caso clinico-apendicitis aguda
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Caso clinico de abdomen agudo inflamatorio- ApendicitisTRANSCRIPT
CASO CLÍNICO
Katerine Díaz.Adriana Castillo Dr. Washington
Orellana
CARRERA DE MEDICINA HUMANA
ANAMNESIS
Datos de Filiación
Nombre : NN Edad : 20 años. Sexo : femenino Estado Civil : soltera Instrucción : superior incompleta Profesión : ninguna Ocupación : estudiante Lugar de Nacimiento : Loja Lugar de Residencia : Loja Residencias Ocasionales : ninguna Religión : Católica Raza : Mestiza Grupo Sanguíneo : ORH+
MOTIVO DE CONSULTADolor Abdominal
Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas antes de su ingreso y teniendo como causa aparente la ingesta de comida grasa, presenta dolor abdominal tipo cólico, de leve intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se automedica buscapina compuesta con lo que cede aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de 4 horas aproximadamente, cuadro de dolor se exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso +++/ 4, mismo que se acompaña de anorexia, náusea, y alza térmica no cuantificada, por lo que se automedica por segunda ocasión buscapina y al no ceder el cuadro acude a esta casa de salud.
ENFERMEDAD ACTUAL
Revisión Actual de Sistemas• SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO.- Aparentemente normal
• SISTEMA DIGESTIVO.- lo referido en enfermedad actual
• SISTEMA ENDOCRINO y METABÓLICO.- Aparentemente normal
• SISTEMA NEUROLÓGICO.- Aparentemente normal.
• SISTEMA LOCOMOTOR.- Aparentemente normal El Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente normales.
Antecedentes Patológicos Personales•Ninguno
Antecedentes Gineco-Obstétricos•Menarquía: 13 años
•Ciclos menstruales: irregulares
•Duración: 4 -5 días
•Cantidad: moderada
•Color: rojo oscuro con presencia de coágulos.
•Vida sexual activa: no
Antecedentes Patológicos Familiares No Refiere
Hábitos FISIOLÓGICOS
Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos Micción: 4 veces durante el día Deposición: 2 veces día.
PATOLÓGICOS Alcohol: NO Tabaco: NO Drogas: NO Alergias: Ninguna
Condiciones Socio-Económicas
Paciente vive en casa propia, junto a sus hermanos; la vivienda es de
hormigón armado.. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, baño, sala, comedor y
todos los servicios básicos. Hay presencia de animales domésticos (un
perro) en el interior de la casa.
Fuente: Directa
Personalidad: Extrovertida
EXÁMEN FÍSICO GENERAL
TA FC FR T(axilar) Peso TallaAL INGRESO 94/60 88x’ 24x’ 39.6°C 60kg 1.58AL REALIZAR HC 110/72 76x’ 18x’ 37° 60Kg 1,58
•ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente Lúcida, orientada en tiempo, persona y espacio.
•FASCIES:
• Somatoexpresiva: Normal
• Psicoexpresiva: Tranquila
•BIOTIPO CONSTITUCIONAL: normosómico
•ESTADO NUTRICIONAL:
•MARCHA: eubásica
•ACTITUD Y DECUBITO: Acostada, Decúbito Dorsal Activo
•PIEL: turgencia y elasticidad normal; color concuerda con el resto del cuerpo, hidrótica.
•FANERAS: implantación, forma y color normales.
•LLENADO CAPILAR: 2 seg.
EXÁMEN FÍSICO REGIONAL
AL MOMENTO DEL INGRESO
Pcte álgica, intranquila, conjuntivas rosadas, MOH. Corazón rítmico. Pulmones ventilados,
Abdomen RHA (+), dolorosa a la palpación +++/4 a nivel de Fosa iliaca Derecha,
Mac Burney (+), Obturador (+), Blumberg (+), Extremidades de tono y fuerza conservada.
Cabeza CRANEO: Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal. No se palpan
prominencias, depresiones o puntos dolorosos.
CARA: Piel hidrótica, color concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas, movimientos palpebrales normales
Ojos: pupilas isocóricas, foto reactivas, iris de color de color negro, reflejo de acomodación y consensual presente.
BOCA: MOH, ausencia de ulceraciones. Orofaringe: amígdalas rosadas, de tamaño normal, pared faríngea posterior normal.
Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto Auditivo externo permeable.
Cuello Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del
resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides OA.
TóraxTORAX ANTERIOR Simétrico, Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos respiratorios de
amplitud y frecuencia normales: 18 respiraciones /minuto, no presencia de cicatrices.
PALPACIÓN: Expansión y elasticidad torácica normal, frémito vocal normal, no se encuentran puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal.
PERCUSIÓN: Hemitórax derecho: timpánico desde la región infraclavicular, hasta 7mo espacio intercostal, donde comienza la matidez hepática y termina hasta el 11avo espacio intercostal. Hemitórax Izquierdo: Timpánico hasta el 4to espacio intercostal.
AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, intensidad normal, timbre normal, murmullo alveolar normal, no hay presencia de estertores.
TORAX POSTERIORINSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, movimientos respiratorios normales.
PALPACIÓN: puntos dolorosos negativos, no se palpan adenopatías, expansibilidad pulmonar conservada del mismo modo frémito vocal normal.
PERCUSIÓN: sonoridad.
AUSCULTACIÓN: Murmullo alveolar conservado en ambos pulmonares.
Abdomen INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, no
se observa latido aórtico. Se evidencia herida quirúrgica de aproximadamente 4 cm de longitud con bordes eritematosos en FID.
PALPACIÓN: Suave depresible, con dolor leve a la palpación sobre herida quirúrgica.
PERCUSIÓN: timpánico en todo marco colónico.
AUSCULTACIÓN: RHA (+)
Región Genital
No se explora
Extremidades Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo no se observa la presencia de cicatrices, movimientos articulares conservados. Muy escasa pilificación. Turgencia y elasticidad conservada, músculos con tono y fuerza normal.
PROBLEMAS ACTIVOS
Dolor abdominal Anorexia Náusea Alza térmica Taquipnea Signo de Mac Burney (+) Signo del Obturador (+) Blumberg (+),
LISTA DE PROBLEMAS
RESPIRATORIO GENITO
URINARIO SISTÉMICO GASTROINTESTINAL
CARDIOCIRCULATORIO
Taquipnea Alza térmica Dolor Abdominal
Náusea
Anorexia
Signo de Mac Burney (+)
Blumberg (+),
Signo del Obturador (+)
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
CLÍNICA DEL PCTE COLECISTITIS PANCREATITIS APENDICITIS GASTRITIS
Dolor abdominal x x x x
Anorexia x x
Náusea x x x x
Alza térmica(39°C)
x x x
TaquipneaSigno de Mac Burney (+)
x
Blumberg (+) X
Signos del Obturador (+)
x
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Apendicitis Aguda
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
PRUEBAS FECHA
BIOMETRÍA HEMÁTICA 26-06-2013
Leucocitos 13.48 Neutrofilos 89.60 Linfocitos 0.94
Eosinófilos 0 HTO 32.9 HB 10.5
Plaquetas 170 QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 100.3 Creatinina 1.2
Urea 38 EMO
Hematíes 5-7 Células epiteliales numerosas
Piocitos 10-12 Moco ++
Bacterias +++
DATOS DE LABORATORIO
ECO DE ABDOMEN
Se realiza rastreo ecográfico de abdomen, se observa imagen
tubular Alargada, no compresible con transductor en fosa
iliaca derecha
DATOS DE IMAGEN
NOTA POSTQUIRÚRGICA
Dg Preoperatorio: Apendicitis Aguda Dg Postoperatorio: Apendicitis aguda GII Procedimiento Quirúrgico: Apendicectomía Tiempo: 1:30 Anestesia: General
Hallazgos: Líquido inflamatorio en poca cantidad más gleras en tercio
distal fibropurulentas. Apéndice subcecal de 7cm x 0,8cm edematosa. Congestiva en su tercio distal Coprolito en base. Base normal.
INDICACIONES
NPO CSV L/R 1000cc pasar 3000cc en4h Metoclopramida 10mg IV c/8h Tramal 100mg IV c/8h
1.-NPO2.- CSV3.- Lactato de Ringer 1000cc pasar IV a 125cc/h 4.- Ranitidina 50 mg IV C/12h.5.- Tramal 50mg IV STAT.6.- Ondasetron 4 mg IV STAT.7.- Ondacetron 8 mg IV STAT.8.- Ketorolaco 30 mg c/8h.9.- Ampicilina + Sulbactan 1,5gr IV c/6h (3 dosis).
Apendicitis Aguda GII
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO