case report neuro stroke

PRESENTASI KASUS

CASE REPORT

STROKE INFARK

DISUSUN OLEH:

AJENG SATYA KIRANA

ANGGUN PRATISSA

MARSELYA ULFA

NURVALINDA AS

SISWANI

BAGIAN/ SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

BANDUNG

2011

BAB I

IDENTITAS PASIENNama: Tn. RUmur: 60 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Agama: IslamAlamat: Kp. Cikambuy tengah 1/8 Sangkanhurip Kec.Katapang Kab.BandungPekerjaan: WiraswastaPendidikan: Tamat SMATanggal Masuk : 28 Juli 2011 ANAMNESA (autoanamnesa)A. Keluhan Utama

Lemah tubuh sebelah kiriB. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh lemah tubuh sebelah kiri mendadak saat duduk menonton televisi sejak satu hari SMRS. Pasien masih dalam keadaan sadar. Pasien bicara rero (+). Pasien tidak ada keluhan sakit kepala berdenyut hebat maupun sakit kepala berputar, tidak ada kejang dan tidak pingsan. Tidak ada rasa kesemutan, kebas maupun panas pada wajah. Pasien tidak terasa mual maupun muntah, mata bisa melihat jelas, pandangan tidak kabur. Pasien tidak mengeluh sesak, BAK dan BAB (+) dalam batas normal. C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat HT (+) tidak terkontrol, riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat stroke sebelumnya (-). D. Riwayat Penyakit Keluarga

(-)PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan umum

Kesadaran

: ComposmentisTekanan darah: 160/90 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Respirasi

: 24x/menit

Suhu

: 36,5C

Turgor

: baik

Gizi

: baik

Kepala

: Normocephal

Konjungtiva

: tidak anemis

Sklera

: tidak ikterik

Leher

: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thoraks

: Simetris bilateral

Jantung: BJ I,II reguler murni, Murmur (-), Gallop (-)

Paru: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: datar, lemas, nyeri tekan (-), bising usus normal

B. Pemeriksaan Neurologi 1. Penampilan: Kepala

: normocephal, tidak ada deformitas

Columna vertebra : tidak ada deformitas, gibus (-)2. Rangsang Meningen / iritasi radiksKuduk kaku: -

Kaku kuduk: -

Brudzinski 1: -

Brudzinski 2: -

Brudzinski 3: -Laseque: Tidak terbatas, > 700Kernig: Tidak terbatas, > 1300Patrick: -Kontra Patrick: -3. Saraf otakN. cranialisKananKiri

N. I (Olfaktorius)Penciuman BaikBaik

N. II ( Optikus )Ketajaman Penglihatan

CampusBaik

Baik Baik

Baik

N. III ( Okulomotorius )/ N. IV ( Troklearis )/ N. VI ( Abdusens )PtosisPupil

Refleks cahaya Refleks Confergensi

Posisi mata

Gerakan bola mata

Nistagmus

(-)

Isokor, D : 3mm

+

+

Ortoforia

Baik ke segala arah

-(-)

Isokor, D : 3mm

+

+

OrtoforiaBaik ke segala arah

-

N. V ( Trigeminus )

Sensorik

Oftalmicus

Maksillaris

Mandibularis

Refleks kornea

Motorik

Refleks mengunyah

Simetris Simetris Simetris+Simetris sama kuatSimetris

Simetris

Simetris

+Simetris sama kuat

N. VII ( Facialis )Mengangkat alis mataMemejamkan mataLipatan nasolabial

Gerakan wajah

Rasa kecap 2/3 bagian muka lidahSama tinggiSama kuatsimetrisbaikSama tinggiSama kuatKiri lebih rendahsimetrisbaik

N. VIII ( Akustikus )

PendengaranKeseimbangan

Sama kanan kiriSulit dinilai karena ada hemiparesisSama kanan kiriSulit dinilai karena ada hemiparesis

N. IX ( Glosofaringeus ) /N. X ( Vagus)

Suara bicara

Menelan

Kontraksi palatum

Refleks faring

Refleks kecap 1/3 belakangBaik

Baik

Simetris kanan kiri

+

Baik

N. XI ( Assesorius )

Menenggok kanan kiri

Mengangkat BahuSama kuat

simetris

(-)

N. XII ( Hipoglossus )Gerakan Lidah

Atrofi otot lidah Tremor Lidah/fasikulasi

deviasi ke kiri

--

4. Anggota GerakMotorikPemeriksaan KekuatanTonus Atrofi Fasikulasi

Anggota badan atas5 3baik--

Anggota badan bawah5 3baik--

gerakan involunter-

Cara berjalanSulit dinilai karena ada hemiparesis

Sensorik Pemeriksaan PermukaanDalam

Anggota badan atasbaikBaik

Batang tubuhbaikbaik

Anggota badan bawahbaik

Vegetatif

BAB lancar, BAK tidak lancar

Koordinasi

Cara bicara

: baik

Tremor

: tidak ada

Test telunjuk hidung: baik

Test tumit lutut : sulit dinilai

Test romberg

: sulit dilakukan karena hemiparesis

Reflek fisiologis

RefleksDextra/Sinistra

Biseps+ /

Triseps+ /

Brachioradialis+ /

Epigastirik+ / +

Hipogastrik+ / +

Mesogastrik+ / +

Patella+ / +

Achiles+ / +

Klonus

Patella : -

Achiles : -Reflek Patologis

RefleksEkstremitas DextraEkstremitas Sinistra

Babinski--

Chaddock--

Openheim--

Gordon--

Schaeffer--

Gonda--

Refleks primitifGlabella : -

Mencucut mulut : -

Palmo mental : -Pemeriksaan fungsi luhur Hubungan psikis : kooperatif

Afasia

: motorik: -

sensorik:-

Ingatan

: jangka pendek : baik

jangka panjang : baik

Kemampuan berhitung : baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin (Hb,Ht,Leukosit,Trombosit) Kimia klinik(Ureum,Kreatinin,GDS, Asam urat, kolesterol total,trigliserida)28 Juli 2011

Darah Rutin

Hb

: 14,3

Ht

: 43

Leukosit

: 14.200

Trombosit : 200.001

Kimia klinik

GDS: 143,6

Ureum : 24

Kreatinin : 0,9801 Agustus 2011

Kimia klinik

Asam urat :4,39

Kolestrol total : 158,5

Trigliserida : 222,4

RESUMEAnamnesa :

Pasien mengalami lemah tubuh sebelah kiri mendadak saat duduk menonton televisi sejak satu hari SMRS. Pasien masih dalam keadaan sadar. Pasien bicara rero (+). Pasien tidak ada keluhan sakit kepala berdenyut hebat maupun sakit kepala berputar, tidak ada kejang dan tidak pingsan. Pasien tidak terasa mual maupun muntah, mata bisa melihat jelas, pandangan tidak kabur. Pasien tidak mengeluh sesak, BAK dan BAB (+) dalam batas normal. Pasien memiliki Riwayat HT (+) tidak terkontrol, tetapi pasien tidak mempunyai riwayat kencing manis dan penyakit jantung. Pasien juga tidak pernah mengalami stroke sebelumnya.Pemeriksaan fisik :Kesadaran

: Composmentis

Pernafasan

: 24 x/ menitTekanan darah

: 160/90 mmHgNadi

: 80 x/ menitSuhu

: Afebris (36.5oC)Pupil

: Pupil isokoria OD 2mm dan OS 2mm

Refleks Cahaya (Direk / Indirek) : ( + ) / ( + )

Gerakan Bola Mata

: baik ke segala arah N VII

: Paresis N VII sentralSuara / Bicara

: DisatriaMotorik

: Hemiparesis kiri

5 4 5 4Refleks Fisioligis

: Biseps+ /

Triseps+ /

Brachioradialis+ /

Refleks Patologis

: -DIAGNOSA

Klinis

: stroke

Lokalisasi

: karotis kanan

Etiologi

: infark

Faktor resiko: hipertensiUSULAN TERAPI1. Infus 2A 20 gtt/menit

2. Tromboaspilet 1x1

3. Parasetamol 3x500 mg

4. Captopril 3x25 mg

5. Stugeron 1x1

6. Ranitidin 2x1 amp

7. Pro kateter

PROGNOSIS Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonamFOLLOW UP29 Juli 2011Keadaan umum

a. Kesadaran : composmentis

b. Pernafasan : 24x/ menit

c. Tekanan darah : 140/80 mmHg

d. Nadi

: 76x/menit

e. Suhu

: 36.3 C

Pemeriksaan neurologis

a. Saraf otak

N VII

: parese sinistra

N XII

: parese sinistra

b. Sensorik

: baik

c. Motorik

: hemiparesis sinistra5 3 5 330 Juli 2011Keadaan umum

a. Kesadaran : composmentisb. Pernafasan : 24x/ menit


d. Nadi

: 80x/menit

e. Suhu

: 36.3 C


a. Saraf otak

N VII

: parese sinistra

N XII

: parese sinistra

b. Sensorik

: baik

c. Motorik

: hemiparesis sinistra5 3 5 3

01 Agustus 2011

Keadaan umum



d. Nadi

: 82x/menit

e. Suhu

: 36.7 C


a. Saraf otak

N VII

: parese sinistra

N XII

: parese sinistra

d. Sensorik

: baik

e. Motorik

: hemiparesis sinistra5 4

5 4

02 Agustus 2011

Keadaan umum



d. Nadi

: 84x/menit

e. Suhu

: 36.2 C


a. Saraf otak

N VII

: parese sinistra

N XII

: parese sinistra

b. Sensorik: baik

c. Motorik : hemiparesis sinistra

5 4

5 403 Agustus 2011

Keadaan umum



d. Nadi

: 84x/menit

e. Suhu

: 35.9 C


a. Saraf otak

N VII

: parese sinistra

N XII

: parese sinistra

b. Sensorik: baik

c. Motorik : hemiparesis sinistra54

54BAB II

PERMASALAHAN1. Mengapa pasien ini di diagnosis dengan stroke et causa infark karotis kanan?2. Apa penatalaksanaan yang diperlu diberikan kepada pasien?

3. Bagaimana prognosis dari pasien ini?

BAB IIIPEMBAHASAN1. Mengapa pasien ini di diagnosis dengan stroke et causa infark sistem karotis kanan?Pasien ini didiagnosis sebagai stroke et causa infark sistem karotis kanan karena mempunyai manifestasi klinis berupa :

Pasien mengeluh lemah tubuh sebelah kiri mendadak

Serangan terjadi saat duduk menonton televisi

Pasein masih dalam keadaan sadar Pasien bicara rero (+) Pasien tidak ada keluhan sakit kepala berdenyut hebat maupun sakit kepala berputar, tidak ada kejang dan pingsan. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi (+) Hal ini sesuai dengan literatur yang menyatakan bahwa gejala utama stroke et causa infark adalah sebagai berikut:

Timbul defisit neurologik secara mendadak Terjadi pada waktu istirahat / bangun pagi Kesadaran biasanya tidak menurun Didahului dengan gejala prodromal:a. Nyeri kepalab. Muntahc. Kejang Terjadi pada usia > 50 tahun Pasien memiliki faktor resiko stroke, yaitu:1. Faktor resiko mayor

a. Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko baik untuk orang tua atau dewasa muda.

b. Diabetes Mellitus

Orang yang diobati dengan insulin mempunyai resiko mengidap stroke.

c. Penyakit Jantung.

2. Faktor resiko minor

a. TIA

b. Usia

c. Jenis kelamin

d. Peningkatan Hte. Hiperlipidemia

f. Hiperuricemiag. Kenaikan fibrinogen

h. Obesitasi. Merokok

j. Kontrasepsi

k. Stressl. Faktor genetikPerbedaan Stroke et causa PIS dan Infark

MKNKGangguan KesadaranDefisit Fokal

Infark

PIS+/-

++++/-

++++++

+++

Diagnosis banding PIS, PSA, dan SNH

Gejala KlinisSHSNH

PISPSA

1. Gejala defisit fokal

2. Permulaan (onset)

3. Nyeri Kepala

4. Muntah pada awalnya

5. Hipertensi

6. Kesadaran

7. Hemiparesis

Berat

Menit/jam

Hebat

Sering

Hampir selalu

Bisa hilang

Sering sejak awalRingan

1-2 menit

Sangat hebat

Sering

Biasanya tidak

Bisa hilang sebentarPermulaan tidak ada

Berat/ringan

Pelan (jam/hari)

Ringan/tidak ada

Tidak,kecuali lesi di batang otakSelalu

Bisa hilang/ tidak

Sering dari awal

Berdasarkan tempat lesi pasien didiagnosis mengalami stroke pada sistem karotis kanan dimana pada pasien didapatkan:

1. Pasien dalam keadaan sadar

2. Hemiparesis pada anggota gerak kiri3. Paresis nervus VII dan XII sentral kiri4. Ada disatria

5. Tidak didapatkan kelainan pada penglihatanHal ini sesuai dengan literatur yang didapatkan bahwa pada kelainan sistem karotis ditemukan gejala sebagai berikut:

Pasien dengan stroke sistem karotis jarang mengalami gangguan atau penurunan kesadaran Gangguan motorik ipsilateral dengan kelainan saraf otak Gangguan motorik (hemiparese / hemiplegi kontralateral dengan lesi) Gangguan bicara (afasia atau disfasia) Gangguan penglihatan (Amaurosis fugaks / buta mendadak) Gangguan sensorik pada tungkai yang lumpuhSelain itu bisa digunakan Sirriraj Score dalam membantu menegakkan diagnosis, yaitu:Sirriraj Stroke Score

Kesadaran muntah Nyeri Kepala

Diastol

Aterm

2.5xS (+)2 x M (+)2 x NK (+)

0.1 x D (-)3 x A (-)

Keterangan :

S : Compos mentis = 0, Somnolen = 1, Sopor/Coma = 2

M : Tidak ada = 0, Ada = 1

NK : Tidak ada = 0, Ada = 1

A : faktor risiko tidak ada = 0, Ada = 1Keterangan Hasil :

>1 = Perdarahan

< -1 = Infark

-1 s/d 1 = Ragu-raguSkor Siriraj={ (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala)

+ (0,1 x tekanan diastolik) } (3 x aterm) 12

= {(2,5 x 0 ) + (2 x 0 ) + (2 x 0 ) + (0,1 x 90)}- (3 x0 ) 12

= -3 ( stroke infark ( perlu pemeriksaan penunjang ( Ct- Scan )2. Apa penatalaksanaan yang diperlu diberikan kepada pasien?1. Infus 2A 20 gtt/menit2. Tromboaspilet (asetosal 80mg) 1x1 3. Parasetamol 3x500 mg

4. Captopril 3x25 mg

5. Stugeron (Cinarizine 5mg) 1x1

6. Ranitidin 2x1 amp

7. Pro kateter

Hal ini sesuai dengan penatalaksanan stroke infark yaitu:

Terapi Umum Breath:

Perbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa orofaring pada pasien tidak sadar. Berikan bantuan ventilasi pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar dengan ganggaun jalan napas Pada pasien hipoksia diberikan suplai oksigen Intubasi ETT atau LMA diperlukan pada pasien dengan hipoksia atau syok atau pada pasien yang beresiko untuk terjadi aspirasi Blood: Usahakan aliran darah ke otak semaksimal mungkin dan pengontrolan tekanan darah pasien. Berikan cairan kristaloid atau colloid intravena Dianjurkan pemasangan CVC Optimalisasi tekanan darah Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama Brain: Menurunkan tekanan intra kranial dan menurunkan udema serebri. Bladder: Dengan pemasangan DC Bowel: Saluran pencernaan dan pembuanganPenanganan transformasi hemoragik

Dengan memperbaiki perfusi serebral dengan mengendalikan tekanan darah arterial secara hati-hatiPengendalian suhu tubuh

Setiap penderita stroke yang disertai febris harus diobati dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya

Berikan asetaminofen 650 mg atau parasetamol 500 mg bila suhu lebih dari 38,5 C

Pada pasien febris atau beresiko terjadi infeksi, harus dilakukan kultur dan hapusan dan diberikan antibiotic.

Jika didapatkan meningitis, maka segera diikuti terapi antibiotic.

Terapi Khusus

Memperbaiki perfusi jaringanDiberikan obat obatan vasodilator serebral seperti: Cinnarizine dan Papaverine Pemberian antiplatelet agregasi

Pemberian aspirin dengan dosisi awal 325 mg dalam 24-48 jam setelah onset stroke dianjurkan untuk setiap stroke iskemik akut

Terapi neuroproteksi

Obat neuroprotektor berperan dalam menginhibisi dan mengubah reversible neuronal yang terganggu akibat ischemic cascade.3. Bagaimana prognosis dari pasien ini? Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonamHal dikarenakan:

a. Pasien datang dalam keadaan sadar

b. Pasien berumur 60 tahun

c. Tekanan darah pasien ketika datang 160/90 mmHg

d. Pasien datang ke rumah sakit setelah melewati golden periodHal ini sesuai dengan literatur bahwa prognosis pada stroke infark dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu:a) Tingkat kesadaran : sadar 16% meninggal, somnolen 39% meninggal, stupor meninggal 71%, dan koma meninggal 100%.

b) Usia : Pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat tajam.

c) Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak 61% yang meninggal daripada perempuan 41%.

d) Tekanan darah tinggi prognosis jelek

e) Lain-lain : cepat dan tepatnya pertolongan.

BAB IV

KESIMPULANPasien didiagnosis sebagai stroke et causa infark sistem karotis kanan karena hal ini sesuai dengan manifestasi klinis stroke infark yaitu pasien datang dengan keluhan lemah tubuh sebelah kiri mendadak yang terjadi saat duduk menonton televisi. Pasien datang dalam keadaan sadar dan bicara rero (+). Pasien tidak ada keluhan sakit kepala berdenyut hebat maupun sakit kepala berputar, tidak ada kejang dan pingsan. Serta pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi (+). Berdasarkan tempat lesi pasien didiagnosis mengalami stroke pada sistem karotis kanan dimana pada pasien didapatkan pasien dalam keadaan sadar dengan hemiparesis kiri dan paresis nervus VII dan XII sentral kiri. Ditemukan ada disatria tetapi tidak didapatkan kelainan pada penglihatan.

Penatalaksanaan yng diberikan adalah:

1. Infus 2A 20 gtt/menit Tujuan: Agar aliran darah ke otak maksimal dan pengontrolan tekanan darah pasien.2. Tromboaspilet (asetosal 80mg) 1x1 Tujuan: untuk melancarkan aliran darah otak3. Parasetamol 3x500 mg Tujuan: untuk pengendalian suhu tubuh4. Captopril 3x25 mg Tujuan: untuk menurunkan tekanan darah5. Stugeron (Cinarizine 5mg) 1x1 Tujuan: untuk memperbaiki perfusi jaringan6. Ranitidin 2x1 amp Tujuan: untuk mencegah komplikasi akut stroke yaitu stress ulcer7. Pro kateter

Prognosis dari pasien ini adalah Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonamHal dikarenakan pasien datang dalam keadaan sadar dan pasien berumur 60 tahun. Akan tetapi pasien datang dengan tekanan darah yang cukup tinggi yaitu 160/90 mmHg dan pasien datang ke rumah sakit setelah melewati golden period.BAB V

DAFTAR PUSTAKA

Asviretty, Nuhoni, S.A., Tulaar, A., Idris, F.H., Handoyo, A.P., Suginarti, Ramli, H., Enizar, 2002, Standar Operasional Prosedur Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

Hamid, T, 1992, Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (Phisiatry), unit rehabilitasi medik RSUD DR. SOETOMO / FK UNAIR. Surabaya.Harsono, 2007. Kapita Selekta Neurologi. Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Cetakan keenam. Gajah Mada University Press : Yogyakarta.Lamsudin, R., 1997, Algoritma Stroke Gadjah Mada Penerapan Klinis Untuk Membedakan Stroke Perdarahan Intraserebral dengan Stroke Iskemik Akut atau Stroke Infark, Berkala Ilmu Kedokteran, vol.29, no.1: 11 16.

Mansjoer, 2000 , Stroke dalam Kapita Selekta Kedokteran, Ed 3, Media Aeuculapius, Jakarta, hal : 17-26.

Sidharta, 2004, Stroke dalam Neurologi Klinis dalam Praktek umum, ED 5, Dian Rakyat, Jakarta, hal : 260-275.

Sylvia, 1995, Penyakit Serebrosvaskuler dan Nyeri Kepala dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed 4, EGC, Jakarta, hal : 964-968.

PAGE 17

case report neuro stroke

Documents