ANALGESIA EN

CRANEOTOMIA

CASO CLÍNICOGRUPO NEUROANESTESIOLOGIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FÉ DE BOGOTÁ

Sexo Femenino

Edad 37 años

Natural y procedente Bogotá

Lateralidad Diestra

• 6 meses alteraciones lenguaje – memoria lingüística y escritura; además cefalea hemicraneana izquierda.

Cuadro Clínico

• Patológicos: hipotiroidismo en suplencia levotiroxina

• Quirúrgicos: Cesárea (2) – cirugía refractiva

Antecedentes

•FC 80/minuto FR 20/minuto TA 110/71mmHg So2 90%

•Peso 75Kg Talla 168cm IMC 26,6

•Neurológico: Alerta, orientada. Bradilálica, no encuentra algunas palabras al momento de hablar. Tono y trofismo muscular adecuado, fuerza 5/5 en cuatro extremidades.

Examen físico

Cuáles son las vías de transmisión

de dolor en craneotomía ?

Estructuras altamente

nociceptivas

Todas las estructuras

extracraneales

Senos venosos mayores

Arterias meníngeas

durales y cerebrales

Dolor proveniente de las

estructuras supratentoriales está

mediado por el N. trigémino

Dolor proveniente de las

estructuras infratentoriales es

transmitido por los nervios

craneales V, IX y X y los primeros

3 nervios cervicales

Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, 2005

NOCICEPTORES

Responden al dolor por exceso de

fuerza mecánica, exceso de calor,

estímulos químicos. Están unidos a

fibras A delta y C

•Masa extraaxial frontal parasagital izquierda con base implantación dural en la convexidad

•Efecto compresivo sobre parénquima cerebral subyacente que produce desplazamiento hacia inferior de las circunvoluciones frontal superior, frontal media y cíngulo izquierdos

•Mínimo edema vasogénico perilesional asociado probablemente por compresión.

• Imagen sugestiva de meningioma

IRM cerebral contraste (02/12/16)

Valoración Preanestésica

•Embolectomia – Resección tumor frontal izquierdo

•Procedimiento electivo

Programación

•Hipotiroidismo en suplencia

•No predictores vía aérea difícil

•ASA 2

•Reserva 2 UGRE

•UCI pre-pop

General

Manejo Perioperatorio - Anestésico

•SatO2 – capnografía – TOF – TA – EKG DII – BIS

•CVC bilumen yugular interno derecho (Eco) – Línea arterial radial izquierda

Monitoria

•Remifentanilo – propofol – dexmedetomidina – rocuronio

•Laringoscopia I (c-mac) – TOT#7,5

Inducción - Vía Aérea

•Remifentanilo TCI – propofol TCI – dexmedetomidina

Mantenimiento

•Cefazolina 2gr – levetiracetam 1gr - Ondansetrón 4mg – dexametasona 8mg

Medicación

•Ecografía

Bloqueo cuero cabelludo

Describir técnica bloqueo escalpe

Cuáles son las ventajas – evidencia

actual - bloqueo escalpe?

Posición: En decúbito supino con la cabeza en línea media para el

bloqueo del nervio supraorbitario y supratroclear. Posteriormente se ubica

la cabeza hacia el lado opuesto de donde se van a realizar los bloqueos

del nervio occipital mayor, occipital menor, aurículo temporal y

cigomático temporal.

Equipo: Aguja 30-27G (pediátrico) 23-25G (adulto), Jeringa de 5cc,

Bupivacaína al 0.25%.

Asepsia y antisepsia: Preferiblemente con clorhexidina, y siempre

asegurando una adecuada protección ocular por el riesgo de lesiones

corneales químicas especialmente por las soluciones yodadas

• Puede ser bloqueado a su salida de la órbita; la escotadura supraorbitaria se palpa con el dedo y se inserta una aguja 30G/25G de forma perpendicular a la piel, a lo largo de la parte superior del margen orbitario, un centímetro medial al foramen supraorbitario. Se puede administrar 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25%

Nervio Supraorbitario

• Este puede bloquearse cuando emerge encima de las cejas, aproximadamente 1-1,5 cm medial y paralelo a la escotadura supraorbitaria donde sale el nervio supraorbitario. Se administra 1–2cm de bupivacaína al 0,25% con la aguja 30G/25G.

Nervio Supratroclear

Técnica Bloqueo Escalpe - Pinosky

• Se realiza la infiltración sobre el proceso cigomático, a 1 – 1,5 cm por delante del trago, siempre palpando el pulso de la arteria temporal superficial que es anterior al nervio a este nivel; se infiltra con 0,5 – 1cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 30G/25G.

Nervio Auriculotemporal

• Su bloqueo se puede realizar con la infiltración de 0,5 – 1 cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 30G/25G, en el punto medio de la línea que une el sitio de infiltración del nervio supraorbitario y el del nervio auriculotemporal; en la zona posterior del arco cigomático en el canto lateral, donde emerge este nervio perforando la fascia temporal por encima del hueso malar.

• Guía “manual” dedo índice mano no dominante

Nervio Cigomático-temporal

Técnica Bloqueo Escalpe

•Se realiza su bloqueo en el punto medio de la línea que une la protuberancia occipital y la mastoides, medial a la palpación del pulso de la arteria occipital, se puede infiltrar 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 27G/23G

Nervio Occipital Mayor

• Se encuentra a 2,5 cm lateral del nervio occipital mayor sobre la línea nucalsuperior, con aguja 27G/23G se realiza su infiltración que puede ser desde el mismo punto del nervio occipital mayor, desviando la aguja hacia lateral 2,5 cm y administrando 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25% o realizando una nueva punción perpendicular y lateral 2,5 cm del nervio occipital mayor.

Nervio Occipital Menor

A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159

Bloqueo de escalpe. Anestesia regional – Analgesia postoperatoria. HOMI anestesia pediátrica. 2013, Agosto 28

Ventajas

Minimiza respuesta hemodinámica a estimulo quirúrgico

Reducción de requerimientos anestésicos

Reducción de dolor pop

Reducción consumo de opioides

A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159

Respuesta

Hemodinámica

A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159

Dolor POP

Anesthesia and analgesia 2011

7 ensayos clínicos , 320 pacientes

3 estudios bloqueo pre y 4 post

•SSN0,9% 1300mL

LEV

•Manitol 0,5gr/Kg

•SSH 75mL bolo – infusión 1mL/Kg/hora

Terapia hiperosmolar

•Albumina 100mL

Coloides

•Diuresis 950mL

•Sangrado 700mL (aprox)

Pérdidas

Manejo Perioperatorio - Anestésico

Osmolaridad

Pre: 271mosmol/Kg

Post: 287mosmol/Kg

•Acetaminofen 1gr – parecoxib 40mg – bloqueo cuero cabelludo

Analgesia

•No complicaciones

Extubación

Traslado UCI vigilancia POP

Manejo Perioperatorio - Anestésico

Manejo analgésico

• Ingreso UCI 6/10

• 1D POP 4/10

• 2D POP Buen control - No cuantificado -

• 3D POP No dolor

Intensidad dolor

• Acetaminofen – diclofenac

• No opioide rescate

Manejo

Evidencia actual manejo del dolor

- acetaminofen y AINES - en

craneotomía

Evidencia clara Consumo de

opioides Control del dolor

NVPO Terapia

coadyuvante

Terapia única 27% pacientes post

craneotomía

ACETAMINOFEN

ACETAMINOFEN

Nair etal. Reporto que el paracetamol como analgésico único era efectivo solo en el 27% paciente después de craneotomía

Aumento efectividad al combinarlo con tramadol

Estudio doble ciego aleatorizado placebo controlado

Paracetamol disminuye intensidad de dolor combinado con PCA de morfina en Cx espinal.

No se encontró mejoría en la intensidad dolor en pacientes post-craneotomía .

100 Adultos para Craneotomía

suprententorial. BAG

Propofol/Remifentanil

RESULTADOS:

- 96 Pacientes (49 control-47

parecoxib)

- 59 (61%) Morfina en UCPA [1

paciente Control) no morfina UCPA]

- Consumo Morfina: No diferencias 20

Vs 16 (P=0,38)

- Intensidad: Mejoria dolor 78%

parecoxib Vs 74% control (P=0,72)

- Efectos adversos: PONV 51%

Parecoxib Vs 56% control (P=0,72)

AINES - Parecoxib

CONCLUSIÓN

No beneficio con adición parecoxib a infiltración cuero

cabelludo, paracetamol IV, PCA Morfina en craneotomía

supratentorial

AINES - Parecoxib

Estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado

Dosis única Parecoxib 40mg en cierre dural

82 Pacientes Craneotomía

electiva

BAG con remifentanil

Titulación: Morfina UCPA

Acetaminofen IVUso morfina y VAS evaluados 1,6,12

y 24h pop

Estudio prospectivo 1993 y retrospectivo,

años anteriores (1989)

6668 cirugias y 71 hematomas evacuados

(1.1% cirugias)Info disponible 69 casos

Diagnostico mas frecuente con

hematoma secundario: meningioma (6.2%

casos)

Mortalidad 32%

Antiagregantes(Aspirina y AINES) factor

mas asociado

MÉTODOS

•200 Pacientes aleatorizados:

•100 diclofenac Vs 100 control

•VAS en la tarde pop, dias 1 y 5

•Analgesia convertida a equivalentes de morfina IM

•P<0,05

RESULTADOS

•VAS mas bajos en diclofenaco

•Tarde de cx 2,47 Vs 4,37 (P<0,001)

•1 dia pop 3,98 Vs 5,6 (P<0,001

•5 dia pop 2,8 Vs 4,0 (P=0,013)

•Disminuyó requerimiento morfina (P=0,005)

CONCLUSIONES

•Diclofenaco preop. reduce cefalea pos-cranetomía y requerimientos analgesicos

AINES – Diclofenac