UNIVERSIDAD SAN PEDROESPECIALIDAD ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

DOCENTE: Mg. MANUEL G. PALOMINO MARQUEZ

ALUMNO: LIC. ENF. PALOMINO HUAJAN ANTONIO FLORENCIO

TEMA : CASO CLINICO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR, SISTEMA RESPIRATORIO, ENDOCRINO Y RENAL

SETIEMBRE 2015

CASO CLINICO: SISTEMA CARDIOVASCULAR

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CASO CLINICO

Paciente dama de 82 años , con antecedentes de HTA, ingresa a la unidad de shock trauma del HNGAI, acompañado de familiares con dolor torácico que irradia al brazo izquierdo, falta de aire, ansiosa con malestar general y desde hace 6 horas. Al examen físico: EG: 15 sin déficit motor, intranquila, dolor torácico 3-4/10, leve diaforesis, PA: 120/60 mmHg. FC: 68x min, FR: 24 x min, SaO2: 97% afebril.

EKG: Elevación de ST en V1,V2,V3.V4 y Q (III-AVR)

Dx. Médico: IAM STE, BCRI. , D/C Estenosis Ao.

Tratamiento:

-O2 x CBN FiO2 32%

-Morfina 3mg ev.stat

-AAS 300 mg vo stat

-Clopidogrel 300 mg vo stat.

-Enoxaparina 40 mg sc c/12h

-Atorvastatina 40 mg. Vo c/24h

- Nitroglicerina 50 mg.+ clna9/ºº 100cc, infusión a 3cc/h.

Resultado de análisis:

-Troponina: 1.56 mg/ml VN: 0.02-0.06

-Mioglobina: 94.95 mg/ml VN: menor 100

-CPK-MB masa: 4.11 VN: 0.0-5.0

-CPK: 169 VN: Mujeres: 26-167

Hombres: 39-190

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1.-ALTERACION DEL GASTO CARDIACO: DISMINUIDO R/C DISMINUCION DE LA CONTRACTIBILIDAD MIOCARDICA, LA PRE-CARGA Y LA POST-CARGA.

Objetivo:

Mejorar el gasto cardíaco.

Actividades:

-Monitorización de funciones vitales, PA, Fc, ritmo cardíaco, FR, SaO2.

-Administrar 02 por CBN FiO2 32% según evaluación de sa02.

-Indicar reposo absoluto en lo posible.

-Tomar EKG 12 derivaciones, lado derecho y las posteriores izquierda ( v7,v8,v9) c/2h en las primera 6 horas ; cada vez que aumenta el dolor; y evaluar cambios de ST.

-Abrir acceso doble acceso venoso periférico con abocath No. 18, por lo general una en cada brazo.

-Administrar tratamiento e hidratacion indicado.

-Efectivizar los análisis y Rx solicitados.

-Evaluar signos y síntomas de alarma de complicaciones, como shock cardiogénico.

-Realizar balance hídrico estricto´

2.-ALTERACION DEL CONFORT R/C DOLOR PRECORDIAL.

Objetivo:

Mejorar el dolor y bienestar.

Actividades:

-Administrar analgésico: morfina y valorar efecto.

-Monitorizar PA, FC, Fr mientras se administra analgésico.

-Monitorizar dolor aumento y/o disminución.

-Brindar ambiente adecuado.

3.-ANSIEDAD r/c SITUACION ACTUAL DE SU SALUD.

Objetivo:

Mejorar su ansiedad.

Actividades:

Administrar sedantes.

-Educación al paciente familia sobre el proceso de su enfermedad.

-Explicar todo antes de cada procedimiento.

4.-ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C CON CAMBIOS EN LA MEMBRANA ALVEOLO- CAPILAR

Actividades:

-Administrar O2 según SaO2.

-Monitorear el patrón ventilatorio.

-Control de gases arteriales.

-Evaluar el nivel de sensorio.

5.-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD FISICA R/C DESEQUILIBRIO ENTRE EL APORTE Y LA DEMANDA DE O2 A NIVEL MIOCARDICO.

Actividades:

-Reposo absoluto en los primeros 12 horas.

-Asistir durante la movilización en su cama.

-Incrementar la actividad física en forma progresiva y de acuerdo a la respuesta del tratamiento.

EVALUACION:

Paciente después de dos horas de haber sido atendido en unidad de shock trauma y evaluado por cardiólogo de turno; estabilizado hemodinámecamente, sin dolor, mejor estado anímico y sin haberse sometido a trombolisis por tener mayor de dos horas de evolución de su enfermedad; pasó a la unidad de cuidados coronarios para continuar su tratamiento y monitoreo.

CASO CLINICO: SISTEMA RESPIRATORIO

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

CASO CLINICO:

Paciente: dama

Edad: 48 años

Peso: 50 kg

Procedencia: Chosica

Fecha de ingreso: 18/09/15

Paciente ingresa a la unidad de shock trauma HNGAI, transferido del hospital de vitarte essalud , antecedentes de VIH+, desde hace 5 días fiebre, tos, disnea progresivo por lo que hoy acude al hospital de vitarte y transferido a este nosocomio, con dificultad respiratoria, taquipnea, suduración y trastorno de sensorio, oxígeno por máscara de reservorio.

Al examen, semisentada agitada EG: 8, SaO2 86%, Fr:32x min. Fc:130x min PA:110/70 mmHg. resultado de gases arteriales. PH: 7.18 pco2: 43.3 PaO2:35 Hb.11.7, SaO2: 54, HCO3: 14.1, Lact. 16.

Dx :IRA TIPO I

Médico de turno procede colocación de TET, VM modo presión control, FiO2 100%,Fr: 18, Peep: 10. Con infusión de sedoanalgesia.

Tratamiento:

ClNa9/00 1000cc+ kalium 01 amp a 100c/h

Imipenem 1gr ev c/6h

Vancomicina 1gr ev c/12h

Omeprazol 40mg ev c/24h

Fentanilo 500mcg 2 amp +clna 9/ºº 100cc infusión 10cc/h

Midazolam 100mg +clna9/ºº 100cc infusión 10cc/h

Bicarbonato de sodio 4amp ev stat.

Dext. 5% 1000cc+ HCO3 6 amp infusión 45cc/h.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1.-PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/c REDUCCION DE LA EXPANSION PULMONAR (evidenciado por uso de músculos accesorios para respirar)

Objetivos

Paciente mantendrá un adecuado patrón respiratorio, ausencia de esfuerzo respiratorio.

Intervención:

-Valorar la dinámica respiratoria y expansión toráxico.

-Colocar en posición semifowler.

-Valorar la necesidad de administración de ventilación mecánica

2.-DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C DESEQUILIBRIO DE LA RELACION V/P (evidenciado por gasometría arterial: PO2 disminuído y PCO2 normal)

Objetivo:

El paciente mantendrá un adecuado intercambio gaseoso con valores de gases arteriales normal.

Intervernción:

-Valorar el estado de conciencia del paciente.

-Monitorizar patrón ventilatorio y respiratorio.

-valore color de la piel y el llenado capilar.

-Valore resultados de AGA y comunique al médico cualquier anormalidad.

-Iniciar administración de O2 de bajo, alto flujo, según necesidad.

-Participe en el procedimiento de intubación orotraqueal, aspiración de secresiones por boca y TET con técnicas asépticas según necesidad. Fijación de TET; y colocar ventilación mecánica.

-Ausculte ambos campos pulmonares.

-Registrar las características de las secresiones: cantidad, color y consistencia.

-Registrar modos y cambios de parámetros de VM.

-Administrar tratamiento de sedoanalgesia, antibióticos, antipiréticos y hidratación indicada.

-Realizar terapia de ejercicios respiratorios.

-Pronto inicio de destete de VM y retiro de TET.

Evaluación:

-Paciente mantiene un patrón respiratorio eficaz: ausencia de esfuerzo respiratorio.

-Paciente mantiene un adecuado intercambio gaseos

-El paciente evidencia vías aéreas permeables: ausencia de roncantes.

Paciente a cinco días de hospitalización en unidad de cuidados especiales de emergencia continúa en VM y con tratamiento de sedoanalgesia, estable hemodinámecamente.

CASO CLINICO: SISTEMA ENDOCRINO

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA.

CASO CLINICO:

Paciente varón de 64 años con antecedentes de diabetes mellitus en tratamiento con glibenclamida traido por familiares a la unidad de shock trauma del HNGAI; y refiere al amanecer lo encuentran en su cama somnoliento, agitado y diaforético, hace dos días no come bien.

Al exámen: PA: 130/75mmHg FC: 96x min FR: 22x min Tº: 36.4 SaO2: 94, En sopor ( EG:8),diaforesis profusa; y agitado.

Evalúa médico de turno, previa monitorización, control de HGT: 32 mg/ml.

Dx. Médico: Hipoglicemia

Tratamiento:

Dextrosa 33% 6 amp ev stat

Dextrosa 10% AD 1000cc + Hipersodio 1 amp pasar a 45cc/h

Omeprazol 40 mg ev c/24h

Pasa a medicina.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1.-ALTERACION DEL SENSORIO R/C DISMINUCION DE NIVELES DE GLUCEMIA.

Objetivo:

El paciente recuperará el nivel de conciencia.

Intervención:

-Valorar el nivel de conciencia

-Monitorización hemodinámica

-control de HGT. Al ingreso y c/1-4 h según evaluación de sensorio

-Canalizar vía endovenosa periférica

-Administrar dextrosa al 33%, luego continuar con infusión de dextrosa al 10%

-Evaluar el nivel de sensorio y respuesta al tratamiento en forma permanente

-Efectivizar la toma de muestra para análisis de laboratorio

2.-RIESGO DE LESIÓN FÍSICA R/C AGITACIÓN PSICOMOTRIZ, SECUNDARIO A TRASTORNO DE SENSORIO

Objetivo:

Paciente no presentará lesiones físicas

Intervención:

Realizar medidas de seguridad: camillas con baranda, almohadas y sujeción mecánica si es necesario.

3.-CONOCIMIENTOS DEFICIENTES R/C FALTA DE INTERES EN EL APRENDIZAJE DEL PROCESO DE SU ENFERMEDAD

Objetivo:

Paciente mejorará el conocimiento acerca de su enfermedad

Intervención:

-Proporciona información y educación sobre la enfermedad y sus complicaciones

-Reforzar conciencia sobre la importancia del régimen de dieta y la toma horaria de sus medicamentos indicados por su médico

-Importancia de saber interpretar los niveles de glucosa.

-Autocontrol

Evaluación:

Paciente, post. Administración de medicamentos recupera su sensorio en forma in mediata, con funciones vitales estables y es derivado al servicio de medicina para observación; y dado de alta después de 12 horas.

CASO CLINICO DE PACIENTE CON FALLA RENAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CASO CLINICO:

Paciente dama de 45 años con antecedentes de insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis por fistula arteriovenosa 3 veces por semana, ingresa al servicio de emergencia, escala de glasgon 15, con dificultad respiratoria, no tolera decúbito, pálida, intranquila y sensación de ahogo.

Exámen físico: PA: 140/80 mmHg FC: 90 xmim FR: 30xmin

Resultado de gases arteriales: SaO2: 92, PO2: 88 PCO2:46 K: 6.2 meq/lt, HCO3: 14

Dx. Médico: Edema agudo de pulmón

Hiperkalemia

Acidosis metabólica.

Tratamiento:

Morfina 3mg ev stat

Nitroglicerina 50 mg + clna 9º/oo 100cc infusión 6 cc/h

Insulina C 7ui + dextrosa al 33% 7 amp pasar en 30 min

HCO3 4 amp ev stat

Furosemida 20 mg 3 amp ev stat

I/C a nefrología – hemodiálisis

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1.- PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C EXECESO DE VOLUMEN DE LIQUIDO SECUNDARIA A FALLA RENAL EN ANURIA

Objetivo:

Paciente mejorará patrón respiratorio

Intervención:

-Monitorización de signos vitales

-Administrar O2, posición semifowler

-Canalizar vía endovenosa periférica y administrar tratamiento indicado

-Restringir líquidos y mantener balance hídrico negativo

-Efectivizar la toma de muestra de análisis de laboratorio Rx de tórax

-Ejecutar la evaluación por nefrología y transporte para hemodiálisis

2.-ANSIEDAD R/C ESTADO DE SALUD

Objetivo:

Paciente presentará ausencia de ansiedad

Intervención:

-Animar la manifestación de sus sentimientos y percepciones y brindar apoyo emocional demostrando seguridad en la recuperación de su salud.

Evaluación.

Paciente con tratamiento de emergencia recupera parcialmente, pero después de hemodiálisis y observación de 24 horas mejora su salud; y es dada de alta a domicilio.

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