CASO CLINICO Natalia Cerdeira Barreiro

Jiménez Jiménez AB Servicio de Pediatría

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Caso clínico

• RNPT 34+1 sem que ingresa en la Unidad Neonatal procedente de quirófano

• Cesárea por sospecha de pérdida de bienestar fetal. pH cordón 6,95. Precisa REA III durante 20 sg. Apgar 8/9.

Antecedentes Obstétricos

• Embarazo parcialmente controlado.

• CIR severo diagnosticado en la semana 33+4.

IgG positivo, IgM negativa para CMV, realizan amniocentesis con PCR para CMV negativo en liquido amniótico.

• Resto de serologías negativas.

• Ecografías: sin alteraciones.

Exploración Física

Peso: 1695gr (p˂3) Talla: 43cm (p10-50)

PC:30cm (p10-50)

Buen estado general, hidratado, eupneico. Murmullo presente en ambos campos pulmonares, sin signos de dificultad respiratoria. Abdomen blando depresible sin masas ni megalias. Resto normal.

Causas de CIR

1) Problemas en la placenta (anomalías en la inserción, insuficiencia)

2) Factores maternos: malnutrición, hipertensión arterial, etc

3) Anomalías cromosómicas

4) Infecciones durante la gestación: CMV, rubeola, sífilis, malaria.

5) Tóxicos

• Madre de Guinea Ecuatorial, vive en España desde hace 9 años.

• Viajes frecuentes a Malabo por trabajo.

• En la semana 31 de gestación presenta estando en Malabo un cuadro de fiebre y cefalea

Diagnostico: Malaria por P

malariae (15 parasitos/campo). Tratamiento : Coartem® con

buena evolución

Unidad Neonatal:

• LO MÁS IMPORTANTE

Antecedentes epidemiológicos

¡¡HISTORIA CLÍNICA MATERNA !!

Malaria Gestacional • Se define como la presencia de Plasmodium en sangre

periférica materna y/o el hallazgo del mismo en la

placenta.

IMPORTANCIA Y FRECUENCIA

• 50 millones de embrazadas viven en áreas de riesgo de malaria.

• 10.000 mujeres y 200.000 niños por año mueren por malaria adquirida en el embarazo. El 50% de estas muertes se debe a anemia materna, prematuridad y bajo peso.

• P. falciparum: mayor morbi-mortalidad en embarazos.

EPIDEMIOLOGÍA

Zonas holo-endémicas: alta tasa de infección (>60% menores de 5 años infectados)

Episodios frecuentes de malaria (malaria materna 28%) inmunidad complicaciones más leves.

Zonas meso-endémicas: baja tasa de infección (<20% menores de 5 años infectados)

Exposición más irregular (malaria materna 1,4 a 17,4%) inmunidad variable complicaciones más graves.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LA MADRE

Zonas holo-endémicas: Asintomática. Anemia materna, bajo peso fetal.

OJO! Regreso tras ausencias prolongadas.

Zonas meso-endémicas: Fiebre, cefalea, mialgias, fatiga, naúseas, dolor abdominal, ictericia, tos, esplenomegalia.

HIPOGLUCEMIA y PROBLEMAS RESPIRATORIOS en mayor frecuencia que no embarazadas.

Malaria gestacional

Malaria gestacional

¿Qué pruebas complementarias

realizamos?

Estudio de malaria

Madre

• Gota gruesa materna: negativa

• Estudio de la placenta: no se recogió porque se desconocía el antecedente de malaria.

Estudio de Malaria

RN

• Hemograma sin signos de hemolisis

• Bioquímica normal

• Gota gruesa : negativa.

• PCR Plasmodium – Majadahonda- (48 h de vida): débilmente positiva.

Estudio de malaria

¿Cómo valoramos estos resultados?

¿Iniciamos tratamiento?

Situación:

¿Malaria congénita por P. malariae como causa del

CIR?:

- 3 semanas antes del parto. Tratamiento bien documentado. Respuesta clínica evidente al tratamiento.

- PCR positiva (muy débil) con gota gruesa e inmunocromatografía negativas. Placenta no disponible.

- Neonato con antecedente de CIR severo (sin otra causa identificada), Hb baja sin tendencia a la anemización, resto asintomático.

Estudio de malaria

¿Falso positivo por malaria tratada de la madre?

Muestra de 300 pac. Método: Se tomo muestra para gota gruesa y PCR el día 1,3,4,8,14,21,28 post tratamiento. Resultados: 6 pacientes tuvieron PCR positiva hasta el día 21 post tto

N: 53 niños. Método: muestra día 1,2,3,7,21,28,35,42 post tto Aclaramiento de PCR post-tratamiento: media 2,9 días (3 permanecieron positivos el día 7,14 y 21 días).

Interpretación de la PCR

Interpretación de la PCR en el embarazo

Metaanálisis (49 estudios): • Importancia del estudio de la placenta.

• Uso de la PCR en discusión especialmente en casos con microscopía negativa (parásito viable o restos no viables).

• Estudios relacionan PCR + (infecciones submicroscópicas) con mayor probabilidad de anemia, bajo peso y prematuridad.

El efecto de P. malariae, P. ovale y P. knowlesi durante el embarazo no está bien estudiado.

Síntomas y signos a vigilar en el RN con sospecha de malaria congénita

• Fiebre

• Irritabilidad

• Rechazo del alimento

• Hepatoesplenomegalia

• Distrés respiratorio

• Ictericia

• Plaquetopenia

• Anemia hemolítica

Evolución • Evoluciona satisfactoriamente con buena

ganancia de peso.

• Asintomático en todo momento.

• Analíticas de control normales sin signos de hemolisis.

• Gota gruesa e inmunocromatografía: negativa.

• PCR Plasmodium (17 ddv): pendiente al alta

• Alta a los 19 días de vida con seguimiento semanal en consulta.

Seguimiento

• Durante el seguimiento en consulta persiste asintomático.

• Ganancia ponderal adecuada

• Afebril

• Hb estable A LOS 27 DÍAS DE VIDA INFORMAN: PCR POSITIVA PARA PLASMODIUM

MALARIAE

Caso clínico

Se decide ingreso para tratamiento:

• Cloroquina 10mg/kg (dosis de ataque) 5mg/Kg a las 6-24-48h VO

Buena tolerancia y evolución. Asintomática durante el ingreso.

Conclusiones

• Importancia de los antecedentes epidemiológicos

• Importancia del análisis placentario

• Limitación de la PCR por su alta sensibilidad en el seguimiento tras tratamiento.

GRACIAS