KEPANITERAAN KLINIK

STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RS BAYUKARTA KARAWANG

Nama : William Alexander Setiawan Tanda tangan

Nim : 11-2013- 247

Topik : Manajemen jalan napas ………………

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Ucu Sp.An

…………………….

IDENTITAS PASIEN

Nomor rekam medis : 2014019291

Nama : Tn. US

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Bumi Karawang Baru blok A1/10 RT 029/010, Karawang

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMK

Suku : Jawa

Tanggal masuk ruangan : 17 Juni 2014

Ruangan : Lukas IIA

Page | 1

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 17/06/2014 pada jam 11.30 WIB

Keluhan utama

Luka terbuka di jari tengah dan jari manis tangan kanan

Riwayat penyakit sekarang

Tanggal 17 Juni 2014, jam 07.00 os sedang bekerja di pabrik. Pada pukul 09.30 os mengalami

kecelakaan kerja, jari III dan IV tangan kanan nya masuk ke mesin dan terkena benda tajam

sehingga menyebabkan luka robek. Pada jam 10.00 os dilarikan ke IGD RS Bayukarta untuk

ditangani lebih lanjut.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah operasi sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes

mellitus, penyakit jantung, asma, penyakit hepar, penyakit kelainan darah, serta keganasan

disangkal. Riwayat alergi obat juga disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga os mengaku tidak diketahui adanya riwayat penyakit gula, tidak diketahui

adanya riwayat penyakit jantung, tidak diketahui juga riwayat asma, serta riwayat anggota

keluarga dengan pendarahan sulit berhenti, tumor/kanker, dan penyakit menurun lainnya.

Riwayat operasi, anestesi, pengobatan, dan alergi

Os mengaku tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. Os merokok sekitar 1 bungkus/hari

sejak sekitar 10 tahun SMRS. Os terakhir merokok 1 hari SMRS. Os tidak mengkonsumsi

minuman keras dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, baik yang diresepkan tenaga

medis maupun atas inisiatifnya sendiri. Os juga tidak mengkonsumsi jamu maupun herbal-herbal

lainnya. Os menyangkal riwayat alergi, termasuk alergi obat, mencakup bersin dan/atau gatal

terhadap debu atau makanan tertentu, dan terhdapa obat-obatan. Os juga tidak pernah

sesak/berbunyi nafasnya setelah olahraga atau setelah terpajan apapun.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 60 kg

Page | 2

Status Gizi : Baik

Habitus : Atletikus

Cara Berjalan : Normal

Mobilitas : Aktif

Tanda-tanda vital

o Tekanan darah : 120/90 mmHg

o Nadi : 76 x/menit

o Suhu : 36,9oC

o Pernapasan : 17 x/menit

Status generalis

Kepala : Normosefalik, rambut dbn, oedem -/-

Mata : CA -/-, SI -/-,RCL +/+, RCTL +/+. Simetris

Hidung : Simetris, deviasi septum -, konka normal

Telinga : Normotia, simetris, serumen -, secret -, darah -, MT intak -

Mulut : Simetris, gigi geligi normal, gusi normal

Leher : Panjang dan besar relative normal, tonsil T1/T1, massa -, nyeri -

Thorax : Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di kedua lapang paru,

SN vesicular +/+, ronki dan wheezing -/-

Jantung ; BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop -

Abdomen : Mendatar, nyeri tekan -, BU 9 x/menit, timpani

Punggung : Ruam -, deformitas -

Ekstremitas atas : Digiti III dan IV manus dextra sianosis +, lesi +, oedem +, deformitas -

Ekstremitas bawah : Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Status lokalis

Regio manus dextra digiti III dan IV

Sianosis +, nyeri tekan +, luka robek dengan panjang ± 2 cm di digiti III dan luka robek sepanjang ± 3,5

cm di digiti IV, tanda-tanda inflamasi local +

Page | 3

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Juli 2011

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

DARAH LENGKAP

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

LED/BSE

Trombosit

Eritrosit

Hitung jenis leukosit:

Basofil

Eosinofil

Batang

Limfosit

Monosit

Segmen

Nilai eritrosit rata-rata:

VER (MCV)

HER (MCH)

KHER (MCHC)

14,2

12,7 [L]

39

20

305

4,51

0

2

0

19 [K]

5

74

87,1

31,5

36,1 [L]

11,5-18

4,6-10,2

37-54

0-20

150-400

3,8-6,5

0-1

0-3

0-5

25-50

2-10

50-80

80-100

26-32

31-36

g/dl

K/µL

%

mm/jam

K/µL

M/µL

%

%

%

%

%

%

fL

pg

g/dl

FUNGSI GINJAL

Ureum

Kreatinin

Asam urat

19 [K]

0,5

4,1

20-40

0,5-1,5

2,5-7

Mg/dL

Mg/dL

Mg/dL

GULA DARAH

GDS 112 80-140 Mg/dL

FAKTOR PEMBEKUAN

Masa pendarahan

Masa pembekuan

4

10

1-6

4-15

Menit

Menit

GOLONGAN DARAH +

Page | 4

RHESUS

Golongan darah ABO

Rhesus

A

POSITIF (+)

KESIMPULAN PREOPERATIVE

Diagnosis : Fraktur terbuka digiti III & IV manus dextra

Rencana operasi : Debridement & hecting

Tanggal operasi : 17 Juni 2014

Status fisik : ASA I

Rencana anestesi : Umum

Kondisi puasa : Sampai dengan BU +

LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI

Operasi dilakukan pada tanggal 17/06/2014 jam 20.10 WIB

Preoperasi

Menyiapkan alat-alat

Monitor, handscoon, kasa steril, spuit 10 cc

Menyiapkan obat-obatan

o Yang digunakan : Propofol 200mg/20ml

o Obat lainnya : Ketorolac 30mg/ml, Ondansentron 4mg/2ml, Tramadol 100mg/2ml

o Emergency : Ephedrine 50mg/ml dengan aquades 9 cc dalam spuit 10 cc

Intraoperasi

Mulai anestesi : 20.10 WIB

Mulai operasi : 20.15 WIB

Selesai operasi : 20.55 WIB

Selesai anestesi : 21.00 WIB

Lama anestesi : 50 menit

KRONOLOGI KEJADIAN

Page | 5

Waktu TD PR Keterangan

20.10 125/91 76 Pasien dibaringkan, mengecek jalur vena: RL 100 cc, memasang monitor.

Pemberian premedikasi ketorolac 30 mg, ondansentron 4 mg, tramadol 100

mg, midazolam 3 mg

Pemberian induksi propofol 100 mg dan atracurium 10 mg

20.15 118/77 83 Pasien sudah dalam keadaan tersedasi

Pemasangan LMA untuk AR secara semi-closed menggunakan tangan

Pemberian sefofluran, O2, N2O

20.40 120/80 75 -

20.55 117/79 79 Operasi berakhir

21.00 110/72 81 Monitor dilepaskan

Pasien dipindahkan ke RR

PERHITUNGAN CAIRAN

Diketahui:

Berat badan : 60 kg

Pendarahan : 20 cc

Lama puasa : 6 jam

Lama anestesi : 50 menit

Stress operasi : Sedang

CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5-2 cc/kgBB/jam

Maka untuk pasien dengan BB 60 kg,

= (2 cc/kgBB/jam) * (60 kgBB)

= 120 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 50 menit,

= (120 cc/jam) * (50 menit)

= (120 cc/60 menit) * (50 menit)

= 100 cc

CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA

Page | 6

Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan

Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi,

= 6 jam * (100 cc/jam)

= 600 cc

Selama puasa, di poliklinik pasien mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500 ml) lalu kemudian saat masuk

ke ruang operasi infuse tersebut berkurang 200 cc, maka cairan yang sudah diberikan selama puasa

adalah sebanyak 200 cc. Dengan demikian selisih cairan pengganti puasa,

= input - output

= 200 cc - 600 cc

= (-400 cc) DEFISIT

Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap jam,

JAM I : 50% * 400 cc = 200 cc

JAM II : 25% * 400 cc = 100 cc

JAM III : 25% * 400 cc = 100 cc

Jika operasi berlangsung selama 50 menit, maka karena masih pada tahap jam pertama, maka

= 50 menit/60 menit * 200

= 167 cc

CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASI

Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 6 cc/kgBB/jam

= (6 cc/kgBB/jam ) * (60 kgBB)

= 360 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 60 menit,

= (360 cc / jam) * 60menit / 60 menit

= 360 cc

CAIRAN PENGGANTI DARAH

Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB

= (70 cc/kgBB) * (60 kgBB)

= 4200 cc

Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 50 ml

Page | 7

Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan/EBV * 100%

= 50 cc/4200 cc * 100%

= 1,2%

Jadi, untuk penggantian < 15% EBV dapat diberikan kristaloid (RL) sebagai pengganti pendarahannya

sebanyak 1:3 dengan pendarahannya, yaitu

= 3 x 50 cc

= 150 cc

TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi

= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan

= 100 + 167 + 360 + 150 cc

= 777 cc

BALANCE CAIRAN

Jika jumlah cairan yang diberikans selama operasi adalah sebanyak 100 cc

Maka Balance cairan = Input - Output

= 100 cc – 777 cc

= -677 cc Balance Positif

PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT

TTV TD 120/70 mmHg HR 85 x/menit

RR 19 x/menit SpO2 98%

Skor Aldrete 2-2-2-2-2 10

Pasien tenang, tidak disorientasi

Pasien dapat kembali ke bangsal

Page | 8

Page | 9