Caso Clínico DIPLOPIA

Paciente que refiere visión doble

¿Cómo valorar el problema?

Datos generales paciente.

• Varon de 52 años

• HªCª en el CAP de Canet desde 2007

• Fumador 20 cig/dia

• MPOC-Enfisema (TAC) , sin tratamiento.

• DM II y Dislipemia mixta desde 2007

• Metformina y Gemfibrozil desde 2007

• Controles en el CAP hasta 2008, no constan visitas posteriores hasta Agosto 2011.

Motivos de consulta 2011

• 04/08/2011: Lumbalgia mecánica.

• 09/08/2011: Diplopia. Derivado a HVH.

• 22/08/2011: Sde depresivo con debilidad general, anorexia y pérdida de peso.

• Aporta informe del HVH 09/08/2011 del servicio de urgencias Oftalmologia HVH .

Informe Oftalmológico

• Motivo: Diplopia intermitente desde hace 45 dias, no sabe explicar si es mono o binocular.

• Exploración: AV: SC 0,5/NM 0,5/NM ; MOI:PINR NDPAR; MOE: no limitaciones; PMM: orto; COVER AND COVER: no acomoda; BMC: polo anterior normal-faquico-PIO 12/11; FO: papila y mácula normal. Retina aplicada. No RPD.

• Diagnóstico: exploración normal.

• Control en OFT de zona para graduación y posible diplopia.

Anamnesis 22/08/2011

• Diplopia: unos 5 episodios de pocos minutos de duración en los últimos 2 meses. No refiere en visita.

• Depresión de varios meses por problemas laborales, camionero, horario prolongado, presión psicológica, miedo a perder el trabajo.

• Abandono de ttº metformina y gemfibrozil .

• Varios accidentes por cansancio, alteraciones visuales.

• Pérdida de peso 5 kg en 1 mes, con anorexia.

• Debilidad generalizada, más en eeii, empeora en la ùltima semana. No ha dejado de trabajar.

Exploración 22/08/2011

• Labilidad emocional, depresivo, sensación de gravedad,

preocupado por el trabajo. • Marcha inestable, debilidad de cintura pélvica con

imposibilidad de levantarse sin apoyo de la silla. Sin focalidad neurológica clara.

• No diplopia, ni nistagmus. AV normal. • Glucemia 333. TA 110/86. • TCR 98 x´ sin soplos .Carótidas normales sin soplos. • AP: normal. Sat 98% • Normopeso: 75 kg

Impresión diagnóstica /derivación

• 1.-Descompensación DM II .

• 2.-Sindrome tóxico .

• 3.-Trastorno neurológico subagudo grave (TM cerebral, EM)

• 4.-Sindrome depresivo.

Se deriva urgente a H Calella para ingreso y estudio.

Pruebas durante Ingreso Hospitalario

• ECG: normal • ANAL: VSG 78, PCR 4,3, LDH 1828, glucemia 212, ggt 121,

Falc 202. Resto normal. • Rx TORAX: aumento densidad LSD • TAC torácico: Masa 5x4 cm LSD • TAC/RNM Abdominal: MTS en SPR Izda (5cm) y hepato-

esplenomegalia con lesiones nodulares metastásicas. • TAC craneal: Masa cortico-subcortical hipodensa parieto-

occipital dcha 4 x3 cm sugestiva de MTS con edema. • GGO: sin lesiones sugestivas de MTS oseas. • FBS: Normas. BAS: citologia negativa. • PAAF guiada por TAC de masa pulmonar: no es posible .

Evolución durante ingreso

• Mejoría estado general con tto corticoideo.

• Recupera apetito y deambula con apoyo.

• Posible alta en espera de PAAF.

• Deterioro agudo 06/09 por neumonitis en zona de masa pulmonar, con hipoxemia, no mejora con tratamiento. Imposibilita realizar PAAF.

• Deterioro neurologico progresivo con hemiparesia izda, hemianopsia homónima izda, desorientación temporo-espacial a pesar de tratamiento.

• Éxitus el 08/09/2012.

VALORACIÓN PACIENTE CON DIPLOPIA

• Causas ?

• Exploración?

• Analítica ?

• Pruebas de imagen?

• Derivo?

• Que hago?

Anamnesis y Exploración

• Antecedentes familiares : neurologicos, tumorales, vasculares…

• Antecedentes personales: enfermedades previas, tratamientos.

• Diplopia y síntomas relacionados.

• Exploración general por aparatos.

• Exploración oftalmológica básica.

DIPLOPIA

VALORACIÓN SINTOMA

EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGIA

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

DERIVACIÓN

Tipos y causas de Diplopia

1) MONOCULAR o ver doble con un ojo : debido a alteraciones de refracción (opacidad cristalino por cataratas u otras causas).

2) BINOCULAR o ver doble con los dos ojos : desajuste en el movimiento coordinado de los 2 ojos, por afectación pares craneales oculomotores (III /IV/VI).

• Causas vascular (DM, isquemia , derrame, aneurisma), tumoral, infecciosa, autoinmune (EM),miopatías (miastenia gravis), idiopática , alcoholica.

• Ca nasofaringe (VI par):diplopia + otitis + rinitis+adenopatia latero cervical

DIPLOPIA BINOCULAR

• Es la mas frecuente. Visión doble al mirar con los dos ojos, por desajuste del movimiento conjugado de ambos. Al tapar el ojo sano desaparece la diplopia.

• Por afectación de pares craneales III,IV y VI.

• Parálisis del III es la más habitual : ptosis, diplopia horizontal, estrabismo divergente del ojo afecto y midriais.

Musculos oculares extrinsecos

• Recto interno o medio

• Recto externo o abducens

• Recto superior.

• Oblicuo superior.

• Recto inferior.

• Oblicuo inferior.

Estos 6 musculos producen la movilidad en todas las direcciones de cada ojo y se coordinan en la motilidad conjugada de ambos ojos.

Exploración : 6 posiciones

INERVACIÓN III,IV,VI pares.

• III par ( Oculomotor común ): musculos Recto superior,Recto interno, Recto inferior y Oblicuo inferior. Tambien al elevador del párpado superior y contrae la pupila.

Su parálisis : diplopia horizontal, ptosis párpado, midriasis y desviación externa del ojo.

• IV par (Patético o troclear): Oblicuo superior. Su parálisis: diplopia vertical. Ojo hacia arriba. • VI par (Oculomotor externo): Recto externo. Su parálisis: diplopia horizontal. Ojo hacia adentro.

Anatomia III, IV, VI pares.

• Los nucleos oculomotores se localizan en mesencéfalo y protuberancia se unen formando la cintilla longitudinal posterior, algunas fibras se cruzan de hemisferio, pasan junto a los senos cavernosos, uniendose con el VIII vestibulo-clocear, trigemino V, facial VII, accesorio e hipogloso, produciendo los movimientos coordinados de cabeza, ojos y sistema equilibrio.

EXPLORACIÓN OCULAR

• POLO ANTERIOR Y ANEJOS • PUPILAS • TRANSPARENCIA DE MEDIOS • PROFUNDIDAD CAMARA ANTERIOR • MOTILIDAD GLOBO OCULAR • CAMPIMETRIA POR CONFRONTACIÓN • AGUDEZA VISUAL • FONDO DE OJO

Polo anterior y reflejo pupilar

• Explorar con linterna y poca luz ambiental.

• Anejos , parpados, esclerótica, córnea.

• Camara anterior, profundidad (glaucoma)

• Pupilas, simetria, reflejos fotomotor (miosis) y consensuado ojo contralateral. Reflejo convergencia y acomodación (midriasis enfoque a 3 metros y miosis a 30 cm)

• Transparencia cristalino (cataratas).

Motilidad y Campimetria

• Se exploran las 6 posiciones diagnósticas de la mirada, iluminando con linterna y observando desviaciones, alteraciones en el reflejo luminoso o aparición de diplopias.

• Campimetria por confrontación: enfrente del paciente a 1 m., se tapa el ojo enfrentado. Ojo descubierto, se aproxima la luz desde el exterior. Se compara la con el examinador.

Agudeza Visual

• Optotipos a 5-6 metros (lo que marque).

• Con lentes correctoras o lentillas.

• Se exploran ojos alternativamente.

• Se apunta la última linea que ve >50%

• Mejoría con optotipo: defecto refracción.

• Si no ve 1ª linea: a que distancia ve dedos.

• Amaurosis si no percibe ni la luz de linterna a 25 cm en ningún cuadrante.

Fondo de Ojo

• Si es posible con gota tropicamida.

• Se explora ojo dcho, con nuestro ojo dcho y oftalmo en mano dcha. Sujetar frente con mano libre.

• Aproximación lateral hacia lado nasal. Enfocar papila y seguir los vasos hacia periferia. Visualizar retina y por último la mácula.

• Oftalmo con 0 dioptrias, si imagen borrosa ir graduando.

Diplopia y otros trastornos visuales en Esclerosis Multiple

Puede aparecer como debut una diplopia como sintoma aislado .

• Neuritis optica retrobulbar (NOR): visión borrosa , dolor ocular, escotoma central, fosfenos, discromatopsia. Unilateral. FO:N.Autolimitado. Un 70% desarrollan EM.

Diplopia por Cataratas.

. Visión doble monocular (ojo afectado). Se mantiene la diplopia a pesar de ocluir el otro ojo (a diferencia de la diplopia neurológica).

Otros síntomas de Cataratas: disminución progresiva AV, visión colores alterada, deslumbramiento, miopía (ancianos que recuperan visión de cerca en cataratas nucleares), opacidad al iluminar con oftalmoscopio.

Diagnóstico y Derivación.

• Diferenciar entre diplopia mono o binocular.

• Valorar patología general asociada a diplopia.

• Valorar signos/síntomas de gravedad.

• Si es monocular por patología leve como catarata, valorar derivación no urgente.

• Si es binocular derivar por sospecha de causa vascular , tumoral , infecciosa generalmente grave.