caso clinico eina ii

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1.-FILIACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE : Yeremi Ramos Huayta EDAD : 6 años 3 meses FECHA DE NACIMIENTO : 19/04/2006 LUGAR DE NACIMIENTO : Chincha SEXO : Masculino DOMICILIO : Vitarte TELÉFONO : 3521132 N.° DE HERMANOS : - Orden que ocupa : - GRADO DE INSTRUCCION : primaria INFORMANTE : mamá NOMBRE DE LA MAMA : Alejandra Jaimes

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)

El motivo por el cual el paciente acude a la consulta, según refiere la mamá es:

“TIENE LOS DIENTES PICADOS Y CON CAVIDADES, SOLICITA QUE LE REVISEN Y LE HAGAN UN TRATAMIENTO INTEGRAL”

3.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR) El paciente acude a la consulta acompañado de su mama, ella refiere que su hijo tiene los

dientes cariados y con cavidades en el sector postero-inferior derecho e izquierdo, presenta

Paciente: Yeremy Ramos HuaytaOperador: Miguel Cabello Chavez Página 1

los dientes antero-inferiores con apiñamiento, por locual solicita que se le haga un tratamiento integral.

3.- ANTECEDENTES

A) FAMILIARES:

El abuelo de parte del papa presenta la enfermedad sistémica de asma.

B) ANTECEDENTES DEL NIÑO:

Del estado de salud general del niño

1.1 Fisiológico

A) Prenatales

Edad de la madre en la gestación: 20 años

La madre refiere no haber padecido alguna enfermedad durante el embarazo, tomo vitaminas(acido fólico, calcio). El tiempo de gestación fue de 38 semanas.

Medicamentos:

No refiere haber tomado medicación.

B) Natales.- del parto

A termino Parto por natural Madre refiere que su hijo no presentó anomalías al nacer.


B) Post natales:

ALIMENTACION

Lactancia: alimentación diurna y nocturna.

Alimentación materna desde el 1 mes hasta los 3 meses. Alimentación artificial desde los 3 meses hasta 1 año y medio. Alimentación mixta desde los 3 meses hasta los 1 año y medio

Actualmente : Los alimentos mastica bien pero además ingiere alimentos licuados. No necesita agua para pasar los alimentos.

1.2 Patológico. De la infancia Ha recibido tratamiento medicado para la gripe amoxicilina durante 3 dias.

Ha estado hospitalizado durante 1 dia porque había ingerido pastillas y le hicieron un l

Lavado gástrico.

Tratamientos que ha recibido el niño:

El niño ha recibido todas las vacunas correspondientes a su edad.

Conducta Psicosocial:

3.1 Del niño

El paciente es dextrovertido..

3.2 De los padres

Determinan límites.


Del estado de Salud Estomatológico del Niño

Tratamientos odontológicos anteriores:

Ha sido atendido por profilaxia, caries, ya le han colocado anestaesia local , uso

fluor.

La experiencia previa ha sido desagrdable.

Hábitos de higiene:

SE CEPILLO LOS DIENTES 3 VEZ AL DIA CON PASTA DENTAL, USA HILO DENTAL, NO USA

COLUTORIOS. SI ES SUPERVISADO EN EL MOMENTO DE CEPILLARSE.

Hábitos nocivos: Rechina los dientes a veces en las noches, cada cierto tiempo,

regular frecuencia.

Interpretación y resumen:

Paciente de 6 años de edad, de sexo masculino; que viene por tratamiento odontológico preventivo integral, si presenta antecedentes familiares con enfermedades sistémicas, el abuelo por parte de papa presenta asma. su desarrollo fue normal. El niño es extrovertido, muy colaborador.

Tuvo una experiencia odontológica y fue agradable.


FISICO GENERAL

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Peso : 37.5 Kg.

Talla : 1.23 m

Temperatura : 35.5 C

Locomoción : marcha normal

Piel y anexos : tez trigueña, bien hidratada. Cabellos bien implantados.

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.

FISICO LOCAL O REGIONAL: Sistema Estomatognático

Extraoral

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial.

Perfil (a/p) : convexo

Facies : simétria facial, mayor prominencia en el lado derecho.

Respiración : Tanto bucal como nasal.

ATM :no hay presencia de ruidos; apertura normal.

Cuello : Delgado, forma cilíndrica, sin adenopatías.

Ganglios : los submaxilares son palpables.


Endobucal

Labios : Presencia de pequeñas manchas melanicas, estan resecos y de forma simétrica.

Carrillos : presenta buena iirigacion y color rosado coral.

Frenillos : el frenillo inferior la inserción es baja; el frenillo superior presenta inserción

media

Paladar Duro : Profundidad 15mm (ojival), forma ovalada.

Paladar Blando: rosado coral y buena irrigación, uvula piriforme.

Orofarínge :amígdalas inflamadas, bien vascularizados.

Lengua : Placa blanca, blanda al raspado no deja superficie sangrante.

Piso de boca : Irrigado, carúnculas prominentes.

Gingiva : Rosado coral en la arcada superior y en la arcada inferior.

Encía libre : Tiene inflamación marginal en molares inferiores por lingual.

Encía adherida: presencia de pigmentación melanica.

Saliva : Serosa.


OCLUSION:

Arco superior : Baume II

Arco inferior : Baume II

RCD : Clase I

RCI : Clase I

ARCO SUPERIOR: Ovoidal.

ARCO INFERIOR: Ovoidal.

OB : 10%.

OJ : o.5 mm

L. MEDIA: desviada hacia la izquierda.


INDICE DE HIGUIENE BUCLA (IHO)

Fue tomado en dos oportunidades durante el desarrollo de la Historia Clínica

Índice de higiene oral de Green y Vermillón (simplificado) 08/06/12

Índice de PLACA BLANDA: 1.6 REGULAR


SUPERIOR INFERIOR X

M I M M I M

2 2 2 1 2 1 1.6

65 % (ALTO)


ODONTOGRAMA


NP

NP PAC

PAC C3 C3

FP

FICHA DIETETICAALIMENT

O HORA 1ª DIA 2ª DIA 3ª DIA 4ª DIA


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DESAYUNO 7am

1 vaso de jugo especial con (2 C de azúcar)

1 vaso de leche(1C)

1 vaso de jugo de fresa(2C)

1 vaso de jugo de manzana(2C)

EXTRAS 10:15 am

1 pan con huevo

Ensalada de frutas

Huevo de codorniz

1 salchipapa

ALMUERZO 1pm

- 1 palo de arroz con menestra y pescado

- 1 vaso de limonada (1 c)

1 plato de tallarín verde, 1 vaso de jugo(1C)

Ç1 plato con arroz saltado

1 vaso de gaseosa

1 plato con caldo de gallina

1 vaso con hemoliente(1C)

EXTRAS 5pm

-Melocotón

- 1 taza de Quaker(1C) con tamal

1 chocolate

1 taza de arroz con leche

-1 vaso de agua de manzana(1C)

-1 porción de keke

1 galleta

1 huevo sancochado

CENA 8pm- 1 vaso de

leche(1C)1 vaso de leche(1C)

1 vaso de leche(1C)

1 vaso de leche(1C)

EXTRAS

TOTAL FINAL 4 5 5 4

Análisis de ingesta azúcares: 18/4= 4, 5


Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Lysel Silva Reyna de 8 años de edad,

sugerimos incrementar el consumo de cereales y verduras frescas (en forma de jugos,

ensaladas o por unidades)

Se aconseja reducir gradualmente la cantidad de azúcar echada a las bebidas que ingiere la

niña. Por tanto recomendamos reemplazar este tipo de alimentos por la ingesta de de

cereales, no frecuentar en el consumo de líquidos con azúcar.

Así podremos conjuntamente disminuir o controlar el riesgo de caries en su niño.

V B docente: _____________________ Firma del operador: __________________

RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES

PIEZA 5.4 y 55::::

I. DESCRIPCIÓN:


Pieza 54: Imagen radiopaca (oclusal), pieza con tratamiento de conductos sin éxito,

2/3 de reabsorción radicular, presenta periodontitis apical crónica .

Pieza 55: imagen radiopaca (oclusal) con aparente compromiso pulpar, 1/3 de

Reabsorción radicular, presenta necrosis pulpar.

PIEZA 84 y85:::

Pieza 84: Imagen radiopaca por oclusal, con tratamiento de conductos sin exito, 2/3 de reabsorcion radicular, prresenta periodontitis apical cronica.

Pieza 85: Imagen radiopaca a nivel oclusal, con evidente compromiso pulpar, 1/3 de reabsorción radicular, presenta necrosis pulpar.


- Piel trigueña; frente amplia; cabello castaño y lacio, bien implantados.- Normofacial; Ojos alargados horizontalmente, esclerótica blanca y pupila negra.- Cejas poco pobladas y simétricas.- Nariz centrada y alargada, proporcional a la cara.- Labios simétricos y medianos.

Línea media: simetría bilateral facial

Los tres tercios: Asimetría en los tres tercios, el tercio superior es más largo luego le sigue el medio, siendo

el más delgado el tercio inferior.


- Perfil convexo- Cabello lacio castaño.- Frente amplia - Cejas poco pobladas y pestañas largas.- Pabellón auricular simétrico.- Nariz recta.- Cuello de dimensiones normales

ESTUDIO DE LOS TRES TERCIOS:

Observamos que hay proporcionalidad entre los tercios con ligera diferenciación.



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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:

Tejido blando

Encía libre y encía adherida bien pigmentada, con inflamación generalizada. Frenillos de inserción media (se observan: frenillo vestibular superior medio; el frenillo vestibular inferior: no se observa)

Tejido duro

Dentición deciduaDientes de color amarillos por la abundante placa presente, apiñamiento moderado en el sector antero-inferior, presencia de mancha blanca en las piezas 73 y 83.


DESCRIPCIÓN:

Tejido blando Se observa una arcada ovalada, simétrica, profundo. Rugas palatinas pronunciadas y rafe medio notorio. Paladar duro de color rosado coral.

Tejido duro

Presencia de fosa profunda en las piezas: 65 lPresencia de material de obturación(oclusal) pieza 54 Caries en dentina en las piezas: 55


DESCRIPCIÓN:

Tejido blando Arcada dentaria de forma ovalada, simétrica. Frenillo lingual de inserción media, caruncular presentes. Piso de boca bien irrigado e hidratado, abundante saliva, de tipo serosa.

Tejido duro Presencia de mancha blanca en 73 y 83 Caries en dentina 74 y 75 Presencia de cavidad profunda con necrosis pulpar en las piezas 85 Pieza 84 ausente.

DIENTES (examen pieza por pieza):

Pieza 55: forma cuadrangular vista de oclusal y vestibular, color blanco amarillento en la cara oclusal; también presenta en la cara oclusal


restauración con resina con microfiltracion, presenta placa bacteriana en el tercio cervical de las caras V, P, D y M.

Pieza 54: forma cuadrangular vista de oclusal, color blanco amarillento en la cara oclusal, presenta material de obturación provisional con eugenato , presenta placa a nivel del tercio cervical de las caras vestibular y palatino.

Pieza 53: vista romboidal vista desde incisal y de forma trapezoidal vista desde vestibular, color blanco amarillento.

Pieza 52: forma cuadrangular vista desde vestibular y de forma triangular vista desde incisal.

Pieza 51: forma cuadrangular vista desde vestibular, desgastada a nivel incisal.

Pieza61: forma cuadrangular vista desde vestibular, presenta desgaste a nivel incisal.

Pieza 62: Forma cuadrangular vista desde vestibular forma triangular vista desde incisal.

Pieza 63: vista romboidal vista desde incisal y de forma trapezoidal vista desde vestibular.

Pieza 64: forma cuadrangular vista desde oclusal, presenta fosas y fisuras profundas, placa a nivel cervical en palatino.

Pieza 65: forma cuadrangular a nivel oclusal, presenta fosas y fisuras profundas a nivel oclusal, también pigmentaciones amarillentas, placa anivel vesibular y paltino en cervical.


Pieza 71: forma cuadrangular vista desde vestibular, esta en proceso de erupción.

Pieza 72: forma cuadrangular vista desde vestibular, se encuentra en proceso de erupcion.

Pieza 73: forma romboidal vista desde incisal y triangular vista desde incisal, y se encuentra vestibularizada, presenta mancha blanca a nivel vestibular .

Pieza 74: presenta desgaste a nivel oclusal, presenta placa anivel vestibular y palatino, manchas blancas anivel vestibular.

Pieza 75: presenta forma cuadrangular vista desde oclusal, presenta restauración de resina con filtración.

Pieza 81: forma cuadrangular vista desde vestibular, esta en proceso de erupción.

Pieza 82: forma cuadrangular vista desde vestibular, se encuentra en proceso de erupción.

Pieza 83: forma romboidal vista desde incisal, y forma triangular vista desde vestibular, presenta mancha blanca a nivel vestibular.

Pieza 84: Ausente.

Pieza 85: forma cuadrangular vista desde oclusal, presenta restauración con resina en mal estado.

Nombre del paciente: Ramos Huayta YeremiEdad: 6 años


Fecha: 08/06/12Nombre del operador: Miguel Cabello Chavez

FORMA

ARCADA SUPERIOR INFERIORFORMA ovalada ovaladaSIMETRÍA Simétrico SimétricoPALADAR profundo -

DIENTES

FORMA cuadrados Cuadrados

TAMAÑO Normal normalNº PRESENTES 10 09

AUSENTES - 84

POSICIÓN

SUPERVERSIÓN - -

INFRAVERSIÓN - 31, 41

TORSIVERSIÓN - 52

LABIOVERSIÓN - -

PALATOVERSIÓN

- -

LINGUOVERSIÓN

- -

MESIOVERSIÓN - -

DISTOVERSIÓN - -

APIÑAMIENTO ausente ausente

DIASTEMAS presente Ausente

ESPACIOS PRIMATE presente presente

DESARROLLO presente Ausente

CLASIFICACIÓN

BAUME I – II II -

ANGLE I … II … III - -

OCLUSICIÓN EN LA DENTICIÓN DECIDUA Y PERMANENTE

A. VERTICAL (FRONTAL):OVERBITE= 10% (+)

OVERJET= 1mm


B. TRASVERSAL:LÍNEA MEDIA= (Conservada - Desviada)MORDIDA CRUZADA POSTERIOR = - (Piezas)

C. SAGITAL: (Horizontal / Anteroposterior): RELACIÓN 1º MOLAR

RELACIÓN INCISIVOS RELACIÓN MOLARES: escalon distal ( Plano Terminal) (Overbite / Overjet)

{


DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente de 6 años de edad, sexo masculino en ABESG, ABEH, ABEN.

Tejidos Blandos:


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1.1.Gingivitis marginal asociada a placa localizada en el sector póstero-inferior.

1.2.fuerte pigmentacion melanica a nível de la encia marginal superior e inferior.

1.3.Rugas palatinas prominentes.

Tejidos Duros:

2.1 Presencia de Surcos y fosas profundos piezas: 65.

2.2 Caries dental:

2.2.1 lesiones cariosas irreversibles: presencia de mancha blanca(c1) en las piezas: 52, 53

2.2.2 lesiones cariosas irrevrsibles incipientes o superficiales: caries en esmalte(c2 ) pieza 52(fosa palatina).

2.2.3 lesiones cariosas irreversibles moderadas: caries en dentina(c3) piezas 64(oclusal) y 74(oclusal).

2.2.4 lesiones careosas irreversibles profundas:

Con necrosis pulpar: pieza 55 y 85. Periodontitis apical crónica piezas 74 y 84

Oclusión:

Arco de baume tipo II (superior ) y escalon mesial

Conducta: paciente colaborador (positivo)


I. FASE EDUCATIVA: Fisioterapia oral.

Motivación al paciente. Educación (higiene oral, fluorización, antimicrobianos). Profilaxis.

II. FASE PREVENTIVA:


Fluorización: arcada superior e inferior Sellantes no invasivos en piezas: 65

III. FASE CURATIVA:

Restauración con resina en piezas: 52, 64 y 74. Pulpectomia: piezas 55 y 85 Exodoncia piezas: 54 y 84

IV: FASE DE REHABILITADORA:

Corona de acero: 55 y 85.

V: FASE DE MANTENIMIENTO:

Controles cada 2 meses: Alto riesgo

Transferir a ortodoncia.

La paciente es receptiva, muy colaboradora, presenta un Riesgo Estomatológico moderado; además, sus padres están conscientes de la


importancia de preservar la salud oral de su menor hija y están dispuestos a colaborar con el tratamiento que se le va a realizar.

Por lo tanto, su pronóstico es ALTO.

1° CITA

Educación y motivación Control de placa bacteriana: Índice de Placa O’Leary Profilaxis Fisioterapia oral: Técnica de cepillado Asesoramiento dietético


http://graphicshunt.com/images/winnie-7391.htm%00%E5%A1%B9%EF%92%81%E1%B4%BB%E4%A1%BF%E2%B2%AF%E5%B6%82%E8%97%84%E6%8C%A7%00%00%EA%AE%A5

Fluorizacion

2° CITA

Profilaxis Aplicación de Sellantes no invasivos: 52 Restauración con resina: 52, 64 y 74.

3° CITA

Profilaxis Pulpectomia pieza: 55 Exodoncia pieza: 54

4° CITA

Profilaxis Pulpectomia pieza: 55 Exodoncia pieza: 84

5° CITA Profilaxis Corona de acero: 55 Pulpectomia: 85

6° CITA

Profilaxis Mantenedor de espacio para la pieza 84 Pulpectomia pieza 85

7° CITA

Profilaxis Corona de acero: 85


Mantenedor de espacio pieza: 85

90 CITA

Control y alta


caso clinico eina ii

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