caso clínico, cierre de práctica

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGOUNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGOAREA DE EXTENSION ACADEMICA MULTIDISCIPLINARIA AREA DE EXTENSION ACADEMICA MULTIDISCIPLINARIA

CAMPUS TLAHUELILPANCAMPUS TLAHUELILPAN

PROFESIONAL ASOCIADO EN ENFERMERIA GENERALPROFESIONAL ASOCIADO EN ENFERMERIA GENERAL

ICSAICSA

Estudio de caso dirigido a:Estudio de caso dirigido a:

Paciente con neumociniosis, IVRB, secuelas de EVC y desnutriciónPaciente con neumociniosis, IVRB, secuelas de EVC y desnutrición

Presentado por:Presentado por:

Elízabeth Pulido GómezElízabeth Pulido Gómez

Asesor:Asesor:

M. C. E. Azalia Pintado GonzálezM. C. E. Azalia Pintado González

Tula de Allende, Hgo., a 23 de noviembre de 2007Tula de Allende, Hgo., a 23 de noviembre de 2007

Índice Índice

IntroducciónIntroducción JustificaciónJustificación Objetivo generalObjetivo general ValoraciónValoración Diagnostico y terapéuticaDiagnostico y terapéutica Diseño y plan Diseño y plan

IntroducciónIntroducción

El presente trabajo aborda la atención de enfermería del paciente El presente trabajo aborda la atención de enfermería del paciente hospitalizado en estado crítico, desde una perspectiva hospitalizado en estado crítico, desde una perspectiva biopsicosocial utilizando la teoría de autocuidado propuesta por biopsicosocial utilizando la teoría de autocuidado propuesta por Dorothea E. Orem.Dorothea E. Orem.

Esta teoría permite un marco de referencia de autocuidado para Esta teoría permite un marco de referencia de autocuidado para establecer con especificidad los cuidados de enfermería.establecer con especificidad los cuidados de enfermería.

El estudio del caso que se presenta identifica las necesidades de El estudio del caso que se presenta identifica las necesidades de autocuidado de los pacientes, con la finalidad de elaborar autocuidado de los pacientes, con la finalidad de elaborar diagnósticos de enfermería reales y diseñar un plan de cuidados diagnósticos de enfermería reales y diseñar un plan de cuidados de enfermería individualizado.de enfermería individualizado.

JustificaciónJustificación

Se parte de una visión humanística e Se parte de una visión humanística e integradora, donde se aborde el cuidado del integradora, donde se aborde el cuidado del paciente en estado crítico desde los aspectos paciente en estado crítico desde los aspectos biológicos, psicosociales y espirituales.biológicos, psicosociales y espirituales.

El caso clínico que se presenta incluye una El caso clínico que se presenta incluye una gama de manifestaciones secundarias que gama de manifestaciones secundarias que necesitan ser abordadas de forma única, necesitan ser abordadas de forma única, considerando que cada ser humano presenta considerando que cada ser humano presenta una evolución distinta frente a un mismo una evolución distinta frente a un mismo problema de salud.problema de salud.

JustificaciónJustificación

El método utilizado para el estudio del caso El método utilizado para el estudio del caso clínico es el proceso enfermero. clínico es el proceso enfermero. Fundamentado en la teoría del autocuidado.Fundamentado en la teoría del autocuidado.

La valoración de enfermería tiene como base La valoración de enfermería tiene como base la teoría propuesta por Orem (2003) y la la teoría propuesta por Orem (2003) y la taxonomía II de la NANDA (North American taxonomía II de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association).Nursing Diagnosis Association).

Objetivo GeneralObjetivo General

Integrar la teoría del autocuidado al Integrar la teoría del autocuidado al proceso de enfermería dirigido al proceso de enfermería dirigido al paciente con Neumociniosis, Infección de paciente con Neumociniosis, Infección de Vías Respiratorias Bajas, secuelas de Vías Respiratorias Bajas, secuelas de Enfermedad Vascular Cerebral y Enfermedad Vascular Cerebral y Desnutrición; con la finalidad de brindar Desnutrición; con la finalidad de brindar cuidados enfermeros de calidad.cuidados enfermeros de calidad.

Valoración de EnfermeríaValoración de EnfermeríaMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS RAURAU RADRAD RADSRADS

10/Nov/0710/Nov/07

Abundantes secrecionesEstertores (hemitorax

izquierdo)

Edema extremidades inferiores +++

AsteniaAdinamia Disnea de leve esfuerzo

Ingurgitación yugular grado IINúmero de evacuaciones

disminuidas y heces negras

Úlceras por presión

Dificultad para mantener el equilibrio en pie

Dificultad para la movilidad articular

Dificultad en la movilidad muscular

Dependiente para poder deambular

Aporte suficiente de Aire

Eliminación y excreción

Actividad y reposo

Aporte Suficiente de aire

Eliminación y excreción

Prevención de peligros para la vida

Actividad y reposo

Adulto mayor Neumociniosis e IVRB-secuelas de EVC-desnutrición severa.

ValoraciónValoración11- 16 noviembre11- 16 noviembreAsteniaAsteniaAdinamia Adinamia Hipotrofia de músculos Hipotrofia de músculos

temporales y músculos temporales y músculos maceteromacetero

Estertores crepitantesEstertores crepitantes

Edema MP +++Edema MP +++Hipoalbuminemia severaHipoalbuminemia severa

Hemiparecia Hemiparecia FaciocorporalFaciocorporal

HipernatremiaHipernatremiaHipocaliemia Hipocaliemia

Anemia macrocítica Anemia macrocítica

Palidez tegumentaria Palidez tegumentaria

Actividad y reposoActividad y reposo

Aporte suficiente de Aporte suficiente de AireAire

Eliminación y Eliminación y excreciónexcreción

Aporte suficiente de Aporte suficiente de alimentosalimentos

Eliminación y Eliminación y excresiónexcresión

Provisión de peligros Provisión de peligros para la vidapara la vida

Actividad y reposoActividad y reposo

Adulto mayorAdulto mayor Neumociniosis e Neumociniosis e IVRB-secuelas IVRB-secuelas de EVC-de EVC-desnutrición desnutrición severa.severa.

ValoraciónValoración

13-15/Nov/07

Pirexia e hiperpirexia Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano

Adulto mayor Neumociniosis e IVRB-secuelas de EVC-desnutrición severa.


Laboratoriales Laboratoriales Fecha Fecha Resultado Resultado RAURAU

Tiempos de coagulación 10-Nov-07 TP 23 seg. (aumentado) Prevención de peligros para la vida

BHC 10-Nov-07 Leu 12.2 (aumentado)Eri 2.92Hb 11 (disminuido)HTC 29.4 (disminuído)PLT 171PTC 0.147VCM 101 (aumentado)HCM 101 (aumentado)CHCM 37.3 (aumentado)


ValoraciónValoraciónQuímica 13-Nov-07 Na 152 moml (aumentado)

Cl 140 moml )aumentado)K

Eliminación

BHC 13-Nov-07 Leucos 21.7 moml x C (aumentado)


EGO 14-v-Nov-07 Hemoglobina +++Bacterias moderadasEritrocitos 45-50

xC(aumentados)

Eliminación

Gasometría 14 –Nov-07 PH 7.53 aumentadoNa 139 momlK 2.03 (disminuido)Cl 122 moml (aumentado)O2 SAT 93%


Aporte suficiente de aire

Gasometría 15-Nov-07 PH 7.0 aumentadoNa 119 moml aumentadoK 3.24 moml disminuidoCl 130 moml aumentado



Estudios de gabinete Fecha Resultado RAU

Tele de Tórax 11-nov-07 Infiltración en ambos campos pulmonares

Aumento de trama vascular

Aporte suficiente de Aire

Tele de Tórax 12-nov-07 Infiltración moderada en ambos campos pulmonares

Disminución de la trama muscular


Tele de Tórax 13-nov-07 Infiltración disminuida Aporte suficiente de aire

Proceso EnfermeroProceso Enfermero

FASE 1 DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICA.Factores condicionantes básicos.

EdadGenero E. de desarrollo Orientación

sociocultural y

espiritual

Sistema desalud

Sistemafamiliar

Patrónde vida

Entornoambiental

Situación desalud

Recursosdisponibles

87 Masculino Edad senil Católico SSH FamiliaColateralintegrada

BuenoHábitosHigiéni

cos

Cuenta contodos losServicios

básicos y sucomunidad

seencuentra

biencomunicada.Factores de

Riesgoambiental:Cementera

Neumocinios,IVRB,

secuelas deEVC,

Desnutrición

Cuenta conApoyo

económico dela familia y

recibe atenciónmédica porparte de la

secretaría de salud.

Diagnóstico y terapéuticaDiagnóstico y terapéuticaDEMANDAS TERAPEUTICASDEMANDAS TERAPEUTICAS DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍADIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOSOBJETIVOS

Aporte suficiente de aire Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de la ventilación-perfusión M/P pH arterial anormal, gasometría arterial anormal, palidez tegumentaria.Perfusión cardiopulmonar inefectiva R/C disminución de la concentración de Hb en sangre (anemia macrocítica) M/P llenado capilar aumentado y gasometría arterial anormal.

Mejoramiento de la permeabilidad de las vías respiratorias con la finalidad de mejorar la perfusión tisular.

Aporte suficiente de alimentos

Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para deglutir los alimentos M/P ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas y debilidad de los músculos requeridos

para la masticación.

Conservación de una nutrición adecuada, con la finalidad de prevenir complicaciones.

Diagnóstico y terapéuticaDiagnóstico y terapéutica

DEMANDAS TERAPEUTICASDEMANDAS TERAPEUTICAS DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍADIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOSOBJETIVOS

Provisión de cuidados asociados al proceso de eliminación

Estreñimiento R/C actividad física insuficiente M/P disminución de la frecuencia de la evacuación y heces negras

Perfusión tisular periférica inefectiva R/C disminución de la concentración de Hb en sangre e hipervolemia M/P edema, alteración de las características de la piel, alteración de la sensibilidad.

Exceso de volumen de líquidos R/C exceso de sodio en sangre M/P edema, ingurgitación yugular, estertores crepitantes y disminución de la Hb

Establecer un plan de reposo-actividad que permita la participación del familiar en la atención del paciente.

Vigilar estrechamente la perfusión tisular periférica del paciente.

Establecer un control de ingresos y egresos de líquidos y electrolitos y vigilar estrechamente los datos clínicos de exceso de volumen de líquidos.

Diagnóstico y terapéuticaDiagnóstico y terapéutica

DEMANDAS TERAPEUTICASDEMANDAS TERAPEUTICAS DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍADIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOSOBJETIVOS

Actividad y reposo Deterioro de la movilidad en la cama R/C secuelas de EVC (hemiplejia) M/P deterioro para pasar decúbito lateral izq. a derecho y viceversa, deterioro de la habilidad para incorporarse en la cama desde la posición de decúbito supino y viceversa.

Deterioro de la movilidad física R/C deterioro neuromuscular, disminución de la fuerza, control y masa muscular M/P limitación de habilidades motoras groseras, inestabilidad postural durante la ejecución de actividades de la vida cotidiana y dificultad para girarse en la cama.


Diagnóstico y terapéuticaDiagnóstico y terapéuticaDEMANDAS TERAPEUTICASDEMANDAS TERAPEUTICAS DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍADIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOSOBJETIVOS


Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad física, humedad, alteración de la turgencia de la piel y prominencias óseas M/P destrucción de las capas de la piel (dermis)

Hipertermia R/C IVU M/P leucocitosis y hematuria en orina y aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.

Prevenir complicaciones asociadas a las lesiones en la piel.


Mantener dentro de los parámetros normales la temperatura corporal del paciente

REQUISITOS DE DESARROLLO

Adulto mayor

Incapacidad secundaria al estado de salud que presenta el paciente, la cual se conjuga con la edad o etapa de vida en que se encuentra.

La edad avanzada suele verse acompañada por reflejo glótico y tusígeno deprimido

REQUISITOS DE DESVIACIÓN DE LA SALUD

Neumociniosis + IVRB, secuelas de EVC, desnutrición.

Secundario a esto presenta afección de estructuras físicas y mecanismos

fisiológicos.

Los requisitos de desarrollo y de desviación de la salud dan como resultado la pérdida de equilibrio de los requisitos universales de autocuidado.

FASE 2 – DISEÑO Y PLAN.FASE 2 – DISEÑO Y PLAN.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de la ventilación-perfusión M/P pH arterial anormal, gasometría arterial anormal, palidez tegumentaria.

Perfusión cardiopulmonar inefectiva R/C disminución de la concentración de Hb en sangre (anemia macrocítica) M/P llenado capilar aumentado y gasometría arterial anormal.

OBJETIVO: Mejoramiento de la permeabilidad de las vías respiratorias

SISTEMA DE ENFERMERIA

CUIDADOS/ INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTACIÓN CONTROL

Totalmente compensatorio.

Fisioterapia torácica Se debe favorecer la función pulmonar por medio de la expectoración de secreciones con la finalidad de prevenir disnea y disminución de la oxigenación sanguínea.

Se deben prevenir infecciones broncopulmonares y controlarse el edema pulmonar.

Ejecución correcta del drenaje postural.

Evidencia de signos de un menor esfuerzo respiratorio.

Ejecución de actividades de cuidados personales dentro de los límites de tolerancia.




Totalmente compensatorio.

Vigilar el estado de conciencia del paciente

La enfermera debe vigilar los valores de la oximetría para determinar la necesidad de oxígeno complementario según las indicaciones médicas.

El estado de conciencia debe ser valorado por la enfermera considerando que la hipoxemia genera cambios en el estado de conciencia del paciente.

Ausencia de signos de insuficiencia respiratoria y conservación de valores adecuados en la oximetría.

Estabilidad en la oximetría de pulso y vigilar los resultados de la gasometría arterial.

SISTEMA DESISTEMA DEENFERMERIAENFERMERIA

CUIDADOS/ INTERVENCIONES DE CUIDADOS/ INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAENFERMERÍA

FUNDAMENTACIÓNFUNDAMENTACIÓN CONTROLCONTROL

Sistema totalmente compensatorio

Sistema de apoyo educativo

Ministración de MNB con broncodilatadores

Instruir a los familiares respecto a la ministración de la MNB.

Ministración de antibióticos (Cefotaxima)

El uso de

broncodilatadores se indica para mejorar la broncodilatación y el transporte mucociliar de secreciones.

La prevención de infecciones broncopulmonares, deben de controlarse para disminuir el edema inflamatorio y permitir la recuperación de la acción ciliar normal.

Las IR pueden empeorar la hipoxemia y el estado físico y cognitivo del paciente.

Ausencia de signos de insuficiencia respiratoria y conservación de valores adecuados en la oximetría.

Estabilidad en la oximetría de pulso y vigilar los resultados de la gasometría arterial.

La infección se controla con terapéutica antimicrobiana.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: •Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para deglutir los alimentos M/P ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas y debilidad de los músculos requeridos para la masticación.

•Estreñimiento R/C actividad física insuficiente M/P disminución de la frecuencia de la evacuación y heces negras

OBJETIVO: •Conservación de una nutrición adecuada, con la finalidad de prevenir complicaciones.

•Establecer un plan de reposo-actividad que permita la participación del familiar en la atención del paciente




Sistema de Sistema de apoyo educativoapoyo educativo

Instruir a la familia sobre el tipo de Instruir a la familia sobre el tipo de requerimientos dietéticos del requerimientos dietéticos del paciente: dieta con bajo contenido de paciente: dieta con bajo contenido de sodio y grasas saturadas, sodio y grasas saturadas, destacando la ingestión de frutas, destacando la ingestión de frutas, verduras y pescados. Baja en verduras y pescados. Baja en carbohidratos y rica en papas, carbohidratos y rica en papas, cereales enteros, arroz integral, cereales enteros, arroz integral, vitaminas y fibras. vitaminas y fibras.

Se debe instruir a la familia respecto Se debe instruir a la familia respecto a las características de la dieta a las características de la dieta (papillas)(papillas)

Entre los factores que Entre los factores que predisponen al predisponen al estreñimiento se estreñimiento se distinguen las dietas con distinguen las dietas con baja cantidad de fibra y la baja cantidad de fibra y la inactividad. Una dieta baja inactividad. Una dieta baja en sodio evita la retención en sodio evita la retención de líquidos y el consumo de líquidos y el consumo de frutas, verduras y de frutas, verduras y leguminosas aportan leguminosas aportan minerales, vitaminas y minerales, vitaminas y fibras. fibras.

Verificar que el familiar Verificar que el familiar proporcione los proporcione los alimentos al paciente alimentos al paciente según los según los requerimientos requerimientos dietéticas indicados y dietéticas indicados y en el horario y cantidad en el horario y cantidad establecida. establecida.

Bibliografía Bibliografía

Alfaro L. Proceso Enfermero. Editorial Mosby. Edición Alfaro L. Proceso Enfermero. Editorial Mosby. Edición 2003.2003.

Brunner y Suddarth. Enfermería Medicoquirúrgica.Edit. Brunner y Suddarth. Enfermería Medicoquirúrgica.Edit. McGrawHill, 2002.McGrawHill, 2002.

Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. NANDA International. Editorial Elsevier, 2005-2006.NANDA International. Editorial Elsevier, 2005-2006.

Manual merck. Editorial Mosby, 9ª Edición.Manual merck. Editorial Mosby, 9ª Edición. Levitzky, M. Fisiología Pulmonar. Editorial UTHEA. 2ª Levitzky, M. Fisiología Pulmonar. Editorial UTHEA. 2ª

Edición.Edición. West, J. Fisiopatología Pulmonar. Editorial Medica West, J. Fisiopatología Pulmonar. Editorial Medica

Panamericana. 6ª Edición.Panamericana. 6ª Edición.

¿PREGUNTAS?¿PREGUNTAS?

caso clínico, cierre de práctica

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