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  • CASO 1: CISTITIS HEMORRGICA

    O QUMICA.

    Dr. Aragn Chamizo (HGU Gregorio Maran) Dr. Guerrero Ramos (HU Doce de Octubre) Dra. Lpez de Alda Bauluz (H Clnico San Carlos) Dra. Del Pozo Jimnez (HGU Gregorio Maran)

  • CASO CLNICO

    Mujer de 36 aos. ANTECEDENTES PERSONALES: Sin alergias medicamentosas conocidas. Rinitis polnica con episodios de sinusitis maxilar de repeticin. Apendicectoma y amigdalectoma en la infancia. Hermano fallecido de LAL a los 5 aos.

  • CASO CLNICO ENFERMEDAD ACTUAL: Diagnstico de Leucemia Mieloide Crnica cromosoma Filadelfia + en Marzo 2001: asintomtica pero esplenomegalia a 3 cm del reborde costal. Tratamiento inicial con Hydrea con beun control de su cifra de leucocitos y desaparicin de esplenomegalia. Trasplante algenico de progenitores hematopoyticos en Mayo 2001. Estudio pretrasplante sin alteraciones analticas ni radiolgicas.

  • CASO CLNICO ACONDICIONAMIENTO: Tratamiento de soporte: Ondansetrn, Trimetoprim-Sulfametoxazol, Aciclovir, Ganciclovir, Alopurinol, Norfloxacino, Fluconazol, Fenotona, Ranitidina. Profilaxis de la EICH: Ciclosporina, Metotrexate. Tratamiento de acondicionamiento: Busulfan, ciclofosfamida.

  • PRINCIPALES CAUSAS DE CISTITIS QUMICA

    HEMORRGICA nFRMACOS Y TOXINAS

    Penicilinas Danazol Mandelato de metamina Espermicidas Frmacos intravesicales

  • PRINCIPALES CAUSAS DE CISTITIS QUMICA

    HEMORRGICA nAGENTES ALQUILANTES

  • CICLOFOSFAMIDA

    n INDICACIONES Sndromes linfoproliferativos Tumores slidos Enfermedades autoinmunes Acondicionamiento para trasplante de mdula

    sea nTOXICIDAD GENERAL 40%

  • CICLOFOSFAMIDA n INCIDENCIA 50% nMECANISMO DE ACCIN

    Acrolena y clorotilazairidina Contacto con urotelio

    nDegeneracin neoplsica

  • CICLOFOSFAMIDA n MECANISMOS GENERALES DE

    P R E V E N C I N D E T O X I C I D A D VESICAL Limitar duracin de acondicionamiento Evitar dosis nocturnas Forzar diuresis Pulsos intermitentes MESNA

  • CISTITIS HEMORRGICA EN TMO

    n INCIDENCIA: Variable segn las series (7-70%)

    nCLASIFICACIN TEMPORAL Precoz (24-72h) Tarda (>72h)

  • CISTITIS HEMORRGICA TARDA EN TMO

  • POLIOMAVIRUS n Incidencia nMecanismo de transmisin nPrimoinfeccin nReactivacin en IMS nPatogenia

    Transformacin neoplsica Neumonitis Nefropata del injerto renal Cistitis hemorrgica en TMO

  • VIRUS BK nCISTITIS HEMORRGICA

  • VIRUS BK

    nEliminacin urinaria nAcciones preventivas

    Disminuir inmunodepresin Cidofovir Vidarabina

  • FACTORES DE RIESGO n Edad avanzada n Sexo masculino n Acondicionamiento a dosis plenas n Ciclofosfamida y/o Busulfn en acondicionamiento n RT plvica previa n Trasplante alognico vs autlogo n Donante no emparentado n EICH n Trombocitopenia n Coagulopatas n Infecciones virales intercurrentes

  • PROFILAXIS: Irrigacin vesical

    Desde Mayo 2006, 40 pacientes que fueron sometidos a TMO recibieron irrigacin vesical continua adems del protocolo habitual.

    Grupo control: grupo histrico de 40 pacientes consecutivos con los mismos criterios de inclusin que no recibieron irrigacin vesical.

  • PROFILAXIS: Irrigacin vesical

    Frente a los tres factores etiolgicos principales: frmacos de acondicionamiento (ciclofosfamida, acrolena, busulfn); reactivacin de virus urotrpicos; EICH.

    Mecanismo de accin: dilucin de metobolitos txicos y disminucin del tiempo de contacto con el urotelio.

    Irrigacin continua desde 12 horas antes de la primera dosis de Ciclofosfamida hasta 48 horas despus de la ltima dosis a un ritmo de 300 ml/h.

    Mtodo seguro, bien tolerado, sin aumento en la incidencia de ITU.

  • PROFILAXIS: Irrigacin vesical

  • PROFILAXIS: Ciprofloxacino Opcin vlida en la cistitis hemorrgica inducida por virus BK. Mecanismo de accin: inhibicin in vitro de la DNA girasa del virus BK y por lo

    tanto de la replicacin viral. 92 pacientes consecutivos estudiados entre Junio 2006 y Agosto 2010: 44

    recibieron Ciprofloxacino y 48 no lo recibieron. Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas VO desde el da 0 hasta el da 60 post

    TMO.

  • PROFILAXIS: Ciprofloxacino RESULTADOS: 1.La incidencia de cistitis hemorrgica por virus BK fue significativamente menor en el grupo que recibi Ciprofloxacino (2,6% vs 20,9%, p=0,01) 2.Los nicos factores asociados con el desarrollo de cistitis hemorrgica fueron la profilaxis o no de Ciprofloxacino y la EICH aguda concomitante. 3.Los pacientes que recibieron Ciprofloxacino no presentaron un aumento en la incidencia de diarrea por Clostridium difficile.

  • CASO CLNICO COMPLICACIONES: Gastrointestinales: Vmitos incoercibles NPT. Mucosisitis oral grado II: Infecciosas: Sndrome de antigenemia CMV+ con sucesivas recadas Foscarnet. ITU por Klebsiella. EICH aguda: Controlada inicialmente con Timoglobulina iv + Leukotac + Prednisona. Urolgicas: Da 41 post trasplante (3 Julio 2001), inicio de hematuria macroscpica con aumento progresivo de intensidad que requiere soporte transfusional.

  • DIAGNSTICO DE LA CISTITIS QUMICA

    Flix Guerrero Ramos MIR-5

  • Clasificacin de la cistitis hemorrgica

    CRITERIOS DE ARTHUR Grado 0 Sin hematuria Grado I > 50 hemates por campo Grado II Hematuria macroscpica Grado III Hematuria macroscpica + cogulos Grado IV Hematuria macroscpica + cogulos + fracaso renal

    obstructivo

  • Diagnstico diferencial Agentes qumicos:

    n CICLOFOSFAMIDA/IFOSFAMIDA n Anilinas n Trasplante pncreas n Penicilinas n Busulfn n Mitomicina

    Enfermedades sistmicas: n Amiloidosis secundaria

    Patologa infecciosa: n Virus (BK, JC, Influenza A, Adenovirus 11 y 21) n Bacterias n Hongos n Parsitos n BCG

  • HEMATURIA Sndrome miccional irritativo Dolor Espasmos vesicales

    Etiologa?

    ANTECEDENTES PERSONALES!!!

    Manifestaciones clnicas

  • Pruebas complementarias nCultivo de orina nViruria nPruebas de imagen:

    Ecografa UIV TC/RM

    nCitologas en orina nCistoscopia nBiopsia nEstudio urodinmico

  • Pruebas complementarias nCultivo de orina: descartar infeccin de

    tracto urinario.

    nViruria PCR: descartar virus (BK, JC).

  • Pruebas complementarias nPruebas de imagen: descartar otras

    causas (neoplasias, malformaciones, litiasis)

    PATRONES ECOGRFICOS

    Tipo I Engrosamiento circunscrito de la pared vesical Tipo II Engrosamiento difuso de la pared vesical Tipo III Crecimiento endoluminal pseudotumoral

  • Pruebas complementarias

    nCitologas en orina: tumores, cistitis vrica, ciclofosfamida (y otros frmacos)

  • Pruebas complementarias

    nExploracin endoscpica biopsia Hemorragia focal o difusa Telangiectasias Palidez distensibilidad Ulceraciones Material necrtico

  • Hallazgos anatomo-patolgicos

    nDenudacin epitelial nAbundante material fibrohemtico nCongestin y hemorragia subepitelial nProliferacin vascular de paredes gruesas

    y tortuosas nEdema de pared

  • Pruebas complementarias

    nEstudio urodinmico: a largo plazo, vejigas pequeas, de reducida distensibilidad y mala acomodacin.

  • Conclusin Quien no sabe lo que busca

    no entiende lo que encuentra Claude Bernard

    PENSAR EN LOS ANTECEDENTES PERSONALES

  • CASO CLNICO 1 ESCALA DE TRATAMIENTO: Sondaje vesical + Lavado Vesical Continuo.

    Lavados intravesicales con sales de aluminio-potasio.

  • vALGORITMO TERAPETICO CH GRADO 2

    Tratamiento de soporte

    v Hiperhidratacin, forzar diuresis v Plaquetas > 50.000. v Espasmolticos, anticolinrgicos. v Analgsicos (opiceos, lidocana intravesical. v Irrigacin vesical con suero salino al 0,9%

    Instilaciones intravesicales

    cido hialurnico (Cystitat) Prostaglandinas(Dinoprostone Aluminio al 1% Formalina Nitrato de plata al 1%/Fenol cido aminocaproico Factor recombinante estimulante de colonias de granulocitos- macrfagos (Leucomax) Cidofovir

    No hay tratamiento efectivo establecido para este tipo de cistitis.

  • vINSTILACIONES INTRAVESICALES: PROSTAGLANDINAS.

    - Se han usado varios tipos de prostaglandinas: F2 alfa, E1, E2 (Dinoprostone).

    - Mecanismo de actuacin desconocido.

    Diversos efectos sobre el epitelio vascular, favoreciendo la agregacin plaquetaria e induciendo la vasocontriccin.

    Contracciones en el msculo liso de los vasos sanguneos en mucosa y submucosa.

    - Respuestas completas en el 50% y parciales en el 44%.

    - Pauta de administracin: Prostaglandina E2 0,75 mg en 200 ml de suero fisiolgico a travs de SV. Mantener en vejiga aproximadamente 4 horas. Se repite la instilacin diariamente durante 4 das o hasta que la hematuria macroscpica se resuelve.

    - Espasmos vesicales en el 95-100% de los casos.

  • vINSTILACIONES INTRAVESICALES: PROSTAGLANDINAS.

    - 10 de 130 pacientes con trasplante alognico de mdula sea desarrollaron cistitis hemorrgica. 100% aislamiento de BK en orina.

    - 4/10 resolucin de la hematuria a las 24 horas de iniciar el tratamiento.

    - Mediana de tiempo para resolucin de hematuria y de administracin de PGE2 de 5 das.

    - No efectos sistmicos, si locales controlados con antiespasmdicos y analgsicos. Slo una interrupcin por intolerancia local.

    33 das 5 das

  • vINSTILACIONES INTRAVESICALES: CIDO HIALURNICO (CYSTITAT).

    - Mayor mucopolisacrido que se encuentra en el tejido conectivo, epitelial y neural; y uno de los principales componentes de la matriz extracelular, contribuyendo a la proliferacin y migracin celular. En el urotelio constituye una barrera protectora gracias a varias funcione