Caso Clínico 9“corazones muy buenos para morir”

Juan Pablo Abugattás de torresMarisa Crespo Leiro.

Antecedentes

• Varón, 22 años.• TC ortotópico el

03/11/2006 como tto de MCD idiopática.

• CMV (D+/R+); Toxo (D+/R+).• Desde el punto de vista del

injerto:– 2 Episodios de rechazo celular

agudo 3A sin compromiso hemodinámico en el 2007, tratados (bolus esteroides).

– Mayo/08 Rechazo agudo celular 3A con disf. Bivent. Moderada buena respuesta al tto (bolus esteroides).

• Inmunosupresión basal: – CSA, Basiliximab, Prednisona,

MMF.

• Inmunosupresión actual: – TAC (sustituido por episodio

de rechazo), MMF, Prednisona.

• Último ETT: HVI concéntrica moderada, FEVI 50%. VD de tamaño normal, TAPSE 11mm. No derrame pericárdico.

Enfermedad Actual

Exploración física

TA: 85/53FC: 130lpm

SatO2: 99% (GN 3l).

Piel pálida, fría, sudorosa, rellene capilar lento. Somnoliento .

Edema con fóvea en ambos MMII.

CyC: IVY a 45ºHepatomegalia de 2 traveses

AC: RCR, taquicardico, tonos apagados. Sin soplos.AP: MVC, sin ruidos agregados.

• Hemoglobina: 13.3• Hematocrito: 38,6%• Leucos: 10,72x109

• Plaq: 219,00 x 109; • Glucosa: 131• Urea: 40• Crea: 1,2• Sodio: 135 • Potasio: 4,5.

Rx de Tórax al ingreso

Electrocardiograma

¿Con estos datos clínicos (22 a, TC 2 años de evolución y antecedentes de rechazo y abandono del tratamiento; con bajo gasto, IC dcha y ECG bajo voltaje.). Impresión y actitud a seguir

1. Se trata de un shock séptico en un paciente inmunodeprimido; le inicio cobertura ATB de amplio espectro tras cultivar lo cultivable.

2. Lo más probable es que esté taponado (ECG con bajo voltaje + IVY + ausencia de congestión pulmonar), hay que hacerle un ETT urgente y pericardiocentesis.

3. Parece un shock cardiogénico con disfunción biventricular, hacerle un ETT urgente para valorar la función del injerto y descartar un taponamiento.

4. Se trata de una colitis por CMV, hay que hacerle un TAC para descartar que esté perforado.

5. Ni idea, prefiero llamar al adjunto de TC.

Ecocardiograma transtorácico

¿Con los datos aportados con el ETT, que le sugiere el cuadro?1. Se trata de un rechazo hiperagudo, el cuadro se ha

instaurado muy rápido. 2. Lo más probable es que se trate de un rechazo crónico,

el paciente ha tenido muchos episodios previos de rechazo.

3. Lo más probable es que el paciente tenga EVI y por lo tanto el cuadro sea secundario a isquemia miocárdica.

4. Se aprecia disfunción severa del injerto y Lo más probable es que se trate de un rechazo agudo.

Clasificación del Rechazo

Clasificación del Rechazo

Coexistencia en un 25%

Clasificación del rechazo celular agudo1990 2004

Grado 0 Sin rechazo. Grado 0R Sin rechazo.

Grado 1A Rechazo leve focal. Grado 1R

Rechazo ligero.

Grado 1B Rechazo leve multifocal.

Grado 2 Rechazo moderado focal.

Grado 3A Rechazo moderado multifocal. Grado 2R Rechazo moderado.

Grado 3B Rechazo moderado-grave. Grado 3R

Rechazo severo.

Grado 4 Rechazo grave

TRATAMIENTO

La intensidad (grado) del rechazo en la BEM no se correlaciona bien

con la gravedad clínica del rechazo!!!!.

ISHLT guidelines for the care of heart transplant recipients; Task Force 2: Immunosuppression and Rejection (Nov. 8, 2010)

ECG previo

¿Con el diagnóstico de sospecha de rechazo agudo con inestabilidad hemodinámica, cual es el siguiente paso a dar?1. Administrar inmediatamente 1 gramo de MTP IV.2. Ingreso en UCI, implantarle un BIACP, proceder a IOT y

conexión a VMI, tras esto iniciar tto con 1 gramo IV de MTP.3. Ingreso en UCI, implante de BIACP, IOT y conexión a VMI,

solicitar BEM urgente y si esta es positiva para rechazo, administrar MTP IV.

4. Implante de BIACP, BiPAP, y BEM urgente, dado que no conocemos el tipo de rechazo, celular vs humoral, hay que esperar al resultado de la BEM para administrar el tto más adecuado.

Al llegar a la UCI

• Se administró 1 gramo IV de MTP y el paciente fue trasladado a la UCI coronaria.

• A su llegada a UCI presentó un episodio convulsivo e hipotensión extrema, siendo necesario el soporte con NA y DA e IOT + conexión a VMI

Situación Actual: (1 hora después de llegar a urgencias)

• TA: 92/54– NA: 0,5 gammas.– DA: 10 gammas.– BIACP 1:1

• pH: 7,28; pO2: 78; pCO2: 33; HCO3: 18; EB: - 8.– VCRP– PEEP: 8– FIO2: 100%– VC: 540– FR: 16

Situación Actual: (1 hora después de llegar a urgencias)

• TA: 92/54– NA: 0,5 gammas.– DA: 10 gammas.– BIACP 1:1

• pH: 7,28; pO2: 78; pCO2: 33; HCO3: 18; EB: - 8.– VCRP– PEEP: 8– FIO2: 100%– VC: 540– FR: 16

¿Además de BIACP, aminas y el tratamiento de soporte, que más le pondria y haria?1. Continuar con MTP bolus de 250mg/día x 3d, timobulina IV,

ATB (oportunistas), ganciclovir, BEM en cuanto la situación lo permita.

2. Continuar con MTP bolus de 1g/día x 3d, timoglobulina IV, BEM en cuanto la situación lo permita.

3. Continuar con MTP bolus de 1g/día x 3d, timoglobulina IV, profilaxis para MO oportunistas, BEM en cuanto la situación lo permita.

4. Yo insisto en que primero se debe de realizar la BEM y luego actuar en consecuencia, esto puede ser un rechazo humoral.

Tratamiento del rechazo celular agudo

ISHLT guidelines for the care of heart transplant recipients; Task Force 2: Immunosuppression and Rejection (Nov. 8, 2010)

Tratamiento del rechazo celular agudo

ISHLT guidelines for the care of heart transplant recipients; Task Force 2: immunosuppression and Rejection (Nov. 8, 2010); EIMC 2005;23(7):424-37; REC Supl. 2007;7:4B-54B;

BEM en cuanto sea posible y posteriormente tras resolverse el cuadro

BEM en cuanto sea posible y posteriormente tras resolverse el cuadro

¿Qué debemos hacer con la inmunosupresión basal del paciente?1. Reiniciarla, la había dejado de tomar.2. Duplicar la dosis de tacrolimus y posteriormente

monitorizar niveles, el paciente es un metabolizador rápido.

3. Sustituir el tacrolimus por everolimus.4. Sustituir el MMF por everolimus.5. Ni idea, hoy lo dejo con corticoides y que mañana

que venga algún transplantologo; esto no se puede pensar a las 4 am!

Evolución

• Tras 72 horas con este tto:– TA: 92/58 (BIACP 1:1, DA: 7 gammas, NA: 0,2

gammas), FC: 120lpm – SatO2 99% VMI (PEEP 10, FIO2 35%, VC 520ml,

FR 20 rpm)– Crea: 2,54; Diuresis conservada– Telemetría: Episodios de flutter auricular y

TVMNS. – ETT: Sin mejoría evidente respecto al del ingreso.

• Tras 72 horas con este tto:– TA: 92/58 (BIACP 1:1, DA: 7 gammas, NA: 0,2

gammas), FC: 120lpm – SatO2 99% VMI (PEEP 10, FIO2 35%, VC 520ml,

FR 20 rpm)– Crea: 2,54; Diuresis conservada– Telemetría: Episodios de flutter auricular y

TVMNS. – ETT: Sin mejoría evidente respecto al del ingreso.

¿y ahora… que hacemos?

1. RMN cardiaca urgente.2. Realizar un BEM (Rechazo celular, rechazo humoral,

miocarditis) y una coronariografía (EVI). 3. Solicitar niveles de anticuerpos anti HLA.4. Iniciar estudio para re-TC urgente.

Coronariografía

Biopsia endomiocardica

•Rechazo celular agudo grado 1R (grado 2 de la clasificación de 1990)

• Depósitos vasculares de C4d compatible con rechazo humoral.

•Rechazo celular agudo grado 1R (grado 2 de la clasificación de 1990)

• Depósitos vasculares de C4d compatible con rechazo humoral.

Tratamiento del rechazo humoral

Eliminar anticuerpos ↓ producción de anticuerpos

Tras un mes de ingreso, el paciente fue dado de alta y sigue revisión en consultas externas.

ETT 3 meses:

• Conclusiones:– Ante un paciente trasplantado cardiaco, que acude con

datos de insuficiencia cardiaca, lo primero que hay que sospechar es un rechazo.

– El rechazo celular agudo es la forma más frecuente de rechazo.

– Ante la sospecha de rechazo, se debe de iniciar inmediatamente tratamiento etiológico (corticoides IV).

– En los pacientes jóvenes la causa más frecuente de rechazo es el abandono del tratamiento.

Cortesía de Diego Ibañez Corpancho