case ujian app akut
DESCRIPTION
Case ujian di RSUD SoeseloTRANSCRIPT
STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa : Fransiska Kartika
NIM : 03011108
Dokter Pembimbing : dr. Bambang Supriyo, DTM&H, Sp.B
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. RDS
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Pagerbarang
Tgl Masuk : 14 November2015
Asuransi : - (Umum)
No. Rekam Medis : 433169
1
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan
pasien dan ibu pasien pada hari Senin 16 November 2015 pukul 10.00 WIB di
ruang rawat Anggrek, RSUD dr. Soeselo Slawi dan didukung catatan medis
pasien.
1. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak ± 10 jam sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dr. Soeselo Slawi pada tanggal 14 November 2015
pukul 22.20 WIB, dengan keluhan nyeri perut kanan bawah ± 10 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri berawal di sekitar pusat berpindah ke perut kanan
bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus disertai mual dan muntah, pasien muntah
setiap kali makan. Nyeri bertambah apabila melakukan aktifitas, dan nyeri
berkurang apabila pasien dalam posisi tidur. Pasien tidak mau duduk dan hanya
berbaring saja sejak pulang sekolah. Ibu pasien mengatakan tubuh anaknya terasa
panas sejak ± 10 jam sebelum masuk rumah sakit tetapi tidak diukur
temperaturnya dengan termometer. Pasien mengatakan tidak dapat flatus, dan
tidak BAB + 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air kecil normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Pasien juga mengaku tidak pernah mengalami trauma, kecelakaan atau operasi
sebelumnya. Riwayat penyakit jantung, asma, dan penyakit lainnya disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, kelainan jantung dan
keganasan dalam keluarga disangkal.
5. Riwayat Pengobatan
Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien berobat ke
praktik dokter umum dan mendapatkan obat penurun panas dan penghilang nyeri
tetapi dirasa belum ada perbaikan, lalu ibu pasien membawa pasien ke puskesmas
Jatibarang tetapi tidak menjumpai dokter, hanya diberikan terapi infus. Setelahnya
ibu pasien datang ke IGD RSUD dr. Soeselo Slawi.
6. Riwayat Kebiasaan
Pasien jarang mengkonsumsi makanan berserat seperti sayur dan buah.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Sakit : Tampak sakit berat
Kesan Gizi : Kurang (di bawah persentil 5)
2. Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 99 x/menit
Resp : 28 x/menit
Suhu : 37,8 @C
3. Status Generalis
Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, nyeri tekan (-), sekret (-)
Hidung : Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-)
Mulut : Bibir simetris, gigi caries (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, uvula
ditengah, arkus faring simetris
Leher : KGB tidak teraba, pembesaran tiroid (-)
Thorax
- Inspeksi : bentuk normal, simetris, gerakan napas simetris, tidak ada
bagian yang tertinggal, tipe pernapasan torako abdominal,
ictus cordis tidak tampak.
- Palpasi : Pergerakan napas kiri dan kanan simetris, tidak ada bagian
yang tertinggal, vocal fremitus simetris kanan dan kiri
- Perkusi : Kedua lapang paru sonor
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Bunyi jantung I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Abdomen sedikit membuncit, gambaran gerak usus (-),
benjolan (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) menurun
- Palpasi : tidak teraba massa, defens muskular (+), nyeri tekan (+)
terasa di seluruh lapang perut terutama pada kuadran
kanan bawah, hepar, lien, dan ginjal sulit dinilai.
- Perkusi : Nyeri ketuk di seluruh lapang perut
- Genitalia : Dalam batas normal
Ekstremitas
- Ekstremitas atas : Simetris, proporsi ukuran terhadap tubuh sesuai,
deformitas -/-, edema -/-, akral hangat +/+,
kekuatan otot 5/5
- Ekstremitas bawah : Simetris, proporsi ukuran terhadap tubuh sesuai,
deformitas -/-, edema -/-, akral hangat +/+,
kekuatan otot 5/5
4. Status Lokalis
Regio Iliaka (Inguinal) Kanan
Inspeksi : Sedikit membuncit, warna kulit seperti warna kulit disekitarnya.
Palpasi : Defens muskular (+), nyeri tekan di seluruh lapang perut dengan
punctum maksimum di titik Mc Burney. Nyeri tekan titik Mc Burney
(+), Nyeri lepas titik McBurney (+).
Tambahan : Rovsing Sign dan Blumberg Sign tidak dapat dinilai karena nyeri
dirasakan di seluruh lapang perut , Psoas Sign (+), Obturator Sign (+)
Perkusi : Nyeri ketuk di seluruh lapang perut
Auskultasi : Bising Usus (+) menurun
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal : 14 November 2015 Pukul : 23.48
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
15.300/uL
4,8 juta/uL
12,6 gr%
36 %
75 fL
26 pg
4500 -13.000/uL
3,8 juta -5,2 juta/uL
11,7 – 15,5 gr%
35 – 47 %
80 – 100 fL
26 – 34 pg
Meningkat
Normal
Normal
Normal
Menurun
Normal
MCHC
Trombosit
Diff Count:
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
35 g/dl
346000 uL
0,00%
0,10 %
93,5%
4,00 %
2,40 %
32 – 36 g/dl
150.000 – 400.000/uL
2 – 4%
0 – 1%
50 – 70%
25 – 40%
2 – 8%
Normal
Normal
Menurun
Normal
Meningkat
Menurun
Normal
Seroimunologi
Widal
S. Typhi O
S. Typhi H
S. Paratyphi A
S. Paratyphi B
HBsAg
1/80
Non Reaktif
Non Reaktif
1/160
Non Reaktif
Non Reaktif
Non Reaktif
Non Reaktif
Non Reaktif
Non Reaktif
Non Reaktif
Non Reaktif
Non Reaktif
Non Reaktif
Non Reaktif
Tanggal : 16 November 2015 Pukul : 10.45
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
HEMATOLOGI
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah
Rhesus faktor
1 menit
3 menit
B
Positif
1-3 menit
8-18 menit
Normal
Menurun
Kimia Klinik
Elektrolit
Kalium
Natrium
4 mmol/L
131 mmol/L
3.5-5.0
135.0-147.0
Normal
Menurun
Klorida
Albumin
Kalsium
9.8 mmol/L
4.10 g/dL
8.8 mg/dL
95.0-105.0
3.8-5.3
8.8-10.3
Normal
Normal
Normal
2. USG Abdomen
Kesan :
Tampak struktur tubuler en tube non compressible pada regio Mc Burney yang mendukung gambaran appendisitis
Meteorismus
Tidak tampak kelainan lain pada rongga intra abdominal di atas secara sonografi
V. DIAGNOSIS
Suspek peritonitis generalisata ec appendisitis akut perforasi
VI. DIAGNOSIS BANDING
Peritonitis ec perforasi organ berongga
VII. PENATALAKSANAAN
1. Edukasi Pasien
2. Persiapan Operasi
Informed Consent
Pasien puasa selama 6-8 jam sebelum operasi
Rencana anestesi umum
Infus RL 20 tpm
Antipiretik (Paracetamol 4x300 mg)
Antibiotik spektrum luas intravena (Ceftazidim 2x1g)
Pre Medikasi
3. Operatif : Laparatomi eksplorasi dan appendiktomi
VIII. LAPORAN OPERASI DAN TINDAKAN
Jenis Operasi : Laparatomi eksplorasi dan appendiktomi
Diagnosis Bedah : Suspek peritonitis generalisata ec. appendisitis
akut perforasi
Diagnosis Pasca Bedah : Peritonitis generalisata ec. Appendisitis Akut
Perforasi
Operasi dilakukan pada hari Senin tanggal 16 November 2015 pukul 12.30 sampai
dengan 13.00 WIB.
Gambar 1. Hasil Operasi
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
X. RESUME
An. RDM berusia 10 tahun datang ke IGD RSUD dr. Soeselo Slawi
dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak ± 10 jam sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri berawal dari sekitar pusat lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri
dirasakan terus-menerus disertai mual dan muntah, pasien muntah setiap kali
makan. Nyeri bertambah apabila melakukan aktifitas, dan nyeri berkurang apabila
pasien dalam posisi tidur. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan
berserat seperti sayur dan buah. Pasien mengatakan tidak dapat flatus, dan tidak
BAB + 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pada pemeriksaan fisik didapat pasien demam dengan suhu 37,8oC. Pada
status lokalis regio iliaka (inguinal) kanan, didapatkan adanya defens muskular,
nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, Rovsing sign dan Blumberg sign
sulit dinilai karena nyeri dirasakan di seluruh lapang perut, psoas sign (+) dan
obturator sign (+), didapat bising usus (+) menurun. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukosit meningkat (leukositosis), dan neutrofil
meningkat (shift to the left). Pada pemeriksaan didapatkan tanda-tanda peritonitis
generalisata sehingga tatalaksana untuk pasien adalah dengan melakukan tindakan
laparatomi eksplorasi dan appendiktomi. Kemudian jaringan appendiks dikirim ke
laboratorium untuk dianalisa ahli patologi anatomi.