HISTORIA CLINICA

Caso clnico Patolgico 11/03/15I. ANAMNESIS: 1) Filiacin Nombre

: MAC Edad

: 63 aos Sexo

: masculino Raza

: mestiza Estado Civil

: casado Grado de instruccin: superior completa Ocupacin

: Ingeniero de estadstica e informtica Religin

: catlico

Idioma

: espaol Lugar de nacimiento: ncash Fecha de nacimiento : 05/06/1951 Lugar de procedencia: Lima Domicilio

: Av 1 de Mayo # 784 Mirones Bajo- Cercado de Lima Modo de ingreso

: Emergencia Fecha de ingreso a EMG: 29/12/2014 Fecha de ingreso a hospital.: 01/01/2015 Tipo Anamnesis

: Directa Calidad de informacin: buena 2) Antecedentes:

2.1) Personales

2.1.1) Antecedentes Generales:

a) Vivienda: PROPIAi. Material: nobleii. Servicios Bsicos: agua, desage, luz iii. Nmero de habitaciones: 4iv. Nmero de personas: 6v. Crianza de Animales: 2 perrosb) Residencias anteriores: niegac) Historia viajes recientes: Huaraz, agosto 2014d) Alimentacin:

i. Men habitual: variadoii. Nutriente predominante: ninguno en especialiii. Intolerancia especfica: niegae) Vestimenta: de acuerdo a estacinf) Higiene: ADECUADAg) Hbitos Nocivos:

i. Alcohol: si, en celebraciones y reunionesii. Tabaco: niegaiii. Drogas: niega 2.1.2) Conductas de riesgo Nmero de parejas sexuales: 3 Uso de preservativos: ocasional

Orientacin sexual: heterosexual

Pareja con riesgo de ETS: niega

2.2) Antecedentes Patolgicos:

Enfermedades congnitas: niega Enfermedades de la Infancia: Varicela: a los 8 aos

Enfermedades de adolescencia, juventud y adultez: HTA: (-), DM2: (-), TBC: (-)

Quirrgicos: Prostatectoma por HPB: 2010 por RTU, ColeLap: 17(09/14 en el HNGAI Traumticos: no Transfusiones: niega transfusiones Inmunizaciones: completas las de la infancia Hospitalizaciones previas: si

Prostatectoma: 2010, Pancreatitis aguda: 12/09/14, colecistectoma lap. 17/09/14, Pancreatitis aguda leve 15/11/14 Intoxicaciones: niega Alergias: niega Medicacin habitual: no refiere ESTADO BASAL: independiente2.2) Familiares:

a) Ascendientes:

PADRE: fallecido, cncer gstrico MADRE: viva, aparentemente sanab) Colateral: 5 hermanos vivos, 1 con cncer pulmonar3) Enfermedad Actual:

Tiempo de Enfermedad: 2 meses Forma de Inicio: insidioso Curso:

Sntomas y Signos Principales: Relato:Paciente refiere que 2 meses antes del ingreso presenta dolor abdominal tipo opresivo en regin epigastrio irradiado a espalda de moderada intensidad que calmaba parcialmente con analgsicos, era intermitente, especialmente posterior de la ingesta de alimentos. 1 mes antes del ingreso nota ictericia en piel que fue aumentando progresivamente en extensin e intensidad asociado a prurito intenso. Por lo cual se realiza exmenes particular, dentro de ellos una colangiorresonancia el 27/12. El 31/12/14 ingresa a EMG por exacerbacin de la intensidad dolor ya descrito, pasa al servicio de Medicina 2.

4) Funciones Biolgicas: Apetito: normal Sed: normal Orina: normal Deposiciones: sin alteraciones del ritmo evacuatorio Sueo: normalII. EXAMEN FSICO:

1) Examen general: AREG, AREN, AREH, ventila espontneamente. a) Signos vitales y antropometra:

Temperatura : 37.4 C Frecuencia Cardiaca: 82 Frecuencia de Pulso: 82 Frecuencia Respiratoria: 14 Presin arterial:100/70 mmHg Variacin ponderal: disminucin de 6 kg en 4 meses b) Piel, TCSC y faneras:

Piel: Tibia, elstica, hidratada, ictericia ++/+++, llenado capilar