LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Pembimbing :Dr. Hj. Siti Rahmah, SpA

Andrew Leonardo Panjaitan030.05.

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

IKA RSUD Kota Bekasi 2015

Data Pasien Ayah Ibu

Nama An. T Tn. H Ny. D

Umur 2 bulan 30 tahun 27 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan

Alamat Bantar Gebang, Bekasi

Agama Islam Islam Islam

Suku bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan - SMA SMA

Pekerjaan - Pegawai Ibu Rumah Tangga

Penghasilan - - -

Keterangan Hubungan dengan

orang tua : Anak

kandung

Tanggal Masuk RS 28 Januari 2015

Keluhan UtamaDemam sejak 2 hari SMRS

Keluhan TambahanSesak,batuk, muntah

Anamnesis

(Alloanamnesis)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demamnya terus menerus sampai pasien menggigil, demam turun bila diberi obat namun akan meningkat kembali. Demam tidak disertai oleh kejang.

• Menurut ibunya, pasien juga mengeluh batuk semenjak demam muncul, batuk terus menerus, berdahak,.Gejala tersebut juga disertai sesak napas sejak 3 hari SMRS.Sesaknya dirasakant iba-tiba dan semakin lama semakin memberat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteria - Jantung -

Cacingan - Diare - Ginjal -

DBD - Kejang - Darah -

Thypoid - Maag - Radang paru -

Otitis - Varicela - Tuberkulosis -

Parotis - Asma - Morbili -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ada

  Perawatan antenatal Periksa ke bidan 1 kali tiap

bulan

KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah Sakit

  Penolong persalinan Bidan

  Cara persalinan Normal

  Masa gestasi 9 bulan

   

 

Keadaan bayi

Berat lahir 2700 gram

Panjang badan 45 cm

Lingkar kepala tidak ingat

Langsung menangis

Nilai apgar tidak tahu

Tidak ada kelainan bawaan

Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I : - (normal: 5-9 bulan)PsikomotorMengangkat kepala : - (normal: 1-3 bulan)Tengkurap, MIKA, MIKI : - (normal: 2-5 bulan)Duduk : - (normal: 6 bulan)Berdiri : - (normal: 9-12 bulan)Berjalan : - (normal: 13 bulan)Bicara : - (normal: 9-12 bulan)

Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia.

RIWAYAT MAKAN

Umur (bulan) ASI/PASI Buah/biskuit Bubur susu Nasi tim

0-2 ASI - - -

2-4 - - - -

4-6 - - - -

6-8 - - - -

8-10 - - - -

Kebutuhan gizi pasien sampai saat ini masih baik

RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

BCG Lahir - - - - - -

DPT 2 bulan - - -      

POLIO Lahir 2 bulan - -      

CAMPAK - - - -      

HEPATITIS B Lahir  1 Bulan          

Pasien sudah melakukan semua imunisasi dasar

RIWAYAT PERUMAHAN DAN SANITASI

• Tinggal dirumah kontrakan.Terdapat dua kamar. Ventilasi kurang, cahaya matahari kurang, air minum dan air mandi berasal dari air tanah.

Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik.

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

• Tanda Vital

• Frekuensi nadi : 140 x/menit

• Frekuensi pernapasan : 48 x/menit

• Suhu tubuh : 38,2 oC

• Data antropometri

• Berat badan : 4,5 kg

• Tinggi badan : 55 cm

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA & LEHER

THORAX

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM 28 JANUARI 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Darah lengkap

Leukosit 26,5 ribu/uL 5-10

Eritrosit 3,09 juta/uL 4-5

Hemoglobin 9,0 g/dL 11-14,5

Hematokrit 26,0 % 37-47

Trombosit 484 ribu/uL 150-400

KIMIA KLINIK

GDS 165 mg/dL 60-110

Natrium 132 mmol/L 135-145

Kalium 4,9 mmol/L 3,5-5,0

Clorida 91 mmol/L 94-111

FOTO RONTGEN 28 JANUARI 2015:

Kesan :

Pneumonia Lobaris Dextra

DIAGNOSIS KERJA

Bronko pneumonia

DIAGNOSIS BANDING

TB Paru

• O2 2 lpm

• IVFD Tridex 27A 300cc

• Meropenem 2x160mg/iv

• Aminofilin 3 x 0.3 mg

• Dexa 3x1 mg/iv

• Ranitidin 2 x 5mg

• Sanmol 3x50mg/iv

• Inhalasi/6 jam

• Tirah baring

• Edukasi kepada orangtua tentang penyakit yang diderita

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa Medikamentosa

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam

• As fungsionam : dubia ad bonam

• Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UPPEMERIKSAAN TANGGAL

  28/1/15 29/1/15

S Keluhan

 

Batuk (+) Sesak napas (+) - Batuk (+) Sesak napas (+)

O Keadaan Umum

Kesadaran

Tanda Vital

Paru

Ekstermitas

Sakit berat

Compos Mentis

Nadi : 163 x/menit, RR : 70x/menit Suhu : 36, 5 oC

BND bronkovesikuler, ronkhii +/+Akral hangat, sianosis-

Sakit berat

Compos Mentis

Nadi :160 x/menit, RR : 60 x/menit, Suhu : 37,6 oC,

BND bronkovesikuler, ronkhii +/+,

Akral hangat, sianosis-

A Diagnosis bronkopneumonia bronkopneumonia

P TatalaksanaO2 NRM 4-6 lpmIVFD KAEN 1B 360 cc/24 jamInj. Ceftazidine 2x500 mgInj. Dexamethason 3x1mgInj. Amikasin 2 x 20 mgAmbroxol peroral 3 x 1,5 ccPro PICU

 

O2 NRM 4-6 lpmPasang NGT, stop peroralIVFD tridex plain 300 cc/24 jamInj. Meropenem 2x160 mgInj. Dexamethason 3x1 mgInj Sanmol 3x50mg IVInj. Aminophillin 3x0,3 mlInj. Ranitidine 2x5 mgAmbroxol peroral 3 x 1 ccInhalasi / 6 jam Ventolin 1 cc : Nacl 2 ccBE Nutrion 75 cc

-ANALISIS KASUS-

ANALISIS KASUS

• Anamnesis :

gejala secara umum demam

gejala respiratorik sesak napas yang dirasakan tiba-tiba dan batuk produktif yang sulit untuk dikeluarkan

• Pemeriksaan Fisik

napas 48x/menit

Suhu 38,4oC

ronki +/+

• hasil foto Rontgen infiltrat di lobus kanan paru

• Hasil lab leukositosis, Hb dan Ht menurun

PNEUMONIA ?

Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru dari ruang alveoli paru. Dapat melibatkan seluruh

lobus (pneumonia lobaris)

Jika terbatas pada alveoli yang berdampingan dengan bronchi

disebut bronkopneumonia.

ETIOLOGI PNEUMONIA

Virus :• virus influenza• adenovirus • virus parainfluenza

Bakteri :• Streptococcus

pneumoniae• Hemophilus influenzae• Staphylococcus aureus• Streptococcus group A – B• Klebsiella pneumoniae• Pseudomonas aeruginosa• Chlamydia sp• Mycoplasma pneumoniae

KLASIFIKASI PNEUMONIA WHO

Usia kurang dari 2 bulan Pneumonia berat chest indrawing berat

Napas cepat Pneumonia sangat berat Tidak bisa minum

Kejang Kesadaran menurun Hipertermi/ hipotermi Napas lambat/ tidak teratur

Usia 2 bulan – 5 tahun Pneumonia Napas cepat Pneumonia berat Chest indrawing Pneumonia sangat berat Tidak dapat minum

Kejang Kesadaran menurun Malnutrisi

Usia kurang dari 2 bulan Pneumonia berat chest indrawing berat

Napas cepat Pneumonia sangat berat Tidak bisa minum

Kejang Kesadaran menurun Hipertermi/ hipotermi Napas lambat/ tidak teratur

Usia 2 bulan – 5 tahun Pneumonia Napas cepat Pneumonia berat Chest indrawing Pneumonia sangat berat Tidak dapat minum

Kejang Kesadaran menurun Malnutrisi

PNEUMONIA BERDASARKAN ANATOMI

Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Pneumonia pada anak dibedakan menjadi:•Pneumonia lobaris•Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)•Pneumonia intertisial (bronkiolitis)

PATOGENESIS PNEUMONIA• Aspirasi kuman/penyebaran langsung kuman

dari saluran respiratorik atas.

• Normal respiratorik bawah sublaring-alveoli steril

• Paru terlindung dr infeksi krn mekanisme :

filtrasi partikel di hidung pencegahan aspirasi dengan refleks

epiglotis ekspulsi benda asing melalui refleks

batuk pembersihan ke arah kranial oleh

selimut mukosilier fagositosis kuman oleh makrofag

alveolar netralisasi kuman oleh substansi imun

lokal drainase melalui sistem limfatik

GEJALA KLINIS

Gejala respiratorik

• Batuk, Pilek

• Sesak napas

• Ronchi (+)

Gejala infeksi secara umum• Demam• Mual• Muntah• Mialgia

TANDA KLINIS PNEUMONIA (WHO)

Napas cepat

• < 2 bulan = > 60 x/mnt

• 2 bln – 1 thn = > 50 x/mnt

• 1 – 5 thn = > 40 x/mnt

Chest Indrawing(subcostal retraction)

DIAGNOSISPneumonia bakteria:

Diawali dengan infeksi saluran pernapasan atas batuk, pilek dan radang tenggorokan selama beberapa hari

Demam tinggi mencapai 39-40° C

Pneumonia Atypik (Respiratory syncytial virus):

Didahului batuk, pilek, panas (ISPA) beberapa hari kemudian demam, batuk pilek dan sesak hebat.

Secara umum gejala klinis sama dengan pneumonia bakteri hanya lebih ringan

PNEUMONIA BERATBatuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut ini:

•Kepala terangguk-angguk

•Pernapasan cuping hidung

•Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam

•Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll)

Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini:• Napas cepat:

Anak umur < 2 bulan : ≥ 60 kali/menitAnak umur 2 – 11 bulan : ≥ 50 kali/menitAnak umur 1 – 5 tahun : ≥ 40 kali/menitAnak umur ≥ 5 tahun : ≥ 30 kali/menit

PNEUMONIA BERAT• Suara merintih (grunting) pada bayi muda

• Pada auskultasi terdengar:

• Crackles (ronki)

• Suara pernapasan menurun

• Suara pernapasan bronkial

Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai:

• Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya• Kejang, letargis atau tidak sadar• Sianosis • Distres pernapasan berat

TATALAKSANA PNEUMONIA

SUPORTIF

1. Rawat rumah sakit

2. Oksigenasi

3. Akses intravena utk cairan dan nutrisi

4. Atasi kelainan elektrolit

5. Atasi komplikasi & penyakit penyerta

ETIOLOGIK empiris vs temuan kuman

TATALAKSANA RAWAT JALAN

• ANTIBIOTIK

• Lini pertama Oral

• Amoxicillin 25 mg/kgbb

• Kotrimoksazol 4 mg/kgbb

TATALAKSANA RAWAT INAP• ANTIBIOTIK

• AB gol Beta Laktam

• Kloramfenikol

• Gentamisin

• Amikasin

• Gol. Sefalosporin

• Pada neonatus & bayi kecil sesegera mungkin agar mencegah sepsis & meningitis

• AB spektrum luas

• Kombinasi beta laktam dengan Aminoglikosid / sefal gen. 3

KRITERIA RAWAT INAP• Bayi

• Saturasi oksigen < 92 %, sianosis

• RR > 60 x/menit

• Distress pernafasan, apnea intermitten, grunting

• Tidak mau minum

• Keluarga tidak bisa merawat dirumah

• Anak

• Saturasi oksigen < 92 %, sianosis

• RR > 50 x/menit

• Distress pernafasan, grunting

• Dehidrasi

• Keluarga tidak bisa merawat dirumah

KOMPLIKASI

• Empyema thoracis

• Perikarditis purulenta

• Miokarditis

• Infeksi ekstrapulmoner meningitis purulenta