caso clinico artrosis menopausica

I Certamen de Casos Clínicos de Artrosis y Menopausia de la AEEM

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LA MENOPAUSIA COMO FACTOR

DE RIESGO MODIFICABLE EN LA

ARTROSIS PRIMARIA,

A PROPOSITO DE UN CASO DE

ARTROSIS MENOPAUSICA.

OVIEDO, A 21 DE NOVIEMBRE DE 2011.


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TITULO

“La Menopausia como factor de riesgo modificable en la artrosis

primaria, a proposito de un caso de Artrosis Menopausica.”

INTRODUCCION

La artrosis es una artropatía degenerativa inflamatoria crónica que se

caracteriza por el deterioro del cartílago, proliferación subcondral e inflamación

sinovial (afecta a todas las estructuras de la articulación). Este deterioro

conduce a la aparición de dolor con la actividad física, incapacidad variable para

caminar y realizar actividades de la vida diaria, así como una progresiva

deformidad en las articulaciones. A diferencia de la artrosis, la osteoporosis es

una enfermedad degenerativa por disminución en la mineralización del hueso,

perdiendo fuerza, siendo huesos mas quebradizos y susceptibles de fracturas y

microfracturas.

La artrosis es la patología reumática más frecuente entre la población española

adulta (43%) y representa la segunda causa de incapacidad permanente1.

Prevalencia entre el 60 al 95% en la población de más de 65 años siendo

universal en mayores de 70 años, proporcional al aumento de la esperanza de

vida. Cerca de 7.000.000 de personas en España sufren artrosis2. La artrosis se

manifiesta con mayor incidencia en las mujeres3, especialmente después de los

50 años. Más de 3.250.000 personas en España sufren osteoporosis, el 80%

son mujeres de más de 50 años, por lo que se puede afirmar que la artrosis es

una enfermedad de género. (fig.1)


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Figura 1: Prevalencia de la Artrosis, % hombres (izquierda), % mujeres (derecha).

El 80% de las mujeres menopaúsicas sufre de dolor articular y, de estas el 50%

presentan dolor osteoarticular intenso o insoportable4. (fig.2)

La historia natural de la enfermedad es muy variable, pero la artrosis no se

puede curar, aunque si frenar su progresión y mejorar la calidad de vida.

Figura 2: Patologías con más dolor crónico (%).


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CASO CLINICO

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor y deformidad en articulaciones interfalángicas de ambas manos.

ANTECEDENTES PERSONALES

Ama de Casa. No alergias conocidas. No antecedentes personal ni familiar de

fracturas por fragilidad. Menopausia a los 40 años. Realizando terapia hormonal

sustitutiva durante 8 años aproximadamente. Desde hace 5 años a tratamiento

con raloxifeno. No otros tratamientos ni enfermedades crónicas. No cirugías

previas relevantes. IMC normal. No tóxicos.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 59 años que en el año 2007 acude a su reumatólogo por presentar

dolor mecánico (relacionado con la actividad) y deformidad progresiva en

articulaciones interfalángicas de ambas manos con rigidez matutina de menos

de 30 minutos y limitación para la movilidad. Ocasionalmente refiere episodios

de dolor lumbar mecánico no irradiado. El cuadro mejora con el reposo y toma

de AINEs. No dolor nocturno.

En la anamnesis no refiere psoriasis ni lesiones cutáneas, conjuntivitis,

fotosensibilidad, aftas bucales ni síndrome seco bucal u ocular. No

traumatismos previos.


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EXPLORACION

Típicos nódulos de Heberden y Bouchard en

interfalángicas de ambas manos. Deformidad (hipertrofia

ósea) con dolor óseo a la palpación y chasquido articular

con limitación de la movilidad. No signos flogóticos a

nivel articular. (fig.3)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Analítica. Hemograma: Leucocitos 6400 con fórmula normal. Hemoglobina 13.1;

hematocrito 38.6; índices normales; plaquetas 256.000. Bioquímica normal

excepto colesterol 262. VSG 2 mm en la 1ª hora. Proteína C reactiva 0.17

mg/dl. Se descartan enfermedades inflamatorias. Factor reumatoide y

antipéptido cíclico citrulinado negativos. Se descartan enfermedades

autoinmunes.

Los estudios radiológicos muestran cambios degenerativos típicos de artrosis en

interfalángicas de manos y en columna lumbar (osteofitos marginales,

esclerosis subcondral, estrechez de la interlinea articular) (fig.4, 5 y 6).

Figura 4: Artrosis distal. Estudio radiológico.

Figura 3: Nódulos IFD de Heberden o IFP de Bouchard


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No se considero oportuno la realización de

examen del líquido sinovial.

Se realizó una Densitometría ósea (2010) que

fue normal tanto a nivel de columna (BMD 1043)

como de cadera

(BMD 851)

DIAGNOSTICO

ARTROSIS MENOPAUSICA

TRATAMIENTO

Escasa mejoría en primer escalón analgésico de

la OMS (paracetamol y AINEs) que la paciente ya tomaba previamente. Se inició

tratamiento con Diacereína 50 mg cada 12 horas y se remitió al servicio de

rehabilitación para baños con Parafina con mejoría sintomática y siguiendo

revisiones periódicas anuales en su reumatólogo. Realiza una dieta equilibrada

y ejercicio físico de mantenimiento de forma habitual.

Figura 5: Artrosis Lumbar. Estudio radiológico de columna lumbar en proyección AP.

Figura 6: Artrosis lumbar. Estudio radiológico de columna lumbar en proyección lateral.


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DISCUSION

La artrosis se clasifica en primaría o idiopática o secundaria a enfermedades

articulares inflamatorias, artritis sépticas, neuropatías y enfermedades

metabólicas entre otras. Hasta ahora se conocían dos tipos de artrosis

primarias: la senil y la genética, pero tras un estudio reciente (EPISER, 2000)5

se ha instaurado un nuevo grupo: la Artrosis Postmenopausica. El caso

tratado es una Artrosis primaria asociada a depleción estrogénica

(Grupo II)6 o Artrosis Postmenopausica, localizada en manos y columna, se

trata de una nueva clasificación etiológica en la que se considera la disminución

de los niveles de estrógenos, con la llegada de la menopausia, como uno de los

principales factores de riesgo para desarrollar artrosis7,8. Recientes estudios

correlacionan menopausia, disminución de estrógenos y artrosi8,9. Existen

asociaciones significativas entre un menor nivel basal de estrógenos y el

desarrollo de artrosis de rodilla en mujeres de mediana edad10. Los estrógenos

incrementan la síntesis de proteoglicanos en el cartílago y aumentan la

producción de factores de crecimiento en el líquido sinovial y condrocitos. Los

estrógenos aumentan el anabolismo a nivel articular11, efecto antiinflamatorio y

de disminución de radicales libres en los condrocitos12.

La prevalencia de artrosis sintomática de manos en la población española es un

6,2%13, siendo un 9,5% en la población española femenina mayor de 50 años

(estudio EPISER 2000)5, aunque puede presentarse formando parte de una

artrosis generalizada.


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Existen factores de riesgo mayores y menores para la osteoporosis, en este

caso clínico en concreto no se cumple el riesgo mayor de un fallo ovárico

prematuro no tratado, ya que recibió terapia hormonal sustitutiva durante 8

años, aunque existe un riesgo menor por la menopausia precoz. La paciente

tiene una DMO (densidad mineral ósea) adecuada a su edad y sigue las

recomendaciones adecuadas de dieta y ejercicio con terapia antiresortiva. La

DMO no está indicada en el cribado poblacional ni modifica la actitud

terapeútica, solo es un control del tratamiento en pacientes con osteoporosis

establecida o como prueba de referencia. La artrosis no implica riesgo de

osteopenia u osteoporosis pero debido a la clínica si existe riesgo mayor de

caídas y por ello de fracturas en pacientes con osteopenia u osteoporosis.

El diagnostico de la artrosis es un diagnostico de sospecha por la clínica y

exploración física (Sensibilidad del 95% y especificidad del 69%), apoyado por

estudios complementarios de laboratorio (analítica de sangre y liquido sinovial)

e imagen (radiografía, ecografia, gammagrafía, TAC o RM) que permiten tener

una mayor especificidad (86%) sin modificar la sensibilidad (91%). Los

hallazgos radiológicos no correlacionan con la intensidad de dolor salvo en

estados muy avanzados, pudiendo la radiología ser normal. No existen pruebas

de laboratorio específicas de la artrosis, sino que nos orientan para descartar

otras patologías.

El tratamiento del paciente diagnosticado de artrosis se basa en dos pilares,

por un lado conseguir modificar la sintomatología y por otro retardar la

progresión, para lo cual tenemos dos tipos de tratamiento, el no farmacológico


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y el farmacológico; en el no farmacológico: el ejercicio físico isocinético o

aeróbico suave, educación postural (rehabilitación) y protección articular

(fisioterapia) y una dieta adecuada son imprescindibles aparte de otras terapias

como la fitoterapia, termoterapia, ultrasonidos, acupuntura o campos

electromagnéticos (Decálogo de la AEEM); la terapia farmacológica se combina

con la no farmacológica en caso de no mejoría significativa, hay dos grupos de

fármacos, los de alivio sintomático, analgésicos y antiinflamatorios (AAS, AINEs,

iCOX-2, GC i.a., opiáceos, capsaicina tópica), y los fármacos modificadores del

curso de la enfermedad o condroprotectores de acción lenta (condroitín sulfato,

sulfato de glucosamina, diacereína y acido hialurónico i.a.). Los fármacos

modificadores del curso de la enfermedad consiguen eficacia en la reducción

del dolor con menor necesidad de analgésicos y antiinflamatorias, mejoría de la

movilidad articular y calidad de vida con un mayor control de la progresión de la

artrosis con un excelente perfil de seguridad. El tratamiento con

condroprotectores no es excluyente en pacientes con osteopenia u osteoporosis

ya que no modifica la DMO; recordamos que en nuestro caso la paciente toma

raloxifeno y diacereína sin un diagnostico de osteoporosis pero si con el riesgo

de una menopausia precoz. La diacereína es un derivado de la antraquinona,

cuyo efecto se basa en la prevención de la pérdida de glicosaminoglicanos,

proteoglicanos y de colágeno a través de la modulación de la inflamación y

enzimas destructoras del cartílago.

La condroproteccion es el tratamiento de base de la artrosis, implica tanto

medidas no farmacológicas y otras farmacológicas dirigidas a prevenir, retrasar,

estabilizar, reponer o revertir las lesiones del cartílago y/o del hueso subcondral


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(Recomendación grado A de la SER para el tratamiento de la artrosis– Sociedad

Española de Reumatología)14.

CONCLUSIONES

La artrosis es una enfermedad infradiagnosticada en la mujer menopáusica

entre las enfermedades concomitantes a la menopausia. Debe ser mejor

diagnosticada por los responsables de la salud femenina15.

El papel del ginecólogo es clave a la hora de la detección, diagnóstico y orientar

el tratamiento de la artrosis en la mujer, una enfermedad femenina16. Su papel

es fundamental ya que es a quien la mujer consulta habitualmente y su

aparición suele coincidir con la llegada de la menopausia. Tanto el médico

ginecólogo como el reumatólogo y el traumatólogo pueden ayudar a realizar un

correcto tratamiento para aliviar el dolor e intentar frenar la progresión de la

paciente con artrosis17, objetivos de mejorar la salud integral de la mujer y

obtener la máxima calidad de vida.

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caso clinico artrosis menopausica

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