caso clinico hernia discal

5/28/2018 Caso Clinico Hernia Discal

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PRESENTACINDEL CASO CLNICO

Karina VargasDiana Gabriela Velstegui Carrasco

Decimo SemestreMEDICINA

TRAUMATOLOGA


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ANAMNESIS


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DATOS DE AFILIACIN.-

Milton Eduardo Molina,de 37 aos, mestizo,nacido y residente enLatacunga, soltero,agricultor, de instruccinprimaria completa,lateralidad diestra,

catlico y tipo de sangreno refiere.

Pacienteatendido en

consulta externade Traumatologa


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MOTIVO DE CONSULTA

Dolor de la piernay glteo izquierdo

+ sensacin deamortiguamiento


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ENFERMEDAD ACTUAL.-

Paciente refiere, que desde hace mas o menos 6meses inicia con dolor de tobillo izquierdo, leve,espordico, que se irradia a cara posterior del musloy lateral externa de la pierna del mismo lado, se

acompaa de amortiguamiento del miembrocompleto, la causa aparente es el exceso de esfuerzofsico.Hace 15 das al cuadro anterior se suma dolor de

moderada intensidad de glteo izquierdo, seexacerba con la de ambulacin y mnimo esfuerzo ysede con el reposo.


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REVISIN DE APRATOS Y SISTEMAS.-

Sin novedad


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ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

NO REFIERE

QX: no refiere


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HABITOS.-

ALIMENTARIO.-3 comidas diarias,

MICCIONAL.-2-3 veces por da

DEFECATORIO.-1 vez por da


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ALCOHOL.-Infrecuente

TABACO.- InfrecuenteMEDICACION.- no


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HISTORIA PATOLGICA FAMILIAR.-

Madre diabtica. Padre con cardiopata que no da detalles.


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HISTORIA SOCIAL.-

Paciente vive en casa propia de unpiso, con 3cuartos, una bao, cuentacon los servicios bsicos (Luz, agua,telfono, alcantarillado); en ellaviven 3 personas; la relacinintrafamiliar es buena.

El estado econmico familiar es

estable.


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FUENTE DE INFORMACIN.-

DIRECTA.- paciente colaborador


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EXAMEN FISICO.-


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SIGNOS VITALES

Temperatura 36, C Pulso 64 /min.

Frecuencia Respiratoria. 20/min,

Frecuencia Cardiaca 64 Lat./min.


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Paciente vigil, alerta, afebril, hidratado,orientado, biotipo normal.

ASPECTO GENERAL


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EXAMEN FSICO POR REGIONES

Piel y Tegumentos:Pielhidratada; caliente; de texturanormal, sin ningn tipo de lesiones; tejido adiposoconservadoCabeza: Normo ceflica, con cabello de implantacin

normal de acuerdo a la edad y sexo, no desprendible ala traccinOjos: Pupilas isocricas, normoreactivas a la luz yacomodacin, reflejo consensual presente,

movimientos oculares de seguimiento normal, esclerasblancas brillantes transparentes anictricas, conjuntivasrosadas.


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Odos: Pabellones auriculares de implantacinnormal, conductos auditivos externos permeables;no adenopatas retroauriculares.

Nariz: Tabique nasal de implantacin normal,

conductos nasales permeables. Boca: mucosas orales hmedas; dentadura propia,

completa, en buen estado de conservacin.

Orofaringe: no congestiva

Cuello: cilndrico, corto, con movimientos activos ypasivos conservados, no adenopatas, tiroides OA


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Trax.- de expansibilidad normal,

simtrico sin presencia de lesiones. Corazn:R1- R2 rtmico, normofnicos,

no se auscultan soplos nidesdoblamientos.

Pulmones: murmullo vesicularconservado, no ruidos sobreaadidos


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Abdomen: suave, depresible no doloroso a la

palpacin superficial y profunda, panculoadiposo conservado, ruidos hidroareospresentes.

Regin lumbar: dolor a la palpacinsuperficial y profunda el regin lumbar, ygltea izquierda.

Regin Inguino Genital:No valoraRegin Ano Perineal:No valora


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Extremidades

Superiores: de tono, fuerza y movilidad

conservada.Pulsos distales presentes acorde a lafrecuencia cardiaca


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Inferiores.- Dolor a la palpacin posterior de muslo izquierdo y cara

lateral de la pierna izquierda Movimientos activos y pasivos: conservados

Marcha : NORMAL

Trofismo: PIERNA IZQ, DISMINUIDA EN SU DIAMETROUNOS 2 CENTIMETROS EN RELACION A LA DERECHA

Tono muscular:CONSERVADO

Fuerza:CONSERVADA

Reflejos osteotendinosos:CONSERVADOS


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Sistema Nervioso (Examen Neurolgico)

EXMEN MENTAL Y NIVEL DE CONCIENCIAPaciente alerta, orientado autopsquica yalopsquicamente. Con una apertura ocularespontnea (4), respuesta verbal espontnea(5) y respuesta motora espontnea (6).

Glasgow 15/15.


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AGRUPACINSINDRMICA


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SIGNOS SINTOMAS

dolor a la en reginlumbar, y glteaizquierda.

Dolor en parte posteriorde muslo izquierdo y caralateral de pierna izquierda

Hipotrofia de la pierna

izquierda 2cm.)

dolor a la en reginlumbar, y glteaizquierda.

Dolor en parte posteriorde muslo izquierdo y caralateral de pierna izquierda

Amortiguamiento


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Sndrome Neuromuscular

lumbalgiaslumbociticas

50 70 %

30-40 %

CAUSAS

DOLOR


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Los aneurismas o la enfermedad perifrica puede generar

lumbalgia o sntomas semejantes a la citica

DOLOR DE BASE VASCULAR

La tensin, la irritacin, y la compresin de los nervios yraces lumbares pueden causar dolor en ambas piernas

(lesiones a nivel medular)

DOLOR NEURGENO

Puede derivar de rganos de la cavidad peritoneal, pelvis o

retroperitoneales como pncreas y riones

DOLOR VISCERGENO

Cuadro confuso + trastorno emocional.

DOLOR PSICGENO


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Degeneracindiscal

Espondilolistesis

Traumatismos

Infecciones (TB)

Reumatolgicas

(Espondilitisanquilosante,

Fibromialgia)

Metablicas

(osteoporosis , EnfPaget)

DolorEspondilgeno


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Impresin diagnstica

DOLOR NEURGENO

Neuritis de Citico DOLOR ESPONDILGENO

Degeneracin discal


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NEURITIS DEL CIATICO

El dolor se localiza en laregin lumbosacra

Irradiacin siguedistintos trayectossegn la raz afectada


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RAIZ MSCULOS SENSACIN

L2Flexores de la cadera Cara anterior del muslo

(proximal)

L3Extensores de la rodilla Cara anterior del muslo (distal),

llega a la rodilla.

L4Tibial anterior Cara medial de la pierna

L5Extensor largo del dedo gordo Cara posterior del muslo y la

anteroexterna de la pierna,hasta el dorso del pie y el dedogordo

S1Gastrocnemio-sleoPeroneos largo y corto

La cara posterior del muslo(pantorrilla), taln y el bordeexterno del pie


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Degeneracin discal

RX DE COLUMNASACRA.- pinzamiento

de los espaciosdiscales.

TAC.- captar mejor losdetalles de los hueso

RMN.- prueba noinvasiva, que evala la

afectacin de lasestructuras neurales

GAMMAGRAFIAOSEA.- sospecha deun tumor o infeccin

(RMN)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS


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Exmenes

ComplementariosPedidos


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Hematologa

Hematocrito: 46 %Hemoglobina: 15,1 g/dlPlaquetas: 262 000

Formula leucocitaria

Leucocitos: 4500Neutrfilos: 58%Linfocitos: 40 %Eosinfilos: 2 %

Basfilos: 3.2%

VSG: 2 mm3/h


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Qumica sangunea

Glucosa: 67 mg/dl

Creatinina: 1.09 Colesterol: 195 mg/dl cido rico: 4.6 mg/dl Triglicridos: 105 mg/dl FOSFATASA ALCALINA: 178 U/L


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Serolgico

ASTO: 50 UI/ml

PCR: Negativo LATEX: Negativo


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Parasitologa

FSICO COLOR: Amarillo

CONSISTENCIA: Blanda

MICROSCPICO Entamoeba Coli: Quistes+

Entamoeba Histoltica: Quistes+

parasitosis


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Rx AP deRodillas


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Lateral

Rodillaizquierda


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AP Columna

Lumbosacra


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Lateral

ColumnaLumbosacra


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RMN Simple de Columna Lumbosacra


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Diagnstico definitivo

Hernia de disco L5-S1 Neuritis de citico


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HERNIA DISCAL

Es el desplazamiento o ruptura del ncleo atravs del anillo fibroso

HERNIA DISCAL


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HERNIA DISCAL

Son msfrecuentes a nivelcervical y lumbar,

por ser estos lossegmentos conmayor movilidadde la columna.


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El anillo fibroso es el asiento de micro-traumatismos y de micro-fisurasque puede producir la exteriorizacin del ncleo


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Hernias Discales

El ncleo puede protruir debajo delligamento intacto:

hernia o protrusin discal

O exteriorizarse a travs una brechaen el ligamento:

hernia discal

Esto puede producir la compresinde una o de varias ramas nerviosas


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Causas:

Traumatismos

Accidentes Cadas

Esfuerzos

Levantarpesoselevados

Degenerativo

Mas edadmenorelasticidad


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Clasificacin:

Prolapsadas Protrudas Extrudas

SEGN RELACIN CON EL ANILLO FIBROSO


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Clasificacin:

Centrales Radiculares Foraminales

SEGN LA LOCALIZACIN


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Clasificacin:

Agudas crnicas

SEGN LA FORMA DE PRESENTACIN


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Foraminal Lateral Medial

Localizacin de las hernias y lasconsecuencias neurolgicas


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DIAGNSTICO

Clnico


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Signos Clnicos

Lumbalgia

Contractura Ciatalgia

Contractura dolorosa de los msculos para-vertebrales

Postura escolitica

Ciatalgia


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Ciatalgia

Dolor irradiado a la parteexterna de la pierna.

Limitacin del movimiento.

Hiporreflexia

Trastornos sensitivos


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EXAMEN FSICO:

Postura.- En crnico no est alterada.- En agudo adopta la posicin fetal.

- En la ciatalgia aparece: Semiflexin de la cadera.

Semiflexin de la rodilla.

Dorsiflexin del pie.

Escoliosis reactiva del raquis, que puede ser al lado dela Hernia, o al lado contrario


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EXAMEN FSICO:

MarchaSe le obliga a que deambule:- Con los talones, dar dolor de compresin

radicular ya que estira el citico.- De puntillas, para hacerlo se precisa la accin deltrceps sural, que depende de S1.


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Movilidad .

- Se le obliga al enfermo a realizarmovimientos de flexo-extensin. En la

ciatalgia, al realizar flexin, lo hace por lacadera, por lo que realmente no flexiona lacolumna.


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-Signo de KEMP, hiperextensin y lalateralizacin de la columna, con lo queaumentar el dolor.

Tiene adems multitud de variantes, comoponer al paciente de puntillas y dejarse caersobre los talones bruscamente.


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Signo de LASEGUE

La elevacin del miembro es limitada por el dolor

irradiado a la piernaSe debe registrar el ngulo en el que se produce el

dolor (con relacin a la horizontal)


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Pte en bipedestacin, se le indica que flexione eltronco sobre la pelvis

Signo de NERY

Cuando aumenta el dolor

Examen Neurolgico


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Examen Neurolgico


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Complicaciones

Dolor de espalda crnico

Prdida del movimiento o de la sensibilidaden los pies o en las piernas

Prdida de la funcin de la vejiga y de losintestinos

Lesin permanente de la mdula espinal

(muy poco comn)


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DIAGNSTICO

De Imagen


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Radiografas simples:

indicacin inicial ante un

cuadro de dolor lumbarpara descartar otras causasde lumbalgias


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Mielografa opaca

Mielografa: aspecto normal Hernia discal que comprime una raz


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Excluida Sub-ligamentaria

Excluida

migrada

Sub-ligamentariamigrada


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Tomodensitometra


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Foraminal Lateral Medial

La Tomografapermite localizar las hernias foraminales


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Imagen por Resonancia Magntica

hernia


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Imagen por Resonancia Magntica

La RMN visualiza el contenido de agua en el disco


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TRATAMIENTO


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Tratamiento Conservador

Reposo

AINES

Medios fsicos Bloqueos con anestesico local

Peridurales

Intradiscales

perifricos


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TRATAMIENTO

quirrgico

Tratamiento quirrgico


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Curetaje quirrgico clsico o Nucleotoma percutnea

Ablacin del ncleo con preservacin del anillo y del ligamento

Tratamiento quirrgico


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Laminotoma

Foraminotoma


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Sndrome de la cola de caballo Ncleoexcluido, extirpado

quirrgicamente

Discectoma quirrgica

Q i i l li i


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Quimionuclelisis

Inyeccin de una enzima (quimiopapana)

Discografa previa

Contraindicacin: alergias

Se puede realizar una sola vez

Buenos resultados (70%) Lumbalgias residuales


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Microdiscectoma

Microscopio

Incisn

Laminectomaquitar la lmina de la vrtebra quedescomprime la raz nerviosa


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Reemplazo de disco

Prtesis cuando se ha perdido la mayor parte dedisco.

Indicaciones para ciruga


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Falla del tto conservador Lumbociatalgia recurrente

Hernia discal en un canal estentico

Recurrencia del dficit neurolgico Dolor lumbociatico extremo

Sd de la cola de caballo

Parlisis de las funciones motoras.


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caso clinico hernia discal

Documents

paciente vigil

seguimiento normal

biotipo normal

implantacin normal

historia patolgica familiar

examen fsico

examen fisico

luz yacomodacin