DRA. KARIM DIOSES DIAZ

R3 ENF INFEC Y TROPICALES

ESSALUD

FILIACION

-Paciente: RLCG

-Sexo: Femenino.

-Edad: 36 años.

-Ocupación: Ama de casa.

-Procedencia: Trujillo.

ANTECEDENTES

-ERC grado V hace13 años, en HD intermitente hace 3 años.

-Anemia crónica hace 4 años.

-HTA secundaria hace 3 años.

-Gastritis crónica atrófica hace 1 año.

MEDICACION HABITUAL

-Amlodipino 10mg 1x1

-Metildopa 250mg 1x2

-Carvedilol 12.5mg 1x2

-Acido fólico 5mg1x1

-Eritropoyetina

-Hidroxicobalamina

ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 5 meses FI: Insidioso C: Progresivo

5 m.a.i. pcte nota tumoración en dorso de muñeca derecha, dura,

de bordes lisos, no móvil, de aprox 3x2x1cm, que

progresivamente aumenta de tamaño, sin asociarse a signos de

inflamación.

3 m.a.i. pcte nota tumoraciones duras, de bordes lisos, móviles, de

aprox 0.5cm en cara supero externa de mama derecha, que

progresivamente aumentan en cantidad y se agregan en

cuadrante ínfero externo de dicha mama, no aumentan de

tamaño, ni se asocian a signos de inflamación.

ENFERMEDAD ACTUAL

2 m.a.i se agrega dolor lumbar de leve-moderada intensidad de

aparición esporádica, con irradiación a miembro inferior

izquierdo, de curso progresivo.

1 s.a.i. tumoración en dorso de muñeca derecha aumenta de

tamaño aprox 4x4x2cm y se agrega edema, eritema, dolor y

calor.

3 d.a.i. se agrega hiporexia, malestar general y sensación de

alza térmica.

d.i. se agrega disnea de moderados esfuerzos, por lo que acude

a HVLE por servicio de emergencia.

PA: 180/100mmHg, FC: 108x`, FR: 28 x`, T: 37,5°C, SatO2: 97%,

FiO2: 35%

-AG: Crónica y agudamente enferma, adelgazada, ventilando

espontáneamente. Lucida.

-PIEL Y TCSC: Palidez terrosa +/+++. Tumoración dura, de bordes

lisos, no móvil, de 7x4x2cm en dorso de muñeca derecha, con edema,

eritema, calor y dolor, sobre la cual se presentan 3 lesiones ulcerosas

de 2x2cm con escaza secreción purulenta de mal olor y tejido friable

adyacente. Diámetro de muñeca derecha: 32cm.

TCSC disminuido.

-LINFATICOS: No adenopatías axilares ni en cola de Spencer.

-MAMA: Múltiples tumoraciones, duras, móviles, de bordes lisos, no

dolorosas, de 0.5 cm en mama derecha, respetando cuadrante infero

interno. Telorrea bilateral escaza. No signos inflamatorios, no piel de

naranja, no retracción de pezón.

-APTO CV: RCRR. No soplos. FAV con thrill palpable en MSI.

-APTO RESP: MV disminuido en ambas base pulmonares. Frémito táctil

disminuido en ambas bases pulmonares. Roncus difusos.

-ABDOMEN: RHA(+) B/D. No viseceromegalias.

-OSTEOMUSCULAR: Dolor a la compresión profunda de zona lumbar.

-NEUROLOGICO: OTEP. ECG: 15 puntos. Fuerza y sensibilidad

disminuida (+/+++) en miembro inferior izq.

1.- Enfermedad reno-cardio-anemica:

A. ERC grado V en HD por FAV.

B. HTA secundaria.

C. Anemia crónica secundaria.

2.-Gastritis crónica atrófica.

3.-Sepsis, foco: tumoración abscedada mano derecha.

4.-Tumoraciones en mama derecha.

5.-Lumbociatalgia crónica.

6.-Derrame pleural bilateral.

1. Osteomielitis crónica de mano derecha por S. aureus vs Enterobacteriaceae vs P. aeruginosa vs Streptococos.

2. Tumor benigno de mano derecha abscedado: Ganglion vs Células gigantes.

3. NM mano derecha: Sarcoma, con metástasis óseo (brazo, CV) y mama.

4. Fibroadenomas mamarios.

5. NM mama derecha: Ca ductal infiltrante, con metástasis óseo (brazo, CV).

6. Hernia discal lumbar.

7. Congestión pulmonar por ICC en paciente renal en HD.

FECHA

EXAM

HM WBC 13100 AB:5

HCT 28%

GLUCOSA 86 mg/dL

UREA 133 mg/dL

CREATININA 6.1 mg/dL

Na 131.5 mmol/L

K 7.55 mmol/L

Cl 108.6 mmol/L RX TORAX PA

PS:

-Sepsis, foco: absceso mano D.

-Congestión pulmonar (ERC V).

-Hiponatremia leve.

TTO:

-Ceftriaxona (1)

-Clindamicina (1)

FECHA

EXAM

HM WBC 8350

HCT 28.7%

MCV 94.8 fl

MCH 31.9 pg

PLT 328000

UREA 107 mg/dL

CREATININA 4.6 mg/dL

Na 131.9 mmol/L

K 5.68 mmol/L

CPK T 14

CPK MB 15

PS:

-Calcificaciones

mamarias.

D/c NM mama.

-Anemia NN.

TTO:

-Ceftriaxona (2/7)

-Clindamicina (2/7)

MAMA DERECHA

MAMOGRAFIA

MAMA IZQ

-No SIRS.

RADIOGRAFIA

MANO DERECHA

FECHA

EXAM

PROT TOT 6.5 g/dL

GLOBULINA 3.1 g/dL

ALBUMINA 3.4 g/dL

VLDL 39 mg/dL

FA 133 U/L

TGP 13 U/L

TGO 16 U/L

BILIRRTOT 0.34 mg/dL

BILIRRDIREC 0.07 mg/dL

UREA 116 mg/dL

CREATININA 6.04 mg/dL

GAMA GLUT 98 U/L

COLESTEROL 206 mg/dL

TG 194 mg/dL

HDL -C 34 mg/dL

LDL 133 mg/dL

FECHA

EXAM

TP/TPT 14.8`̀ /34.4`̀

INR 1.22

Na 135 mmol/L

K 5.3mmol/L

Cl 96 mmol/L

-No SIRS.

-Secreción purulenta de absceso mano D.

-Dolor leve mod en zona lumbar y MI.

---Se hace drenaje qx mano D. Cultivo.PS:

-Osteomielitis cronica mano D.

-Dislipidemia mixta.

ECOGRAFIA MANO DERECHA

PLAN:

-IC Cx Oncológica:

D/c NM mama.

ss: exams y riesgos para biopsia.

TTO:

-Vancomicina (1)

-Rifampicina (1)

-Disminuye secreción purulenta de mano D.

-Dolor lumbar con irradiación a MI se hace mas intenso.

TTO:

-Vancomicina (3)

-Rifampicina (3)

RX COLUMNA D-L

THEM COLUMNA D-L

PS:

-Lesión lítica L3.

-Compresión canal

medular.

-Adenopatías

(mesentéricas y

retroperitoneales) y

masa pélvica

calcificadas.

-Nefrolitiasis derecha.

TTO:

-Vancomicina (5)

-Rifampicina (5)

-Protocolo diagnóstico de las lesiones osteoblásticas y osteolíticas. A. Torrijos Eslavaa y A. Hernández Sanzb. Madrid. Medicine.

2006;9(60):3922-3926.

PS:

-Lesion ósea litica.

D/c NM mama metastasico.

D/c Mieloma multiple.

D/c Linfoma.

D/c Sarcoma.

Osteomielitis

PLAN:

-IC Cx oncológica.

-IC Radiología intervencionista.

Ss: Exams de pesquiza.

TTO:

-Vancomicina (5)

-Rifampicina (5)

ELECTROMIOGRAFIA ECOCARDIOGRAFIA

-Hemodinamicamente estable. No SIRS.

-Dolor lumbar moderado irradiado a MI, persistente a

pesar de analgesia.

-Hiporexia e rritabilidad.

FECHA

EXAMEN

FOSFORO 3.8 mg/dL

CALCIO 10.6 mg/dL

ALBUMINA 3.5 g/Dl

DHL 265 U/L

T4 0.803 ng/dL

FR (-)

FENOM LE (-)

CA 19-9 10.87 U/mL

CA125 25.81 U/mL

AFP 1.12 ng/dL

CEA 1.38 ng/dL

B2MICRO 16.6 mg/L

TTO:

-Vancomicina (14/21)

-Rifampicina (14/21)

BIOPSIA MAMA D DIRIGIDA

-Persiste tumoración abscedada de mano D con ulceras múltiples en zona palmar y

dorsal con tejido adyacente friable.

-Persiste dolor lumbar y de MI de moderada-severa intensidad, que limita la marcha.

-Hiporexia, irritabilidad, letargo.

TTO:

-Tras haber recibido tto ATB por 21

días hace 10 días, reinicia:

-Vancomicina (1)

-Rifampicina (1)

FECHA

EXAM

HM WBC 4480

PCR positivo

RX MANO DERECHA

PS:

-Osteomielitis crónica.

RX TORAX PA

ECOGRAFIA MAMAS

TTO:

-Vancomicina (4)

-Rifampicina (4)

PS:

-HIPERCALCEMIA LITICA.

D/c NM mama metastasico.

D/c Mieloma multiple.

PLAN:

-IC CX Oncologica: Biopsia incisional

de mama. Ss exams.

FECHA

EXAM

CALCIO 10.9 mg/dL

ALBUMINA 3.7 g/dL

TTO:

-Suspende tto ATB.

-SOP: TUMORACION MAMARIA MOVIL Y MULTILOBULADA.

IMPRESIONA NECROSIS LIPIDICA.

-Pcte hemodinámicamente estable, no SIRS.

-Hiporexia, irritabilidad, y tendencia al sueño.

-Persiste tumoración abscedada de mano D.

-Persiste dolor lumbar y de MI de moderada-severa intensidad.

FECHA

EXAM

CALCIO 12.4 mg/dL

FOSFORO 7.5mg/dL

PTH 10.4 pq/ml

ALBUMINA 3.8 g/dL

PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO

1. ENFERMEDAD RENO-CARDIO-ANEMICA:

A. ERC grado V en HD por FAV.

B. HTA secundaria.

C. Anemia crónica moderada.

2. GASTRITIS CRONICA ATROFICA.

3. HIPERCALCEMIA OSTEOLITICA INDEPENDIENTE DE PTH:

A. CALCIFICACIONES MULTIPLES: MUÑECA D, MAMAS, ADENOPATIAS MESENTERICAS Y RETROPERITONEALES, MASA PEVICA.

B. NEFROLITIASIS DERECHA.

C. LESION LITICA EN MANO Y L3 CON SD COMPRESION MEDULAR (ESTADIO 1).

4. OSTEOMIELITIS CRONICA MANO DERECHA.

5. DESNUTRICION CALORICA.

6. DISLIPIDEMIA MIXTA.

-Investigation of hypercalcemia. David B. Endres. Department of Pathology, Keck School of Medicine, University of Southern California, LA, USA. Clinical Biochemistry 45 (2012) 954–963.The Canadian Society of Clinical Chemists. Published by Elsevier.

1. ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS:

A. TUBERCULOSIS.

B. SARCOIDOSIS.

2. INTOXICACION POR VIT D.

3. LINFOMA.

1. TUBERCULOSIS DISEMINADA: COMPROMISO MAMA Y

OSEO.

25-07 ALTA 20-11 CONTROL

DOLOR: 7/10

USO: Oxicodona c/8h

DOLOR: 1/10 -Esporádico-

USO: Paracetamol PRN

TALLA: 1.49cm TALLA: 1.49cm

PESO: 36.5 kg PESO: 40 kg

IMC: 16.6 IMC: 18.2

DEAMBULACION LIMITADA DEAMBULACION

MANO DERECHA:

Diámetro muñeca 30cm

Ulcera con secreción escaza.

MANO DERECHA:

Diámetro muñeca 25cm

No ulcera ni secreción.

MAMA DERECHA:

Múltiples tumoraciones

palpables que respetan

cuadrante infero interno.

MAMA DERECHA:

Escazas tumoraciones

palpables en cuadrante supero

externo.

CALCIO: 10.9 mg/dL CALCIO: 1.06 mmol/L

RX MANO DERECHA 5/6 RX MANO DERECHA 20-11

RX COLUMNA LUMBAR 20-11RX COLUMNA LUMBAR 10-6

RX TORAX PA 9/7 RX TORAX PA 20/11