case study drug allergy present1
DESCRIPTION
eTRANSCRIPT
Case studyDrug allergy
By….นศภ.จนทมา วงศสถาพรคณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร
Patient profileผปวยหญงไทยคอาย 61 ป นาหนก 75 กโลกรม
CC: หนาบวม มผนแดงขนบนใบหนาและหลง
เปนมาแลว 2 วน
PI: 4 day PTA ผปวยมาพบแพทยทโรงพยาบาลสงขลาเนองจากปวดสะโพกและเขา ไดรบยา diclofenac, paracetamol, serratiopeptidase, tolperisone, omeprazole ไปรบประทาน
3 day PTA มตมนนแดงเลกขนบรเวณหลง, มอ, เทา รสกคน ไมมอาการแนนหนาอกหรอหายใจหอบเหนอย ไมปวดทอง ปสสาวะอจจาระปกต
Patient profile
PE: BP 141/106 mmHg, BT 36.5 C, PR 103/min, RR 20/min
Papule 0.3 cm distribute at both cheeks, no angioedema, multiple small papule at back and limbs
Lung: clear
Heart, Addomen: normal
U/D: Primary hypertension
FH: บดาเปน DM
Med-PTA:Diclofenac 25 mg 1x3 pc
Paracetamol 500 mg 1 tab prn q 4 hr
Serratiopeptidase 5 mg 1x3 pc
Tolperisone 50 mg 1x3 pc
Omeprazole 20 mg 1x1 ac
BALM analgesic cream apply prn
Patient profile
Imp: R/O drug allergy
Home medication:
Chlorpheniramine maleate 4 mg 1x3 pc
Calamine cream apply prn
Patient profile
ขอมลจากการซกประวต
ผปวยแจงวารบประทานยาโรคกระดกและขอทไดรบในวนท 19/7/54 ตามปกต หลงจากนนประมาณ 1-2 วนเรมมผนนนแดงขนทหนา ลาตวและแขนขา ผนลามมากขนและคนจนตองมาทแผนกฉกเฉนในวนท 22/7/54 ไมมอาการแนนหนาอก หรอหายใจเหนอยหอบ
ผปวยรบประทานยาตอเนองมาเรอยๆ ไมไดหยดยา
ปฏเสธการซอยารบประทานเองนอกเหนอจากยาทไดรบจากโรงพยาบาล ปฏเสธการรบประทานยาสมนไพร ยาหมอ
Patient profile
ขอมลจากการซกประวต
ปฏเสธการแพยา อาหารหรอผลตภณฑใดๆกอนหนาน ไมมประวตโรคภมแพ
ระยะนเพงเรมรบประทานยาความดนมาไดประมาณเกอบเดอน กอนหนานไมนานมมาพบแพทยเนองจากเปนหวด จายาทไดรบไมได
เมอประมาณ 10-20 ปทแลวซอยาจากรานยารบประทานเองหลายครงเนองจากเปนหวดบอย ไดรบยาแกไอและยาลดนามกเมดสเหลองเลกๆ รบประทานยาบางหยดบางตามอาการ มประวตการรบประทานยา paracetamol และยาแกเมารถหลายครงแลวไมมอาการผดปกตใดๆ
Patient profile
Problem lists
Drug allergy
Primary hypertension
SOAPDrug Allergy (22/7/2554)
Subjective dataผปวยหญงไทยคอาย 61 ป นาหนก 75 กโลกรม
CC: หนาบวม มผนแดงขนบนใบหนาและหลง
เปนมาแลว 2 วน
PI: 4 day PTA ผปวยมาพบแพทยทโรงพยาบาลสงขลาเนองจากปวดสะโพกและเขา ไดรบยา diclofenac, paracetamol, serratiopeptidase, tolperisone, omeprazole ไปรบประทาน
3 day PTA มตมนนแดงเลกขนบรเวณหลง, มอ, เทา รสกคน ไมมอาการแนนหนาอกหรอหายใจหอบเหนอย
Objective data
PE: Papule 0.3 cm distribute at both cheeks,
no angioedema, multiple small papule at back and limbs
Lung: clear
Heart, Addomen: normal
Med-PTA:Diclofenac 25 mg 1x3 pc
Paracetamol 500 mg 1 tab prn q 4 hr
Serratiopeptidase 5 mg 1x3 pc
Tolperisone 50 mg 1x3 pc
Omeprazole 20 mg 1x1 ac
BALM analgesic cream apply prn
Objective data
Imp: R/O drug allergy
Home medication:
Chlorpheniramine maleate 4 mg 1x3 pc
Calamine cream apply prn
Objective data
AssessmentEtiology
Drug allergy หมายถงปฏกรยาทเกดจากภมคมกนของรางกายตอตานยาทไดรบเขาไป โดย Drug allergy เปนอาการไมพงประสงคจากการใชยาชนด Type B ซงผลทเกดขนไมสมพนธกบฤทธทางเภสชวทยาตามปกตของยา ไมสามารถทานายอาการทเกดขนดวยฤทธทางเภสชวทยาได และความรนแรงของอาการทเกดไมสมพนธกบขนาดยา
Etiology กลไกการเกด Drug allergy จะเกยวของกบระบบภมคมกน รางกายตองอาศย
ระยะเวลาประมาณ 1-2 สปดาหในการสราง antibodies หรอกระตน lymphocyte ใหตอตานกบยา (sensitized lymphocyte) และทาใหเกดการแพขน
การรบยาครงแรกในชวตจะเกดอาการกตอเมอม antibodies หรอ sensitized lymphocyte ทเพยงพอซงจะเกดอาการหลงใชยาไปแลวระยะหนง
หากรางกายเคยไดรบยานนมากอนและม antibodies หรอ sensitized lymphocyte พรอมอยแลว กสามารถเกดอาการไดภายในเวลาไมกนาทหรอในเวลาเปนวนหรอสปดาหหรอหลงจากหยดยาแลวทงนแลวแตกลไกการแพแตละชนด
Assessment
Assessment
ขอมลจากการซกประวตผปวยแจงวารบประทานยาโรคกระดกและขอทไดรบในวนท 19/7/54
ตามปกต หลงจากนนประมาณ 1-2 วนเรมมผนนนแดงขนทหนา ลาตวและแขนขา ผนลามมากขนและคนจนตองมาทแผนกฉกเฉนในวนท 22/7/54 ไมมอาการแนนหนาอก หรอหายใจเหนอยหอบ
ผปวยรบประทานยาตอเนองมาเรอยๆ ไมไดหยดยา
ปฏเสธการซอยารบประทานเองนอกเหนอจากยาทไดรบจากโรงพยาบาล ปฏเสธการรบประทานยาสมนไพร ยาหมอ
ขอมลจากการซกประวต ปฏเสธการแพยา อาหารหรอผลตภณฑใดๆกอนหนาน ไมมประวตโรคภมแพ
ระยะนเพงเรมรบประทานยาความดนมาไดประมาณเกอบเดอน กอนหนานไมนานมมาพบแพทยเนองจากเปนหวด จายาทไดรบไมได
เมอประมาณ 10-20 ปทแลวซอยาจากรานยารบประทานเองหลายครงเนองจากเปนหวดบอย ไดรบยาแกไอและยาลดนามกเมดสเหลองเลกๆ รบประทานยาบางหยดบางตามอาการ มประวตการรบประทานยา paracetamol และยาแกเมารถหลายครงแลวไมมอาการผดปกตใดๆ
Assessment
20/6/54
Diclofenac 25 mg 1x3 pc
Omeprazole 20 mg 1x1 ac
Paracetamol 500 mg 1 tab prn q 4 hr
Dimenhydrinate 50 mg 1 tab prn q 8 hr
Analgesic cream
4/7/54
Paracetamol 500 mg 1 tab prn q 4 hr
Amlodipine 5 mg 1x1 pc
Simvastatin 40 mg 1xhs
Aspirin 81 mg 1x1 pc
Amoxicillin 500 mg 1x3 pc
CPM 4 mg 1x3 pc
Dextromethorphan 15 mg 1x3 pc
19/7/54
Diclofenac 25 mg 1x3 pc
Omeprazole 20 mg 1x1 ac
Paracetamol 500 mg 1 tab prn q 4 hr
Serratiopeptidase 5 mg 1x3 pc
Tolperisone 50 mg 1x3 pc
21/7/54
ผปวยมอาการหนาบวม มผนแดงขนบนใบหนา
และหลง
Time lineDiclofenac
OmeprazoleAmlodipineSimvastatin
AspirinSerratiopeptidase
Tolperisone
Etiologyผปวยรายนคาดวานาจะมอาการแพแบบ Type III (immune complex) คอ ยา
จะไปจบกบโปรตนในรางกายและกระตนใหรางกายสราง antibody เมอรางกายสราง antibody ทจาเพาะตอยาไดเพยงพอแลวยาจะจบกบ antibody ในรางกาย เกดเปน antigen-antibody complex และไปเกาะตามเนอเยอตางๆ และเกดการกระตน complement ทาใหเกดการทาลายเนอเยอเหลานน ซงอาการมกจะเกดหลงจากไดรบยา 1-3 สปดาห (ไดแก Diclofenac, Omeprazole, Amlodipine, Aspirin และ simvastatin) แตในกรณของ Tolperisone, Serraatiopeptidase ผปวยเกดอาการแพหลงไดรบยาครงแรกไปประมาณ 1-2 วนอาจเกดจากการแพแบบ non-immunological type ได กลไกคอยาไปกระตน mast cells โดยตรงใหปลอย histamine
Assessment
Diclofenac, Omeprazole, Amlodipine, Aspirin, Simvastatin, serratiopeptidase, tolperisone
Etiologyยาทอาจเปนสาเหตของอาการหนาบวมและมผนขนตามตวมหลาย
รายการ ไดแก Diclofenac, Omeprazole, Amlodipine, Aspirin และ simvastatin, Tolperisone, Serraatiopeptidase
ผปวยเพงเรมยา Amlodipine, Aspirin และ simvastatin มาประมาณ 17 วน อาจม antibodies หรอ sensitized lymphocyte ทเพยงพอและทาใหเกดการแพไดในกรณการไดรบยาครงแรก เชนเดยวกบกบยา omeprazole ทผปวยรบประทานตอเนองมา 32 วน
Assessment
Etiologyยา diclofenac นนผปวยเคยไดรบแลว รางกายม antibodies หรอ
sensitized lymphocyte พรอมอยแลว กสามารถเกดอาการไดภายในเวลาไมกนาทหรอในเวลาเปนวนหรอสปดาหไดซงผปวยรายนเกดอาการแพยาหลงจากรบประทาน diclofenac ไปได 1-2 วน
ยาทไมนาจะเปนสาเหตของการแพยาของผปวยรายนคอ paracetamol, CPM, dextromethorphan, dimenhydrinate เนองจากผปวยไดรบยามาหลายครงแลว สวนยา amoxicillin ผปวยไดรบแคระยะเวลา 6-7 วนซงยากลม penicillins จะเกดการแพยาเมอรบยาครงแรกในกรณทผปวยไดรบยาตอเนองอยางนอย 10-14 วน
Assessment
Assessment
Drug Rash Face edemaDiclofenac - ใชแนนอน = 3
- นาจะใช = 40
- อาจจะใช = 40
- รวม = 83
- ใชแนนอน = 1
- นาจะใช = 21
- อาจจะใช = 14
- รวม = 36Omeprazole - นาจะใช = 2
- รวม = 2
ไมพบรายงานการเกด face edema
Amlodipine ไมพบรายงานการเกด rash
- นาจะใช = 1
- รวม = 1
รายงานอาการไมพงประสงคจากยา จาก Spontaneous Report of Adverse Drug
Reaction 2001
Drug Rash Face edemaAspirin - ใชแนนอน = 1
- นาจะใช = 5
- อาจจะใช = 7
- รวม = 13
- นาจะใช = 3
- อาจจะใช = 2
- รวม = 5
Simvastatin ไมพบรายงานการเกด rash ไมพบรายงานการเกด face edema
Tolperisone - ใชแนนอน = 3
- นาจะใช = 20
- อาจจะใช = 16
- รวม = 34
- นาจะใช = 8
- อาจจะใช = 5
- รวม = 13
Serratiopeptidase - นาจะใช = 20
- อาจจะใช = 16
- รวม = 34
ไมพบรายงานการเกด face edema
Assessment
รายงานอาการไมพงประสงคจากยา จาก Spontaneous Report of Adverse Drug Reaction 2001
คาถาม ใช ไมใช ไมทราบ
DiclofenacOmeprazoleAmlodipine
AspirinSerratio peptisase
Tolperisone
Simvastatin
1. เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม
+1 0 0 +1 0
2. อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม
+2 -1 0 +2 +2
3. อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาว หรอเมอใหยาตานทจาเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรอไม
+1 0 0 +1 +1
4. อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม
+2 -1 0 0 0
5. ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน (นอกเหนอจากยา) ของผปวยไดหรอไม
-1 +2 0 -1 -1
Naranjo's algorithm Assessment
คาถาม ใช ไมใช ไมทราบ
DiclofenacOmeprazoleAmlodipine
Aspirinserratio peptisase
Tolperisone
Simvastatin
6. ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอก เมอใหยาหลอกหรอไม
-1 +1 0 0 0
7. สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด (หรอของเหลวอน)ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม
+1 0 0 0 0
8. ปฏกรยารนแรงขน เมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม
+1 0 0 0 0
9. ผปวยเคยมปฏกรยาทเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอนในการไดรบยาครงกอนๆ หรอไม
+1 0 0 0 0
10. อาการไมพงประสงคนไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objective evidence)หรอไม
+1 0 0 +1 +1
Naranjo's algorithm Assessment
ระดบคะแนน:
คะแนนมากกวาหรอเทากบ 9 ใชแนนอน (certain)
คะแนนเทากบ 5-8 นาจะใช (probable)
คะแนนเทากบ 1-4 อาจจะใช (possible)
คะแนนเทากบ 0 ไมนาใช (unlikely)
Diclofenac, Omeprazole, Amlodipine, Aspirin, Serratiopeptidase, Tolperisone = 4 (Possible)
Simvastatin = 3 (Possible)
Assessment
AssessmentAssessment if therapy is indicated
ถงแมผปวยรายนไมมภาวะแนนหนาอกหรอหายใจลาบาก แตผปวยรายนใชยาตอเนองและมอาการผนลกลาม คนมากขนจาเปนตองใหผปวยหยดยาทสงสยเพอปองกนการลกลามของผนและให supportive treatment
Assessment of current therapy :หลกการรกษา Drug Allergy คอ
1. Specific treatment การรกษาทสาคญทสดคอการหยดใชยาทสงสย
2. Supportive & symptomatic treatment เชน การใหยา antihistamine, corticosteroid
ซงในผปวยรายน ไดหยดยาทสงสยทกตวซงไดแก Diclofenac, Omeprazole, Amlodipine, Aspirin และ Simvastatin, Tolperisone, Serratiopeptidase และไดรบยา CPM 4 mg 1x3 pc และ calamide cream apply prn
Assessment
PlanGoal • ผปวยหายจากอาการหนาบวม มผนแดงขนบนใบหนาและหลง
• เฝาระวงการใชยาของผปวยไมใหเกดการแพยาซา
Therapeutic • ผปวยหยดยาทสงสย
• Chlorpheniramine maleate 4 mg 1x3 pc
• Calamine cream apply prn
Therapeutic monitoring parameter อาการหนาบวม มผนแดงขนบนใบหนาและหลง
Patient education แจงชอยาทสงสยวาจะเปนสาเหตของการแพใหผปวยทราบ รวมถงออกบตร
เฝาระวงอาการแพยาใหแกผปวย
ใหความรเรองอาการแพยาใหผปวยคอยสงเกตและแนะนาวาหากสงสยวาจะแพยาใหหยดยาทสงสยและกลบมาแจงแพทยหรอเภสชกรทกครง
แนะนาใหผปวยพกบตรเฝาระวงไว และนาไปใหแพทยหรอเภสชกรทกครงหากจาเปนตองรกษาในสถานพยาบาลหรอรานยาทไมมประวตแพยาของผปวยมากอน
Plan
Future plan ตดตามการใชยา NSAIDs ตวอนของผปวยหากแพทยมการสงใช
เนองจากผปวยรายนสงสยการแพยาทง diclofenac และ aspirin ซงมโอกาสแพยาตวอนในกลม COX-1 inhibitors
หากแพทยมความจาเปนจะสงใชยาตวอนทสงสยวาผปวยแพ
ควรเฝาระวงอาการแพยาอยางใกลชด
Plan
Thank you