case reflection

REFLEKSI KASUSEPIDURAL HEMATOMA DARI SUDUT PANDANG PROGNOSISOleh : Sizigia H UNIM : 0708015015Pembimbing : dr. Arie I, Sp. BS

A. KasusIdentitas Pasien :a. Nama : SLb. Jenis kelamin : Laki-laki c. Usia : 13 tahun d. Alamat : Desa Linggang mancau e. Pekerjaan : Pelajar f. Agama : Katolik

AnamnesisKeluhan Utama : Penurunan kesadaran Telaah : Penurunan kesadaran dialami pasien setelah kecelakaan lalu lintas sejak 3 hari sebelum masuk RS. Tidak ada yang mengetahui mekanisme KLL tersebut . Pasien jatuh dari motor sendiri dan tidak menggunakan helm. Pasien sempat dibawa RS HIS Kubar dan dirawat selama 2 hari. Keluarga pasien bercerita bahwa pasien sempat muntah darah 3 kali sebelumnya. Tidak ada kejang.RPD : (-)RPK : (-)

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Buruk GCS : E2V2M5TTV : TD = 130/80 mmHgN = 90 x/IRR= 24 x/IT = 36,5CK/L : Ane (-/-), ikt (-/-), Cyn (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), Refleks cahaya (+/+), Pembesaran KGB (-), Jejas regio cepal (+), jejas regio colli (+).Thorax : Pulmo : simetris, vesikuler seluruh lapang paru, rhonki (-/-), whezzing (-/-)Cor : S1S2 tunggal reguler, gallop (-).Abdomen : Flat, soefl, BU (+) Normal, NTE (-), jejas (-)Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)Status Lokalis : Regio temporal sinistra : Look = hematom (+) ukuran 3cm x 2,5 cm Feel = Nyeri tekan (sde), krepitasi (-) Regio oksipital sinistra : Look = hematom (+) ukuran 5 cm x 3 cm Feel = Nyeri tekan (sde), krepitasi (-) Regio thorax : Look = Jejas (+) ukuran 10 cm x 3 cm , Hiperemis (+) Feel = Nyeri tekan (sde), krepitasi (-)

Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap :Hb = 10,8 g/dlL = 16.200 Hct = 31,6%,Trombosit = 176.000 GDS = 113 mg/dl

Head CT scan

Fraktur kranium (-)Edema cerebri (+)Epidural hematoma di regio oksipital (+)

Foto Cervical AP/Lateral

Fraktur cervikal (-)

Fraktur cervikal (-)

Foto Thoraks AP

Fraktur costa (-)Deviasi trakea (-)Hiperinflasi pulmo (+)Costofrenikus normal

Foto Pelvis AP

Fraktur pelvis (-)

DiagnosisCedera Kepala Sedang + Epidural Hematoma

Penatalaksanaan Penatalaksanaan IGD: O2 10 liter /menit RL 20 tpm Pasang DC Pasang neck collar Konsul Sp.BS : Fenitoin inj 3 x 100 mg Ranitidin inj 2 x 1 ampul Antrain inj 3 x1 ampul Rencana operasi dari ruangan

ObservasiTanggalPukulGCSTDNRRTemp

4/8/201222.00E2V2M5130/8090x/menit24x/menit36,5C

24.00E2V2M5120/8090x/menit24x/menit36,6C


5/8/201203.00E2V2M3110/7088x/menit22x/menit36,9C




08.40MOSTidak adaTidak terabaTidak ada38,3C

B. PembahasanEpidural hematoma merupakan perdarahan antara lapisan duramater dan kranium yang angka kejadiannya 2 3 % dari seluruh cedera kepala. Pada kasus tersebut didapatkan pasien dengan epidural hematoma angka kematiannya 5 15 % dan 25 % disertai dengan fraktur kranium. (Cox A W, 2009)Pada kasus yang didapat epidural hematoma tidak disertai adanya fraktur kranium atau perdarahan intrakranial lainnya. Epidural hematoma disertai dengan odema otak. Secara umum tingkat mortalitas dan morbiditas pasien dengan EDH terkait dengan keadaan klinis awal, adanya keadaan patologis intrakranial lain, usia pasien dan kecepatan penanganan medis yang sesuai.Angka kematian lebih tinggi pada pasien dengan usia lebih tua, di regio temporal dan peningkatan jumlah perdarahan yang progresif. Mortalitas juga sering pada pasien dengan gangguan neurologis minimal hingga koma (dari GCS) kemudian dilatasi pupil yang mengindikasikan adanya herniasi. (Cox A W, 2009)Pada pasien ini usia tergolong dalam usia muda, 36 % penderita cedera kepala pada usia tersebut memiliki kemungkinan untuk prognosis yang lebih baik (Chesnut, 2000).Keadaan klinis pasien awal masuk adalah dengan GCS = 9 yang termasuk dalam cedera kepala sedang. Pada penelitian pasien dengan GCS < 8 memiliki tingkat mortalitas hingga 40 % (Liebeskind, 2008).

Prognosis EDH (Liebeskind, 2008) : Angka kejadiannya berkurang pada usia tua. EDH pada usia tua berkurang dikarenakan kegiatan produktif pada usia tua sudah mulai berkurang. Tetapi jika terjadi cedera kepala dan terbentuk EDH, 70 % dari sampel penelitian meninggal (Ozkan, 2007) Prognosis buruk apabila disertai dengan cedera intrakranial lain. Dengan cedera intrakranial lainnya peningkatan tekanan intrakranial akan semakin cepat dan progresif. GCS awal mempengaruhi prognosis. Pasien dengan GCS awal koma (< 8) memiliki tingkat mortalitas hingga 40 %. Hal ini berhubungan dengan jenis kerusakan. Kerusakan kepala yang berat menyebabkan prognosis yang buruk. Pada pasien dengan penurunan kesadaran berat dan jumlah perdarahan > 30 ml harus dilakukan intervensi konservatif atau operatif untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas. (Islam, 2011)

Faktor yang mempengaruhi prognosis EDH : Koma.Pasien yang masuk rumah sakit dengan keadaan koma (GCS < 8) memiliki prognosis yang lebih buruk terutama jika disertai dengan perdarahan intrakranial. Mortalitas pasien dengan koma menurut penelitian Ozkan dkk adalah 91,3 %. (Ozkan, 2007) Perubahan pupilPerubahan pupil pada pasien cedera kepala menunjukkan adanya gangguan organik (lateralisasi) yang dapat disebabkan oleh perdarahan pada salah satu sisi kepala yang mengalami trauma. Pasien yang MRS dengan pupil yang anisokoria cenderung memiliki prognosis buruk (dubia ad vitam = malam). (Ozkan, 2007) Midline ShiftPenelitian prospektif yang dilakukan Servadei dkk, pada 158 pasien hematoma epidural dengan GCS 14-15 yang dianalisa dengan Mancova bahwa koovariat tebal dan midline shift merupakan faktor yang sangat bermakna dihubungkan dengan timbulnya indikasi untuk tindakan operasi yaitu penurunan kesadaran atau pusing yang menetap, tetapi lokasi dan adanya kelainan lain tidak mencapai nilai yang signifikan. (Servadei, 2004) Volume hematomaPeningkatan volume hematoma memiliki pengaruh terhadap outcome dari tingkat mortalitas. Volume hematoma yang besar akan lebih menekan jaringan otak sehingga mempercepat terjadinya hernias i batang otak. Volume hematoma > 90 ml memiliki tingkat mortalitas 91 %. (Ozkan, 2007)Dari Brain Trauma Foundation New York mengeluarkan guideline yang menggolongkan volume hematoma epidural dalam dua kategori yaitu Low Volume Lession yaitu kurang dari 25 mL, dan High Volume Lession yaitu lebih dari 50 mL. (Ullman, 2006)

Lucid intervalLucid Interval ditemukan pada 20-50% pasien dengan EDH. Hal ini berarti bahwa kondisi otak sebelumnya adalah baik dan bila terjadi EDH berlanjut akan mengakibatkan peningkatan TIK, penurunan kesadaran, kerusakan otak menetap sampai herniasi otak. Pasien dengan lucid interval tingkat mortalitasnya 60 %. (Price, 2006; Ozkan, 2007)Pada literatur lain dinyatakan hal yang mempengaruhi prognosis pasien adalah usia, GCS saat masuk rumah sakit, dan abnormalitas pupil sedangkan waktu pelaksanaan operasi tidak berpengaruh. (Taussky, 2008)Pada suatu penelitian oleh Lobato dkk pada 54 pasien hematoma epidural yang mengalami koma. 67 % subyek penelitian tekanan intrakranial meningkat > 15 mm Hg dan sisanya meningkat > 35 mmHg, semuanya dilakukan operasi 29 evakuasi hematoma, kemudian dibandingkan outcome 6 bulan sejak trauma. Ditemukan bahwa kenaikan > 35 mmHg mempunyai korelasi yang kuat terhadap mortalitas. (Ghajar, 2005)

DAFTAR PUSTAKA

Chesnut, M. R. (2000). Early Indocator of Prognosis in Severe Traumatic Brain Injury. Cox A W, M. (2009, September 1). Epidural Hematoma (EDH). New York.Ghajar, J. G. (2005). http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=9439&nbr=5060. Dipetik September 4, 2012, dari http://www.guideline.gov/: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=9439&nbr=5060Islam, M. B. (2011). Management Strategy and Outcome of Epidural Haematoma in Relation to Volume. Faridpur Med. Coll. J , 89-91.Liebeskind, D. S. (2008). Epidural Hematoma Follow Up. Dipetik 2012, dari Emedicine/medscape.Ozkan, U. K. (2007). Analyzing Extradural Haematomas: A Retrospective Clinical Investigation. Dicle Tp Dergisi , 14-19.Price, D. W. (2006, March). Epidural Hematoma. Dipetik September 4, 2012, dari http://www.emedicine.com/EMERG/topic167.htm : http://www.emedicine.com/EMERG/topic167.htm Servadei, F. A. (2004). http://www.emn-neurotrauma.de/publications/1999congress4tenerife/127emn99.pdf. Dipetik September 4, 2012, dari http://www.emn-neurotrauma.de/publications/1999congress4tenerife/127emn99.pdf: http://www.emn-neurotrauma.de/publications/1999congress4tenerife/127emn99.pdfTaussky, P. W. (2008). Outcome after acute traumatic subdural and epidural hematoma in Switzerland : a single-centre experience. Swiss Med Weekly , 281-285.Ullman, J. S. (2006, May). http://www.emedicine.com/med/topic2898.htm. Dipetik September 4, 2012, dari http://www.emedicine.com/med/topic2898.htm: http://www.emedicine.com/med/topic2898.htm

case reflection

Documents