama 6 bulan. Pasien juga mengaku tidak merokok dan
keluhan sesak yang disertai dengan nyeri dada juga disangkal pasien.
Pasien juga mengatakan perut terasa mual sehingga nafsu makan menurun.
Keluhan muntah disangkal oleh pasien. Selain itu pasien juga mengeluh sering bengkak
pada kedua kaki, bengkak yang dialami pasien dapat mencapai empat kali dalam
seminggu dan bengkak tersebut dirasakan hilang timbul. Bengkak timbul apabila pasien
merasa kelelahan, terlalu banyak berjalan, banyak duduk ataupun banyak minum.
Sedangkan buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien mengaku tidak
memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat penyakit dahulu tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga disangkal.
Riwayat Alergi :
- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal oleh pasien.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : Iregular, frekuensi 90 x/menit
Suhu : 36,5oC (axilla)
Pernapasan : 26 x/menit
Berat/Tinggi badan : 54 kg/160 cm
IMT : 21 kg/m2
3
ORGAN TUBUH
KEPALA
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor,
kelopak mata tidak cekung
Hidung : Tidak ditemukan adanya deviasi septum, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung, tidak ada sekret
Telinga : Tidak ditemukan adanya gangguan pendengaran, perdarahan dari liang
telinga tidak ditemukan
Mulut : Sianosis perioral tidak ditemukan, mukosa bibir tidak hiperemis
LEHER
Inspeksi :
o Simetris kanan dan kiri tidak ada pembengkakan
o Tidak ada luka
Palpasi :
o Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
o Perabaan kelenjar tiroid : bentuk normal, konsistensi kenyal, ikut bergerak saat
menelan
o Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submental, submandibula,
sternocleidomastoideus, supraklavikula, axilla
o Tidak ada deviasi trakea
o Tidak terdapat kekakuan pada leher
o Tekanan vena jugularis (JVP): 5 + 3 cmH2O
Auskultasi :
o Pada kelenjar tiroid : bruits (-)
4
THORAKS DEPAN
Pulmo :
Inspeksi :
o Bentuk dan pergerakan dada kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan
dinamis
Palpasi :
o Tidak teraba adanya masa ataupun benjolan
o Tidak terdapat nyeri tekan
o Fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri
Perkusi :
o Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
o Batas paru-hepar ICS VI linea midclavicula dextra
o Peranjakan paru (+)
o Batas paru lambung ICS VII linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi :
o Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor :
Inspeksi :
o Pulsasi iktus kordis terlihat.
Palpasi :
o Thrill (+)
o Pulsasi ventricular heaving (-)
o Pulsasi ventricular lift (-)
o Gesekan pericardial (-)
Perkusi :
- Batas jantung kanan : ICS VI linea midclavicula dekstra
- Batas jantung kiri : ICS VI linea axillaris anterior sinistra
- Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi :
5
- Bunyi jantung iregular
- Terdapat murmur diastolik
- Intensitas bising jantung derajat III
THORAKS BELAKANG
Inspeksi : Simetris, tidak terlihat tanda kelainan tulang belakang
Palpasi : Nyeri tekan (-), masa dan benjolan (-), fremitus vokal dan taktil simetris
kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
ABDOMEN
Inspeksi : Tampak supel, simetris, tidak ada kelainan kulit
Palpasi : Dinding perut supel, nyeri tekan epigastrium (-), hati, limpa, ginjal tidak
teraba pembesaran
Perkusi : Terdengar timpani pada ke empat kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
EKSTREMITAS ATAS
- Akral hangat
- Edema (-)
EKSTREMITAS BAWAH
- Akral hangat
- Edema (-)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(Tanggal 15 Desember 2011)
LABORATORIUM HEMATOLOGI
Haemoglobin : 12,9 gr/dl (P : 14-16, W : 12-16)
6
Hematokrit : 38,9 % (35 - 50)
Eritrosit : 4,8 jl/ mm3 (3,8 - 5,8)
Leukosit : 8.000 /mm3 (3.500 - 10.000)
Trombosit : 170.000/mm (150.000 - 390.000)
LED : 25 mm/jam ↑ (<20)
Basofil : 0% (0)
Eosinofil : 3% (0-3)
Batang : 2% (2-6)
Segman : 68% (43-76)
Limfosit : 20% (17-48)
Monosit : 7% (2-8)
LABORATORIUM KIMIA DARAH :
SGOT : 31 U/L (<32)
SGPT : 22 U/L (<31)
Gula Darah Sewaktu : 107 mg/dl (<170)
Ureum : 31 mg/dl (15 – 45)
Kreatinin : 0,6 mg/dl (0,7-1,2)
Asam Urat : 7,0 mg/dl (P : 3,4 – 7,0 ; W : 2,4 – 5,7)
PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
(tanggal 11 Juni 2012)
Rontgen Thoraks :
o Terdapat identitas dan marker
o Foto thoraks posisi PA (Postero-Anterior): Proyeksi scapula berada di luar lapangan
paru
o Simetris : proyeksi prosesus spinosus berada tepat di tengah antara caput clavicula,
jarak dari garis tengah corpus vertebrae ke tepi caput clavicula selisih tidak boleh > 1
cm
o Kualitas baik : corpus vertebra thorakalis IV masih samar terlihat
o Inspirasi maksimal: costae 9 posterior berada di atas diafragma
7
o Tulang-tulang costae, skapula, clavicula dan vetebrae intak tidak ada osteoporosis
maupun fraktur
o Paru : - tidak terdapat infiltrat
- corakan bronkovaskular kasar
- hillus kasar
o Jantung : - CTR 62%
- kardiomegali (apex jantung di atas diafragma pembesaran ventrikel
kanan dan atrium kanan, pinggang jantung kiri menonjol, aurikel kiri
menonjol pembesaran atrium kiri)
o sinus kostofrenikus dan diafragma baik
Gambar 1. Rontgen Thoraks
8
PEMERIKSAAN EKG :
(Tanggal 11 Juni 2012)
EKG menunjukkan :
o Irama atrial
o HR : 90 x/menit, ireguler
o Sumbu arahnya ke kanan, lead I (-), aVF (+)
o Gelombang P tidak normal / tidak dapat dikenali
o P-R interval tidak dapat dinilai
o Kompleks QRS durasi < 0,12s
o Gelombang QRS pada V1 dan V2 positif disertai dengan pola RSR’ pada sadapan V1
dan V2
o S-T segmen depresi pada sadapan II, III, aVF, V3, V4
o Terdapat gelombang T inversi di sadapan V1 dan V2
o Kesan : Irama atrial fibrilasi, hipertrofi ventrikel kanan, dan right bundle branch block
(RBBB)
Gambar 2. EKG
9
D. RESUME
Pasien Laki-laki usia 29 tahun 5 bulan datang ke poli jantung RSUD Kabupaten
Bekasi pada tanggal 11 Juni 2012 untuk kontrol rutin, Pada awalnya pasien datang ke
poli jantung pada tanggal 28 Mei 2008, dengan keluhan Sering sesak napas sejak ± 1
bulan sebelum masuk rumah sakit. keluhan disertai dengan dispnea on efforts,
paroksismal nocturnal dispnea, dan ortopneu. Riwayat penyakit asma disangkal pasien.
Pasien juga mengeluh merasa cepat lelah, perut terasa mual, nafsu makan menurun dan
sering bengkak pada kedua kaki. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi dan
kencing manis.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum tampak sakit sedang, nadi
iregular, tekanan vena jugularis 5 + 3 cmH2O, pada pemeriksaan fisik jantung terdapat
thrill (+), batas jantung kanan ICS VI linea midclavicula dekstra, batas jantung kiri ICS
VI linea axillaris anterior sinistra, bunyi jantung iregular, terdapat murmur diastolik,
intensitas bising jantung derajat III.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan LED 25 mm/jam
(meningkat). Dari hasil pemeriksaan radiologi didapatkan paru corakan bronkovaskular
kasar, hilus kasar, jantung CTR 62%, kardiomegali (apex jantung di atas diafragma
pembesaran ventrikel kanan dan atrium kanan, pinggang jantung kiri menonjol, aurikel
kiri menonjol pembesaran atrium kiri. Pada pemeriksaan EKG ditemukan irama atrial
fibrilasi disertai dengan hipertrofi ventrikel kanan dan right bundle branch block (RBBB).
E. DIAGNOSIS
Diagnosis Fungsional :
o Congestive heart failure (CHF)
o Dispepsia
Diagnosis Anatomi :
o Hipertrofi ventrikel kanan
o Hipertrofi atrium kanan
o Hipertrofi atrium kiri
10
Diagnosis Etiologi :
o Stenosis katup mitral
F. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
o EKG rutin
o Monitor vital sign
G. RENCANA PENATALAKSANAAN
Terapi Umum :
o Pasien banyak istirahat
o Kurangi aktivitas yang memicu timbulnya sesak
Medikamentosa :
o Digoxin 1x0,25 mg
o Cardio aspirin 1x100 mg
o Ranitidin 1x150 mg
o Aspar-K 2x300 mg
H. PROGNOSIS
o Quo ad vitam : dubia ad malam
o Quo ad functionam : dubia ad malam
o Quo ad sanationam : dubia ad malam
11