casi clinici. sicurezza e gestione del rischio nel processo donazione-trapianto

Caso clinico n.1 Caso clinico n.1

SICUREZZA E GESTIONE DEL RISCHIO NEL PROCESSO DONAZIONE -TRAPIANTO

- Paziente di anni 63, femmina

- Morte encefalica per anossia cerebrale post embolia polmonare massiva

Anamnesi 1

Anamnesi 2Anamnesi 2

Esami virologici :

negativi

Gruppo sanguigno :

A Rh positivo

Anamnesi 3Anamnesi 3

Nessuna patologia di rilievo all’anamnesi

- Esame ecografico addominale : negativo

Durante la degenza in Rianimazione :

-Infusione inotropi:

0.04 Noradrenalina


DEFINIZIONE DEL DEFINIZIONE DEL RISCHIORISCHIO

- Rischio inaccettabile

- Rischio aumentato

- Rischio calcolato

- Rischio non valutabile

- Rischio standard

DEFINIZIONE DEL RISCHIO

Al momento del prelievo (h. 23:00)

Negativa l’esplorazione della cavità addominale

Dal NITp: assegnazione:

a) Fegato

ANCONA

b) Reni

Ospedale Borgo Trento - VERONA

Riscontro autoptico Riscontro autoptico (ore 10:00 mattino successivo)(ore 10:00 mattino successivo)

Ca pancreas: nodulo 16 mm x 11 mm a livello della coda del pancreas, non palpabile, né visibile esternamente

Riscontro Riscontro autopticoautoptico

Referto istologico

Inviato al NITp

DEFINIZIONE DEL DEFINIZIONE DEL RISCHIORISCHIO


- Rischio aumentato

- Rischio calcolato


- Rischio standard

DEFINIZIONE DEL RISCHIO

ALLERTAMENTO CNT!!!

Telefonata ad ANCONA…

… mentre era in atto la sutura parete addominale nel Trapianto di fegato !

Quali provvedimenti ?

1. Bloccato utilizzo dei 1. Bloccato utilizzo dei Reni !!!Reni !!!

2. Attivazione Second Opinion 2. Attivazione Second Opinion NazionaleNazionale

Second Opinion NazionaleSecond Opinion Nazionale

Prof. F. Grigioni

Prof.ssa M. L. Valente

Dott. A. Nanni Costa

NB. Viene contattato anche il Prof. V. Mazzaferro

Second Opinion NazionaleSecond Opinion Nazionale

Parere unanime:

… non si ritieneopportuno espiantare il fegato trapiantato ad Ancona non potendo disporre nell’immediato di un fegato sostitutivo innessuno dei tre CIR

Parere del Prof. Mazzaferro:

effettuare ricerca marcatori tumorali, in particolare CA 19.9 su campione sangue non emodiluito della donatrice

3. Ad Ancona avvisati paziente e 3. Ad Ancona avvisati paziente e famigliafamiglia

4. Controlli costanti sul pz con tx 4. Controlli costanti sul pz con tx fegatofegato

(ecografia – laboratorio)(ecografia – laboratorio)

follow up trapiantato:follow up trapiantato:

a distanza di 10 mesi esami laboratoristici e strumentali nella norma

ultimo controllo marcatori tumorali

Ca19-9 : 14 U/ml (V.N. 0 – 37)

IN CONCLUSIONEIN CONCLUSIONE

Che tipo di evento avverso ?Che tipo di evento avverso ?

- Errore medico- Evento avverso- Reazione

avversa - Evento

sentinella - Near miss

Errore medico::omissione di intervento a cui consegue un evento avversoEvento avverso:evento imprevisto connesso a qualunque fase del processo donazione e trapiantoReazione avversa:Reazione non voluta risultante dalla corretta procedura seguita nel contesto in cui tale evento accadeEvento sentinella:evento avverso grave indicativo di malfunzionamento del sistemaNear miss:errore che ha la potenzialita’ di creare un evento avverso che non si verifica per un caso fortuto

a) per il rene a) per il rene


avversa - Evento


a) per il rene a) per il rene - Errore medico- Evento avverso- Reazione avversa- Evento sentinella

- Near miss: errore che ha

la potenzialità di creare un

evento avverso che non si

verif ica per caso fortuito o

perché intercettato o perché

non provoca conseguenze nel paziente.

b) Per il fegato b) Per il fegato


avversa - Evento


b) Per il fegato b) Per il fegato

- Errore medico- Evento avverso

- Reazione avversa : una

reazione non voluta risultante

dalla corretta procedura seguita

nel contesto in cui tale evento

accade. - Evento sentinella - Near miss

SICUREZZA SICUREZZA “NEOPLASTICA”: “NEOPLASTICA”: L’AUTOPSIAL’AUTOPSIA

Se alla fine del processo di valutazione Se alla fine del processo di valutazione non sono emersi fattori di rischio non sono emersi fattori di rischio (neoplastici, infettivi) l(neoplastici, infettivi) l’autopsia non è ’autopsia non è obbligatoriaobbligatoria

SICUREZZA SICUREZZA “NEOPLASTICA”: L’AUTOPSIA“NEOPLASTICA”: L’AUTOPSIA

La decisione di eseguire una autopsia deve La decisione di eseguire una autopsia deve essere essere “condivisa” e “contestuale” al prelievo “condivisa” e “contestuale” al prelievo multiorgano: multiorgano:

a) Il timing a) Il timing “autoptico” deve essere funzionale “autoptico” deve essere funzionale al “timing” del prelievo multi-organoal “timing” del prelievo multi-organo

b) Lb) L’ora attesa per il “giudizio del patologo” ’ora attesa per il “giudizio del patologo” deve essere previamente comunicata al CRT-deve essere previamente comunicata al CRT-CIR e da questo alle èquipes di prelievo e ai CIR e da questo alle èquipes di prelievo e ai Centri di trapianto.Centri di trapianto.

Queste semplici precauzioni evitano che il Queste semplici precauzioni evitano che il riscontro di neoplasie avvenga a riscontro di neoplasie avvenga a “trapianto” già “trapianto” già iniziatoiniziato ! !

Caso clinico n. 2Caso clinico n. 2

- Paziente di anni 71 , maschio

-- Da 10 anni in stato vegetativo persistente

-- In regime di Nutrizione Enterale con PEG

Anamnesi 1

- Epatite C post trasfusione

-Intervento chirurgico

(gastrectomia subtotale)

22 anni prima

Anamnesi 2

- Ricovero in Rianimazione per trauma cranico

-Test per flusso ematico cerebrale (scintigrafia)

e diagnosi di Morte Encefalica in sesta giornata

-Febbre elevata

-Ipotensione arteriosa resistente al riempimento volumetrico

-- G.B. > 22.000 mmc

-- PCR 120 - INR 2.09


al broncoaspirato :

Pseudomonas A. e Acinetobacter B.

Prima emocoltura :positiva per MRSA (°)

(°) Terapia: Piperacillina, Tazobactam, Linezolid

Durante la degenza in Rianimazione : QUADRO SETTICO

Definizione del rischioDefinizione del rischio

Attivazione , da parte del NIT, della

II opinion nazionale

infettivologica

Prof. Paolo Grossi, infettivologo



- Rischio aumentato

- Rischio calcolato


- Rischio standard



-Rischio inaccettabile

- Rischio aumentato (°)

- Rischio calcolato


- Rischio standard

-(°) patologia infettiva trasmissibile


PSA > 7.18 ng/ml

PSA lib/tot <20%




- Rischio aumentato

- Rischio calcolato


- Rischio standard

Definizione del rischioDefinizione del rischio- Rischio inaccettabile

- Rischio aumentato(°)

- Rischio calcolato


- Rischio standard

(°) patologia tumorale trasmissibile e patologia infettiva

Valutazione urologica clinico-strumentale negativa

Seconda emocoltura dopo il V° giorno :

negativa



- Rischio aumentato

- Rischio calcolato


- Rischio standard


-Rischio inaccettabile

- Rischio aumentato

- Rischio calcolato (°)


- Rischio standard

-(°) Patologia infettiva trasmissibile: HCV

Colloquio con i familiari: consenso alla donazione

- Procura: nulla osta prelievo organi

Esami biomolecolari:

HCV pos

Micrografia elettronica del virus dell'epatite C (HCV)

Biopsia epatica a cielo chiuso ecoguidata


Lieve infiltrato infiammatorio granulocitario e linfocitario

Fegato sano

Fegato epatitico

Difficoltà nel prelievo (5 ore!)

per aderenze gastro-intestinali

In Sala Operatoria :

Fegato trapiantato ad Ancona con immediata ripresa funzionale in pz di 46 anni

Destino finale degli organi:

Reni in doppio a Palermo, ma rifiutati per:

a sin. Score 6 post indagine anatomo-patologica

a dx: lesione parenchimaLesione Chirurgicasec. Ctx Palermo??

Destino finale dei RENI:

In conclusione

- Evento avverso

- Errore medico

- Evento sentinella

- Near miss

- Reazione avversa

Che tipo di evento ?? per il mancato utlizzo del rene dx

-Evento avverso:

- Errore medico (??): omissione di intervento o intervento inappropriato a cui consegue un evento avverso clinicamente significativo.

- Evento sentinella

- Near miss

- Reazione avversa ma……

Che tipo di evento ?

PSA tot < 4ng/ml(o PSA tot.10ng/ml rapporto F/T>25%)

PSA tot < 4ng/ml(o PSA tot.10ng/ml rapporto F/T>25%)

PSA tot >10 ng/ml(o PSA tot 4-10 g/ml e rapporto F/T < 25%)

PSA tot >10 ng/ml(o PSA tot 4-10 g/ml e rapporto F/T < 25%)

Visita urologica

neg./pos.

Visita urologica

neg./pos.

Rischio standard

eco transrettale

“biopsia” oprostatectomia

Valutazione del rischio di ca prostatico Valutazione del rischio di ca prostatico (donatore > 50 anni)(donatore > 50 anni)

+ su indicazione cl inica

Neg.

Pos.

Neg.Pos.

MicroCa.

Ca. invasivo

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