case tb anak ali
DESCRIPTION
Case Tb Anak AliTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
Tuberkulosis Paru Pada Anak
Disusun Oleh :
Ali Aufar Hutasuhut030.09.196Pembimbing :
Prof. dr. Muzief Munir Sp.AKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
PERIODE 29 JUNI 5 SEPTEMBER 2015RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2015BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH
STATUS PASIEN KASUS I
Nama Mahasiswa: Ali Aufar H Pembimbing: Prof. dr.Muzief M Sp.ANIM
: 030.09.008
Tanda tangan: IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. N
Jenis Kelamin : PerempuanUmur
: 7 Bulan
Suku Bangsa: Jawa
Tempat / tanggal lahir: Jakarta, 17 November 2014Agama
: Islam
Alamat:Jl. Kebon Pala II Rt 007 / Rw 004 Jatinegara, Kampung Melayu. Jakarta TimurPendidikan
: Belum sekolahOrang tua / Wali
Ayah:
Ibu:
Nama
: Tn. H
Nama
: Ny. NUmur
: 31 tahun
Umur
: 28 tahun
Alamat
: Sudah Meninggal
Alamat : Jl. Bangka IXPekerjaan: Pedagang
Pekerjaan: Pegawai SwastaPendidikan: SLTA
Pendidikan: SLTASuku bangsa: Sumatra Utara
Suku bangsa: BetawiAgama
: Islam
Agama
: Islam
Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. N (ibu kandung pasien)
Lokasi
: Bangsal lantai VI Timur, kamar 610Tanggal / waktu: 2 Juli 2015Tanggal masuk : 30 Juni 2015Keluhan utama: Sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan: Batuk, Pilek, Demam.A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami Sesak yang hebat. Menurut Ibu pasien, sesak dirasakan berat dan disertai bunyi grok, napas pasien juga dirasakan lebih cepat dari biasanya. Demam dirasakan dengan perabaan tangan dan dengan thermometer, suhu mencapai 38.2C diukur dengan termometer oleh ibu pasien. Demam disertai dengan keringat dingin tetapi tidak menggigil, demam dirasakan pada malam hari.Menurut pengakuan ibu pasien, sesak tersebut sebenarnya sudah dirasakan oleh pasien sejak 4 bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit. Sesak tersebut namun hilang setelah diberikan obat yang didapat ibu pasien dari klinik 24 jam terdekat dan puskesmas tempat pasien biasa memeriksakan penyakitnya. Terdapat batuk juga pada pasien ini, ibu pasien mengatakan batuk disertai dahak dan frekwensi nya lebih dari 10x sehari. Berat badan pasien juga menurun menurut pengakuan ibu pasien, berat badan pasien sekarang 8,2 sebelumnya berat badan pasien pernah sampai 8.6 Kg 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.Pada tanggal 03 juli 2015 ibu pasien akhirnya membawa pasien ke IGD RSUD Budhi Asih selain karena rujukan dari puskesmas terdekat ibu pasien merasa belum ada perbaikan dalam kondisi kesehatan pasien.Saat berada di IGD RSUD Budhi Asih, sesak dirasakan memberat. Ibu pasien merasa. BAK normal warna kuning jernih. Jumlah BAK tidak berkurang. demam dirasakan mulai menurun saat diberikan obat penurun panas dan pasien lemas. Pasien melakukan cek darah dan dilanjutkan dengan mendapatkan perawatan di bangsal lantai 6 RSUD Budhi Asih.B. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur
Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)
Cacingan(-)Diare(-)Penyakit ginjal(-)
DBD5 bulanKejang(-)Radang paru(-)
Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)
Parotitis(-)Operasi(-)Lain-lain(-)
Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien belum pernah menderita keluhan seperti sekarang. C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
KEHAMILANMorbiditas kehamilanTerdapat riwayat penyakit jantung pada ibu pasien
Perawatan antenatalRutin kontrol ke puskesmas 1 bulan sekali dan sejak berusia 7 bulan control menjadi 2 kali sebulan, sudah mendapat imunisasi vaksin TT 2 kali
KELAHIRANTempat persalinanRumah Sakit
Penolong persalinanBidan
Cara persalinanSpontan
Penyulit : -
Masa gestasi38 minggu
Keadaan bayiBerat lahir : 3090 gr
Panjang lahir : 47 cm
Lingkar kepala : (tidak tahu)
Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
Nilai APGAR : (tidak tahu)
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran: Baik (Neonatus Cukup Bulan - Sesuai Masa Kehamilan)
D. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi I
: Umur 5 bulan(Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak adaPsikomotorTengkurap: Umur 3 bulan(Normal: 3-4 bulan)
Duduk: belum dapat(Normal: 6-9 bulan)
Berdiri: belum dapat(Normal: 9-12 bulan)
Berjalan: belum dapat(Normal: 13 bulan)
Bicara: belum dapat(Normal: 9-12 bulan)Perkembangan pubertas
Rambut pubis: belum
Payudara
: belum
Menarche
: belum
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Baik (sesuai usia)E. RIWAYAT MAKANANUmur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim
0 2ASI + PASI---
2 4PASI---
4 6PASI---
6 8----
8 10----
10 -12----
Kesulitan makan : menurut ibu pasien, pasien tidak memilih-milih makanan dan makan dengan baik, kecuali saat sakit nafsu makan pasien berkurang.
Kesimpulan riwayat makanan : Sejak lahir pasien tidak mendapat ASI eksklusif. Pemberian ASI digantikan dengan susu formula.
F. RIWAYAT IMUNISASI
VaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )
BCG1 bulan--
DPT / PT2 bulan4 bulan-
Polio0bulan2bulan4bulan
Campak9 bulan--
Hepatitis B0 bulan1bulan-
Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar sesuai jadwal dan lengkap. G. RIWAYAT KELUARGA
a. Corak Reproduksi
NoTanggal lahir (umur)Jenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan
1. 15 mei 2004Laki-Laki+---sehat
211 Maret 2006
Laki-Laki+---sehat
325 Oktober 2012Laki-Laki+---sehat
417 November 2014Perempuan+---Pasien
b. Riwayat Pernikahan
Ayah / WaliIbu / Wali
NamaTn. HNy. N
Perkawinan ke-12
Umur saat menikah30 tahun21 tahun
Pendidikan terakhirSLTASLTA
AgamaIslamIslam
Suku bangsaSumatra UtaraBetawi
Keadaan kesehatanSudah meninggalRiwayat Penyakit Jantung
Kosanguinitas--
Penyakit, bila ada--
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan tuberculosis paru namun pasien sudah selesai pengobatan nya sejak 1 bulan yang laluH. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Pasien tinggal bersama ibu dan 9 anggota keluarga lainnya, di sebuah rumah tinggal di rumah susun beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah susun padat, ventilasi dan pencahayaan kurang. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Di daerah tersebut tidak pernah dilakukan fogging, kerja bakti biasa dilakukan 2 minggu sekali.Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Kurang baikI. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI
Ibu pasien bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan Rp.1.500.000,-/bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan seorang pegawai swasta dan berpenghasilan tidak tetap. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut kurang untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Kesimpulan sosial ekonomi: Kurang II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan di Bangsal (13 Juli 2015)
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Kesan Gizi
: baik
Keadaan lain
: anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-)
Data Antropometri
Berat Badan sekarang
: 8.2 kg
Lingkar Kepala :50 cm
Berat Badan sebelum sakit : 8.6 kg
Tinggi Badan
: 100 cm
Status Gizi
BB / U = 8 / 7 x 100 % = 114 % (Gizi lebih) TB / U = 70 / 103 x 100 % = 97% (Tinggi normal) BB / TB = 8 / 7 x 100 % = 114 % (Gizi lebih) LK = 44 cm (Normocephali)Tanda VitalNadi
: 130 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Tekanan Darah: 90/60 mmHg
Nafas
: 42x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 3Suhu
: 37,0O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)KEPALA: NormocephaliRAMBUT: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal
WAJAH:Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, ptekiae(-), luka atau jaringan parut
MATA:
Visus
: 6/6
Ptosis
: -/-
Sklera ikterik
: -/-
Lagofthalmus: -/-
Konjunctiva anemis: -/-
Cekung: -/-
Exophthalmus
: -/-
Kornea jernih : +/+
Strabismus
: -/-
Lensa jernih: +/+
Nistagmus
: -/-
Pupil
: bulat, isokor
Refleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+
TELINGA :
Bentuk
: normotia
Tuli
: -/-
Nyeri tarik aurikula: -/-
Nyeri tekan tragus: -/-
Liang telinga
: lapang
Membran timpani: sulit dinilai
Serumen
: -/-
Refleks cahaya: sulit dinilai
Cairan
: -/-
HIDUNG :
Bentuk
: simetris
Napas cuping hidung
: - / -Sekret
: -/-
Deviasi septum
: -
Mukosa hiperemis: -/-
BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)
MULUT : Oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)
TENGGOROKAN : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)
LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengahTHORAKS : JANTUNG
Inspeksi: Ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistraPalpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi: Batas kiri jantung: ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung: ICS III V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) PARU
Inspeksi: Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada
pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/+ , tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding dadaPalpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus redup kanan dan kiriPerkusi : Sonor di kedua lapang paru. Batas paru lambung: ICS VII linea axilarris anterior
Batas paru hepar
: ICS VI linea midklavikularis dextra
Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronchi +/+, wheezing +/+ABDOMEN :
Inspeksi: Perut kembung, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-)Palpasi: Datar, supel, NT (+) di region epigastrium, hepar: 1/3 cm di bawah arcus costae kanan/ 1 cm di bawah proc. Xiphoideus, lien: Schuffner 0.Perkusi: Hepar: 3 cm di bawah arcus costae kanan/ 1 cm di bawah Proc. Xiphoideus, timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-)Auskultasi: Bising usus (+), frekuensi 4 x / menitANOGENITALIA : jenis kelamin Perempuan, tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-), fissura ani (-)
KGB :
Preaurikuler
: tidak teraba membesar
Postaurikuler
: tidak teraba membesar
Submandibula
: tidak teraba membesar
Supraclavicula
: tidak teraba membesar
Axilla
: teraba dengan ukuran 1 cm pada midaxilla dextra
Inguinal
: tidak teraba membesar
ANGGOTA GERAK :
Ekstremitas : akral hangat ++/++
Tangan
Kanan
Kiri
Tonus otot
normotonus
normotonus
Sendi
aktif
aktif
Refleks fisiologis(+)
(+)
Refleks patologis(-)
(-)
Lain-lain
ptekiae (-)
ptekiae (-)
Kaki
Kanan
Kiri
Tonus otot
normotonus
normotonus
Sendi
aktif
aktif
Refleks fisiologis(+)
(+)
Refleks patologis(-)
(-)
Lain-lain
ptekiae (-)
ptekiae (-)KULIT : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler < 3 detik, petechie (-) TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)TANDA RANGSANG MENINGEAL :
Kaku kuduk
(-)
Brudzinski I
(-)
(-)
Brudzinski II
(-)
(-)
Laseq
(-)
(-)
Kerniq
(-)
(-)III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- LaboratoriumParameterHasilNilai RujukanKeterangan
Darah Lengkap
Eritrosit 4,4 jt/uL3,8 jt 5, 7 jt(
Hemoglobin11 g/dL10,8 15,5 g/dL(
Leukosit13,1 ribu/uL4.500- 13.500(
Trombosit423000/uL184.000-488.000(
Hematokrit34%35 47%(
MCV75.0 fL69 93 fLNormal
MCH25,4 pg26-34 pgNormal
MCHC32,5 g/dL32-36 g/dLNormal
RDW14,2 % 38oC3. INH 85 mg 1x14. Rifampisin 120 mg5. PZA 85 mg 2x1VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam
: dubia ad bonam
Ad Sanationam: dubia ad bonam
Ad Fungtionam: ad bonamFOLLOW UP
TglSOAP
3/7/15Perawatan hari 1BB = 8.2 kg
Demam (-)Sesak (+) Batuk (+) Nyeri sendi (-)
Nyeri kepala (-)
Nyeri ulu hati (-)
Nafsu makan menurun (+)Kembung (-)
BAB (+)KU : Tampak sakit sedang, gelisahKS : Compos mentis
TV : TD=100/60 mmHg,
N=132x/m, R=42x/m, S = 36,60CKepala : normosefali
Mata : CA -/-, SI -/-
THT : dbn, sekret (-)
Leher : KGB ttm
Tho : SN vesikuler, rh +/+, wh +/+, BJ I-II reguler, m (-), g (-)
Abd : supel, BU (+) 4x/menit, NT(+), H:3cm BAC/ 1cmBPX,Ext : akral hangat ++/++ Ptekiae : -/-CRT