caso clinico intubacion paciente despierto

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CASO CLINICO:JUAN ANTONIO GARCIA CASTAEDA RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA

FICHA DE IDENTIFICACION:Nombre: G.O.R Edad: 54 aos Sexo: femenino Religin: catlica Estado civil: casada Ocupacin: ama de casa Lugar de residencia: Torren, Coahuila.

ANTECEDENTES HEREDOHEREDOFAMILIARES:Madre portadora de DM tipo II. Padre portador de HAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:Alcoholismo, tabaquismo y otras toxicomanas negadas. Habita en casa de ladrillo, piso de cermica, con 3 habitaciones, un bao. Alimentacin adecuada en calidad y cantidad, cuenta con todos los servicios bsicos intradomiciliarios. intradomiciliarios. Inmunizaciones completas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Refiere HAS de 30 aos de evolucin, c/tratamiento con metoprolol 1 cada 12 hrs, enalapril 1 tab cada 8 hrs, quirurgicos reseccin de quiste sinovial en mano derecha hace 3 aos, tres cesareas con la ultima hace 30 aos, transfuncionales positivo hace 30 aos, alergias y traumaticos negados.

ANTECEDENTES GINECOGINECOOBSTETRICOS:Menarca: 14 aos Menarca: Gesta: 03 Cesarea: 03 Cesarea: Menopausia: 46 aos sintomatica Examen papanicolaou y mastografa hace 4 aos con resultado normal.

PADECIMIENTO ACTUAL: ACTUAL:

Inicia hace 6 meses, previos a su ingreso con dolor abdominal en epigastrio de intensidad moderada por lo acude a sala de urgencias donde se manejo sintomatico y se egresa a su domicilio, cinco dias previos a su ingreso, presenta dolor abdominal en epigastrio de intensidad moderada e irradiado hacia hipocondrio derecho con remision y exacervacion del mismo motivo de su reingreso, ya con mayor sintomatologia y dolor ya intenso. intenso.

EXPLORACIN FSICA:SIGNOS VITALES Peso:100 kg Talla: 1.53 FC: 60 lpm FR: 18 TA: 156/86 SpO2: 95%

HABITUS EXTERIOR:

Paciente de edad, aparente igual a la cronolgica, consciente. Orientada en sus tres esferas, obesa, facies algicas y posicin antialgica. antialgica.

CABEZA:

Normocfalo, cara simtrica, con Normocfalo, dentadura propia completa, distancia interincisiva grado II, Mallampati grado IV, protusin mandibular grado II, Test de la mordida Clase II.

CUELLO:

Corto, cilndrico, sin adenomegalias, adenomegalias, trquea central y desplazable, Bellhouse Dor grado II, Patil Aldreti II, distancia esternomentoniana grado II.

TORAX:

Sin deformidades, con adecuada amplexin y aplexacin, campos aplexacin, pulmonares limpios y sin estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rtmicos y sibilancias, sin ruidos agregados.

ABDOMEN:

Globos a expensa de panculo adiposo, con peristalsis presente y disminuida, con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho a la palpacin media, irradiacin hacia regin interescapular y hombro derecho.

EXTREMIDADES:

Integros, Integros, con buen llenado capilar, fuerza motora 5/5, ROTs normales

ESTUDIOS DE LABORATORIO:Bh: hb 12.8 hto 37.2 leucos 27,100 plaquetas 137,000 Tp: 17.6/13.5 INR 1.31 Tp: TpT: 34.4/29 TpT: QS: glucosa 79.5 urea 47.5 creatinina 2 PFH: TGO 53 TGP 61 FA 99 DHL 261 BT 1.93 PT 6.3 Albumina 3.3 Na 141 K 2.6

ESTUDIOS DE GABINETE:

USG: coledoco 4 mm, vesicula biliar 110x36x40 mm con pared engrosada de 4 mm con edema, la cual presenta algunos litos en su interior el mayor de 4 mm.

DIAGNOSTICO:

Colecistitolitiasis crnica agudizada.

PROCEDIMIENTO QUIRRGICO:

Colecistectomia abierta.

RIESGO QUIRURGICO:ASA II RQA U II B

PROCEDIMIENTO ANESTSICO: Previa entrevista y consentimiento informado sobre la realizacin de laringoscopia diagnostica, se coloca a la paciente en decbito supino, se coloca en posicin de olfateo, con apoyo ventilatorio con mascarilla con O2 al 100% 3 lts por min con respiracin espontanea, se aplican dos disparos va oral de lidocana spray al 10% y se pide que degluta, se da narcosis con fentanilo con 50 mcgs hasta 100 mcgs, se realiza mcgs, laringoscopia diagnostica con MAC # 3 encontrando un Comarck Lehane grado III,

AGB:

PROCEDIMIENTO ANESTSICO: Se coloca en posicin de Jackson modificado mejorando la visin y obteniendo un Comarck Lehane grado II, se inicia la induccin con proprofol con 150 mgs se inicia la desnitrogenacin sin poder ventilar en forma adecuada, por lo cual se realiza laringoscopia directa y se coloca TOT # 7 con globo AV/BP, con VMC VT 600-650 cc PL 25-30 cm de H2O I:E 1:2.0 60025FR 12X FGF 02 100% 3 lts, halogenado induccin lts, con Sevofluorano 3 Vol% alternado con Vol% Desfluorano 8-10 vol% y se finaliza el vol% procedimiento con Sevofluorano 3 vol, vol,

AGB:

PROCEDIMIENTO ANESTSICO: emersin por crisis con neostigmina 2.5 mg mas 1 mg de atropina, previa aspiracin de secreciones y con ventilacin espontanea y con buen VT se extuba, no incidentes ni accidentes. extuba,

AGB:

TECNICAS PARA INTUBACIN EN PACIENTE DESPIERTO:

INTRODUCCION:El manejo de la va area es el factor mas importante de morbi-mortalidad morbirelacionada con la anestesia Por imposibilidad de oxigenar al paciente o de intubar. Incidencia .5-2%, mayor en .5obstetricia 3-7% y qx cabeza y cuello 31010-20%. Ms del 50% de las aspiraciones.

VA AREA DIFICIL (VAD): 1. 2. 3. 4.

Las principales dimensiones que nos encontramos en Va Area Difcil son: Dificultad de ventilacin con mascarilla facial. Dificultad de intubacin: laringoscopia difcil. Dificultad para la insercin de un dispositivo supraglotico. Dificultad para la cricotirotomia.

EVALUACION VAD:

Antecedente de VAD. Sindromes congenitos (Pierre Robin, Treacher Collins, Apert, etc), artritis reumatoide, espondilitis anquilopoytica, acromegalia, SAOS, obesos. Valoracin permeabilidad de fosas nasales. Presencia de bigote o barba. Cicatrices con retraccin de tejidos que impidan la colocacin en posicin de olfateo.

TEST PREDICTIVOS:

Mallampati modificado.

TEST PREDICTIVOS:

DISTANCIA INTERDENTARIA:

TEST PREDICTIVOS:

TEST DE MORDIDA DE LABIO SUPERIOR (Upper Lip Bite Test (ULBT))

TEST PREDICTIVOS:

1.

2.

3.

DISTANCIA TIROMENTONIANA (DISTANCIA DE PATIL) Grado 1: Distancia mayor a 6,5 cm. Grado 2: Distancia entre 6 y 6,5 cm. Grado 3: Distancia menor a 6 cm.

TEST PREDICTIVOS:

MEDICIN DEL NGULO DE BELLHOUSE Y DOR: Grado 1: movilidad superior a los 35 35 Grado 2: reduccin de 1/3 del movimiento 12 Grado 3: reduccin de l 2/3 de la movilidad 6 Grado 4: movilidad nula.

1.

2.

3.

4.

DIFICULTAD DE INTUBACIN:

L: LOOK EXTERNALLY: Si una va area nos parece dificil probablemente lo es. E: EVALUAR la regla 3-3-2: Valorar si la 3distancia interdentaria es de al menos 3 traveses de dedo, as como el espacio submandibular y dos la distancia tiromentoniana. tiromentoniana. M: MALLAMPATI O: OBSTRUCCIN VA EREA SUPERIOR, OBESIDAD N: NECK. MOVILIDAD DEL CUELLO

DIFICULTAD PARA COLOCACIN DE DISPOSITIVOS EXTRAGLTICOS:

R: RESTRICTED MOUTH OPENING: Distancia interincisivos menor de 2 5 cm puede conllevar dificultad. O: OBSTRUCCIN VA AREA D: DISTORSIN DE LA VA AREA: El dispositivo supragltico no proporcionar un sellado adecuado, no se podr intubar a su travs al no confrontar la salida de la mascarilla con la abertura gltica. S: STIFF. RIGIDEZ: Rigidez pulmonar o cervical. La primera provocar presiones pico elevadas que puede superar la presin de sellado de la mascarilla y la segunda dificultad de colocacin.

DIFICULTAD CRICOTIROTOMIA:

S: SURGERY: CIRUGA PREVIA SOBRE LA ZONA H: HEMATOMA. Incluiriamos HEMATOMA. abceso/infeccin abceso/infeccin O: OBESIDAD R: RADIACIN PREVIA T: TUMOR SOBRE LA ZONA

ESCALAS DE DIFICULTAD:

1. 2. 3.

ESCALA DE HANGRADO I: Ventilacin con mascarilla facial, eficaz sin ayuda de dispositivos. Prevalencia del 77 4% GRADO II: Se precisa empleo de cnula nasal o farngea, guedel, etc. Prevalencia 21 1 % guedel, GRADO III: Ventilacin difcil (inadecuada, insuficiente o inestable con 2 personas y empleo de cnula). Con o sin relajantes musculares. Prevalencia 1 4% GRADO IV: Ventilacin imposible con o sin relajantes musculares: Prevalencia 0 16%.

4.

ESCALAS DE DIFICULTAD:

1. 2. 3. 4.

ESCALA CORMACK-LEHANE CORMACKGRADO I: Se ve toda la glotis GRADO II: Se ve slo la parte posterior de la glotis II: GRADO III: Se ve nicamente la epiglotis GRADO IV: No se reconoce ninguna estructura gltica

ESCALAS DE DIFICULTAD:

IDS (Intubation Difficulty Scale). F.AdnetN1: Nmero de intentos: 1 punto cada intento N2: Nmero de operadores: 1 punto cada operador N3: Numero de tcnicas alternativas: 1 punto cada una N4: Fuerza requerida: Normal= 0 puntos Incrementada 1 punto N5: Maniobra de manipulacin externa laringea: No= 0 laringea: puntos Si: 1 punto N6: Movilidad cuerdas vocales: Abduccin= 0 puntos Adducccin: 1 punto Adducccin: N7: Grado Cormack-Lehane menos 1: De 0 a 3 puntos. Cormack-

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

INTUBACIN EN PACIENTE DESPIERTO:

Los bloqueos nerviosos facilitadores del acceso a la Va Area Difcil constituyen una opcin teraputica muy til en determinados casos, especialmente aquellos en que la intubacin con paciente despierto es mandatoria. mandatoria.

OROFARINGE:

La orofaringe est inervada por el trigmino (V trigmino par), par), facial (VII) a travs de la cuerda del tmpano, glosofaringeo (IX) y vago (X par): n.laringeo superior rama interna sensitiva y laringeo inferior o recurrente.

ANATOMIA:

N. trigemino=ganglio esfenopalatino= n. palatino anterior y posterior. N. etmoidal anterior=N olfatorio.

ANATOMIA:

N. glosofaringeos=ra ma lingual, rama faringea, rama amigdalina. N. trigemino=maxilar inferior=rama lingual N. vago=n. laringeo superior=rama interna

N. laringeo recurrente o laringeo inferior. N. laringeo superior=rama externa.

VIA NASAL: NASAL:

Con lentinas empapadas en una solucin compuesta por 3-4 ml de lidocaina al 4-5% y 41-2 ml de oximetazolina. Las oximetazolina. lentinas se alojaran con ayuda de un rinoscopio y a travs del meato inferior, hacia atrs y abajo hasta la pared posterosuperior de la nasofaringe. Para el bloqueo del n.etmoidal utilizaremos una torunda empapada en la solucin interior pero en esta ocasin dirigida de forma paralela al dorso de la nariz.

MEDICACIN UTILIZADA:

NEBULIZACIONES AL:

BLOQUEO DEL N.GLOSOFARNGEO:BLOQUEO ANTERIOR: Desplazaremos la lengua e insertaremos la aguja espinal 25 g en el canal formado por el suelo de la boca, los dientes y la lengua 0 5 cm y aspiraremos, si obtenemos aire retirar un poco la aguja y si se obtiene sangre redirigir la punta en direccin medial. Inyectamos 2-3ml de 2-

lidocaina al 2%.

BLOQUEO DEL N.GLOSOFARNGEO:BLOQUEO POSTERIOR: Desplaza la lengua medialmente para visualizacin del arco palatofaringeo (el posterior). Utilizando una aguja espinal 25 G con la punta angulada se pincha en la pared orofaringea, posterior al arco orofaringea, palatogloso y en direccin lateral. Tras profundizar 1 cm, administramos una dosis test de 0 5 cc de lidocaina al 2%, para completar posteriormente la dosis completa de 3cc. Se bloquean las fibras sensoriales (faringeas, linguales (faringeas, y amigdalares) y la rama motora del amigdalares) nervio estilofaringeo. estilofaringeo.

BLOQUEO DEL N.LARINGEO SUPERIOR:

Anestesia tpica: La anestesia tpica con puffs de lidocaina al 10% permiten la anestesia del ara supragltica por avance del anestsico local por acccin de la gravedad. Las secrecciones excesivas y un tiempo de espera adecuado. Tcnica Spray As You Go (SAYGO): Con ayuda del fibroscopio insertando un cateter epidural por el canal de trabajo, podremos ir administrando anestesico local por el canal de trabajo en las zonas que veamos sean ms reflexgenas. Debemos anestesiar la epiglotis, vallcula y reflexgenas. cuerdas vocales.

BLOQUEO DEL N.LARINGEO SUPERIOR:

Perpendicular: Perpendicular: Localizaremos las astas mayores de hioides y tiroides y trazaremos un rectngulo que dividimos en 4 cuadrantes utilizando el punto del medio de los cuadrantes externos como punto de puncin. Dirigiremos la punta de la aguja en direccin caudal o craneal (segn estemos usando de referencia hioides o tiroides) avanzando 1-1 5 cm. 1-

BLOQUEO DEL N.LARINGEO SUPERIOR:

Lateral: Con esta va de acceso pretendemos anestesiar las ramas sensitivas del n.laringeo superior localizadas a nivel de la grasa preepigltica. Trazaremos una lnea horizontal por preepigltica. la superficie superior del tiroides y a unos dos centmetros del final de las astas del tiroides en posicin paralela a la linea trazada avanzamos la punta de la aguja en direccin medial 1-1 5 cm, 1existe riesgo de puncionar las cuerdas vocales.

ANESTESIA DEL TERRITORIO DEL N.LARINGEO RECURRENTE:

Tcnica SAYGO: Ayudados por un catter epidural introducido por el canal de trabajo del fibroscopio anestesiaremos con lidocaina al 2% la region infragltica y la zona de la carina sin tocar esta con la punta del fibroscopio, al ser una zona fibroscopio, muy reflexgena. reflexgena.

ANESTESIA DEL TERRITORIO DEL N.LARINGEO RECURRENTE:

Puncin de la membrana cricotiroidea/Anestesia cricotiroidea/Anestesia transtraqueal: transtraqueal: el cartlago cricoides y posteriormente la escotardura tiroidea. Entre ambas est la depresin de la membrana cricotiroidea. Puncionar es cricotiroidea. posicin centrada con aguja subcutanea y en direccin caudal, aspirar para confirmar la salida de aire por posicin intratraqueal e instilar 3-4 ml de 3lidocaina al 4%, lo cual provocar tos que ayuda a que el bloqueo sea ms efectivo al diseminar el anestsico local por la va area.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA EL BLOQUEO REGIONAL DE VAD SON:

Rechazo del paciente Dificultad de comunicacin (Retraso mental, idioma, drogadiccin) Nios (en especial los bloqueos no tpicos, cuidado con la dosis toxica de a.local) a.local) En caso de estmago lleno, slo se lleno, realizar bloqueo supragltico, para supragltico, mantener el reflejo de va area inferior presente ante la posibilidad de aspiracin pulmonar.

FRIBOSCOPIO FLEXIBLE:

La introduccin del fibrobroncoscopio flexible, en el campo de la anestesiologa en el ao 1967, ha 1967, sido uno de los caminos ms efectivos en situaciones en las que la laringoscopia es peligrosa inadecuada o imposible, ya que permite practicar con el paciente despierto y bajo visin directa una rpida, suave y atraumtica intubacin, aun en los casos que existan importantes alteraciones anatmicas. Se consigue el 87-100% de xitos 87en los casos de va area difcil.

EVALUACIN PREOPERATORIA:

a) Establecer una relacin mdico-paciente que mdicofacilite la confianza y colaboracin. b) Disminuir la ansiedad del paciente. c) De acuerdo con la patologa, procedimiento quirrgico y caractersticas anatmicas del paciente decidir: intubacin oral o nasal, intubacin con paciente despierto con o sin sedacin y anestesia local y intubacin bajo anestesia general con respiracin espontnea o paciente paralizado.

PREPARACIN DEL PACIENTE:

1) Establecer una relacin mdico-paciente. mdico2) De acuerdo a la patologa, patologa, a) Se efectuar una intubacin oral o nasal b) Si la intubacin se practicar con el paciente despierto con o sin sedacin. c) O con el paciente dormido con o sin relajacinmuscular. relajacinmuscular. 3) Oxigenacin y ventilacin apropiadas 4) Monitorizacin: ECG, pulsioxmetro, (SpO2) presin arterial Monitorizacin: pulsioxmetro, 5) Anestesia tpica con vasoconstrictores (nasal) a. Lidocaina al 4%, fenilefrina 0 5% b. Cocaina al 5% 6) Uso de un antisialogogo para suprimir las secreciones y maximizar el efecto de los anestsicos tpicos. 7) Analgesia y sedacin adecuada con un ansioltico y un analgsico narctico. 8) Experiencia del anestesilogo.

TCNICA ANESTSICA: ANESTSICA:

Preparacin psicolgica. Paciente despierto. Sedacin adecuada y una anestesia tpica correcta. Premedicacin con un antisialogogo (atropina .07 mg/kg). analgsico narctico como el fentanil o el remifentanilo y un ansioltico de la familia de las benzodiacepinas como el midazolam. midazolam.

TCNICA ANESTSICA: ANESTSICA:

La anestesia tpica de la orofaringe, con lidocaina al 2% orofaringe, en forma de enguagues y gargarismos, 200-300 mg. (3-4 200(3mg/kg). Preoxigenamos al paciente con oxgeno al 100% durante cinco minutos. Mascarilla facial con un agujero para el fibroscopio flexible Introducimos la punta del fibroscopio al pasar el tubo endotraqueal. Notamos que hemos pasado la nasofaringe endotraqueal. por la prdida de resistencia . Hasta visualizar la epglotis y las cuerdas vocales; instilamos nuevas dosis de lidocaina al 2% a travs del canal de aspiracin , algunos minutos la relajacin de las cuerdas permite la introduccin atraumtica del fibroscopio en la trquea

TCNICA ANESTSICA: ANESTSICA:

Difcil y doloroso de la endoscopia es el paso del tubo endotraqueal por la nariz y cuerdas vocales por lo que muchas veces es necesario profundizar la sedacin y potenciarla con una analgesia complementaria, con el objetivo de dar un mayor confort y aumentar la amnesia y la sedacin del paciente. Se desliza entonces el tubo sobre la vaina del fibroscopio que acta como gua con movimientos suaves continuos, rotatorios en y con una presin firme hacia dentro de la trquea, una vez verificada la correcta posicin del mismo (a 4-5 cm. de la carina) se retira el (a 4carina) fibroscopio y se induce inmediatamente la anestesia general. Las drogas anestsicas ms empleadas son las benzodiacepinas, los narcticos y el propofol. propofol.

DESVENTAJAS:

Frente a la laringoscopia directa: Entrenamiento, Entrenamiento, cooperacin del paciente, un mayor tiempo de ejecucin, y que en caso de vmito o sangrado resulta muy difcil realizar. No en emergencias o en pacientes apneicos. apneicos. Su precio es elevado, es muy frgil y las reparaciones son muy costosas, como durante su limpieza, desinfeccin y almacenamiento. A pesar de que es una tcnica conveniente para muchos pacientes, especialmente en ancianos, hay muchos pacientes que pueden no tolerar la intubacin bajo anestesia local.

COMPLICACIONES:

1) Hipoxemia 2) Laringoespasmo y broncoespasmo 3) Arritmias cardiacas 4) Trastornos hemodinmicos 5) Sangrado, epistaxis debido a la laceracin de la mucosa del cornete inferior. 6) Aspiracin bronquial 7) Trauma tisular 8) Estridor 9) Dolor de garganta 10) Trauma ocular 11) Perforacin esofgica 12) Barotrauma

CONTRAINDICACIONES: CONTRAINDICACIONES:

No estar entrenado en el manejo del fibroscopio El paciente no acepta la tcnica (se considera una contraindicacin absoluta) Paciente con estmago lleno, cuando exista otra tcnica de intubacin ms rpida La presencia de sangre o secreciones en la nasofaringe Importantes fracturas del tercio medio de la cara Tumores fungoides localizados en la laringe. Alteraciones en la coagulacin Emergencia

INCIDENTES: INCIDENTES:

- Tos en el momento de introducir el fibroscopio en la orofaringe y en la trquea. - Edema de glotis o laringoespasmo en caso de reiteradas tentativas. - Regurgitacin o vmito con el peligro de una aspiracin pulmonar. - Reacciones cardiovasculares reflejas - Epistaxis debido a paso del fibroscopio por la nariz.

FIBROSCOPIO FLEXIBLE:

ALGN DA NO MUY LEJANO:

GRACIAS