caso clinico j.a.a
TRANSCRIPT
Yoly Katherine Pacheco Julio
Cod: 09281052
Fecha de Valoración: 08 /Abril /2010 Nombre: JESUS EMILIO ASCANIO
ASCANIO Sexo: Masculino Historia Clínica: 8545369 Edad: 79 Años Peso:54 kg Estatura:1.87 cm Nivel Educativo: Analfabeta Estado Civil: Casado Procedencia: Ocaña Fecha de Ingreso:23 / Marzo/2010
La vivienda se encuentra ubicada en la vereda la mesa rica , casa propia con paredes de bareque, piso en tableta, techo de eternit, buena ventilación (4 ventanas) y regular iluminación;
El abastecimiento de agua es a través de una quebrada (el palacio) y almacenada en tanques de cemento.
La disposición de excretas es por medio de letrinas,
Pcte refiere “ Me baño a totumasos”
Finalmente las basuras son depositadas en huecos, luego las queman. 1 vez por semana (miércoles)
Pte refiere, que a 30 min de la vereda hay un puesto de salud, una iglesia catolica, 2 canchas de futbol , 3 plazas de mercado, una institución educativa.
ENFERMEDAD CORONARIA ARTEROSCLEROTICA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA SETADIO V EMODIALISIS
HT CONTROLADA
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
CATETER DE DIALISIS PERITONIAL ( Flanco Izquierdo)
PATOLOGICOS QUIRURGICOS
Drenaje Pulmonar (hacen 3 años)
DSH Fractura de trocanter derecha
Extracción de lunar Benigno Catéter Peritoneal Izquierdo
FRACTURA A DE CADERA / INTERTROQUENTAREA
REMITIDO DE HOSPITAL DE OCAÑA
Paciente masculino de 79 años, con dolor en cadera y muslo posterior con una duración de mas o menos 2 horas de evolución que ingresa al servicio de urgencias del Hospital Erasmo Meoz el 23 de Marzo de 2010 remitido del Hospital de Ocaña, "Emiro Quintero Cañizares" en compañía del camillero y su hijo , con un cuadro clínico trauma de cadera derecha al caer de su propia altura, con dolor y limitación de la misma.
JESUS ASCANIO ASCANIO
H.C: 8545369
23/03/2010 25/03/10 29/03/2010
Pacte de 79 años , con caída desde su propia altura + Fx de cadera derecha Antecedentes de HTA , Cardiopatía , IRC ,Diálisis peritoneal.
Examen físico: Mucosa oral húmeda y sin lesiones Auscultación cardiopulmonar sin ruidos ni soplos sobre agregados, con válvula de diálisis peritoneal indolora.P: Rx de Cadera derechaP:TTH cardiópata
V. POR ORTOPEDIA
IRC en Diálisis
Dx: Fx Cadera derecha
“intertroquentaria”
P: Valoracion por M.I y procedimiento Qx en pedido.
Clinica: MID en rotacion externa.
Pcte estable
SS /Material de Osteosintesis DHSTTB 4kg
V. NEFROLOGIAM. INTERNA.-
Pcte estable , con dilaisis de intercambio por cateterperitoneal, hemo-dinamicamente estable.
06/04/2010
Valoración por Anestesia
07/04/2010
Nueva Valoración por Anestesia
09/04/2010
Cirugia Plastica
Pacte de 79 años con Dx Fractura intertroquentaria con antecedente de Dialisis Renal a quien nefrologia dio consentimiento para la solicitud para definir si se aprueva el procedimiento Dx, se ordena egreso
Revisada H.C y examinado pacte se encuentra con Fx de cadera, antecedentes de IRC en diálisis peritoneal, se estudia Ecocardiograma FE0.5 compromiso valvular en ingurgitación, antecedentes Dx de cateterismo cardiaco.Caída desde su propia altura .Pacte debe ser valorado a Cx anestesia general .
Llevar a cirugia ASA III/VI
Dx preoperatorioFractura intertroquentaria inestable.
Procedimiento DxOsteosíntesis cuello de fémur
Dr. Alían Guerrero M.
Medico Cirujano
23 /MARZO /2010
Tº: 37,0 ºC Pulso: 96 min.
F.R: 20 min.
P.A: 110/70 mmHg.
Tº: 37,0 ºC Pulso: 96 min.
F.R: 20 min.
P.A: 110/70 mmHg.
Tº: 37,0 ºC
Pulso: 96 min.
F.R: 20 min.
P.A: 110/70 mmHg.
Tº: 37,0 ºC
Pulso: 96 min.
F.R: 20 min.
P.A: 110/70 mmHg.
29/MARZOL /2010
07/ ABRIL /2010
09 / ABRIL /2010
ABDOMEN
A LA VALORACION SE ENCONTRO ABDOMEN GLOBOSO, DEPRESIBLE , NO DOLOROSO, CON PORESENCIA DE CATETER PERITONEAL EN FOSA ILIACA IZQUIERDA, PARA DIALISIS
A LA AUSCULTACION 12 RUIDOS INTESTINALES.A LA VALORACION
DE MID SE ENCONTRO Fx
INTERTROQUENTAREA
SU SALUD EN GENERAL A SIDO REGULAR , EN LOS ULTIMOS AÑOS A
SUFRIDO ,ALTERACIONES Y MULTIPLES OPERACIONES , QUE LO HAN DETERIORADO
MAS:HTA, MIOCARDITOS, IRC(DIALISIS) Y Fx
INTERTROQUENTARIA DERECHA
ACUDE AL MEDICO CUANDO
SEENFERMA
ACUDE AL MEDICO CUANDO
SEENFERMA
ALIMENTOS LIQUIDOS
DESAYUNO ALMUERZO COMIDA TIPO CANTIDAD
Café con leche
Jugo de fruta
Agua miel Café con leche
1 pocillo
Arepa ArrozCon frijoles
Arroz, carne desmechada
Jugo 3 vasos
Caldo Pollo Jugo de fruta Agua 4 vasos
ACTUALMENTE RECIBE DIETA HIPOSODICA, HIPERPROTEICA,
HIPERCALORICA, BLANDA
ACTUALMENTE RECIBE DIETA HIPOSODICA, HIPERPROTEICA,
HIPERCALORICA, BLANDA
I.M.C = 3.49/54 = 15.47
DESGADEZ
SEVERA.
Fx INTERTROQUENTAREA
REPOSO OBSOLUTO
VALORACION FUERZA MUSCULAR DE 4 MOVIMIENTO CON RESISTENCIA PARCIAL M.S
MOVIMIENTO PUEDE VENCER L AGRAVEDAD EVIDENCIA HIPOTONIA LEVE 3 M.I
Fx INTERTROQUENTAREA
REPOSO OBSOLUTO
VALORACION FUERZA MUSCULAR DE 4 MOVIMIENTO CON RESISTENCIA PARCIAL M.S
MOVIMIENTO PUEDE VENCER L AGRAVEDAD EVIDENCIA HIPOTONIA LEVE 3 M.I
RESPIRACIONABDMINAL FR 20 x`´
RITMO REGULAR Y PROFUNDA
RESPIRACIONABDMINAL FR 20 x`´
RITMO REGULAR Y PROFUNDA
FRECUENCIA CARDIACA DE 96 x”ECOCAR
DIOGRAMA
. Aurícula izquierda dilatada con área de 24 cm2. Aurícula
derecha normal. Válvula aortica trivalva con cambios de esclerosis y calcificación, sin embargo la apertura es
satisfactoria, no hay gradiente transvascular
PACIENTE QUE REFIERE MUCHGO
DOLOR, INCAPACIDAD PARA
PODER MOVILIZARSE O DESLIZARSE EN LA CAMA, EL DOLOR ES
CAUSANTE DE INSOMNIO
Rx Tórax Miércoles 31 /03/2010
Leves cambios de EPOC senil, no hay neumónicos ni derrames pleurales, aorta densa con cayado muy prominente de 4 cm, cardiomegalia izquierda grado 1.
Dr. Oscar Andrés Parada
CUADRO HEMATICO Miércoles 31 /03/2010
Paciente: Jesús Ascanio Ascanio H.C: 5453698
SERIE BLANCAWBC 6.10 k/ul 4.60 – 10.20LYM% 21.20 %1 13.00 – 40.00MID 0.50 k/ul 0.00 – 1.00GRAN 4.30 k/ul 2.30 – 7.20GRAN% 60.90% G 40.00 – 70.00LYM 1.30 k/uL 1.00 – 4.00
CUADRO HEMATICO Miércoles 31 /03/2010Paciente: Jesús Ascanio H.C: 5453698
SERIE ROJAWBC 6.10 k/ul 4.60 – 10.20LYM% 21.20 %1 13.00 – 40.00MID 0.50 k/ul 0.00 – 1.00GRAN 4.30 k/ul 2.30 – 7.20GRAN% 60.90% G 40.00 – 70.00LYM 1.30 k/uL 1.00 – 4.00
BUN Miércoles 31 /03/2010
Paciente: Jesús Ascanio Ascanio H.C: 5453698
BUN 18.71 mg/dl 5.00 – 25.00
PTT Y PT Miércoles 31 /03/2010
Paciente: Jesús Ascanio Ascanio H.C: 5453698
PTT 31.7 seg 25.0 – 34.0
31.0 seg
PT 15.02 9.5 – 12.5
CREATININA Miércoles 31 /03/2010
Paciente: Jesús Ascanio Ascanio H.C: 5453698
CREATININA 2.44mg/dl 0.60 – 1.20
GLICEMIA BASAL Miércoles 31 /03/2010
Paciente: Jesús Ascanio Ascanio H.C: 5453698
GLICEMIA BASAL 90.6 mg/ dl 70.0 – 110.0
INR Miércoles 31 /03/2010
Paciente: Jesús Ascanio Ascanio H.C: 5453698
INR 1.02 15.0 seg
La metoclopramida es un fármaco gastrocinético con propiedades antieméticas
Prevención de la nausea y vómito:
Administración parenteral
Adultos: 10 mg IV. al final de la operación, repitiendo la dosis cada 4-6 horas. También puede utilizarse una dosis de 20 mg
Es un fármaco antiinflamatorio no asteroideo (AINES), no opioide, usado como:
Un potente analgesico
Antipiretico
Antiespasmodico.
La insuficiencia renal aguda (IRA) es una causa potencial de anemia.
Se han comunicado, en adultos con IRA, niveles inadecuadamente bajos de
Familia Ascanio
En la representación grafica del Familiograma se observa que es patriarcal, y es muy unida, con buenas relaciones interpersonales.
Familia Ascanio
ECOMAPA FAMILIA ASCANIO
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO
ACTIVIDADES EVALUACION
J. A Paciente masculino de 79 años con Dx Fractura intertroquentaria de MID, con tracción cutánea de 4Kg, que no se puede movilizar debido al dolor que verbaliza, el miembro inferior casi siempre permanece inmóvil y en posición interna.Teniendo evidentes consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas alteradas como depresión, ansiedad e insomnio
Dominio: 4ACTIVIDAD Y REPOSOClase: 2 Actividad/Ejercicio DxDETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA R/C INCAPACIDAD DE LA HABILIDAD PARA DESLIZARSE CAMBIAR DE POSICION EN LA CAMA S/A Fx INTERTROQUENTARIADx: DETERIORO DE LA HABILIDAD PARA LA TRASLACION R/C INCAPACIDAD DE PASAR DE LA CAMA A LA SILLA DE RUEDAS E/P FRACTURA INTERTROQUENTARIA.
El señor J.A tendrá un aumento de la realización de la movilidad en la cama en una escala de 3(Requiere ayuda personal) con la ayuda del estudiante de enfermería, por medio de, ejercicios prescritos, del acompañamiento terapéutico, charlas de retroalimentación sobre la salud y su cuidado, sobre la vida y el amor de Dios, y de terapias de relajación, masajes relajantes y tratamiento farmacológico ordenad, en un periodo de 10 dias.
CUIDDOS DEL PACIENTE ENCAMADO-Vigilar el posicionamiento y los dispositivos de tracción-Colocar al paciente en una posición alineada adecuada-Evitar las ropas de cama con texturas ásperas, limpias, seca y libre de arugas-Cambiarlo de posición cada 2 horas, o según lo indique la piel-Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos-Aplicar antiembolismoMantener la posición y la integridad de la tracción cutánea 4Kg
El Señor J.A después del asesoramiento y supervisión del profesional de enfermería y al cavo de 7 días llevo una conducta de obediencia durante el resto de su estancia hospitalaria evidenciado por: movilidad en la cama en un 70 % con la ayuda del personal de salud/familiar.Por medio de verbalización de sensación de disminución del dolor en las articulaciones luego de realizar los ejercicios de extensión y contracción.
NOMBRE: J. A. A H.C: 8545369 Dx: Fx INTERTOQUENTARIA CAMA: 901
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO
ACTIVIDADES EVALUACION
J.A paciente de 79 años de edad con caquexia evidente y marcada debido a la poca ingesta de alimentos, pacteRefiere “sentirse muy lleno después de los recambios por eso no puede desea y no quiere comer mucho “ya que le produce nauseas y vomito esporádicos.A la valoración del IMC y peso ideal se encontró I.M.C 3.49/54 = 15.47 DESGADEZ SEVERA
DOMINIO NUTRICION
CLASE 1INGESTION
Dx
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/CPESO CORPORAL INFERIOR EN UN 20% DEL PESO IDEAL E/P I.M.C 3.49/54 = 15.47 DESGADEZ SEVERA
El J.A verbalizara los cambios en la ingesta de alimentos en una escala de 3 (satisfactorio) evidente eliminación de los episodios de nauseas y hemesis con la ayuda del estudiante de enfermería y el nutricionista, por medio de tratamiento farmacológico ordenado, modificación en la dieta para favorecer la alimentación, charlas interactivas con el estudiante, motivaciones personales sobre la ingesta de alimentos y acompañamiento terapéutico, en un periodo de 5 días.
AYUDA PARA GANAR PESOProporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calóricos, variados durante su estancia hospitalariaObservar si hay nauseas y vómitos y reportarlos Determinar la causa de las nauseas y los vómitos y tratarla oportunamenteFomentar la ingesta de caloríasMANEJO DE LA NUTRICIONDeterminar en colaboración con el nutricionista, el numero de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación del paciente.Asegurarse de que la dieta contenga fibra para evitar el estreñimiento
El señor J.A verbalizo, que luego del cambio en la alimentación, hiperproteica con abundante frutas y verduras el tratamiento farmacológico para el vomito, su ingesta de alimentos fue de un 90% en un periodo de 4 días, evidenciándose los cambios en el estado de animo y fuerzas.
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO
ACTIVIDADES EVALUACION
Paciente masculino de 79 años de edad con un Dx de IRC con diálisis peritoneal, con recambios cada 4 horas, 3 veces por día. Que a la realización de los laboratorios bioquímicos y estudios se encontró.Hemoglobina: 9.10g/dl (11.50 – 15.50)PT: 15.3seg (9.5 – 12.5)Hematocrito: 28.50% (37.70 – 47.90)
DOMINIO 3ELIMINACION E INTERCAMBIO
CLASE 1FUNCION URINARIA
Dx
PERFUSION TISULAR INEFECTIVA R/CALTERACION DE LA PRESION SANGUINEA POR DEBAJO DE LOS PARAMETROS NORMALES
El señor J.A mostrara una mejoría en los niveles de Hemoglobina , PT y Hematocritos en una escala de 4 (Levemente comprometido), en u n periodo de 15 días con la ayuda del estudiante de enfermería, por medio de tratamiento farmacológico ordenado (Eritopryetica c/ 3 días), cuidado en la ingesta de dieta hiperproteica, manteniendo la técnica aséptica a la hora de la realización de la diálisis.
TERAPIA DE DIALISIS Extraer una muestra de sangre para realizar un análisis bioquímico (creatinina, bum, nitrógeno de rea) antes de iniciar el tratamientoRegistrar los signos vitales de referencia: peso, temperatura, pulso, respiraciones, y presión sanguíneaUtilizar guantes, tapabocas, y jabones estériles para lavado de manosComparar los signos vitales y la bioquímica sanguínea posteriores a la diálisis con los valores anteriores a la mismaProporcionar los cuidados al catete, según el protocolo
El señor J.A mostro una evidente mejoría en los exámenes de laboratorios realizados como:Hemoglobima11.0 g/dlHematocrito 36.50%PT: 10.0 %Con la ayuda del estudiante de enfermería y de las intervenciones realizadas para su recuperación en un periodo de 15 días.
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO
ACTIVIDADES EVALUACION
Paciente masculino de 79 años de edad con una Fx Intertroquentaria, el cual no se moviliza, ni permite leves cambios de posiciones en la cama para favorecer la circulación e irrigación de la piel.Paciente con edad extrema, acompañado de caquexia marcada/delgadez marcada, con evidentes zonas de presión.
DOMINIO 11SEGURIDAD Y PROTECCIONCLASE 2LESION FISICADxRIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/CINMOVILIDAD FISICA /EXTREMOS DE EDAD
Evitar al 100% las zonas de presión en el paciente, las articulaciones anquilosadas, disminución de la fuerza muscular, y el estreñimiento en una escala de 5 (ninguna), por medio de las intervenciones en el cuidado de la piel del paciente, del tratamiento farmacológico y de la alimentación basada en fibras, vitamina C y el acompañamiento terapéutico, durante su periodo de estancia hospitalaria.
CUIDADOS DE LA PIELMasajes para fomentar la irrigación sanguíneaEvitar zonas de presión, arugas en la camaCambios de posición del paciente cada 2/horas según el estado de la pielMasajear e hidratar la pielColocar almohadas, y material blando para evitar zonas de presiónEvitar al máximo que se formen zonas de presión en MI , cadera y pies.
El señor J.A mostro en un 100% la meta propuesta por el estudiante de enfermería para el cuidado de la piel del paciente y la prevención de complicaciones cutáneas, y gastrointestinales durante su estancia hospitalaria.
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO
ACTIVIDADES EVALUACION
Paciente de 79 años de edad con un Dx de Fx intertroquentaria, quien verbaliza, constantemente sentir mucho dolor en la zona de la fractura.
DOMINIO 12CONFORT
CLASE 1DOLOR AGUDO
Dx
DOLOR AGUDOR/CTRANSTORNO DEL SUEÑO(OJOS APAGADOS, MOVIMIENTOS FIJOS O ESCASOS ) E INFORME VERBAL DEL DOLOR
El señor J.A utilizara los signos de alerta del dolor para solicitar ayuda en una escala de 4 (con frecuencia manifestado), y la utilización de medios de alivios no analgésicos, por medio de técnicas como masajes terapéuticos, aplicación de frio y calor etc. con la ayuda del estudiante de enfermería, durante el turno de la mañana
APLICION DE CALOR/FRIOExplicar el procedimiento al pacte sobre la terapiaUtilizar un paño húmedo junto a la piel para favorecer la sensación de frio/calorEvaluar el estado general, la seguridad y la comodidad durante el tratamientoCONTACTO TERAPEUTICOMANEJO DEL DOLORRealizar una valoración exhaustivas del dolor, factores desencadenantes, localización, características, severidad del dolor y claves no verbales del pacteAnimar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en una estrategia de alivio del mismoProporcionar al la persona un alivio del dolor optimo mediante analgésicos prescritos, como ultima opción.MASAJE SIMPLETERAPIA DE MASAJE SIMPLE
El señor J.A utilizo los signos de alerta del dolor y solicito ayuda para la utilización de los medios de alivio no analgésicos, en una escala de 4, durante el turno de la mañana, con la ayuda del estudiante de enfermería.
RESPIRAR NORMALMENTE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA DORMIR Y DESCANSAR ELEGIR ROPAS ADECUADAS,VESTIRSE Y DESVESTIRSE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE
LA PIEL EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO COMUNICARSE CON LOS DEMAS ACTUAR DE ACUERDO CON LA PROPIA FÉ LLEVAR A CABO ACTIVIDADES CON UN SENTIDO DE
AUTOREALIZACION ACTUAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS APRENDER
