caso clinico disertante: dr garrido tutor: dr. anwar miranda
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CASO CLINICO
DISERTANTE: DR GARRIDOTUTOR: DR. ANWAR MIRANDA
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Historia Clinica
RO
54 años.
Masculino.
Itá.
FI: 18/04/11
MC: tos y dolor en hemitórax izquierdo
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AEA
4 días Dolor en región infraaxilar izquierda tipo puntada que irradia a región subescapular izquierda que aumenta con la tos y la respiración .Se acompaña de tos con expectoración blanquecina de moderada intensidad .
24 horas antes: Aumenta el dolor, la tos se intensifica, con expectoración abundante de coloración amarillenta.
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AEA
Acude en un centro asistencial donde le indican internación y acude al Hospital Nacional
AREA: Hace 10 días refiere cuadro gripal APP: Hipertenso sin tratamiento, fumador
de una caja de cigarrillos por día desde los 15 años, bebedor de caña hasta la embriaguez desde los 15 años
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Interrogatorio funcional: Anorexia. Aspecto General: Paciente adulto de
facies sufriente pálido, con aleteo nasal , normosòmico, delgado que llama la atención la disnea
SV: PA: 140/100 P:100 FR:28 T:39
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Examen Fisico
Nariz: Aleteo nasal, Boca: Mucosas secas. Dientes en mal
estado Cuello: no tirajes Pulmones: Crepitantes, región
subescapular derecha. Disminución del MV en región subescapular izquierda
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¿Cuales son sus diagnósticos?
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Neumonía Bacteriana Aguda Extrahospitalaria
Síndrome anémico HTA Etilismo Tabaquismo
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¿Como estudiar un paciente con Neumonía?
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Laboratorio: HMG Gases arteriales Esputo, tinción de Gram y cultivo Hemocultivo Serologia: en sangre y orina Radiografia de tórax
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Gb: 19000, N: 90, Hb:9.6 Hto: 30, VCM: 100, PCR: 384, Urea: N Creatinina: N Glicemia: Normal.Albumina1,8
Gases: Ph: 7,40. PCo2: 30, Po2:95, HCO3:18, Sat: 97
Hemocultivo: 2 muestras negativo
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Esputo: Leucocitos;> 25 , Células epiteliales: < 10, Coloración de Gram: Predominio de diplococos Gram +, Coloración de Ziehl Neelsen : No se observa BAAR
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¿Cuales son los gérmenes más frecuentes?
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Etiología
Neumococo : 20- 60% de los patógenos aislados
H. influenzae: 3- 10% ( inmuno deprimidos)
C. pneumoniae: 4% ( jóvenes ,hacinamiento )
M. pneumoniae: 1 – 6% Legionella: 2 – 8% Virus: 2%
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Etiología
Neumonía por aspiración: 6- 10%: Edad avanzada, gingivitis, obstrucción de vias áreas.
S. Aureus: 3%: Edad avanzada, patología pulmonar de fondo, post influenza
B G ( -) : 3- 5%( Comorbilidad, EPOC, aplasia medular )
Otras causas: 10- 20%
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Etiología de la NAC basado en los antecedentes
HuéspedHuésped EtiologíaEtiología
AlcoholicoAlcoholico S. Neumoniae. Anaerobios. S. Neumoniae. Anaerobios. Bacilos gram (-). Bacilos gram (-).
EPOC/FumadorEPOC/Fumador S. Neumoniae. H. Influenzae. S. Neumoniae. H. Influenzae. M. catarralis. L. pneumophfila. M. catarralis. L. pneumophfila.
Pobre higiene dentalPobre higiene dental Anaerobios. Anaerobios.
HIV infección tempranaHIV infección temprana S. Neumoniae. Influenzae. M. S. Neumoniae. Influenzae. M. tuberculosis. tuberculosis.
HIV infección tardíaHIV infección tardía P. iiroveci. S. Neumoniae. H. P. iiroveci. S. Neumoniae. H. influenzae. C. neoformans. M. influenzae. C. neoformans. M. tuberculosistuberculosis
Granulocitopenia Granulocitopenia Bacilos gram (-)Bacilos gram (-)
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Cuadro Clínico
Neumonía Típica Inicio brusco
Fiebre alta con escalofríos
Puntada de costado
Tos productiva
Esputo muco purulento o herrumbroso
Patrón lobar en la RX
Derrame pleural
Neumonía atípica Inicio insidioso Fiebre alta Manifestaciones
respiratorias altas o estrapulmonares frecuentes ( cefalea, rash cutáneo)
Tos escasa o poco productiva
Patrón intersticial , disociación clínico- radiológica
Derrame pleural infrecuente
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DIAGNOSTICO
RX DE TORAX Frotis y cultivo de esputo:
Gérmenes comunes, BAAR HongosHemocultivosSerologia: atípicos: IGM al ingreso y a las 4 semanas. ( M.pneumoniae, C.neumoniae, Cpsitacci )Detección de antígeno urinario para L.pneumophila y
neumococo en los casos de neumonía severaGasometría
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Considerar punción pleural en todo paciente con derrame pleural corroborado clínica y radiológicamente.
Frotis y cultivo Citoquimico PAP Criterios de Light
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Criterios de Light (uno o más de los siguientes 3)
1- Relación proteínas del líquido pleural y proteínas séricas >0,52
Relación LDH del líquido pleural y LDH sérica >0,63
LDH del líquido pleural > 2/3 por encima del límite normal del nivel sérico
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TtO de la Neumonía
Sitio del TTO
Ambulatorio Internación
DX ETIOLOGICO Cuadro Clínico
Factores de riesgo delhuésped
Lugar de TTO
EdadComorbilidad
Hallazgos del ex físicoHallazgos del laborat y RX
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Criterios de internación
Tener en cuenta los scores de gravedad Score de gravedad CURB -65
PSI ( Índice de severidad de la neumonía ), FINE
Con estos índices se puede identificar los pacientes candidatos para TTO ambulatorio
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Score de FINE
Caract del Caract del pacientepacienteEdadEdad
MM
FF
ComorbilidadesComorbilidades
NeoplasiasNeoplasias
Enf hepaticasEnf hepaticas
ICCGICCG
Enf renalEnf renal
Enf cerobro vascularEnf cerobro vascular
Hallazgos físicos Hallazgos físicos inicialesiniciales
Alteración mentalAlteración mental
FR > 30FR > 30
Pas < 90Pas < 90
T° < de 36 > 40°T° < de 36 > 40°
Pulso = o > 125Pulso = o > 125
+10+10
-10-10
+30+30
+20+20
+10+10
+10+10
+10+10
+20+20
+20+20
+20+20
+15+15
+10+10
LaboratorioLaboratorio
PH < 7,35 +30PH < 7,35 +30
Bun > 30 mg/dl +20Bun > 30 mg/dl +20
Sodio < 130 +20Sodio < 130 +20
Glicemia > 250 mg/dl Glicemia > 250 mg/dl +10+10
HTO <30 +10HTO <30 +10
Po2 < 60 mmHg +10Po2 < 60 mmHg +10
Derrame pleural +10Derrame pleural +10
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SCORE DE FINE
Score Categoría Mortalidad % ≤ 70 I-II <1 % 71- 90 III 2,8% 91- 130 IV 8,2% > 130 V 29,2%
NEJM 1997
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SCORE DE CURB- 65
Confusión Uremia FR Hipotensión Edad > a 65 años
Para pacientes de 2 o mas factores se justifica la hospitalización del paciente
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Uno de los siguientes:
Confusión.
Urea >7mmol/l.
Frecuencia respiratoria ≥30/min.
PA sistólica <90mmHg o diastólica ≤60mmHg.
Edad ≥65 años.
0-1 2 ≥≥33
Tto. ambulatorio HospitalizaciónManejo en el Hosp.
Como neumonía severa
CURB65score
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Conducta en urgencias
Categoría de riesgo I-II TTO ambulatorio Riesgo III Hospitalización p/ observación IV-V Internación Vómitos Enf siquiátrica severa Condición socio económica pobre Disfunción cognitiva
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Internación en UTI
Shock séptico Falla respiratoria aguda que requiera
ARM
Criterios de ingreso a UTI FR > de 30 PAO2 Fio2 < 250 Urea elevada Leucopenia Trombopenia Hipotermia Hipotensión
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TTO AMBULATORIO
Paciente previamente sano s/ riesgo p/ infección por neumococo resistente
Macrolido : azitromicina 500mg luego 250 mg 5-7 d (estomago vacio), claritromicina o eritromicina
Doxiciclina ( elección secundaria) 100 mg 5-7 d
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TTO AMBULATORIO
Presencia de comorbilidad, factores de riesgo p/ infección por neumococo resistente Fluoroquinolonas respiratoria (moxifloxacina
400 mg dia, levofloxacino 750 mg (c-24 hs, 5-7 o 10 d)
Betalactamicos más 1 macrolido a altas dosis de amoxicilina 1g x 3 /d o amoxi- clavulanico duo 2g/d
Alternativas; ceftriaxona 1 o 2 gr al dia, cefuroxima
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TTO EN INTERNACION
Fluoroquinolonas resp Betalactamico + macrolido: Cefotaxima,
ceftriaxona, asociado a doxiciclina como alternativa al macrolido
Alergia a Betalactamicos: Fluoroquinolonas Sospecha de infección a Pseudomonas
Betalactamico con acción antineumococo y ant pseudomona: piperacillina- Tazobactan, cefepime, imipenen, meropenen mas ciprofloxacina o los betalactamicos arriba citados + 1 aminoglucosido + azitromicina
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Conclusiones
Evaluar la severidad de la neumonía. Decidir el sitio de tratamiento,
teniendo en cuenta ,aspectos socio económicos del paciente.
Antecedente de haber recibido antibióticos en los últimos 3 meses.
Tener en cuenta los factores de riesgo para dirigir la terapeutica
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