Facultad de Ciencias de la SaludEscuela Profesional de Medicina Humana

Conversatorio Clínico Patológico•Alumnos:

• Egoavil Aquino, Katherine • Ferreyra Martínez, Diego• Gómez Chuchon, Danilo• Gonzalo David, Sharmyla• Lon Vargas, Fiorella• Luján Guerrero, Anabelí• Guillén Salvtierra, Mercedes

*ANAMNESISSEXO: MASCULINOEDAD: 47 AÑOS PROCEDENCIA: LIMAOCUPACION: COMERCIANTE

*ANTECEDENTES

PATOLOGICOS- TBC a los 7 años – Recibió Tto.- TBC Pleural: Dx. Toracocentesis ( ADA: 80U/L) NOVIEMBRE 2011. Recibio Tto. Por 1 mes, abandono por intolerancia gástrica.- Bebedor crónico de Cerveza + Ron 2-3 v/sem. Desde los veintes años. En las 2 ultimas semanas, todos los días.- Cigarros 2/dia desde los 20 años hasta 1 mes antes de su ingreso

FECHA DE INGRESO: 21/NOV/2012

* ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 2 mesesF. INICIO: InsidiosoCURSO: Progresivo

SIGNOS Y SINTOMAS:- Dolor

abdominal- Nauseas - Vómitos- Tos seca- Ictericia- Coluria- SAT

RELATO DE ENFERMEDAD:

Paciente que inicio su enfermedad 2 meses antes de su ingreso presentando COLURIA E ICTERICIA en forma progresiva, un mes después se agrega NAUSEA, VÓMITOS de contenido bilioso y DOLOR ABDOMINAL en epigastrio tipo ardor de leve intensidad, sin irradiación. Concomitante un AUMENTO DE VOLUMEN ABDOMINAL

Dos semanas antes de su ingreso se agrega SENSACIÓN DE ALZA TÉRMICA hasta el momento de su ingreso

Tres días antes de su ingreso se agrega EDEMA en MMII, que compromete desde ambos pies y progresa hasta los muslos.

Acude a consultorio GASTROENTEROLOGIA y decide su internamiento.

SINDROMES ASOCIADOS: Síndrome ictérico Síndrome emético Síndrome doloroso Síndrome ascítico Síndrome febril Síndrome edematoso

*EXAMEN FISICOFUNCIONES VITALES:• PA:

130/80• FC:92• FR:22• Tº: 36.4

ºCIMC= 31.3(obesidad leve)PESO: 96KG.TALLA: 1.75m.

REGLOTEPMEN

PIEL ICTERICA: +/+++ESCLERAS ICTERICAS:+++/+++

A. CARDIOVASCULAR• RCRR• Buena intensidad• No soplos

A. PULMONAR• MV pasa bien en HTI• MV disminuido en base de HTD• No crepitantes, ni subcrepitantes

A. GASTROINTESTINAL• Abdomen

distendido(batraciano)

• Circulación colateral(+)

• Arañas vasculares(+)• Lesiones

equimoticas(+)• SPAM HEPATICO 15 cm • Oleada (+)• Matidez desplazable

(+)

A. GENITOURINARIO• PRU (-)• PPL (-)

EXTREMIDADES• Manos con hipotrofia tenar e hipotenar• MMII con edema(+)• Fóvea (+++/+++) (pies hasta muslos)

A. NEUROLOGICO• LOTEP• GLASGOW(15/15)• No signos meníngeos ni focalización

*EXAMENES AUXILIARES

• BACILOSCOPIA: ESPUTO, ORINA, HECES:( -)

• MARCADORES B Y C: NO REACTIVOS

• ECOGRAFIA ABDOMINAL: HEPATOMEGALIA Y ASCITIS

• RX. TORAX: NEUMOPATIA SECUELAR

• ENDOSCOPIA ALTA: VARICES ESOFAGICAS 1º

GASTRITIS ERITEMATOSA ANTRAL

• Na: 135.7 K: 3.8 GLUCOSA: 83 UREA:24 CREATININA : 0.73

*Perfil hepático

*PERFIL HEPATICOV.N 15-04-

1114-04-12

30-10-12

22-11-12

27-11-12

4-12-12

TGO 0-38 U/L 49 28 321 98 80 100

TGP 0-42 U/L 56 47 164 44 49 60

F.A 65-300 UI/L

203 218 606 385 447 545

BT 0-1 mg/dl 0.67 0.75 29.52 24.56 25.27 19.88

BD 0-0.3 mg/dl

0.20 0.20 20.73 16.56 15.95 12.04

BI 0-0.16 mg/dl

0.47 0.47 8.79 8.28 9.32 7.84

PROTEINA TOTALES

6.7-8-6 g/dl

6.8 6.8 5.5 5.5 6.2 5.6

ALBUMINA

3.5 – 5 g/dl

4.03 4.03 3.2 2.7 2.9 3.2

GLOBULINA

0 – 2.17 g/ dl

2.77 2.77 2.3 2.8 3.3 2.4

ALB/GLOB.

1 -2 1.46 1.46 1.35 0.96 0.88 1.3

GGT 9 -58 U/L ------ ------ ------ ------- 207 -------

*PERFIL HEPATICOV.N 15-04-

1114-04-12

30-10-12

22-11-12

27-11-12

4-12-12

TGO 0-38 U/L 49 28 321 98 80 100

TGP 0-42 U/L 56 47 164 44 49 60

F.A 65-300 UI/L

203 218 606 385 447 545

BT 0-1 mg/dl 0.67 0.75 29.52 24.56 25.27 19.88

BD 0-0.3 mg/dl

0.20 0.28 20.73 16.56 15.95 12.04

BI 0-0.16 mg/dl

0.47 0.47 8.79 8.28 9.32 7.84

PROTEINA TOTALES

6.7-8-6 g/dl

6.8 8.99 5.5 5.5 6.2 5.6

ALBUMINA

3.5 – 5 g/dl

4.03 4.06 3.2 2.7 2.9 3.2

GLOBULINA

0 – 2.17 g/ dl

2.77 2.93 2.3 2.8 3.3 2.4

ALB/GLOB.

1 -2 1.46 0.82 1.35 0.96 0.88 1.3

GGT 9 -58 U/L ------ ------ ------ ------- 207 -------

Aumentadodisminuido

MARCADORES SITIO DE IMPORTANCIA PATOLOGIA QUE INDICAN VALORES AUMENTADOS

TGO (Aspartato aminotransferasa)

enzima con gran concentración en el corazón, en el hígado y los músculos

CirrosisHepatitis alcohólicaNecrosis hepáticaAnemia hemolítica

GTP (alanino Aminotransferasa)

 enzima con gran concentración en el hígado y en menor medida en los riñones, corazón y los músculos.

Necrosis hepatica Cirrosis Sx de dubin JhonsonPancreatitis aguda

Fosfatasa Alcalina Se encuentra: hueso, hígado, intestino y en el embarazo( placenta)

Colestasia intra-extrahepaticaHepatitis alcoholicaCirrosis biliar primaria

Bilirrubina total

B. directa La elevación puede indicar alteración hepática o extrahepatica

Sx de dubin Johnson Cirrosis Obstrucción biliarHepatitis alcohólica

B. indirecta La elevación puede indicar alteración hepática o extrahepatica

Anemia perniciosaHepatitis alcohólicaEnfermedad de Gilbert

MARCADORES SITIO DE IMPORTANCIA

PATOLOGIA QUE INDICAN VALORES DISMINUIDOS

Albumina proteína plasmática más abundante producida por los hepatocitos

Hepatitis alcohólicaCirrosis hepáticaSX. NefroticoSx. Mala absorción

Globulina Las globulinas son los constituyentes fundamentales de los anticuerpos. Su papel en el mantenimiento de la presión osmótica es mucho menor que el de la albúmina

GGT (gama glutamil transferasa)

Enzima presente en membrana celular , más abundante en hígado, vías biliares y páncreas.

Hepatitis alcohólicaCirrosispancreatitis aguda infarto de miocardio

*Liquido Pleural

Liquido Pleural

10/12/2011

14/04/2012

Color Amarillo Rojizo

Aspecto Turbio Turbio

ADA 80 U/L 54 U/L

Sedimento No Escaso

Leucocitos 530/mm3- PMN

10%- MN

90%- Hematíe

s 15 x mm3

2435/mm3- PMN

80%- MN 20%

ADA (adenosindeaminasa)

>40 U/L TBC EmpiemaA.R.

MN > 50% NEOPLASIA ( LINFOMA)TBC

PMN > 50% TEPTBCPANCREATITIS AGUDA

leucocitos > 1000 mm3

Exudados

Leucocitos < 1000 mm3

Trasudados

CLASIFICACION MACROSCOPICA

Trasudado Exudado

Color amarillo pálido Hemático, Amarillento, lechoso o verdoso.

Aspecto Transparente Turbidez variable

Coagulo No forma Presenta coagulo

ETIOLOGIATRASUDADO EXUDADO

MAS FRECUENTES

ICC NEOPLASIASCIRROSIS HEPATICA INFECCIONES: TBC

NEUMONIAS BACTERIANOS O VIRALES

SD. NEFROTICO (HIPOPROTEINEMIA)

TEP

DIALISIS PERITONEAL

COLAGENOPATIAS: AR. LES

GLOMERULONEFRITIS

PANCREATITIS

MENOS FRECUENTES

MIXEDEMA ABSCESO HEPATICO

HIPOALBUNEMIA DROGAS: AMIODARONA, METOTREXATE, ETC

EMBOLISMO PULMONAR

POR CIRUGIA: TRANSPLANTE DE HIGADO Y PULMON.SARCOIDOSIS

*Perfil de Coagulación

PERFIL DE COAGULACIÓN

30/10/2012

22/11/2012

27/11/2012

06/12/2012

10/12/2012

TP 34.4 22.5 17.6 17.2 17.0

CONCENTRA

16.9% 32 50.6 53.1 54.5

INR 3.33 1.94 1.41 1.37 1.35

VALORES NORMALESTP 9.5-13.5

segundosCONCENTRA

70-130%

INR Menor a 1.5

- TP PROLONGAD

O- INR

PROLONGADO

*ELEVACIÓN DEL TPPosibles causas:

Aporte inadecuado de

vitamina K

Disfunción hepatocelular

intrínseca

Deficiencia en la absorción de la vitamina K

Administración de 3 dosis de

vitamina K por vía parenteral

*Hemograma

HEMOGRAMA15/04/2011

14/04/2012

30/10/2012

22/11/2012

04/12/2012

10/12/2012

Hb 14.6 15.1 13.8 12.9 12.4 11.4Hto 44 48.2 39 38.6 38.3 35.1VCM 96.1 91.1 105.4 107.2 105.8 105.1HCM 31.9 30.4 37.3 35.8 34.3 34.1CHCM 33.2 33.4 35.4 33.4 32.4 32.5Plaquetas

322000

376000

278000

512000

456000

415000

- ANEMIA LEVE MACROCÍTICA

- TROMBOCITOSIS

VALORES NORMALES

Hemoglobina

H: 14-17 M: 12-16

Hematocrito

H: 42-52 M: 36-48

VCM 80-100CHCM 31-37Plaquetas 150000-

450000

*Examen de Líquido Ascítico

* Examen de liquido ascítico se realizó 4 días después del ingreso del paciente (26-11-

2012)Liquido Ascítico

26-11-2014

ADA 6 u/l

Color Amarillo

Aspecto Transparente

Sedimento Escaso

Coagulación Ausente

Proteinas 1.1 g/dL

Albumina 0.8 g/dL

Leucocitos 155 x mm3

-MN 40%-PMN 60%

BK (-)

Cultivo (-)

*ADA

*ADA= 6 U/L

*Color: Amarillo *Apariencia: Transparente*Sedimentación: Escasa*Coagulación: Ausente

*Proteínas

*Proteínas: 1.1g/dl

*Gradiente Proteína Suero/Proteína Liquido ascítico= 1.1/6.2=0.17

*Albumina

*Albumina:0.8 g/dl*Gradiente albumina suero-albumina liquido ascítico:

* 2.9 g/dL-0.8 g/dL= 2.1

*Leucocitos: 155 x mm3*MN=40% -> 62*PMN=60% -> 93*Valores normales=* Leucocitos: <500 x mm3*PMN <250

*BK (-)*Cultivo (-)

*SINDROMES HEPATICOS:

*Sd. Ictérico *Sd. de Hipertensión portal*Sd. de Insuficiencia hepática

*SINDROME ICTERICO:

*Coloración amarilla de piel y mucosas por aumento de la concentración de la Bilirrubina sanguínea.*Se aprecia primero en la esclerótica de los ojos.*Aparece si la cifra de la Bilirrubina en sangre es

mayor a 2mg/dl.

*Tipos de Ictericia:

*Hemolítica o pre-hepática por aumento de la producción de Bilirrubina.- Aumenta la Bilirrubina indirecta-No hay coluria*Hepática o hepatocelular por falla de la función

hepática.- Aumento de la B. Directa e indirecta-Orina colúrica-Heces de color normal*Obstructiva por dificultad del drenaje desde la vía biliar.- Aumenta la B. directa -Orina colúrica-Heces sin color (acólica)

*SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL

*Incremento del gradiente de presión portal que consiste en la determinación del gradiente de presión en la vena hepática > 10mmHg.*Factor inicial que conduce a la aparición de H.P en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular hepática.

*Etiología:*HP suprahepática: - I.C, pericarditis constrictiva, Trombosis de las venas suprahepáticas *HP hepática:-Postsinusoidal: Enf.venooclusiva-Sinusoidal: Cirrosis, Hepatitis crónica- Presinusoidal: Linfomas, Fibrosis hepática congénita*HP infrahepática:- Trombosis portal, trombosis esplénica

*Manifestaciones clínicas:

*Ascitis*Circulación colateral en la pared abdominal*Várices esofágicas*Encefalopatía

* CLASIFICACION DE CHILD-PUGH MODIFICADA PARA

EVALUAR EL ESTADO DE LA FUNCION HEPATICAParámetro: 1 2

3Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3Albúmina (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8T.Protrombina . Segundos sobre el control 1-3 4-6 >6 .INR <1,7 1,8-2,3 >2,3Ascitis Ausente Leve Moderada Encefalopatía No Grado I-II Grado III- IV

Grado A (5-6 puntos): Enfermedad bien compensadaGrado B (7-9 puntos): Compromiso de la función del hígado Grado C (10-15 puntos): Enfermedad gravemente descompensada

*DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

*HEPATITIS ALCOHOLICA

Retraccion palmar de Dupuytren

Polineuropatias

Desnutricion

Transtornos de conducta

Hipertrofia paratiroidea

Hipovitaminosis

Manifestaciones extra -hepáticas de alcoholismo

crónicoSigno

Sd. Abstinencia

* TRATAMIENTO SINTOMATICO DE DIARREA CRONICACirrosis Hepatica alcoholica

Cuadros delirantes

Rapido empeoramiento del estado general tras un periodo de estabilidad

Carcinoma Hepatocelular

Incremento de ictericia

Obstruccion extrahepaticaHepatitis

alcoholica

Ascitis refractaria

Encefalopatia Hepatica

Tratamiento diuretico

Hemorragia digestiva

Roptura de varices

esofagicasSd. hepatorenal

Signo de mal pronostico

Bebida Volumen (ml)

Grados (°) Gramos(g)

Cantidad/dia de riesgo*Varones/mujeres

Lata de cerveza

330 6 13 3-6 latas 1.5-3 latas

Vaso de vino/cava

100 12 11 4-8 vasos 2-4 vasos

Licores 44 40 13 3-6 copas 1.5-3 copas

>20 g/dia en las mujeres y > 40 g/ dia en los hombres durante 5 a 10 años

Gramos de alcohol/dia=CxG°x0.8/100C: ml de bebidaG°: graduacion0.8: densidad de alcohol

CALCULO DEL CONSUMO DE ALCOHOL Y CONTENIDO DE ALGUNAS BEBIDAS ALCOHOLICAS

Cirrosis hepática

compensada

1%

Varices Ascitis

No varices No ascitis

Cirrosis hepática

descompensada

7%3.4%

HDVAscitis

Varices No ascitis

Estadio 1

57%

20%

Estadio 4

Estadio 3

Estadio 2

4%

6.6%

7.6%

Exito

7%

* Signos que pueden encontrarse en la exploración física del enfermo

con cirrosis hepática.

Arañas vasculares Telangiectasias Eritema palmar Estrías ungueales Enrojecimiento del 1/3 distal de las

uñas Dedos en palillo de tambor Contractura de Dupuytren Ginecomastia Atrofia testicular Distribución feminoide del vello

pubiano Hepatomegalia

Esplenomegalia Circulación colateral en los flancos

del abdomen Circulación periumbilical en

“cabeza de medusa” Signo de Cruveilhier-Baumgarten Abdomen distendido (“en

batracio”) Foetor hepático Ictericia Asterixis Equimosis y hematomas Lesiones por rascado Hiperpigmentación

Tratamiento

1. Abstinencia alcohólica

2. Suplementos nutricionales

3. Tratamiento para ascitis

4. Tratamiento para varices esofágicas

Malnutrición proteico-calórica Deficiencias en vitaminas (A,

D, K, B1 o tiamina, B12 o piridoxina, folato)

Deficiencia de minerales (zinc)

Vía oral Dieta de 1,2-1,5 g de proteínas/kg de peso y 35-40 kcal/kg/día en forma de comidas frecuentes, con un desayuno completo y una toma a la hora de acostarse.

Nutrición enteral total 2.000 kcal/día en infusión continua a través de una sonda nasogástrica especial y mediante una bomba peristáltica

B Bloqueantes no cardioselectivos:

Propanolol 20-60-160 mg 2veces/dia Nadolol 20-60-240 mg/dia Carvedilol 6.25-12.5,25 mg/dia

Espironolactona 100 mg/24 h permanente

Furosemida 40 mg/24 h maximo 7 dias

-Indice Na/K > a 1: 100 mg/24 h-Indice Na/K < a 1: 200 mg/24 h

S-adenosilmetionina

Fosfatidilcolina

Disminuyen daño hepatico

Retrasa del desarrollo de fibrosis

Normalizacion del metabolismo de metionina y restablecimiento de los niveles hepaticos de glutation

y de otros sistemas antioxidantes

Efecto antioxidante, aparte de estimular la acción de las colagenasas

Transplante Hepatico Cirrosis alcoholica

avanzada

VomitosDolor abdominal en hipocondrio derecho e epigastrio

Anorexia

Ictericia

Nauseas

Astenia

* TRATAMIENTO SINTOMATICO DE DIARREA CRONICAHepatitis alcoholica

Fiebre

Areas de necrosis celular, con infiltrado inflamatorio constituido por leucocitos polimorfonucleares en general de localizacion centrolobulillar

ASAT > ALAT por 1.5

Transaminasas ligeramente elevadas, rara vez

sobrepasan 300 U/L

GGT muy elevada

Signos de colestasis

Infeccion concomit

ante

Hiperbilirrubinemia conjugada

Examenes biologicos

Hepatomegalia dolorosa

Elevacion de F.A.

Anemia macrositica

Trombocitopenia

Leucocitos con desviacion a la izquierda

TP< 50%

Hiperbilirrubinemia >12 mg/dlo

Encefalopatia Hepatica

Insuficiencia Renal

Indicadores de mala evolución de la

enfermedad

Cálculo de los índices pronósticos de la hepatitis aguda Indice o función discriminativa de Maddrey 4,6x tiempo de protombina (sg) + bilirrubina total (mg/dl)4,6 x [tiempo de protrombina - tiempo protrombina control (segundos) ] + bilirrubina total (mg/dl)MELD3,8 x loge (bilirrubina mg/dl) + 1,2 x loge (INR) + 9,6 x loge (creatinina mg/dl)Índice de GlasgowPUNTUACION 1 2 3Edad <50 >50 -Leucocitos (10°/L)

<15 >15 -

Urea (mmol/L)

<5 >5 -

Protrombina (ratio)

<1.5 1.5-2 >1.5

Bilirrubina (umol/L)

<125 125-250 >250

Indice ABIC(edad x 0.1) + (Bilirrubina x 0.08) + (cratinina x 0.3) + (INR x 0.8)

Tratamiento1. Abstinencia alcohólica

2. Suplementos nutricionales

3. Rehidratacion

4. Tratamiento con glucocorticoides

5. Tratamiento para ascitis

6. Tratamiento para varices esofágicas

Malnutrición proteico-calórica Deficiencias en vitaminas (A,

D, K, B1 o tiamina, B12 o piridoxina, folato)

Deficiencia de minerales (zinc)

Vía oral Dieta de 1,2-1,5 g de proteínas/kg de peso y 35-40 kcal/kg/día en forma de comidas frecuentes, con un desayuno completo y una toma a la hora de acostarse.

Nutrición enteral total 2.000 kcal/día en infusión continua a través de una sonda nasogástrica especial y mediante una bomba peristáltica

B Bloqueantes no cardioselectivos:

Propanolol 20-60-160 mg 2veces/dia Nadolol 20-60-240 mg/dia Carvedilol 6.25-12.5,25 mg/dia

Espironolactona 100 mg/24 h permanente

Furosemida 40 mg/24 h maximo 7 dias

-Indice Na/K > a 1: 100 mg/24 h-Indice Na/K < a 1: 200 mg/24 h

Prednisona

Prednisolona

Metilprednisolona

40mg por via oral por la mañana durante 4 semanas, seguido de una pauta desencadenante durante 2 semanas (20-10 mg/dia)

Dialisis de sangre del paciente frente a una solución de albumina.

InfliximabEtanercept

Pentoxifilina

Disminuye la concentracion de TNF

Administrada en dosis 1200 mg/Dia durante 4 semanas

Menor incidencia de Sd. Hepatorenal

Sistema de recirculacion con absorventes moleculares

Transplante hepatico

HA LEVE I.Maddrey <32 y < de BR la 1

semana o Meld <18 y < de MELD >2 puntos 1 semana

Abstinencia alcoholica Nutricion Tratamientos de complicaciones

Contraindicaciones (HD, pancreatitis, falla renal, infeccion

activa) y/o disfuncion renal

PENTOXIFILINA 1.200 mg/dia/2-3 meses (al

menos hasta que la bilirrubina < 5 mg/dl)

HA GRAVE I.Maddrey >32 presencia

de EH o MELD >18

Abstinencia alcoholica Nutricion Tratamientos de complicacionesCorticoides

Sin Contraindicaciones

PREDNISOLONA 40 mg/dia/28 dias. Descenso a 20 mg/d y 10 mg/d en 2-4 semanas, hasta

suspender

Suspender a los 7 dias si no < bilirrubina

Considerar la Biopsia hepatica si el Ds. No es seguro Mantener hospitalizacion 4 semnas y hasta que la bilirrubina

sea < 10 mg/dl