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Caso Clí nico: Manejo multidisciplinar de Enfermos complejos, (Enfermedad aterosclero tica severa e insuficiencia cardí aca), en una Unidad de Rehabilitacio n Cardí aca y prevencio n secundaria
Planteamiento del caso
Varón de 63 años de edad, conductor de autobús jubilado por artrosis de
cadera y columna lumbosacra severas. Tiene antecedentes personales de
exfumador severo desde hace 6 meses, bebedor moderado, diabetes
mellitus tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales desde hace 2 años y
dislipemia mixta en tratamiento farmacológico desde hace 1 año. Tiene
además antecedente de hiperuricemia sintomática, artritis gotosa aguda
(podagra), que trata ocasionalmente con antiinflamatorios no esteroideos.
El paciente no tiene antecedentes cardiovasculares conocidos, aunque
desde hace 3 años, si refiere clínica compatible con claudicación
intermitente (dolor gemelar bilateral, mayor en extremidad inferior derecha)
que aparece al caminar 300 metros en llano
Las dos semanas previas al ingreso refiere disnea de esfuerzo progresiva,
hasta hacerse de minimos esfuerzos, junto a aparición de edemas en
extremidades inferiores e “hinchazón” abdominal
A nivel de atención primaria, se inició tratamiento con furosemida oral, a
dosis de 40 mg al día durante 5 días, para presentar a pesar del mismo,
progresión de los síntomas de forma más acusada en las últimas 48 horas
El paciente es atendido en domicilio por un cuadro muy brusco de intensa
disnea de reposo, ortpnea y disnea paroxística nocturna mientras dormía,
objetivándose PA de 190/100 mm Hg, saturación de oxígeno del 85%,
Dra Miren Morillas
importante trabajo respiratorio y crepitantes bilaterales hasta campos
medios, con derrame pleural en base derecha
Es trasladado a su hospital de referencia, y en urgencias se constata la
presencia de insuficiencia cardíaca congestiva con datos de insuficiencia
respiratoria aguda tipo I, sin acidosis, hipertensión arterial 150/100 mm Hg,
taquicardia sinusal a 110 lpm, galope por 3º ruido, y derrame pleural ligero
derecho en radiología de tórax, donde se objetiva marcada cardiomegalia
ECG al ingreso:
- ECG: Ritmo sinusal a 126 lpm y BRIHH, con datos de zona
despolarizada anteroseptal
Analítica a su ingreso: Hemoglobina 10,5 mg/dl, hematocrito 31,5%,
plaquetas 221.000 /μL, leucocitos 13.700 /μL, 82% neutrófios, glucosa 203
mg/dL, urea 56 mg/dL, creatinina 1,83 mg/dL , sodio 135 meq/L, potasio 4,1
meq/L,CPK 99 UI/L, TnT ultrasensible 108 μg/L, Fibrinógeno 601 mg/dL,
Hb AC1 9.1%,Col 245 mg/dL, TG 201 mg/dL, LDL 154 mg/dL, HDL 41
mg/dl, Acido úrico: 7.9 mg/dL
Con sospecha inicial de TEP se realiza TAC toracico con contraste. No se
objetivan defectos de repleción en las arterias pulmonares segmentarias y
subsegmentarias. Tampoco hallazgos sugestivos de disección aórtica. Se
objetiva derrame pleural bilateral, con zonas de atelectasia pasiva del
parénquima pulmonar adyacente. Engrosamiento peribroncovascular
central de septos interlobulillares subpleurales en probable relación con la
insuficiencia cardiaca.
Ecocardiograma: Ventrículo izquierdo severamente dilatado, con acinesia
septal y apical extensa, con adelgazamiento y aspecto aneurismático.
Acunesia anterior extensa. Acinesia inferior. Solo se contráen las bases de
cara posterolateral. Disfunción sistólica muy severa. FEVI 15%. Contraste
espontáneo en ventrículo izquierdo. Patrón de llenado pseudonormal.
Ventrículo derecho no dilatado, con disfunción sistólica moderada.
Hipertensión pulmonar moderada
El paciente responde inicalmente de forma adecuada al tto deplectivo con
diuréticos de asa y epleronona, betabloqueante cardioselectivo, y ARA II.
Se administra anticoagulación con enoxaparina y doble antiagregación
plaquetaria
ECG tras estabilización
Coronariografía: Oclusión crónica total de la Da y de la CD. DA ocluída casi
en el ostium y se aprecia de forma ténue la DA medial retrógradamente por
circulación colateral. CD lesión severa calcificada proximal medial.
Posterolateral y descendente posterior ocluídas
Cardio resonancia magnética:Disfunción sistólica severa (15%) y dilatación
biventricular severas , Adelgazamiento y acinesia con infarto no viable
afectando a segmentos apical, segmento anterior y anteroseptal medios.
Hipocinesia y captación subendicárdica (miocardio posiblemente viable) en
segmentos anterior, anteroseptal y basal, y segmentos basal y medio
En 2 tiempo se realiza desoclusión eficaz por via anterógrada de CD y
retrógrada de DA con implantación de stent farmacoactivos
El paciente a los 30 días del alta se remite al programa de rehabilitación
cardíaca, donde se comprueba la estabilidad clínica del paciente que se
encuentra en SBF II/IV de la NYHA, presenta alto riesgo para la practica de
ejercicio, por disfunción sistólica de ventrículo izquierdo, e insuficiencia
cardíaca
Se realizó exploración vascular que incluye palpación de pulsos distales e
índice tobilo brazo, que muestra severa afectación vascular periférica y la
ergometría para valoración de la capacidad funcional, muestra sevefra
limitación de la misma, no superando 4.1 Mets. Limitando la actividad
intensa claudicación de ambas EEII
El paciente presento progresión de su clínica con parestesias en reposo en
región peroneal externa de EID, SIC III detectándose severa estenosis-
obstrucción ilieo femoral. Tras Angio RM, se programa angiplastia
percutánea del eje iliaco derecho bajo anestesia local , con buen resultado
Fig 1 Esquema de manejo de enfermedad arterial periférica con limitación de la capacidad
para realizar ejercicio y en la calidad de vida
Tras completar 8 semanas de fase II de rehabilitación cardiaca, se obtiene
estabilización de la Insuficiencia cardíaca, con cierta mejoría funcional,
alcanzando 5 METS en la ergometría realizada al fin del del programa,
aunque persiste la sintomatología de claudicación intermitente importante,
de predominio derecho, que obliga a detener la ergometría
La tensión arterial al alta es de 120/70 mmHg y la frecuencia cardiaca en
reposo de 65 lpm.
En vistas a determinar la indicación de desfibrilador automático implantable
(DAI) en prevención primaria de muerte súbita, se realiza un
Control de factores de riesgo:
- Dejar de fumar
- LDL < 70 mg/dl
- HbA1C < 7%
- PA < 140/90 mm Hg
- Antiagregación
Tratamiento:
- Ejercicio
- Farmacológico
Mejoría Deterioro
Sospecha de lesión proximal
Angio RM o angio TAC
Revascularización
ecocardiograma de control a los 3 meses del intervencionismo coronario,
objetivándose una mejoría de la función sistólica (FEVI estimada en 27-
34% por Simpsom) sin signos de hipertensión pulmonar.
Ante la persistencia de la disfunción sistólica se estima implantación de
DAI-resincronizador
Se monitorizó la función renal durante el programa no objetivándose un
deterioro significativo de la función renal
Discusión
Varios estudios han demostrado que el entrenamiento interválico, que
consiste en alternar periodos de 3-4 minutos de ejercicio a gran intensidad
(90–95% de frecuencia cardiaca máxima) con ejercicio a moderada
intensidad (60–70% de frecuencia cardiaca máxima) aumenta el consumo
pico de oxígeno en pacientes con insuficiencia cardiaca postinfarto, en
comparación con el entrenamiento convencional continuo de moderada
intensidad.[1]
Enfermedad arterial periférica. Gardner et al (2011) [2] demostraron que los
programas de ejercicio físico domiciliarios son tan eficaces en estos
enfermos como los programas de ejercicio supervisados, y ambas
modalidades mejores que el tratamiento estándar.
Los pacientes con enfermedad arterial periférica tienen por definición un
elevado riesgo cardiovascular, por lo que se beneficiarían del abordaje
global de los factores de riesgo que aportan los programas integrales de
rehabilitación cardíaca y prevención secundaria
Tratándose de un paciente diabético, sedentario y con malos hábitos
dietéticos, las sesiones educativas tienen un papel esencial en la
corrección del estilo de vida. [3]El manejo de los factores de riesgo es un
componente básico de la rehabilitación cardíaca, que a su vez forma parte
de la gestión global de los pacientes con enfermedades cardiovasculares,
como la enfermedad arterial coronaria o insuficiencia cardíaca crónica [
4,5].
Programas de ejercicios supervisados se han recomendado como
tratamiento de primera línea para el tratamiento de la claudicación. [6 – 8].
La evidencia reciente demuestra los beneficios de la práctica de ejercicio,
incluso entre aquellos pacientes con enfermedad arterial periférica que no
tienen la claudicación. [9]
Los programas de ejercicios combinados con la modificación de factores
de riesgo ofrecer la posibilidad de alterar la trayectoria clínica de la EAP.
Los objetivos de las estrategias integrales de prevención, incluyendo el
ejercicio son tres: 1) para reducir los síntomas de las extremidades; 2)
mejorar la capacidad de ejercicio y prevenir o disminuir la discapacidad
física, y 3) para disminuir la ocurrencia de eventos cardiovasculares.
El ejercicio físico mejora notablemente la capacidad de caminar en
pacientes con arteriopatía periférica con claudicación intermitente. Un
meta-análisis realizado en 1995 que incluyeron los ensayos no controlados
sugieren la eficacia clínica de ejercicio para mejorar los síntomas de
claudicación que indica que el ejercicio supervisado aumentó la distancia
caminada sin dolor en un 180%. [10]
La rehabilitación cardiaca es una herramienta útil para promover el cambio
del estilo de vida, la adherencia al tratamiento farmacológico y la mejora del
estatus funcional y la calidad de vida de los pacientes con cardiopatía. Tras
un ingreso reciente, el paciente se encuentra más receptivo y motivado a la
hora de afrontar estos cambios. Por otro lado, la situación de
desacondicionamiento físico relativa a la enfermedad de base y al propio
ingreso, requiere muchas veces de un abordaje multidisciplinar para
mejorar la situación funcional y favorecer la reincorporación a un ritmo de
vida normal.
En pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica, los programas de
rehabilitación cardiaca permiten, gracias a un contacto repetido con el
paciente, la titulación de los fármacos, la estratrificación del riesgo y el
aprend- zaje de las medidas de autocuidado por parte del paciente, como
pieza clave para evitar los reingresos y las reagudizaciones de IC. A pesar
de todo, estos programas están escasamente implementados en nuestro
medio, sobre todo para pacientes con IC sistólica. [11]
CONCLUSIÓN
Las diferentes manifestaciones clínicas de la enfermedad aterosclerosa
están en estreche relación o incluso superposición, por lo que es necesario
un enfoque integral de esta patología para disminuir su morbimortalidad
El pronóstico cardiovascular en pacientes diabéticos, depende fundamental
mente del control óptimo de los demás factores de riesgo, muy
frecuentemente asociados a la diabetes.
La adhesión al asesoramiento conductual (dieta, ejercicio y dejar de fumar)
después del síndrome coronario agudo se asocia con un riesgo
sustancialmente menor de eventos cardiovasculares recurrentes. Estos
hallazgos sugieren que la modificación de la conducta debe tener una
importancia similar al tratamiento farmacológico preventivo inmediatamente
después del evento coronario agudo [16]
Estos hechos pusieron de manifiesto la necesidad de mejorar las
estrategias de prevención secundaria
La rehabilitación cardíaca (RC), un programa multidisciplinario que
consiste en el ejercicio, modificación de factores de riesgo y la intervención
psicosocial, forma parte integrante de la gestión de los pacientes después
de un infarto de miocardio (IM), la cirugía de revascularización y las
intervenciones coronarias percutáneas, así como los pacientes con
insuficiencia cardiaca (IC) [16].
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Caso Clí nico II: Planteamiento del caso
Varón de 49años. Empresario y realizar ejercicio regular (spinning y
deportes de raqueta). Fumador 1 paquete/día. Dislipemia en tratamiento
dietético. No otros antecedentes de interés.
Es atendido por la UVI móvil en por mareo sucedido de dolor torácico de
características anginosas que se produce tras una sesión de ejercicio
moderado
Se objetiva ascenso de ST de 2 mm en cara inferior. Trasladado a su
centro de referencia se realiza PCI primaria
Coroanriografía: Lesión CD medial, realizándose trombectomia e
implantación directa de stent farmacoactivo liberador de plaquitaxel, con
buen resultado angiográfico final
Curva enzimática típica con pico de MMB de 98 y de TpI ultrasensible de
215 . Episodio de fibrilación auricular paroxístico en fase aguda. No otras
complicaciones. A las 48h ingresa en planta de cardiología. Una vez en
planta, se practican las siguientes pruebas complementarias:
Analítica: glucemia 97 mg/dl, colesterol total 208 mg/dl, HDL 36 mg/dl, LDL
129 mg/dl, Triglicéridos 215 mg/dl.
Ecocardiograma: FE 61%. Aquinesia inferior. No insuficiencia mitral
Se realiza coronariografía que muestra irregularidad en tercio medio de
CD, resto de coronarias lisas sin lesiones. FE 63 %.
Es dado de alta hospitalaria referido a la unidad de rehabilitación cardíaca
en un plazo de 2 semanas con el siguiente tratamiento: Aspirina 100
mgr/24h, clopidrogel 75 mgr/24h, Rosuvastatina 20 mg/d, bisoprolol 2.5
mg/d
Se realiza valoración funcional mediante Ergometría previa a la inclusión en
el programa: protocolo de bruce, tiempo en banda 6 minutos, trabajo de 7
mets, terminación por agotamiento, Fc máxima: 120 l/m, alcanzó el 70%
de la frecuencia cardíaca máxima a su edad, clínica y eléctrica negativa,
TA basal 120/80, en máximo esfuerzo 160/70. Recuperación normal, no
arritmias.
Discusión
Este paciente según el modelo de estratificación del riesgo de las Guías
Europeas de Prevención IIa B de Práctica Clínica tiene tiene indicación
para realizar un programa de rehabilitación cardiaca [1]
El paciente no tiene historia médica de infartos previos ni presenta señales
de insuficiencia cardiaca ni isquemia residual. La FEV izquierdo es mayor
del 50% (63%), asimismo no presenta arritmias y tiene una respuesta
normal de la TA al ejercicio. Eso supone que se incluye dentro de los
pacientes clasificados de bajo riesgo [2], y cuyas condiciones a cumplir
son:
- Curso hospitalario sin complicaciones.
- Ausencia de signos de isquemia miocárdica
- Capacidad funcional > 7 Mets.
- Fracción de eyección > 50%.
- Ausencia de arritmias ventriculares graves.
y por ello es tanto susceptibles de realizar un programa de rehabilitación
cardiaca hospitalario como rehabilitarse en atención primaria [3], puesto
que estos pacientes así estratificados como bajo riesgo para el ejercicio,
no necesitan una monitorización especial y la duración mínima de la
intervención se estima de forma ideal en dos meses [4].
Los objetivos que se persiguen son los mismos que en todos los
pacientes a rehabilitar independientemente del riesgo y fase en la que se
encuentren, pudiendo dividirse en:
a) Factores de riesgo y calidad de vida
Se facilita el control de los factores de riesgo, tanto a través del ejercicio
(aumento del cHDL, descenso de triglicéridos, mejor control de la HTA,
elevación del umbral de angina, por descenso de la frecuencia cardiaca,
etc.) como de los cambios de hábitos. Se estima que más del 50% de la
actual disminución de la mortalidad por cardiopatía coronaria es atribuible a
cambios de la conducta.
Consigue mejorar la capacidad física, como cualquier programa de
entrenamiento, se evidencian importantes cambios en la prueba de
esfuerzo de control.
Mejora el deterioro psicológico que se produce tras el evento
cardiovascular (CV).
Ayuda a que la incorporación laboral se produzca lo más precozmente
posible y con plenas garantías.
b) Factores de pronóstico
Disminuir la morbimortalidad, de hecho se ha demostrado una disminución
del 24 % la mortalidad de los pacientes rehabilitados respecto a los que no
la realizan.
El impacto que se consigue sobre estos dos objetivos actuando en los tres
pilares fundamentales de los programas de rehabilitación cardiaca, cambio
de hábitos, entrenamiento físico y actuación psicológica lo podemos reflejar
en la siguiente tabla.
CONCLUSIONES
El paciente de bajo riesgo puede ser considerado para programa de
rehabilitación cardiaca supervisado (en centro de salud o en el hospital) o
no supervisado (domiciliario) en formato escrito y/o audiovisual tipo Heart
Manual, mediante seguimiento por visita domiciliario y/o telefónica por el
equipo de Atención Primaria [3 ]
La rehabilitación clásica hospitalaria sigue siendo más rentable para los
pacientes de alto riesgo, los pacientes con antecedentes de cirugía de
revascularización coronaria y para los pacientes masculinos a 12 meses
Sin embargo un Programa de rehabilitación ambulatorio puede ser más
rentable para los pacientes con un menor riesgo de progresión de la
enfermedad y estratificación en bajo riesgo.
Una mejora de la eficacia puede ser ganada por la selección adecuada de
pacientes para diferentes modelos de intervención de rehabilitación
cardíaca, y las características de estos programa [5].
En cuanto a una mejor gestión de la enfermedad coronaria, un programa
de rehabilitación cardíaca de corta duración puede ser muy rentable en la
prestación de una mejor calidad de vida a los pacientes con IAM reciente o
después de la ICP electiva. [6]
La realización de programas ambulatorios en los centros de salud o
domiciliarios son alternativas aprobadas a los modelos tradicionales de los
PRC hospitalarios [7].
Los programas domiciliarios para pacientes de bajo riesgo se recomiendan
con base en que no hay diferencias en cuanto al pronóstico y la evolución
de los pacientes frente a los PRC tradicionales hospitalarios [8].
También se incluyen, por su mayor accesibilidad, programas ambulatorios
dirigidos por médicos de atención primaria para pacientes de bajo riesgo
así como programas dirigidos por asistencia a distancia.
La Sociedad Española de Cardiología ha publicado estudios que avalan
esta postura [9] y demuestran, además, beneficios en la disminucón de las
complicaciones CV y mejora de la calidad de vida de los pacientes
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