Case peroranganPembimbing: dr. Endang Herlianti Darmani, SpKK

STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : YELVIRA DEVITA NIM : 0908120460

NAMA PASIEN : Ny. L PEND : SMAUMUR/TGL LAHIR : 31 tahun AGAMA : IslamJENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : MelayuPEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 67 27 59ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 15/01/14STATUS PERNIKAHAN : Belum menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Gatal dan bentol kemerahan pada kulit hampir seluruh tubuh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : - 3 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan gatal. Gatal biasanya timbul setelah

pasien mengkonsumsi susu kedelai serta sering timbul pada saat pagi dan sore hari. Gatal dirasakan mula-mula di paha kemudian betis, leher dan belakang telinga. Gatal disertai dengan rasa nyeri berdenyut. Setelah gatal timbul bentol kemerahan mulanya kecil sebesar jarum pentul kemudian melebar, terasa panas, benjolan tidak hilang dengan penekanan. Benjolan hilang setelah pasien meminum obat anti gatal (cetirizin).

- Sejak 1 hari yang lalu, pasien mengeluhkan timbul kembali gatal dan bentol kemerahan hampir diseluruh tubuh. Disamping itu juga timbul bengkak pada kelopak mata serta bibir bengkak dan terasa pedih.

- Pasien juga mengatakan benjolan kemerahan timbul juga jika ada bagian tubuh yang tertekan seperti terkena pakaian ketat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :- Ayah dan saudara kandung memiliki keluhan yang sama- Ada riwayat alergi makanan

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : tampak sakit ringanKesadaran : komposmentisKeadaan gizi : baikPemeriksaan Thorak : TAKPemeriksaan Abdomen: TAK

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

Lokasi : paha, tangan, leher, belakang telingaEfloresensi : urtika (+), konfluens (+)Penyebaran: regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri – Suhu ) : tidak dilakukan

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED................. - Khusus : tidak dilakukanURINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukanFAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukanPewarnaan dengan KOH : tidak dilakukanPewarnaan GRAM : tidak dilakukanPewarnaan GIEMSA : tidak dilakukanPewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : - Tes kulit

RESUME :

DIAGNOSIS BANDING : - Urtikaria kronis- Ptiriasis rosea

DIAGNOSIS : TERAPI

UMUM : - Hindari faktor-faktor yang dapat memicu alergi- Jangan di garuk pada bagian tubuh yang terasa gatal

KHUSUS :- SISTEMIK:

Cetirizin tablet 10 mg 1x1 Cimetidine

- LOKAL :

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : bonam QUO AD VITAM : bonam QUO AD KOSMETIKUM : dubia